困难职工入户调查表2
2018年北京在档困难职工入户调查表
1本人大病；2供养直系亲属大病；3自然灾害；4子女上学；5残疾；6收入低；7下岗失业；8重大事故；9.其他(请另附说明)
特别困难情况详述
（经救助生活仍然特别困难，且短期内无法脱困的；医药费支出过大，显著超出家庭收入的）
家庭详细困难原因
患病
情况
家庭成员姓名
疾病状况及2017年医药费支出
残疾类别及等级
就
学
情
况
子女姓名
年级
（学习阶段）
学校全称
所学专业
每年学杂费(元)
所需其他学习费用（元）
2017年帮扶救助情况
救助主体
助学帮扶
及金额（元）
医疗帮扶
及金额（元）
就业帮扶
及金额（元）
生活帮扶
及金额（元）
心理帮扶
2017年财政帮扶资金（元）
2017年帮扶
总金额（元）
取得的效果
政府
工会
市工会
区、街乡工会
企业工会
1.无医保2.城镇职工医保3.城镇居民医保4.新农合5.其他
家庭住址
手机号码
职工本人是否为劳模
是否为农民工家庭
家庭名下是否有机动车
家庭名下是否有住房
住房情况（住房数量、性质、面积）
家庭人均月收入（元）
工会会员
互助服务卡号
困难
类别
1享受低保；2“应保未保”；3低保线以上；4意外致困
未办低保证原因
（“困难类别”中选择第“2”项的请填写）
参加医保情况
此栏填写患病、残疾家庭成员
1.无医保2.城镇职工医保3.城镇居民医保4.新农合5.其他商业保险
就
业
情况
家庭成员姓名
困难职工调查表
资助金额(元) 2010年
公司级
二级单位
备注 2012年
2011年
公司级
ห้องสมุดไป่ตู้
学生姓名 助学帮扶 医疗帮扶 受帮扶人姓名
二级单位
公司级
二级单位
公司级
二级单位
公司级
就业帮扶
受帮扶人姓名
填报人：
审核人：
工会主席：
表1.1
填报单位（盖章）：
申报人姓名 性别
特困、困难职工家庭情况调查表（大病类）
年
出生年 月 出生年 月 家庭总 人口数 姓 名 性别 身份
职务＼ 职级 职务＼ 职级
月
日
所患 大病 身体 状况 家庭 详细 住址
困难职工编号：
治疗阶段
大病总花销 ＼自付部分
配偶姓名 家庭总收入（包
括工资奖金及其 他）
性别
身份 住房 面积 入学时间 毕业时间
联系 电话 就读学校
与职工 在读/ 出生年月 关 系 毕业
毕业后现状描述
（何年何单位何种性质工作）
（院校等级、年级、专业）
其 他 家 庭 成 员
本人XXX，XX年生人，XX年被诊断患有XX疾病，截至目前已花费医疗费XXX元，其中自付部分XXX元；爱人家属，XX年生 人，患XXX疾病，需长年用药，每年药费花销XXX元，自付XXX元。家庭人口多，女儿XXX，XX年生人，XXXX年就业于XX单位， 家庭情况描述 儿子XXX，XX年生人，XXXX年毕业于XXX大学（在读学生要标明每年学费花销），目前待业。家中还需赡养老人（必须户口在 矿），老人身体状况XXX。 帮 扶 项 目 生 活 帮 扶 日常帮扶 节日帮扶
困难职工状况调查表
困难职工状况调查表之阿布丰王创作
建档单元：建档时间：年月日
时间：二O 二一年七月二十九日
说明：1
、“”代表单选,
“”代表多选 2、特困职工：在职职工家庭人均可支配收入低于本地城
镇居民最低生活保证标准的,界定为特困职工；重困职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于本地城镇居民最低生活保证标准,但由于职工自己或供养直系亲属患年夜病招致家庭实际生活水平低于本地城镇居民最低生活保证标准的,由于遭受严重灾害或其他原因招致家庭生活特别困难的,界定为重困职工；一般
特困
重困
收入低无法维持生活下岗失业负担重
意外灾害
在岗
内退下（待）岗困难职工遗属干部工人较好
疾病
困难职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于本地城镇居民最低生活保证标准,但由于遇到各种临时性困难需通过适当救济方能维持正常生活的,界定为一般困难职工.
时间：二O二一年七月二十九日
中铁九局路桥分公司特困重困职工补助审批表
单元：年月日
经办人：中铁九局路桥分公司一般困难职工补助审批表
时间：二O二一年七月二十九日
单元：年月日
时间：二O二一年七月二十九日。
困难职工状况调查表
困难职工状况调查表
建档单位：建档时间：年月日
1
说明：1、
“”代表单选，
“”代表多选 2、特困职工：在职职工家庭人均可支配收入低于当地城镇居民最低生活保障标准的，界定为特困职
工；重困职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活保障标准，但由于职工本人或供养直系亲属患大病导致家庭实际生活水平低于当地城镇居民最低生活保障标准的，由于遭受严重灾害或其他原因导致家庭生活特别困难的，界定为重困职工；一般困难职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活保障标准，但由于遇到各种临时性困难需通过适当救济方能维持正常生活的，界定为一般困难职工。
2
中铁九局路桥分公司特困重困职工补助审批表
单位：年月日经办人：
中铁九局路桥分公司一般困难职工补助审批表
单位：年月日
经办人：。
困难职工状况调查表
困难职工状况调查表
The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
困难职工状况调查表
建档单位：建档时间：年月日
说明：1
、“
”代表单选，“”代表多选 2、特困职工：在职职工家庭人均可支配收入低于当地城镇居民最低生活保障标准的，界定
为特困职工；重困职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活保障标准，但由于职工本人或供养直系亲属患大病导致家庭实际生活水平低于当地城镇居民最低生活保障标准的，由于遭受严重灾害或其他原因导致家庭生活特别困难的，界定为重困职工；一般困难职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活保障标准，但由于遇到各种临时性困难需通过适当救济方能维持正常生活的，界定为一般困难职工。
中铁九局路桥分公司特困重困职工补助审批表
单位：年月日
经办人：
中铁九局路桥分公司一般困难职工补助审批表
单位：年月日
经办人：。
困难职工状况调查表
艰易员工情景考察表之阳早格格创做
修档单位：修档时间：年月日
证明：1
、“
”代表单选，“”代表多选 2、特困员工：正在任员工家庭人均可支配支进矮于
当天乡镇住户最矮死计包管尺度的，界定为特困员工；沉困员工：正在任员工家庭人均可支配支进略下于当天乡镇住户最矮死计包管尺度，但是由于员工自己或者扶养曲系亲属患大病引导家庭本质死计火仄矮于当天乡镇住户最矮死计包管尺度的，由于遭受宽沉灾害或者其余本果引导家庭死计特天艰易的，界定为沉困员工；普遍艰易员工：正在任员工家庭人均可支配支进略下于当天乡镇住户
特困
沉困
支进矮无法保护死计下岗就业家庭人心多，包袱沉
不料灾害
正在岗内退下（待）岗艰易员工遗属搞部工人较佳徐病
最矮死计包管尺度，但是由于逢到百般临时性艰易需通过适合接济圆能保护仄常死计的，界定为普遍艰易员工.
中铁九局路桥分公司特困沉困员工补揭审批表
单位：年月日
包办人：
中铁九局路桥分公司普遍艰易员工补揭审批表
单位：年月日包办人：。
困难职工调查摸底情况表
附件2 困难职工调查摸底情况表
填报单位：（盖章）填报日期：年月日我单位共有名职工申报工会（省级以上/珠海市）困难职工，经调查摸底，共有名职工符合工会（省级以上/珠海市）困难职工建档立卡条件。
注：1.申报职工含已建档的困难职工及新申报的困难职工；2.户籍填写至地级市；3.职工身份选填在职、失业、退休；4.建档情况按系统上报到的工会层级填写，如“未建档”“市级档案”“省级以上档案”；5.符合建档立卡条件的，在调查摸底结果中选填“省级以上”或“珠海市”，不符合的，在调查摸底结果中填上“不符合”；6.建档情况为已建档的职工，经调查摸底不符合建档立卡条件的，应在备注说明原因，如死亡、离职、脱困等。
城市困难职工入户调查记录表【模板】
附件2城市困难职工入户调查记录表备注：调查人员入户调查时请拍摄家庭现场照及和困难职工本人合影的相片各1张，连此表格一起作为附件提交总工会审核。
附件3（收入证明样版一，附件3、4两种格式，二选一）单位名称（盖章）日期：备注：月平均收入是指近12个月所有收入的平均值（扣除五险一金和和税费），包括工资、奖金、劳动分红、津贴、补贴等。
附件4 （收入证明样版二，附件3、4两种格式，二选一）收入证明兹有（身份证号码：）是我单位员工，现任部门岗位，与公司签订年劳动合同，近一年月平均收入为人民币元。
特此证明。
本单位声明上述事项真实可信。
本单位不因出具此证明而承担相应还款责任。
单位名称（盖章）：2020 年月日备注：月平均收入是指近12个月所有收入的平均值（扣除五险一金和和税费），包括工资、奖金、劳动分红、津贴、补贴等。
附件5困难职工公示书根据XX市总工会《关于做好2020年城市困难职工调查摸底的通知》有关规定，经我单位工会调查组入户调查摸底，本单位职工、、符合困难职工的各项条件，拟上报市总工会，为此予以公示。
公示时间：2020 年月日至2020 年月日。
对此如有异议，请在7个工作日公示期内向单位工会反映。
联系电话: 联系人：（单位盖章）2020 年月日附件6在校证明兹有我校学生，性别，身份证号码，于年月入学，系我校（□小学，□初中，□高中，□中专/中职，□大专，□本科）在校年级学生，学制年，专业，具有我校正式学籍。
特此证明。
校方联系人：联系人电话：学校名称：（盖章）年月日注：小学、初中、高中学生无需填写专业附件8XX 市“一对一”就业帮扶服务登记表表中*号栏目为必填项目，本表登记信息有效期为3个月，如有更新请及时与属地就业服务机构联系。
*姓 名 *身份证号码 照片*性 别 *年 龄 *民 族 婚姻状况身 高视 力*户籍地址*户口性质 本地非农业户 口 、外地非农业户 口 、本地农业户 口 、外地农业户 口 台港澳人员、外籍人士、家庭户 口 、农村集体户 口 、非农村集体户口 其他户 口*最高文化 程度 1.小学 □ 2.初中 □ 3.高中 □ 4. 中专（中职、中技、职业高中） □5.大专（高职） □ 8.本科 □ 9.研究生 □；(文化程度为4或以上的，需填写毕业学校和所学专业)*毕业学校 *所学专业*联系地址 *手机号码 联系电话 电子邮箱*专业技术或职业技能等级培训意向1.技能培训□ （具体工种： ）2.创业培训□3.其他*求职意向1、 2、 （工种）*薪金要求（元）以上*工作地点 要求 1.XX 区□ 2.XX 区□ 3.XX 区 □ 4.XX 市□ 5.XX 市□ 6.XX 市 □ 7.XX 市□ （可多选）食宿要求 1.包食住 □ 2.包食 □ 3.包住 □4.包中餐 □5.食宿收费 □6.食宿自理 □ 每月休 息天数 日工作时间要求（小时）其他要求*人员类别1、离校未就业高校毕业生□2、申领失业保险待遇人员3、其他失业人员□4、就业困难 □（包括： A “双困”高校毕业生□ B.城镇“4050”失业人员□ C.残疾人员□ D. 低保人员□E.零就业家庭人员□ F. 零转移贫困家庭人员 □ G.全征地农民农村贫困户□H.连续失业一年□ ）自我推荐 （技能特长）主要教育、培训经历起止时间单位/机构名称经历描述主要工作经历（含实习、见习）起止时间单位/机构名称曾工作职位扫一扫进入求职微时代附件9申请城市困难职工帮扶授权书本人郑重承诺，已阅读并完全了解《XX市城市困难职工建档立卡工作实施细则(2020年修订版)》及相关规定，所提供的全部材料、信息真实、准确、有效，并自愿承担全部的法律责任。
困难职工脱困退出入户调查证明和退出评定表
工作单位 次要致困原因
政府保障兜底
联系电话 工会常态化帮扶
脱困（按照脱困方式，在相应选项打勾）
家庭人均收入连续 6 个月超过当地低保标准 疾病治愈 再就业 自谋职业 纳入社保制度覆盖 纳入大病保险和医疗互助保障 其他
子女毕业实现就业 社会救助兜底
子女在高收费私立学校就读或自费留学的 本人或家庭成员为公司控股股东和实际控制人 不符合建档立卡标 具有 2 套(含)以上住房且超过当地人均住房面积的
注销（在相应选项 准的情况
拥有、经常使用机动车辆(残疾、患病职工功能性补偿代步除外)的
打勾）
拒绝配合调查、核查，致使无法核实收入的家庭
系统注销情形
职工本人自评意见 帮扶联系人意见 基层工会评定意见
死亡 退休 失踪 迁出本地区 解除劳动关系 系统自动注销
市级工会职工服务中心/县级工会/ 产业工会评定意见
困难职工脱困退出入户调查证明
经入户调查，困难职工
，主要致困原因
，经
精准帮扶，目前该户（具体描述，请写明脱困原
因）
，人均收入连续 6 个月超过当地低保标准，
家庭生活状况脱离困境。
入户调查人：
、 单位(盖章）： 年月 日
-1-
困难职工解困脱困退出评定表
职工姓名
身份证号码
主要致困பைடு நூலகம்因
解困（按照解困措施，在相应选项打勾）
-2-
-3-
困难职工状况调查表
坚苦职工状况调查表之袁州冬雪创作
建档单位：建档时间：年代日
说明：1
、“
”代表单选，“”代表多选 2、特困职工：在职职工家庭人都可支配收入低于当
地城镇居平易近最低生活包管尺度的，界定为特困职工；重困职工：在职职工家庭人都可支配收入略高于当地城镇居平易近最低生活包管尺度，但由于职工自己或供养直系亲属患大病导致家庭实际生活水平低于当地城镇居平易近最低生活包管尺度的，由于遭受严重灾害或其他原因导致家庭生活特别坚苦的，界定为重困职工；一般坚苦职工：在职职工家庭人都可支配收入略高于当地城镇居平
特困
重困
收入低无法维持生活下岗失业家庭人口多，负担重
意外灾害
在岗
内退下（待）岗坚苦职工遗属干部工人较好疾病
易近最低生活包管尺度，但由于遇到各种姑且性坚苦需通过适当布施方能维持正常生活的，界定为一般坚苦职工.
中铁九局路桥分公司特困重困职工补贴审批表
单位：年代日
经办人：
中铁九局路桥分公司一般坚苦职工补贴审批表
单位：年代日经办人：。
困难职工摸底调查情况表
家庭人口
家庭月人均收入
主要致困原因简述（后附有关证明材料）：
本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名：
家庭成员
姓名
关系
性别
政治面貌
身份证号
出生日期
健康状况
月收入
身份
医保状况
职工编号
困难类别
□低保户□低保边缘户
□意外致困户□临时救助
婚姻状况
是否单亲
□是
□否
医保状况
姓名
民族
性别
政治面貌
身份证号
出生日期
健康状况
工作部门
主要致困原因
（限选1项）
1、因病致困：□本人大病；□供养直系亲属大病；□本人残疾；□家属残；
2、□收入低无法维持基本生活；
3、意外灾害：□自然灾害；□意外事故；
4、□子女上学
次要致困原因（0-3项）
□本人大病；□供养直系亲属大病；□本人残疾；□家属残疾；□无劳动能力；□有劳动能力而未就业；□下岗失业；□自然灾害；□重大事故；□子女上学；□未参加社会保险
住房类型
建筑面积
手机号码
其他联系方式
工作时间
家庭住址
是否有一定自救能力
□是□否
本人月平均收入
家庭其他非薪资年收入
莲都区困难职工调查表
产业工会、乡镇（街道）、系统（局）年月日
职工编号
*困难类别
○低保户○低保边缘户○意外致困户
*姓名
*民族*性别Fra bibliotek*政治面貌
*身份证号
*健康
状况
*残疾
类别
*身份
*劳模类型
○非劳模○全国劳模
○省部级劳模○地市级劳模
*住房类型
建筑面积
邮政
编码
*联系电话
*工作
日期
*所属
行业
*婚姻
状况
*户口类型
○非农业○农业
○农转居
*家庭住址
*工作单位
单位性质
企业状况
是否单亲
○是○否
*本人月平均
收入
*家庭年度
总收入
*家庭
人口
家庭月人均
收入
户口所在地行政区划
是否进入医保
○是○否
家
庭
成
员
关
系
*姓名
*关系
*政治
面貌
*身份证号
*健康
状况
月收入
*身份
单位或学校
是否有一定自救能力
○无○有
是否为零就业家庭
○是○否
致困主要原因
○本人大病○供养直系亲属大病○意外灾害○子女上学○残疾
○收入低无法维持基本生活○下岗失业○其他
家庭困难情况
需要帮扶内容
结对扶持
廉租住房
就业培训
技能扶持
助学
助医
危房改造
再就业
劳动输出
个体经营
其他
基层工会委员会调查意见
产业工会、乡镇、街道、系统（局）工会
（工会工委）审核意见