工程招标代理机构资格申请表

工程招标代理机构资格申请表

企业名称：

填表日期：年月日

中华人民共和国建设部制

填表说明

一、本表适用于工程招标代理机构设立、升级和复审。

二、本表用计算机打印，纸张应为A4纸。

三、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。

四、表五、表六和表七中的技术经济人员名单，按工程、经济、会计系列顺序填写，同系列人员按高、中、初级顺序填写

五、表五、表六、表七、表八、表九及表十栏目不足者可另附页。

六、兼营工程招标代理业务的单位，在表中只填写从事工程招标代理工作的人员及机构的基本情况。

七、本表所列栏目按有关规定需附证明材料者，资格审查时必须携带，其中业绩证明文件包括委托合同，中标通知书和委托单位评价材料。

企业法定代表人声明

本人（法定代表人）（身份证号）郑重声明：本企业此次填报的《工程监理企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是

严重的违法行为，此次资质申请提供的材料如有虚假，本企业愿接受建设行政主

管部门及其他有关部门依法给予的处罚。

企业法定代表人签名：（公章）

一、工程招标代理机构基本情况

机构名称联系电话

经济性质成立时间年月

营业执照注册号

开户银行及账号银行

注册资金万元

详细地址

××省（自治区、直辖市）××地区（市、州、盟）××县（区、市、旗）

××街（路、道、巷、乡、镇）××号（村）邮编×××××××

法定代表人×××是否本单位专职人员是学历××电话×××××××

技术经济负责人×××是否本单位专职人员是

职称或

执业注

册资格

××

从事工

程管理

年限

××年

财务负责人×××是否本单位专职人员是学历××电话×××××××

具有中级以上职称或者

相应执业注册资格人员××人其中具有造价工程

师执业资格人员××人

营业范围主营：×××××××××（以营业执照为准）兼营：×××××××××（以营业执照为准）

资金及经营情况资产总额：××万元资本金：××流动资金：××所有者权益：××万元法人资本金：××所得税：××

负债总额：××个人资本金：××净利润：××

资产负债率：××营业盈余：××资本收益率：××

近三年内经营情况近三年内代理

招标的工程累××万元

计中标金额：

近三年内代理中标金额3000万元以上工程

××个（甲级填写）

近三年内代理中标金额1000万元--3000万

元的工程××个（乙级填写）

近一年内经营情况近一年内代理

招标的工程累万元

计中标金额：

近一年内代理中标金

额1000万元以上、个

3000万元以下的工程：

二、甲级资格机构近三年内（暂定资格为近一年）

承担过的主要代理项目

序号工程

名称

委托单位

招标代理内容及代理

起止日期

招标代理

工程中标

金额（万

元）

中标通知书编号

委托单位联

系人和电话

委托人

评价

意见

1 ××××××××

××××

××年××月××日

×××××××××××××××

2 ××××××××

××××

××年××月××日

×××××××××××××××

3 ××××××××

××××

××年××月××日

×××××××××××××××

4 ××××

××××

××××

××年××月××日

×××××××××××××××

5 ××××

××××

××××

××年××月××日

×××××××××××××××

6 ××××

××××

××××

××年××月××日

×××××××××××××××

7 ××××

××××

××××

××年××月××日

×××××××××××××××

8 ××××

××××

××××

××年××月××日

×××××××××××××××

9 ××××

××××

××××

××年××月××日

×××××××××××××××

10 ××××

××××

××××

××年××月××日

×××××××××××××××

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……………………………………

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注：1、“工程名称”一栏与中标通知书中工程名称一致；2、“委托单位”与委托合同中委托单位的公章一

致；3、“招标代理内容及代理起止日期”与委托合同中载明的内容一致；4、“招标代理中标金额”和“中标通知书编号”与中标通知书中载明的内容一致；5、“委托单位联系人电话”和“评价人意见”一栏与业主评价意见中载明的内容一致。6、附件材料中每项业绩的证明材料排放顺序同本表。