最新版困难职工基本情况调查表
困难职工调查表
资助金额(元) 2010年
公司级
二级单位
备注 2012年
2011年
公司级
ห้องสมุดไป่ตู้
学生姓名 助学帮扶 医疗帮扶 受帮扶人姓名
二级单位
公司级
二级单位
公司级
二级单位
公司级
就业帮扶
受帮扶人姓名
填报人：
审核人：
工会主席：
表1.1
填报单位（盖章）：
申报人姓名 性别
特困、困难职工家庭情况调查表（大病类）
年
出生年 月 出生年 月 家庭总 人口数 姓 名 性别 身份
职务＼ 职级 职务＼ 职级
月
日
所患 大病 身体 状况 家庭 详细 住址
困难职工编号：
治疗阶段
大病总花销 ＼自付部分
配偶姓名 家庭总收入（包
括工资奖金及其 他）
性别
身份 住房 面积 入学时间 毕业时间
联系 电话 就读学校
与职工 在读/ 出生年月 关 系 毕业
毕业后现状描述
（何年何单位何种性质工作）
（院校等级、年级、专业）
其 他 家 庭 成 员
本人XXX，XX年生人，XX年被诊断患有XX疾病，截至目前已花费医疗费XXX元，其中自付部分XXX元；爱人家属，XX年生 人，患XXX疾病，需长年用药，每年药费花销XXX元，自付XXX元。家庭人口多，女儿XXX，XX年生人，XXXX年就业于XX单位， 家庭情况描述 儿子XXX，XX年生人，XXXX年毕业于XXX大学（在读学生要标明每年学费花销），目前待业。家中还需赡养老人（必须户口在 矿），老人身体状况XXX。 帮 扶 项 目 生 活 帮 扶 日常帮扶 节日帮扶
困难职工档案、困难职工基本情况调查表
困难职工档案填表说明：1．困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。
2．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。
3．身份证号：必须是15位或18位。
4．健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。
5．身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病休”、“内退”或“农民工”。
6．劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。
7．住房类型：请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”、“无房”、“租房”或“其他”。
8．住房面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。
9．所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”还是“其他”。
10．户口类型：请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。
11．单位性质：请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。
12．企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。
13．是否单亲：请填写“是”或“否”。
14．是否进入医保：请填写“是”或“否”。
15．家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”、“小学”或“幼儿”。
困难职工调查表
职工编号
困 难 类 别
姓名
民族
性别
政治面貌
出生日期
身份证号
健康状况
残疾类别
身份
劳模类型
住房类型
建筑面积
邮政编码
联系电话
工作时间
所属行业
婚姻状况
户口类型
家庭住址
工作单位
单位性质
企业状况
是否单亲
本人月平均收入
家庭年度总收入
家庭人口
家庭年人均收入
户口所在地行政区划
是否进入医保
家
庭
成
员
关
系
姓名
关系
性别
政治面貌
出生日期
身份证号
健康状况
月收入
身份
单位或学校
是否有一定自救能力
是否为零就业家庭
致困主要原因
备 注
致困原因必须填写清楚，本人或家庭成员存在重大疾病的，必须注明何种病情。
困难职工调查汇总表
填表单位：年月日
序号
姓名
பைடு நூலகம்性别
年龄
家庭
人口
人均月
收入
是否享
受低保
困难的主要原因
家庭现住址
联系电话
困难职工状况调查表
困难职工状况调查表
建档单位：建档时间：年月日
1
说明：1、
“”代表单选，
“”代表多选 2、特困职工：在职职工家庭人均可支配收入低于当地城镇居民最低生活保障标准的，界定为特困职
工；重困职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活保障标准，但由于职工本人或供养直系亲属患大病导致家庭实际生活水平低于当地城镇居民最低生活保障标准的，由于遭受严重灾害或其他原因导致家庭生活特别困难的，界定为重困职工；一般困难职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活保障标准，但由于遇到各种临时性困难需通过适当救济方能维持正常生活的，界定为一般困难职工。
2
中铁九局路桥分公司特困重困职工补助审批表
单位：年月日经办人：
中铁九局路桥分公司一般困难职工补助审批表
单位：年月日
经办人：。
困难职工状况调查表
困难职工状况调查表
The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
困难职工状况调查表
建档单位：建档时间：年月日
说明：1
、“
”代表单选，“”代表多选 2、特困职工：在职职工家庭人均可支配收入低于当地城镇居民最低生活保障标准的，界定
为特困职工；重困职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活保障标准，但由于职工本人或供养直系亲属患大病导致家庭实际生活水平低于当地城镇居民最低生活保障标准的，由于遭受严重灾害或其他原因导致家庭生活特别困难的，界定为重困职工；一般困难职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活保障标准，但由于遇到各种临时性困难需通过适当救济方能维持正常生活的，界定为一般困难职工。
中铁九局路桥分公司特困重困职工补助审批表
单位：年月日
经办人：
中铁九局路桥分公司一般困难职工补助审批表
单位：年月日
经办人：。
困难职工状况调查表
艰易员工情景考察表之阳早格格创做
修档单位：修档时间：年月日
证明：1
、“
”代表单选，“”代表多选 2、特困员工：正在任员工家庭人均可支配支进矮于
当天乡镇住户最矮死计包管尺度的，界定为特困员工；沉困员工：正在任员工家庭人均可支配支进略下于当天乡镇住户最矮死计包管尺度，但是由于员工自己或者扶养曲系亲属患大病引导家庭本质死计火仄矮于当天乡镇住户最矮死计包管尺度的，由于遭受宽沉灾害或者其余本果引导家庭死计特天艰易的，界定为沉困员工；普遍艰易员工：正在任员工家庭人均可支配支进略下于当天乡镇住户
特困
沉困
支进矮无法保护死计下岗就业家庭人心多，包袱沉
不料灾害
正在岗内退下（待）岗艰易员工遗属搞部工人较佳徐病
最矮死计包管尺度，但是由于逢到百般临时性艰易需通过适合接济圆能保护仄常死计的，界定为普遍艰易员工.
中铁九局路桥分公司特困沉困员工补揭审批表
单位：年月日
包办人：
中铁九局路桥分公司普遍艰易员工补揭审批表
单位：年月日包办人：。
困难职工调查摸底情况表
附件2 困难职工调查摸底情况表
填报单位：（盖章）填报日期：年月日我单位共有名职工申报工会（省级以上/珠海市）困难职工，经调查摸底，共有名职工符合工会（省级以上/珠海市）困难职工建档立卡条件。
注：1.申报职工含已建档的困难职工及新申报的困难职工；2.户籍填写至地级市；3.职工身份选填在职、失业、退休；4.建档情况按系统上报到的工会层级填写，如“未建档”“市级档案”“省级以上档案”；5.符合建档立卡条件的，在调查摸底结果中选填“省级以上”或“珠海市”，不符合的，在调查摸底结果中填上“不符合”；6.建档情况为已建档的职工，经调查摸底不符合建档立卡条件的，应在备注说明原因，如死亡、离职、脱困等。
困难职工状况登记表
附件4灵台县总工会困难职工状况登记表灵台县总工会困难职工状况登记表填表说明1．困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。
2．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。
3．身份证号：必须是18位。
4．健康状况：请填写“良好”或所患疾病名称。
其中残疾类型包括：视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾、多重残疾。
5．工作状态：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”。
6．劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。
7．住房类型：请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两限房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。
8．建筑面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。
9．手机号码和其他联系方式任填其一。
10．所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”等所属行业。
11．婚姻状况：请填写“未婚”、“已婚”、“离异”或“丧偶”。
12．户口类型：请填写“非农业”或“农业”。
13．单位性质：请填写“国家机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。
14．企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。
15．是否单亲：请填写“是”或“否”。
16．“本人月平均收入”，“家庭其他年收入”，“家庭年度总收入”“家庭人口”“家庭月平均收入”（“家庭年度总收入”和“家庭人口”和“家庭人均月收入”这三项由系统根据“本人月平均收入”和“家庭其他年收入”自动算出。
）17．医保状况：请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农舍”或“其他”。
18．家庭成员关系中，按照申报人员关系填写。
19．是否有一定自救能力：请填写“是”或“否”。
困 难 职 工 基 本 情 况 统 计 表
职工编号
困难类别
姓名
民族
性别
政治面貌
出生日期
身份证号
健康状况
残疾类别
身份
劳模类型
喻致政
汉
男
1969.10.9
420619196911186933
肩周炎
后勤职工
住房类型
建筑面积
邮政编码
联系电话
工作日期
所属行业
婚姻状况
户口类型
借住房
431521
13396178419
1991.2
学校后勤
已婚
农业
家庭住址
工作单位
单位性质
企业状况
是否单亲
大洪山路346号
长岗中学
事业单位否ຫໍສະໝຸດ 本人月平均收入家庭年度总收入
家庭人口
家庭年人均收入
户口所在地行政区划
是否进入医保
800元
9600元
4
9600元
大洪山风景名胜区
否
家
庭
成
员
关
系
姓名
关系
性别
政治面貌
出生日期
身份证号
健康状况
月收入
身份
单位或学校
喻家兴
父亲
男
1937.7.7
421602193707077311
年老多病
0
无业
杨育林
妻子
女
1970.9.11
421302197110297328
体弱多病
0
喻星光
儿子
男
1998.3.29
是否有一定自救能力
无
是否为零就业家庭
否
致困主要原因
困难职工入户调查表模板
困难职工入户调查表
申请人所在基层工会（盖章）:
申请人及家庭成员基本情况
姓名
身份证号码
性别
与申请人关系
民族
政治面貌
户籍性质（农民、居民）
，
婚姻状况
身体状况（健康、残疾、重病、慢性病）
联系
电话
所在单位（或就读学校）
月收入（元）
本人
…]:;源自[@家庭年度总收入
元
家庭年度必要支出（年 月- 年 月）
重大疾病医药费总额 元，其中个人负担 元。
3、经济适用房（“两限房”）套，㎡。总购房款万元，贷款万元，自付万元。
4、承租单位公房（政府廉租房□；租房□；其它□）套，面积㎡。
拥有机动车情况:营运(生产)性机动车辆，非营运(生产)性机动车辆（包括各种汽车、电车、电瓶车、摩托车、拖拉机、轮式专用机械车等）。
耐用品情况:洗衣机台，冰箱台，电视机台，空调台。
本人及家庭成员的投资性财产为元，储蓄为元。
申请人声明：
本人保证所提供的情况属实，并愿意承担失实责任！
申请人签字：
年 月 日
入户核查员意见：
经过对以上内容入户走访、调查，我们认为:（是、否）符合困难职工建档标准。
核查员签字：
核查员签字：
年 月 日
子女上大学学费支出： 元。
意外致困造成支出： 元。
`
其他原因支出： 元，请注明原因：。
总计金额：元。
接受救助情况
元
致困主要原因（疾病、残疾、失业、子女上学、灾害、其他原因）
申请人家庭财产情况
住房情况:1、自建房套，面积共㎡。总建房款万元，贷款万元，自筹万元；
~
2、商品房套，面积共㎡。总购房款万元，贷款万元，自付万元；
困难职工基本情况登记表
附件2
困难职工基本情况登记表
填报单位： 填报时间： 年 月 日
特困职工：1、家庭人均收入低于当地最低生活保障线；2、虽达到了当地最低生活保障线，但因下列情形之一，不经救助生活难以为继的职工：①本人及家庭成员患有大病、重病、慢性病，年医疗费个人自付部分超过家庭当年全部收入的50%的 ；②零就业家庭；③“三无人员”（无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人）；④由于天灾人祸等原因，家庭财产遭受重大损失，而致困致贫的；⑤其他原因造成生活特别困难的。
下列情形之一，不经救助生活难以为继的职工：①本人及家庭成员患有大病、重病、慢性病，年医疗费个人自付部分超过家庭当年全部收入的50%的 ；②零就业家庭；③“三无人员”（无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人）；④由于天灾人祸等原因，家庭财产遭受重大损失，而致困致贫的；⑤其他原因造成生活特别困难的。
乌齐困难职工调查问卷模板
尊敬的乌齐困难职工：您好！为了更好地了解乌齐地区困难职工的生活状况和实际需求，以便我们有针对性地提供帮助和支持，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况如实填写。
感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 性别：（□ 男□ 女）3. 年龄：（请填写）4. 家庭住址：（请填写）5. 联系电话：（请填写）二、家庭状况6. 您的家庭人口数：（请填写）7. 家庭主要经济来源：（□ 农业□ 工业□ 服务业□ 个体经营□ 退休金□ 其他，请填写具体来源）8. 家庭年收入：（请填写）9. 家庭住房情况：（□自有住房□ 租住□ 其他，请填写具体情况）10. 住房面积：（请填写平方米）三、生活状况11. 您家是否面临以下困难？（可多选）□ 经济困难□ 医疗困难□ 教育困难□ 食品困难□ 住房困难□ 其他，请说明：（请填写）12. 您家是否享受以下救助政策？（可多选）□ 基本生活保障□ 医疗救助□ 教育救助□ 住房救助□ 其他，请说明：（请填写）13. 您对目前的生活状况满意吗？（□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意）四、就业状况14. 您目前的就业状况：（□ 就业□ 失业□ 退休□ 在读□ 其他，请填写具体状况）15. 您是否愿意接受就业培训？（□ 是□ 否）16. 您对就业培训的需求主要集中在哪些方面？（可多选）□ 职业技能培训□ 创业培训□ 就业指导□ 其他，请说明：（请填写）五、意见和建议17. 您认为目前政府和社会各界在帮助困难职工方面还存在哪些不足？（请填写）18. 您对改善困难职工生活有哪些意见和建议？（请填写）感谢您在百忙之中抽出时间填写这份问卷，您的宝贵意见将对我们改进工作、提高服务质量具有重要意义。
再次感谢您的支持与配合！[问卷结束]注：本问卷旨在了解乌齐困难职工的生活状况和需求，请如实填写。
如有疑问，请及时与我们联系。