肛肠外科讲诉演示教学

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四.转移扩散
直接浸润:多向肠管周围及肠壁深层浸润性生 长，沿纵扩散较少。1cm肿瘤浸润1周约需1.52年。穿透肠壁可侵润邻近器官。 淋巴转移:主要转移途径。上段向上、下段向 上和侧方转移。齿状线周围癌肿向上、侧、 下方转移。 血行转移:经门静脉入肝、髂静脉进入体循环。 种植播散:少见。
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横结肠切除术
A-A′示横结肠癌的 切除范围 B-B′示横结肠癌的 扩大切除范围
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乙状结肠癌肿的根治切除
(1)A-A′示乙状结肠上段癌的切除范围 (2)B-B′示乙状结肠直肠交界处癌肿的切除范围
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结肠癌之造口术
▪ 临时性
经腹前切除超低位吻合+预防性末端回肠造口术
▪ 永久性
直肠上接乙状结肠，下连肛管，长约12～15厘 米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前， 到尾骨尖又转向后，形成两个弯曲。
肛管起于齿状线，下止肛门缘，长3～4厘米。 肛管为皮肤所复盖，齿线下方有一光滑区，称 痔环，其下界叫白线，位置相当于肛门内括约 肌的下端，活体呈浅兰色，触诊有一浅沟。
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内括 约肌 不随 意肌： 协助 排便
▪ 合理调整饮食结构 饮食要多样化，避免高脂 肪、高蛋白、低纤维素食谱，少食用刺激性 食物，保持大便通畅，防止大便秘结
▪ 开展普查，争取做到早发现、早治疗，对相 类疾病要明确诊断，积极治疗，以免误诊和 漏诊
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2、下列哪项为结肠癌最早出现的症状: A.腹部肿块 B.全身症状如贫血、消瘦、低热等 C.肠梗阻症状 D.排便习惯与粪便性状的改变
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分期（按Dukes法）
Dukes A 癌肿侵润肠壁内， 未超过浆肌层，无 淋巴结转移
A1 癌仅局限在粘膜层 或粘膜下层
A2 癌侵及肠壁浅层肌肉 A3 癌侵及肠壁深层肌肉
Dukes B 癌肿侵润超过浆肌 层，无淋巴结转移
Dukes C 癌肿侵犯肠壁全层， 有淋巴结转移
C1 期转移淋巴结仅限于 癌灶附近及肠系膜
▪ 癌前病变
肠息肉、溃疡性结肠炎
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结直肠癌的危险因素有哪些？？？
▪ 遗传因素
结直肠癌家族史 家族性腺瘤性息肉病
▪ 环境因素
水源污染 空气污染
正常肠 粘膜
癌前病变
肠癌！
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一.结肠癌病因：
结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。 40~50岁发病率最高。 与家族性结肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结 肠炎、克隆氏病及结肠血吸虫病肉芽肿有关。 与高脂高蛋白低纤维饮食有关。 乙状结肠＞盲肠＞升结肠＞横结肠＞降结肠 ＞肝曲脾曲
▪ 结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤 ▪ 其发病率仅次于胃癌和食道癌 ▪ 发病年龄以40～70岁最多见 ▪ 肿瘤可发生于结肠的任何部位 ▪ 结肠癌早期症状不明显 ▪ 常常误诊为其他疾病
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结、直肠癌的危险因素有哪些??？
▪ 年龄
致癌因素的不断刺激和累积 基因突变的错误修复
▪ 饮食生活习惯
高蛋白、高脂肪、低纤维素饮食 吸烟、喝酒
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分型
大体分型 1、溃疡型.2、肿块型.3、浸润型
组织分型 1、管状腺癌。 2、乳头状腺癌。 3、粘液腺癌。4、印戒细胞癌。 5、未分化癌。6、腺鳞癌。
肿块型
溃疡型
浸润型
病理 ---组织学分型
腺癌 占3/4，腺癌细胞排列成腺管状或腺泡状。 粘液癌 癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到 一边(印戒细胞癌)，予后较腺癌差。 未分化癌 预后最差。
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分型
大体分型 1、溃疡型.2、肿块型.3、浸润型
组织分型 1、管状腺癌。 2、乳头状腺癌。 3、粘液腺癌。 4、印戒细胞癌。 5、未分化癌。 6、腺鳞癌。
溃疡型
肿块型 浸润型
三.临床分期与恶性程度
Dukes分期见结肠癌。 Broder分级: Ⅰ级:2/3以上癌细胞分化良好，属高分化、低 恶性。 Ⅱ级:1/2~2/3癌细胞分化良好，中等分化、一 般恶性。 Ⅲ级:分化良好癌细胞不足1/4，低分化、高恶 性。 Ⅳ级:未分化癌。
外括 约肌 随意 肌： 控制 排便
直肠内面观
上段较窄，下段扩大成直肠壶腹。肌层内环外纵。
粘膜较厚，在壶腹部有上、中、下三个横的半月形皱 襞，叫直肠瓣(横皱襞)。
直肠下段因括约肌收缩，粘膜成纵行皱襞，叫直肠柱 也叫肛柱，相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞， 叫做肛瓣，肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上，底 在下的袋状小窝，叫做肛窝(隐窝)，深约3～5毫米， 底部有肛腺开口，常积存粪便，容易感染，发生肛窦 炎，肛管与直肠柱连接的部位，常有三角形乳头状隆 起，称为肛乳头。
直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿状线， 成为直肠与肛管的分界线。
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肛管直肠血液供应
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直肠的淋巴引流
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齿状线的临床意义：
部 位 表层 组织
齿线 粘膜 以上
动脉 供应
直肠 上下 动脉
静脉流 向
直肠上 静脉流 入门静 脉
淋巴回流 内外痔 分界
腹主动脉周 内痔 围及髂内淋 巴结
姑息性手术:不能根治的肿瘤可局部切除、近远侧短路手术、 结肠造口术，有肝脏转移，可肝叶切除，以解除梗阻、慢性 失血、感染中毒等症状。
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药物治疗
化疗 常 用 5- 氟 脲 嘧 啶 (5-FU) ， 也 可 联 合 应 用 丝裂霉素、环磷酰胺等。
免疫治疗 干扰素、IL、转移因子、肿瘤坏死因子。
神经支配
植物神经 支配无痛 觉
齿线 以下
皮肤
肛管 动脉
直肠下 静脉流 入下腔 静脉
腹股沟淋巴 外痔 结及髂外淋 巴结
阴部内神 经痛觉敏 感
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直肠肛管检查方法
体位： 膝胸体位 病人双膝跪肛于门检视查诊床上，头胸部贴 在 常床用直面。肠、指臀检部抬高，肛两门膝镜略检分查开。检查中最 左侧乙卧状位镜检向查左侧卧纤，维左结腿肠伸镜直检，查右髋膝关 节各影屈像曲学9检0度查，必要直时肠可肛垫管高功臀能部检15查～30度， 适用于病重，年老体弱的病人。 截石位 仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋 膝关节屈曲，肛肠手术常用体位。 蹲位 病人作大便姿势，向下用力摒气，适 用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。
肛肠外科讲诉
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高位小肠梗阻的临床特点应为 A.以腹痛和呕吐为著，无腹胀，可无排便、排气停止 B.以腹痛、呕吐和排便、排气停止为著，但腹胀不明显 C.以呕吐和排便、排气停止为著，腹痛轻微无腹胀 D.存在腹痛、呕吐、腹胀及排便、排气停止 E.以腹痛和腹胀为著，无呕吐，无排便、排气停止
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第一节：解剖生理概要
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二.病理 ---大体分型
肿块型(菜花型、软癌):肿瘤向肠腔内生长， 易溃烂出血并继发感染、坏死。生长较慢， 恶性程度低，好发右半结肠，尤盲肠。 浸润型(缩窄型、硬癌):肿瘤环绕肠壁侵润， 引起肠腔狭窄和梗阻。转移早，恶性程度高。 好发左半结肠，尤乙状结肠和直乙交界处。 溃疡型:最常见。向肠壁深层生长并向四周侵 润，易发生出血、感染、穿透肠壁。转移早， 高度恶性。好发于左半结肠、直肠。
慢性阑尾炎史、精神创伤史（5具2 以上） 检查：钡灌肠；结肠镜；B超；CT CEA: 意义在于判断预后和复发
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Sigmoid ca（Borrmann Ⅰ）
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Colohepatic flexure：“Apple core”
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七、治疗
（一）根治性手术 手术切除范围**
全肠道灌洗:术前一日中午进流质饮食，午餐后4小时开始灌洗， 每1000ml 37℃左右的温开水加氯化钠6g、碳酸氢钠2.5g、氯 化 钾 0.75g 。 灌 洗 液 经 鼻 饲 橡 胶 管 注 入 ， 开 始 速 度 为 3000 ～ 4000ml/h，以后2000～3000ml/h，直至肛门排出的液体清净而 无粪质为止，全过程约需3小时左右，灌洗液量不应少于 6000ml。
一.病因: 饮食习惯:高脂、高蛋白、低纤维饮食。 直肠慢性炎症:溃疡性结肠炎、肠血吸虫病。 直肠腺瘤癌变:家族性腺瘤、绒毛腺瘤。 遗传因素:
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二.病理分型
溃疡型:较多，占50%，分化低，转移早。 肿块型:髓样癌、菜花型癌，低度恶性。 浸润型:硬癌，易肠梗阻，分化低，转移早。
75%-85%为腺癌 粘液腺癌占10-20% 未分化癌预后最差 其他:鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。
（二）并发急性肠梗阻时手术原则 （三）术前准备 （四）术中要点 （五）化疗：5-FU为基础用药
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以手术切除为主的综合治疗
1.术前准备 常规术前准备，手术前二天进少渣或无渣饮食； 术前1～2天服缓泻剂；清洁灌肠，根据有无排便困难于术前 一日或数日进行。口服肠道抗菌药物:甲硝唑、新霉素、红霉 素、卡那霉素等。
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左右结肠癌区别----
重点
大体形态 梗阻
左半结肠癌 浸润型溃疡型 易发生
出血
较低
恶病质 少见
肿块
不易触及
肉眼血便 多见
右半结肠癌 肿块型 不易发生 发生率较高 常见 易触及 少见
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六.诊断
高危人群：40岁以上 1 .一级亲属有结直肠癌史； 2 .有癌症史或肠道腺瘤或息肉史； 3 .便潜血阳性； 4 .黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、
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三.临床分期
Ⅰ期(Dukes A期):癌局限于肠壁内 A0期:局限于粘膜 A1期:局限于粘膜下层 A2期:侵及肠壁浅肌层 A3期:侵及肠壁深肌层
Ⅱ期(Dukes B期):穿透肠壁但无淋巴结转移 Ⅲ期(Dukes C期):穿透肠壁且有淋巴结转移
C1期:近处淋巴转移(结肠壁及结肠肠旁) C2期:远处淋巴转移(系膜及其根部) Ⅳ期(Dukes D期):已有远处转移或广泛侵及邻近脏器
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手术方法
根治性切除范围包括癌肿所在的肠段及其供 应动脉旁的区域淋巴结，适用于Dukes A、B、 C期。
右半结肠切除术
(1)A-A′示盲肠 和升结肠癌的切 除范围
(2)B-B′示肝 曲癌的切除范围
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左半结肠切除术
(1)A-A′示脾曲癌的切除范围开发 (2)B-B′示降结肠癌的切除范围
C2 期肠系膜根部有淋巴 结转移
Dukes D 远处转移或局部广泛 侵润不能切除
四.扩散转移
1 淋巴转移：主要途径 2 血行转移：肝，肺，骨 3 直接浸润： 4 腹腔种植：
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五、临床表现**
1 排便习惯与粪便性状的改变：最早 2 腹痛 3 腹部肿快 4 肠梗阻症状 5 全身症状
*** 右侧结肠癌与左侧结肠癌临床 表现区别？？
3、关于结肠癌，下列哪项是错误的: A．结肠癌淋巴转移首先转移到结肠旁淋巴结 B．根据肿瘤形态，可分为肿块型、浸润型、溃疡型 C．左半结肠癌以全身中毒症状为主 D．结肠癌的血行转移，多转移至肝
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第三节：直肠癌carcinoma of rectum
发病率仅次于胃癌。 我国直肠癌发病中位年龄为45岁左右。 多发生在腹膜反折以下的直肠壶腹部。
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3、关于直肠肛管的解剖，下列哪项不对: A．齿线以上是粘膜，齿线以下是皮肤 B．齿线以上主要是直肠上下动脉供应 C．齿线以下的静脉从属直肠下静脉丛 D．齿线以上的直肠粘膜受阴部内神经支配
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第二节：结肠癌carcinoma of colon
结、直肠介绍
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什么是结、直肠癌???
腹会阴联合切除术 Hartmann术
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术中注意事项
探查肿瘤时宜轻，勿挤压。先阻断肿瘤系膜根部血管，防止 挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。
在拟切断肠管处用纱布阻断肠管。在阻断肠管内注入抗癌药 物，常用5-FU，保留30分钟后分离肠管。
关腹前要充分的冲洗腹腔。
肠道准备后如肠内容物明显减少，可一期切除吻合。如肠道 充盈，可先作结肠造口术。
中药治疗 白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。
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八、术后如何进行随访
▪ 体格检查
术后2年内每3个月一次 第3-5年每6个月一次
▪ 血常规、血生化
同体格检查
▪ CEA、CA199
如确诊或术前异常升高，2年内每3个月复查 第3-5年每6个月复查
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九、如何预防结直肠癌发生
▪ 积极治疗与癌症有关的疾病：如结、直肠息 肉、溃疡性结肠炎，克罗恩病，血吸虫病等
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肛门直肠检查体位
体位
视诊
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肛门镜
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纤维或电子结肠镜检
直肠癌
结肠癌
克
隆 病
肛 瘘
检查步骤
肛门视诊 观察肛门及周围有无脱出物，外痔、瘘口、 脓肿、肛裂等。 直肠指诊 又称肛指检查。应注意肠壁周围有无触痛、 肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁，男性可扪及前列 腺，女性可触及子宫颈，手指抽出时，观察手套上有 无血液、粘液。 肛镜检查 由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有 无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出， 边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如痔等。 顺时钟定位法记录。如检查时取截石位，则肛门后正 中6点，前方中点为12点。