配合比送检委托单05版
混凝土配合比设计检测委托单模板
收样复核人
接收日期
年月日
说 明
备注
委托编号
★工程代号：
产地
试验编号
★石种类
产地
规格
试验编号
掺合料1产地推荐掺量%试验编号掺合料2
产地
推荐掺量
%
试验编号
外加剂1
产地
推荐掺量
%%
试验编号
外加剂2
产地
推荐掺量
%
试验编号
检测依据
样品处理
□检测单位处理 □其它
报告发放
□投送 □自取
其他要求
以上加“★”项为必填项，以下部分由检测单位收样人员填写，委托方请勿填写
检测单位填写
混凝土配合比设计委托单
委托人
填写
★委托单位
★委托人签字
★施工单位
★联系电话
★见证单位
★委托日期
★工程名称
★工程部位
★配合比类型
□普通混凝土口喷射混凝土口轻集料混凝土
★强度等级
★搅拌方式
□机械 □人工
★试件编号
★浇捣方法
□振捣 □泵送 □喷射
★要求坍落度
-mm
★水泥品种及强度等级
厂别
试验编号
★砂种 类
混凝土配合比检测委托单
样品状态
取样地点
使用部位
合同评审
Hale Waihona Puke 备注要求坍落度（mm）:样品处置
检测方自行处理 □ 委托方取回 □
检测费
报告送达
方式
自取□ 邮寄□ 送达□
委托人
取样见证人
联系电话
委托单位负责人
收样人
收样日期
说明：
1、送样人必须对委托信息进行如实的填写(请采用正楷字体填写)，若对检测后的样品有特殊说明，务必加以备注说明，否则将按我司保留处理；
2、本实验室收样、发报告时间：周一至周五（周六、周日、节假日不接待。上午8：30-12：00 下午14：30-18：00）；
3、所有委托检测需在实验完成后3个工作日方可领取报告，报告送达方式：自取、 邮寄（100元）、送达（按2元/公里收取）。
4、本建筑材料及试件检测委托收样单一式两份，本公司保留一份、委托单位一份，委托单位凭此委托单来我公司取报告，
地址：邮编：电话：
混凝土配合比检测委托单
委托（合同）编号:报告编号:
委托单位
工程名称
监理单位
见证单位
施工单位
取样日期
送样日期
样品信息
检测项目
□混凝土配合比
检测依据
□JGJ55-2011□DBJ24/016-2010□GB/T50080-2016□JTG E30-2005
评定标准
□其他（）
样品名称
生产厂家
规格种类
代表数量
混凝土配合比设计委托单
混凝土配合比设计委托单委托方：单位名称：委托日期：被委托方：单位名称：工作地点：一、工作内容及要求根据委托方的要求，被委托方负责进行混凝土配合比设计工作，具体内容如下：1.根据工程项目的要求、材料性能参数及施工技术要求等，设计合理的混凝土配合比方案，并提供书面报告。
2.配合比设计应符合相关国家标准及规范的要求，确保混凝土的强度、耐久性、可塑性等性能满足项目施工要求。
3.在设计过程中，被委托方应充分考虑材料的供应情况、施工工艺条件等实际因素，确保配合比方案的可实施性。
4.设计完成后，被委托方应向委托方提供完整的设计报告，包括设计依据、计算过程、试验数据等详细内容。
二、工作任务分解及时间安排被委托方应按照以下时间安排完成任务，并及时向委托方提交相关报告和材料：1.初步方案设计：XX年XX月XX日前完成。
2.配合比计算和优化：XX年XX月XX日前完成。
3.设计报告编制和提交：XX年XX月XX日前完成。
三、费用及支付方式1.委托方应按照混凝土配合比设计工作的内容和要求支付相应的设计费用。
2.设计费用总额为XXX元人民币，委托方应在签订合同后的三个工作日内支付设计费用的50%，并在工程完成后的三个工作日内支付余下的50%。
四、工作范围及限制1.混凝土配合比设计工作的范围限定在本委托单中的具体内容和要求。
2.如需对委托工作的范围进行修改或补充，应事先与被委托方协商达成一致，并签订相关合同和协议。
五、合同解除及争议解决1.如因不可抗力等原因导致委托工作无法继续进行，双方可协商解除合同，并不承担违约责任。
2.如因双方工作的分歧或争议，可协商解决；若协商不成，应通过法律途径解决。
六、其他事项1.委托方应向被委托方提供必要的必要的技术资料和支持，以确保工作的顺利进行。
2.双方应保护对方的商业秘密和知识产权，不得泄露或侵犯。
砂浆配合比试验任务委托单(范本)-实用文件整理范本(2022年参考新模板)
工程名称 设计强度
等级
砂浆配合比试验任务委托单（范本）-实用文件整理范本
（2022 年参考新模板）
工程部位
委托日期
完成日期
工作性要求 （坍落度 mm）
见证单位 耐久性要求 其他要求
保密 □是 □否 要求
原材料
原材料样品编 号
□《SL352-2006 水工混凝土试验规程》 检测依据 □《JGJ98-2000 砌筑砂浆配合比设计规程》
送样人
取样人
取样号
见证人
见证号
送样人联系电话 取样人联系电话 见证人联系电话
有关说明
双方以上 内容确定
无误
委托方代表签字: 受托方
项目等级 专业所负责人
年月日 年月日
任务下达日期 检测人
砂浆配合比试验委托单
砂浆配合比试验委托单
（取送样见证人签章）试验编号：
委托日期：年月日
委托单位：建设单位：
工程名称及部位:使用部位：
砂浆种类：设计强度等级：
水泥品种标号厂别牌号: 出厂日期：试验编号：
砂子产地：种类：细度模数：试验编号：
掺合料名称：水种类：
外加剂名称：外加剂厂家：
搅拌方法：稠度要求：mm 送样人：收样人：
甲方：技术：
砂浆配合比试验委托单
（取送样见证人签章）试验编号：
委托日期：年月日
委托单位：建设单位：
工程名称及部位:使用部位：
砂浆种类：设计强度等级：
水泥品种标号厂别牌号: 出厂日期：试验编号：
砂子产地：种类：细度模数：试验编号：
掺合料名称：水种类：
外加剂名称：外加剂厂家：
搅拌方法：稠度要求：mm 送样人：收样人：
甲方：技术：。
(整理)混凝土配合比试验委托单
混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：精品文档混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人： 见证日期： 年 月 日 收样人：混凝土配合比试验委托单见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：精品文档混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：精品文档精品文档。
配合比检测委托书(3篇)
第1篇委托编号：_______ 样品编号：_______委托单位（甲方）：_______地址：________________ 邮编：_______ 电话：_______检测单位（乙方）：_______地址：________________ 邮编：_______ 电话：_______一、委托事项1. 甲方委托乙方对以下样品进行配合比检测：（1）样品名称：________________（2）样品数量：________________（3）样品来源：________________（4）样品用途：________________2. 检测项目包括：（1）抗压强度（2）抗折强度（3）耐久性（4）其他检测项目（如有，请列出）二、检测依据本检测委托书依据以下标准、规范进行：1. 《普通混凝土配合比设计规程》（JGJ 55-2011）2. 《建筑工程质量检验标准》（GB 50300-2013）3. 《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB 50300-2013）4. 其他相关标准、规范三、样品及资料1. 甲方应保证所提供的样品及资料真实、完整、准确。
2. 甲方应于_______年_______月_______日前将样品及以下资料提交给乙方：（1）样品实物（2）样品检验委托书（3）样品相关技术文件（4）样品质量保证书（5）其他相关资料四、检测费用及支付方式1. 检测费用：人民币_______元（大写：_______）2. 支付方式：甲方应在收到乙方开具的检测费用发票后_______日内支付检测费用。
五、检测时间及报告1. 乙方应在收到甲方提供的样品及资料后_______个工作日内完成检测工作。
2. 乙方将出具检测报告，并在检测完成后_______个工作日内将报告提交给甲方。
六、双方权利及义务1. 甲方权利及义务：（1）甲方有权要求乙方按照约定的时间、质量标准完成检测工作。
（2）甲方有权要求乙方对检测结果保密。
混凝土配合比委托单
混凝土配合比委托单 Prepared on 22 November 2020混凝土配合比委托单委托编号：委托单位四川省南充市水电工程有限公司工程名称66kV归流河变电站移址新建工程单位工程名称66kV归流河变电站移址新建工程（土建部分）结构部位主变油坑砼设计强度等级C30 P F使用日期2013年 05 月22 日水泥生产厂家、牌号：乌兰浩特红城水泥有限责任公司试验报告编号水泥品种：普通硅酸盐水泥强度等级：砂子产地：归流河品种：河砂规格：中砂石子产地：归流河品种：卵石规格：20-40mm外加剂厂家：名称及型号：掺量：外加剂厂家：名称及型号：掺量：粉煤灰产地：类别及级别：掺合料产地：名称及级别：样品状态：正常（√）异常（）委托参数3天强度7天强度28天强度要求坍落度（mm）依据标准备注1、是否留样是□否□见证单位：见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日JCWT-011收样人：接收日期：年月日混凝土配合比委托单委托编号：05委托单位四川省华蓥市南方送变电有限公司工程名称乌兰浩特新区66kV输变电工程单位工程名称乌兰浩特新区66kV输变电工程（线路部分）结构部位基础砼设计强度等级 C10 P F使用日期2011年 5月 26日水泥生产厂家、牌号：乌兰浩特红城水泥有限责任公司试验报告编号水泥品种：普通硅酸盐水泥强度等级：砂子产地：归流河品种：河砂规格：中砂石子产地：归流河品种：卵石规格：20-40mm外加剂厂家：名称及型号：掺量：外加剂厂家：名称及型号：掺量：粉煤灰产地：类别及级别：掺合料产地：名称及级别：样品状态：正常（√）异常（）委托参数3天强度7天强度28天强度要求坍落度（mm）依据标准备注1、是否留样是□否□JCWT-011见证单位：见证人：见证日期： 2011年4月 20日取样人：送样人：送样日期：2011年 4 月20 日收样人：接收日期：年月日。
配合比见证送检委托单
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
〔配合比验证〕
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
混凝土配合比验证检验委托书模板
样品处置方式
（）检毕取回（Y）自行处理
取样人（签章）
（手签）
见证人（签章）
（手签）
委托人
（手签）
委托人
（委托方填写）
收样人
（检测方填写）
收样人
说明
1.委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承当相应责任。
2.对接受委托送检的样品，其检测数据、结果仅证明样品所检验检测工程的符合性。
检测工程
口表观密度 □凝结时间 口坍落度 抗渗性能（28d）口限制膨胀率（需提£ 氯离子含量（需提供技术要求）口其
（需提供技术要求） 口抗压强度（7d、28d） □共技术要求）口总碱含量（需提供技术要求）口
他：
样品详情描述（样 规格种 娄廿批号、代等）名称Fra bibliotek水泥粉煤灰
矿粉
砂
碎石
膨胀剂
减水剂
水
厂家
型号
用量kg/m3
3.发出检验报告30日内仍未取回的样品，本公司不负保管责任，并可按规定处理样品。
4.复议期为收到检验检测报告或结果通知十五日内向检 验检测机构书面提出，逾期视为无异议。
5.当检验检测工程中有检测时限要求或采用非标准方法进行检验检测时，应在备注中说明，并由客户 确认。
6.检验检测要求需要更改须在报告交付前以书面或 方式提出申请，填写更改原因、更改内容。
7.本协议一式两份，领取报告需出示委托方留底协议。
注：1.需提供各原材料报告复印件
备注
工程地点：
样品状态
（检测方填写）
工程名称
（委托方填写）
委托日期
（检测方填写，送检当天）
报告交付日期
/
检验类别
配合比试验委托单(通用)
年月日
月
日
粗细 级别
最大 粒径
掺合料 名称
使用日期
试验编号 试验编号 试验编号 试验编号 年月日
委 托 单 位 经 手 人：
联系电话：
(90002 编号须填写.取报告时须出示委托单)
配合比编号
试验编号
以下由试验室填写 水胶比
材料名称
水泥
水
砂
石
每立方米用量（㎏/m３） 样品 外观尺寸：□正常□不正常 状态 描述：
□有见证
交付方式 由委托单位自取 检 验 依据标准 报 告 交付份数 3 份.若需 3 份以上，取报告后申请本室统一办理
提交时间 按本室公布的分项检验周期表中规定周期（
北京陆建鸿兴工程质量检测有限公司 传真：88255523 试验 电话：88259722 88255523 总机 51659033 转各检测室 单位 通讯地址：北京市石景山区石景山路甲 19 号邮编：100049
LJ-6
配合比试验委托单（通用）
单位编号 委托编号 试验编号
委托单位
工程名称及使用部位
配合比名称
设计强度级
砂浆种类
砌体种类
浇捣方法
养护方法
水泥 品种标号
厂别牌号
进厂日期
年
砂（种类）
产地
石（种类）
产地
外加剂名称
试验编号
申技术资料及其他要求
委托人 来样日期 要求塌落度（mm） 搅拌方法 其他技术要求
水灰比
外加剂 外加剂
1
2
砂 率
掺合料
其它
交费 情况
□已交 □押金： 证明人：
检验 元
） 费用
验收人
混凝土配合比试验任务委托单-实用文件整理范本(2022年参考新模板)
混凝土配合比试验任务委托单-实用文件整理范本
（2022年参考新模板）
委
托单
位名称委托日期
地址完成日期
保密
要求
□是□否
工程名称见证单位
设计强度等级工程部位
工作性要求
（坍落度mm）
耐久性要求其他要求原材料原材料样品编号
水泥
砂
石
水泥
砂
石
检测依据□《SL352-2006水工混凝土试验规程》
□《JGJ55-2000普通混凝土配合比设计规程》
送样人送样人联系电话李贵良取样号取样人联系电话徐业新见证号见证人联系电话有关说明
双方以上内容确定无误委托方代表签字:年月日受托方代表签字:年月日
接样人项目等级任务下达日期领样人专业所负责人检测人备注。
配合比检测委托书C55
原材料情况
样品名称
产地
样品型号
水泥
赛马有限公司
P.O52.5
砂子
陕西佳县
中（粗）砂
石子
大地
饮用水
掺合料
/
/
外加剂
山西建华
鉴证单位印章:
委托单位印章:
样品流向
样品处理
自取□报废
受理人
受理时间
地址：内蒙古乌审旗白家海子煤矿
邮编：
电话：
山东润鲁建筑材料检测技术服务有限公司
产品（材料）检测委托书
委托单位
中煤五建三十一处
样品编号
样品名称
混凝土配合比
样品数量
一组
工程名称
白家海子矿井主井井筒
规格型号
C55
工程部位
主井井筒外壁
坍落度
160-200mm
鉴证单位
山西中太工程建设监理公司
鉴证人
通讯地址
13931028775
委托人
检测依据
检测类别
见证检验□委托检验
水泥稳定碎石配合比检测委托单
检测费
报告送达
方式
自取□ 邮寄□ 送达□
委托人
取样见证人
联系电话
委托单位负责人
收样人
收样日期
说明：
1、送样人必须对委托信息进行如实的填写(请采用正楷字理；
2、本实验室收样、发报告时间：周一至周五（周六、周日、节假日不接待。上午8：30-12：00 下午14：30-18：00）；
3、所有委托检测需在实验完成后3个工作日方可领取报告，报告送达方式：自取、 邮寄（100元）、送达（按2元/公里收取）。
4、本建筑材料及试件检测委托收样单一式两份，本公司保留一份、委托单位一份，委托单位凭此委托单来我公司取报告，
地址：邮编：电话：
水泥稳定碎石配合比检测委托单
委托（合同）编号:报告编号:
委托单位
工程名称
监理单位
见证单位
施工单位
取样日期
送样日期
样品信息
检测项目
□水泥稳定碎石配合比
检测依据
□JTG E51-2009□JTG E42-2005
评定标准
样品名称
生产厂家
规格种类
代表数量
样品数量
样品状态
取样地点
使用部位
合同评审
备注
样品处置
级配碎石配合比检测委托单
报告送达
Байду номын сангаас方式
自取□ 邮寄□ 送达□
委托人
取样见证人
联系电话
委托单位负责人
收样人
收样日期
说明：
1、送样人必须对委托信息进行如实的填写(请采用正楷字体填写)，若对检测后的样品有特殊说明，务必加以备注说明，否则将按我司保留处理；
2、本实验室收样、发报告时间：周一至周五（周六、周日、节假日不接待。上午8：30-12：00 下午14：30-18：00）；
3、所有委托检测需在实验完成后3个工作日方可领取报告，报告送达方式：自取、 邮寄（100元）、送达（按2元/公里收取）。
4、本建筑材料及试件检测委托收样单一式两份，本公司保留一份、委托单位一份，委托单位凭此委托单来我公司取报告，
地址：邮编：电话：
级配碎石配合比检测委托单
委托（合同）编号:报告编号:
委托单位
工程名称
监理单位
见证单位
施工单位
取样日期
送样日期
样品信息
检测项目
□级配碎石配合比
检测依据
□JTG E42-2005
评定标准
样品名称
生产厂家
规格种类
代表数量
样品数量
样品状态
取样地点
使用部位
合同评审
备注
样品处置
检测方自行处理 □ 委托方取回 □
混凝土配合比设计 委托单
建设单位
编号
委托单位
委托日期
工程名称
强度等级
施工单位
结构类型
设计执行标准
施工单位（项目部、班组）近期统计，同一品种砼立方体，抗压强度标准差
σ=/MPa
混凝土结构构件的基本情况和要求
结构构件名称
部位
实心板类构件的最小厚度
mm
所处环境
结构构件钢筋的最小净距
/mm
构件（梁、柱等）截面最小尺寸
/mm
选用的粗骨料最大粒径
mm
泵送时运输管
的内径
/mm
设计或结构自身和环境对砼的特殊要求
满足砼施工工艺和使用的要求
选用水泥品种、强度等级及其它特殊要求
P.O42.5
选用细骨料要求
中砂
选用粗骨要求
碎石
外加剂1
减水剂
外加剂2
外加剂3
掺合料1
粉煤灰
掺合料2
混凝土输送方式
/
稠度
塌落度：120-180～mm
维勃稠度：/～/s
委托单位（签章）
送样人：
送样日期：
检测单位
（签章）
收样人：
收样日期：
备注
混凝土配合比试验委托单
混凝土配合比试验委托单见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样混凝土配合比试验委托单见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样混凝土配合比试验委托单见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：。
(混凝土、砂浆、稳定土配合比)委托单
委托检测协议书(混凝土、砂浆、稳定土配合比)
委托编号：
客
户
填
写
委托单位
名称
联系人
地址
联系电话
工程名称
施工单位
使用部位
见证单位
见证人
证书编号
厂名
商标
种类
种类
种类
种类
品种
强度
产地
产地
厂名
厂名
出厂
日期
细度
模数
粒径
出厂
日期
型号
出厂
编号
掺量
掺量
检验
编号
检验
编号
检验
经评审：我公司□能满足客户要求
□不能满足客户要求
收样人（签字）：年月日
备注
样品处置
（）试毕取回（）委托本司处理（）其它：
报告发放
（）自取（）邮寄（）其它：
本单位保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必要的合作，并支付所需的检测费用。
委托单位代表（签字）：年月日
本
司
填
写
核查样品
是否符合检测要求？（）符合（）不符合
检测类别
（）委托检测（）见证检测（）其它：
样品编号
本司保证检验的公正性，对委托单位的实物及技术资料保密。本司对客户委托样品的检验结果负责。客户无特殊要求时，本司不保存破坏性样品及超过留样期的样品。
编号
检验
编号
检验
编号
搅拌方法
坍落度或稠度
设计强度等级
种类
检测依据
（）《普通砼配合比设计规程》JGJ55（）《砌筑砂浆配合比设计规程》JGJ98
（）《公路水泥混凝土路面施工技术规范》JTG F30（）《公路路面基层施工技术规范》JTJ034
混凝土配合比验证检验委托书模板
口表观密度 □凝结时间 口坍落度 抗渗性能（28d）口限制膨胀率（需提£ 氯离子含量（需提供技术要求）口其
（需提供技术要求） 口抗压强度（7d、28d） □共技术要求）口总碱含量（需提供技术要求）口
他：
样品详情描述（样 规格种 娄廿批号、代
等）
名称
水泥
粉煤灰
矿粉
砂
碎石
膨胀剂
减水剂
水
厂家
型号
用量kg/m3
7.本协议一式两份，领取报告需出示委托方留底协议。
注：1.需提供各原材料报告复印件
备注
工程地点：
样品状态
（检测方填写）
工程名称
（委托方填写）
委托日期
（检测方填写，送检当天）
报告交付日期
/
检验类别
委托检验
工程部位
（委托方填写）
评定标准
设计要求
检测标准
□JGJ 55-2011 OGB/T 50081-2019 DGB/T 50080-2016 QGB/T
50082-2009DGB 50119测单位
委托编号
（检测方填写）
委托单位
（委托方填写）
试验编号
（检测方填写）
建设单位
（委托方填写）
样品名称
混凝土配合比验证
施工单位
（委托方填写）
样品数量
（委托方填写，需写清楚每种胶 凝材料各100kg、每种粗细集料各200kg、每种外加剂各5kg、水15L）
监理单位
（委托方填写）
强度等级
样品处置方式
（）检毕取回（Y）自行处理
取样人（签章）
（手签）
见证人（签章）
（手签）
委托人
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
株质安监统编
2005施试-17
砂浆配合比委托单
工程名称：湘江2000吨级航道建设一期工程（株洲-城陵矶）株洲服务区工程
本表一式二份：施工、试验各一份。
工程名称：湘江2000吨级航道建设一期工程（株洲-城陵矶）株洲服务区工程
工程名称：湘江2000吨级航道建设一期工程（株洲-城陵矶）株洲服务区工程
工程名称：湘江2000吨级航道建设一期工程（株洲-城陵矶）株洲服务区工程
工程名称：湘江2000吨级航道建设一期工程（株洲-城陵矶）株洲服务区工程
工程名称：湘江2000吨级航道建设一期工程（株洲-城陵矶）株洲服务区工程
工程名称：湘江2000吨级航道建设一期工程（株洲-城陵矶）株洲服务区工程
工程名称：湘江2000吨级航道建设一期工程（株洲-城陵矶）株洲服务区工程
工程名称：湘江2000吨级航道建设一期工程（株洲-城陵矶）株洲服务区工程
工程名称：湘江2000吨级航道建设一期工程（株洲-城陵矶）株洲服务区工程。