妇科(十五)：子宫瘢痕妊娠的超声诊断

1病理生理

剖宫产术、清宫术、子宫肌瘤剥除术等任何涉及子宫的手术，破坏了子宫壁，使子宫肌层连续性中断，术后均可形成瘢痕部位通向宫腔的微笑裂隙，再次妊娠妊娠时受精卵穿透疤痕并在微小裂隙处着床，由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。

2危险因素

1）既往剖宫产次数、剖宫产子宫切口缝合方式；

2）剖宫产手术指征为臀位；

3）再次妊娠距离末次剖宫产间隔时间的长短。

3超声诊断CSP的声像图标准

(1)宫腔及宫颈内未探及妊娠囊;

(2)妊娠囊或包块位于子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕处;

(3)妊娠囊或包块与膀胱之间的子宫前壁下段肌层变薄或连续性中

断;

(4)彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包块周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒显示高速(峰值流速>20cm/s)低阻(搏动指数<1)血流图，与正常早期妊娠血流图相似；

（5）附件区未探及包块，子宫直肠陷凹无游离液波。

4典型声像图实例

子宫瘢痕妊娠，手术前后超声图片手术前：

手术后：

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5鉴别诊断

【子宫峡部妊娠】

泛指所有孕卵着床于子宫峡部包括侧壁或后壁的妊娠，因此可以没有剖宫产史。孕囊向宫腔生长，峡部肌层连续性多无中断，子宫形态正常。

【宫颈妊娠】

临床表现与CSP相似，易混淆，主要依靠B超检查鉴别。宫颈妊娠时，宫颈均匀性膨大使整个子宫呈上小下大的葫芦状，病变局限于宫颈，不超过内口，宫颈内口闭合，峡部无膨大。宫颈管内可见孕囊样回声，较少见胚芽、胎心，胚胎多停止发育。有出血者可为不均质中、低回

声团。宫腔内膜线清晰而无孕囊。子宫峡部肌层连续、结构正常。【宫腔内妊娠的难免流产】

难免流产时阴道出血常伴有阵发性腹痛，并逐渐加重，很少有严重大量出血。B超显像有助于鉴别，孕囊一般在宫腔内，也可移至宫腔下部甚至颈管内，但与宫腔内组织相连。宫腔可有积血，宫颈内口多开张，但峡部无明显膨大，子宫峡部前壁肌层连续。孕囊排出后出血即明显减少，腹痛消失，B超随访子宫很快恢复正常形态。

【宫腔内妊娠的不全流产】

阴道流血伴有组织物排出，此后持续出血，可有轻微腹痛。B超显像不全流产时子宫小于停经周数，宫腔内有不均质回声，也可伴有囊区，峡部不膨大，前壁峡部肌层连续。

【滋养叶细胞疾病】

CSP有出血淤积宫内时，有可能与葡萄胎混淆。葡萄胎时子宫可明显增大，软。B超显像宫腔内多呈蜂窝状或落雪状、不均质回声，部分性葡萄胎时尚可见孕囊样结构，无峡部扩张和膨大，子宫前壁峡部肌层连续，。