医院核心制度流程图1(2).doc

医院核心制度流程图1三级医院核心制度检查流程1 首诊负责制制定相应的考核管理办法因诊疗、住院流程造成院内外投诉；接诊患者过程中出现协调困难。

整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论，查出问题原因。

制度、流程存在缺陷，寻找依据，拟定修改意见，报告主管院长批示、修订。

因个人原因推诿病人，报医务科，依据考核办法进行相应的扣罚；报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚2 三级医师查房制度bao制定相应的考核管理办法抽查主诊医师、主治医师查房情况：一、病历记录中的记载：查房记载时限、有无适当内容修正二、询问病人对上级主管医生的意见三、了解患者病情，有针对性的询问上级医师对病情的掌握情况，进行考核。

查房前，经治医师整理病历副主任医师／主任医师于查房后，2 4小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级签字认可，以明确责任。

观看查房过程点评查房中的不足、记录整改意见经治医师对所管病员每日至少查房二次。

对危重病员，应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师检查病员。

主治医师每周至少带医疗组查房2次，要求对所管病人分组进行系统查房。

新入院病人的首次查房在48小时内完副主任医师/主任医师每周至少查房1次，按时进行，对急危重患者，可随时查房。

抽查病历书写；一、病程记录及时性二、客观的根据病情变化修改医嘱内容三、上级医师查房记录内容的完整性、建议修改治疗方案的执行情况四、各种知情同意书的签署五、病危、病重患者的病例讨论记录、术前讨论记录的及时性六、询问病员对主管医生每日查房情况的满意度七、抽查手术申请单、手术记录，核对手术审批、手术分级制度的落实报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚3 疑难、危重病例讨论制度对于特殊危重患者、科内讨论不能明确诊治方案的患者医务科讨论病例参加人员讨论由本科室科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，本医疗组人员、术者必须参加。

制定相应的考核管理办法1. 入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等疑难病例，均应及时组织讨论。

2. 危重病例即刻组织讨论。

主管医师报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚1．主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

2.主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难、危重病例讨论记录本。

记录人、主持人双签字。

4 死亡病例讨论制度报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚应重点进行死亡原因的分析，涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。

结论应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。

总结记录讨论由主管医师作好书面记录，并将讨论结果记录于死亡病例讨论记录本。

记录人、主持人双签字。

病人死亡死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况下立即讨论）进行讨论。

病例讨论由本科室科主任或主任医师（副主任医师）主持，全体医护人员参加，必要时请相关专业的相关人员参加。

讨论内容日期、地点、主持人及参加讨论者的姓名、专业技术职称、报告病历、个人发言、死亡原因分析及诊断、经验及教训。

制定相应的考核管理办法5抢救工作制度6 术前讨论制度人员安排与组织形式抢救工作必须有周密、健全的的组织分工。

由科主任、护士长负责组织指挥。

抢救药品、器材、设备齐全完备，做到定人管理，定点放置，定期消毒，定量供应，定时核对，用后随时补充。

值班人员熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。

抢救药品一般不外借，以保证应急使用。

参加抢救人员全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。

制度严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责。

护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍详细记录严格执行交接班制度及查对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等应及时详细记录，并及时提供诊断依据。

抢救完毕整理用物，除做好抢救登记和消毒外，必须在6小时内做好护理记录的补记。

其他及时与患者家属及单位联系。

报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚制定相应的考核管理办法医院信息管理系统使用有关暂行规定1医院信息管理系统使用有关暂行规定为优化、规范医院信息管理系统的操作，协调好医、药、护、收费等的工作，特做如下规定：一、医师录入医嘱或处方的规定㈠住院医嘱住院医嘱包括长期医嘱和临时医嘱、住院处方、手术处方。

⒈长期用药医嘱指录入患者住院期间每天需要服用和注射的药物及相关护理常规，一些长期执行的检查项目如每日的空腹血糖都是开在长期医嘱里面。

⒉临时用药医嘱指如一次性的检查，临时决定的用一次的药物。

临时用药医嘱录入不符合卫生部《处方管理办法》规定，还带来用药安全隐患，一旦引起医疗纠纷，不利于举证责任倒置：⑴医师录入临时医嘱必须是只执行1次剂量的药品医嘱，对多次剂量和不拆零的药品等一律开住院处方。

如急支糖浆录入临时医嘱就可出现每次口服100ml 1瓶严重超剂量现象，导致药房无法发药。

⑵医师必须选择住院处方录入麻醉、精神药品医嘱（有提示）再开手写处方。

护师或患者凭手写处方到药房打印住院处方后才能够领药。

⑶临时医嘱需要分次执行的应分次录入相同的内容。

如针对患者病情变化抢救下达的立即执行1次剂量医嘱，用法默认为如安定针10 mg im。

再如阿托品针10 mg im每15分钟一次、共三次，应录入三次，否则应录入长期医嘱或住院处方。

⒊住院处方是指录入所有不拆零（整盒）或多剂量包装、麻醉精神药品、出院带药。

⒋手术处方指录入麻醉科即手术室麻醉用药专用。

⒌严禁在长期医嘱和临时医嘱、住院处方、手术处方做测试录入无关数据，防止人为差错，引起医疗纠纷。

6.医嘱信息录入常见差错⑴药品规格选择差错。

有些药虽然是同类药品，但其单位与规格不同，若选择错误，可使摆药单错误，导致执行医嘱错误。

⑵医嘱执行频率及途径选择差错。

在录入各类医嘱信息时，因疏忽而使执行方法与选择途径不符，造成误操作下的医嘱无法摆药，甚至未执行情况。

⑶医嘱信息执行末端时间与生成医嘱时间不符，造成摆药无法识别或信息不准确，影响摆药。

这是医嘱信息录入中最常见及最容易出现的差错。

⑷静脉输液医嘱录入时，没分组造成输液单排序混乱，如核对不准确，会导致医嘱执行差错，这是医嘱信息中最为严重的差错之一。

㈡门诊处方1.保证临床诊断完整规范、年龄等数据录入正确。

2.门诊处方录入必须进行审查核对修正错误后确认。

3.严禁在门诊处方做测试录入无关数据，防止人为差错如开药品、检查治疗费等造成退费或病人因费用高拒绝治疗。

4.门诊电子处方问题录入常见差错⑴处方一般项目错误处方一般项目必须完整，年龄和性别错误可能是患者或患者家属在填写资料时写错或挂号员录入错误。

⑵无诊断根据《处方管理办法》规定，需要临床诊断。

⑶药名输错药名可用药品代码、药品汉字名称、标准拼音码等多种形式输入。

但如医师不把药品的标准拼音码完整输入，就会出错。

轻则贻误病情，重则造成医疗事故，给患者带来伤害。

⑷剂量单位错误剂量单位选择错误如用量“mg”输成“g”、这些大多是因医师操作电脑失误造成的。

⑸用法错误主要是用药途径错误、用药频次错误、单次用药剂量过大。

⑹用药量错误电子处方上没法超剂量签名，设置了超剂量管理。

如因治疗指南或共识有记载，医师必须书面注明理由，报医务科批准后更改。

二、护师转抄医嘱与查对规定1.必须做到每天准确查对医嘱，将无错误的医嘱进行转抄。

2.有疑问时，该条医嘱必须开写医师联系或科主任修改后再转抄。

3.在抢救患者时，如执行医师的口头医嘱，必须复诵—遍，经医师认为无误后再执行。

保留用过的空安瓿，经两人核对后再弃去。

要及时由医师补录已执行过的口头医嘱。

4.转抄和整理医嘱执行单后，须按照医嘱查对制度经二人查对确认。

5.护师长需每周总查对医嘱最少二次，并定期进行转抄和整理医嘱点评。

6.规范取药凭证，病人或护士取药必须有取药凭证（护士也可在取药单上签名发药）。

取药凭证内容包括病区、ID、姓名、并明确是取长期医嘱、临时医嘱、还是住院处方、手术处方用药，以加快取药操作。

三、发药单的打印与发放规定1.为防止长期医嘱和临时医嘱、住院处方、手术处方用药混淆，一律药房确认打印后凭“打印的单据发药”（欠费无法打印发）。

2.长期医嘱和临时医嘱、住院处方、手术处方必须按照有关要求进行审查与“四查十对”后打印，审查与确认人有电子签名，以明确责任。

3.药房根据打印的“科室药品医嘱单”分科统领核对后，将医嘱用药随同医嘱单、大输液统计表等送护师工作站，由护师核查医嘱，根据医嘱单号核对药品数量、规格，并检查有无破损并签收，有问题在本班内解决。

4.药房必须严格执行领送药签名制度，所有领送药品单据包括患者自己取药的应有科室护师签名，以明确责任。

领药单按科流水号顺序装订，视同处方保管。

取药凭证贴必须取药单上，防止重复取药。

5.急用临时医嘱所有药品包括口服、外用，药房必须直接发护师或患者，以防止重复摆药和长期医嘱用药混淆。

6.药房必须凭麻醉、精神药品手写处方加打印的用药医嘱单发药。

7.用药还可分为护师执行和患者自用，药房可通过调整药品设置为注射类、大输液、口服类（患者自用），防止汇总差错，导致摆送药错误。

8.摆药必须该时间内把所有的长期医嘱和临时医嘱，包括住院处方、手术处方的药品完成，不得有遗落，影响临床治疗。

四、退药的管理规定1.不予退药的规定：⑴贮存条件有特殊要求的药品，如：冷冻、冷处、阴凉处、遮光等；⑵中药饮片；⑶拆零药品；⑷传染病用药；⑸包装损坏或其他原因导致无法再销售的其他药品。

2.以下情况可酌情退药但不得换药：⑴患者用药后引起严重药品不良反应的情况，可凭相关医师或护士填写的药品不良反应报告表办理退药手续；⑵患者因病情变化，需要调整治疗方案，由经治医师以书面形式说明情况，科主任签字同意后，交给药房备案，办理退药手续；⑶处方收费（或记账）后，药房发出药品前，患者要求退药的，可退药；⑷医师在开方（或下医嘱）时，药品名称或规格书写（或录入）错误，可办理退药手续，该处方应按照“不合格处方”处理；⑸医师在开药时未详细询问患者病情、药物过敏史、经济情况，也未向患者充分告知所开药物的种类、数量、费用、用途及禁忌证等，导致患者拒绝用药的，可办理退药手续，该处方应按照“不合格处方”处理。

⑹药师在审方时未及时发现处方中的配伍禁忌等属于不合格处方的问题，导致处方退药的，可办理退药手续，该处方应按照“不合格处方”处理。

⑺退药要求：整盒药品，包装不缺损、完整、无污染，且核查确实为本院发出者。

麻醉、精神药品一律无条件退药，包装完整者，进入药房库存，包装不完整者，报告上级部门做销毁处理。

3. 退药审批：⑴退药当事人在退药的发票背面签名并注明联系方式，调配药师与药房主任双人复核签名。