子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠PPT课件
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子宫下段剖宫产后子宫 切口瘢痕处妊娠
cesarean scar pregnancy, CSP
S
1
2
CSP的两种结局
S 1、孕卵向子宫峡部或宫腔内发展,结局是继续妊娠,个别形 成低置胎盘或前置胎盘,有可能生长至活产,但胎盘植入的机 会大大增加,若植入较深、面积大应切除子宫,否则会大出血 危及产妇生命；
8
CSP治疗—药物
1. MTX： S全身疗法：
方案1：第1、3、5天予MTX lmg/kg肌注，第2、4、6天予 四氢叶酸0.1mg/kg肌注，6d为1个疗程
方案2：单剂量MTx50mg/m2隔天注射，6d为1个疗程 S局部疗法：包括妊娠囊内注射、宫颈局部注射法。阴道超声的 引导下穿刺注射，计量1mg/kg 。部注射MTx能有效杀死胚胎， 减少因胚胎生长造成的子宫破裂，且用药量少。
杀胚，或口服米非司酮杀胚，同时应密切监测血HCG的变 化。 S 需清宫，若B超复查示妊娠组织逐渐被吸收，则可不予行。
S Approximately 22% of cases fail medical treatment, and those that respond can take up to 4 months for hCG levels to become negative and up to 1 year for the sac to disappear.
S 2、妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植,形成早期妊娠绒毛 植入,在妊娠早期就可有出血发生。
3
CSP辅助检查
S 1.血HCG：与正常孕妇没有差别，与相应的妊娠周数基本符 合。高血清HCG水平说明胚床活性好，血运丰富，盲目清 宫易引起大出血。
S 2.B超：子宫增大，内膜增厚；子宫前壁峡部原手术瘢痕处 可见胚囊附着或混合性包块。
达到膀胱与子宫之间的空间或向凸向膀胱, S 远期： 子宫完整性 及 远期妊娠率 值得商榷
14
CSP治疗—手术
S 刮宫 S 宫腔镜 S 腹腔镜 S 开腹 S 腹腔镜联合宫腔镜 S 全子宫切除术
15
CSP治疗—手术
手术切除子官下段切口妊娠并行修补术是较为安全有效的方法
S （1）局部病灶切除加修补术： 开腹和腔镜两种 S 适用于：药物保守治疗后阴道出血较多,血HCG持续不降,或下
12
CSP治疗—UAE
S 介入并发症：一般不会有严重并发症，有些术后会引起低热， 腹痛，一般不需特殊处理。
有文献报道有发生泌尿系统损伤的危险，为避免可选择精细子宫动脉栓塞术，将 导管插到子宫动脉上行支，以避免膀胱支和输尿管支栓塞，但微导管价格昂贵， 栓塞技术要求高，临床应用受到限制。
S 术后注意：制动24小时，股动脉穿刺处给予绷带加压包扎，
6
CSP治疗原则
S 一经确诊应立即终止妊娠，期待观察是不合适的（子宫破
裂风险、大量出血、DIC） S 目的：杀死胚胎排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手术
治疗以清除病灶、控制出血为原则。
7
CSP治疗
S 1.药物治疗 S 早期妊娠者若要求保留子宫，可先予以药物治疗。 S 甲氨蝶岭(MTX)全身或局部应用，B超引导下向妊娠囊内注药
9
CSP治疗—药物
2. MTX联合米非司酮： SMTX可抑制滋养细胞的分裂增殖,破坏活的胚胎组织,导致胚 胎死亡。而米非司酮竞争孕酮受体,拮抗孕酮活性而使绒毛组 织发生退变,蜕膜组织发生萎缩性坏死,导致胚胎死亡,二者配合 有协同作用。 S药物治疗过程中密切观察HCG、B超、阴道流血情况和血 象。
注：2007年对32例患者的研究显示：两药联合治疗成功率81.2%。
S介入疗法：对患者实施麻醉后,从其右侧股动脉进行穿刺,先后进 行左侧和右侧的子宫动脉插管,经造影确认后先行甲氨喋呤50100 mg双侧灌注,后采用明胶海绵颗粒在透视下进行栓塞,再次造 影确认动脉血流中断后,完成栓塞治疗术。 S介入治疗的必要性和优点：及时止血术中同时MTX灌注可杀死 胚胎组织,有利于手术清宫。 S48小时后：1周内清宫时栓塞血管尚未复通（12-24天）,术中出 血会明显减少,可避免切除子宫,并保留生育功能。
5
CSP分级
【分级】根据团块或孕囊与肌层的关系，将其分为4级。
0级: 未累及肌层,与肌层分界清楚；（可采用药物保守治疗） 1级: 稍累及肌层,与肌层分界较清楚；（采用药物治疗加清宫术） 2级: 位于肌层内,与肌层分界不清,未累及浆膜层；（需结合局部血 流
情况选择治疗方法,血流不丰富者可行药物治疗加清宫术,血流 丰富者可行子宫动脉栓塞术加清宫术） 3级: 团块或孕囊膨向浆膜层,并向膀胱方向突起；（采用子宫动脉栓
4
CSP诊断标准
S 诊断标准：（B超）子宫内无妊娠孕囊；宫颈管内无妊娠 囊；妊娠囊生长在子宫峡部前壁；妊娠囊与膀胱之间肌壁 菲薄。
S （彩超）不仅能准确判断孕囊的位置，并能观其周围血流 的情况 ，为治疗(药物/介入清宫时机)提供参考。
S 【病理诊断标准】：手术后将切除的病灶送病理检查,子宫 瘢痕处肌层内见到绒毛组织即确诊为CSP。
术后观察双侧足背动脉情况及足背皮肤的色泽、温度、感觉、 肌力、肿胀程度等，注意有无5P征（疼痛、麻木、运动障碍、 无脉、苍白。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
S 疼痛
S 体温高
13
CSP治疗—UAE
S 补充： S 有研究认为：药物或子宫动脉栓塞后是否刮宫：根据子宫前
壁疤痕水平、肌层的完整性等具体情况决定, S 刮宫绝对禁忌: 妊娠物与膀胱之间的子宫肌层非常薄,甚至已
降缓慢,下降后反弹者;或超声提示子宫前壁峡部剖宫产切口处 肿块逐渐增大,甚至有穿破浆膜层的危险，清宫禁忌。 S 手术后风险：子宫完整性，切口子宫内膜异位症？ CSP目前尚无统一治疗方案
16
CSP治疗—手术
S Laparoscopically assisted operative hysteroscopy
10
CSP治疗—药物
S 3. 米非司酮 ：可使胎盘血供减少，绒毛和蜕膜组织缺血、
变性、坏死、易剥脱。 剂量：50mg，l次/12h 3-5天
药物治疗缺点：不规则阴道出血，2-3个月治疗周期 依从性差，药物副反应，失败率高
11
CSP治疗—UAE
子宫动脉栓塞术(Uterine arterial embolization，UAE)
cesarean scar pregnancy, CSP
S
1
2
CSP的两种结局
S 1、孕卵向子宫峡部或宫腔内发展,结局是继续妊娠,个别形 成低置胎盘或前置胎盘,有可能生长至活产,但胎盘植入的机 会大大增加,若植入较深、面积大应切除子宫,否则会大出血 危及产妇生命；
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CSP治疗—药物
1. MTX： S全身疗法：
方案1：第1、3、5天予MTX lmg/kg肌注，第2、4、6天予 四氢叶酸0.1mg/kg肌注，6d为1个疗程
方案2：单剂量MTx50mg/m2隔天注射，6d为1个疗程 S局部疗法：包括妊娠囊内注射、宫颈局部注射法。阴道超声的 引导下穿刺注射，计量1mg/kg 。部注射MTx能有效杀死胚胎， 减少因胚胎生长造成的子宫破裂，且用药量少。
杀胚，或口服米非司酮杀胚，同时应密切监测血HCG的变 化。 S 需清宫，若B超复查示妊娠组织逐渐被吸收，则可不予行。
S Approximately 22% of cases fail medical treatment, and those that respond can take up to 4 months for hCG levels to become negative and up to 1 year for the sac to disappear.
S 2、妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植,形成早期妊娠绒毛 植入,在妊娠早期就可有出血发生。
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CSP辅助检查
S 1.血HCG：与正常孕妇没有差别，与相应的妊娠周数基本符 合。高血清HCG水平说明胚床活性好，血运丰富，盲目清 宫易引起大出血。
S 2.B超：子宫增大，内膜增厚；子宫前壁峡部原手术瘢痕处 可见胚囊附着或混合性包块。
达到膀胱与子宫之间的空间或向凸向膀胱, S 远期： 子宫完整性 及 远期妊娠率 值得商榷
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CSP治疗—手术
S 刮宫 S 宫腔镜 S 腹腔镜 S 开腹 S 腹腔镜联合宫腔镜 S 全子宫切除术
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CSP治疗—手术
手术切除子官下段切口妊娠并行修补术是较为安全有效的方法
S （1）局部病灶切除加修补术： 开腹和腔镜两种 S 适用于：药物保守治疗后阴道出血较多,血HCG持续不降,或下
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CSP治疗—UAE
S 介入并发症：一般不会有严重并发症，有些术后会引起低热， 腹痛，一般不需特殊处理。
有文献报道有发生泌尿系统损伤的危险，为避免可选择精细子宫动脉栓塞术，将 导管插到子宫动脉上行支，以避免膀胱支和输尿管支栓塞，但微导管价格昂贵， 栓塞技术要求高，临床应用受到限制。
S 术后注意：制动24小时，股动脉穿刺处给予绷带加压包扎，
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CSP治疗原则
S 一经确诊应立即终止妊娠，期待观察是不合适的（子宫破
裂风险、大量出血、DIC） S 目的：杀死胚胎排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手术
治疗以清除病灶、控制出血为原则。
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CSP治疗
S 1.药物治疗 S 早期妊娠者若要求保留子宫，可先予以药物治疗。 S 甲氨蝶岭(MTX)全身或局部应用，B超引导下向妊娠囊内注药
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CSP治疗—药物
2. MTX联合米非司酮： SMTX可抑制滋养细胞的分裂增殖,破坏活的胚胎组织,导致胚 胎死亡。而米非司酮竞争孕酮受体,拮抗孕酮活性而使绒毛组 织发生退变,蜕膜组织发生萎缩性坏死,导致胚胎死亡,二者配合 有协同作用。 S药物治疗过程中密切观察HCG、B超、阴道流血情况和血 象。
注：2007年对32例患者的研究显示：两药联合治疗成功率81.2%。
S介入疗法：对患者实施麻醉后,从其右侧股动脉进行穿刺,先后进 行左侧和右侧的子宫动脉插管,经造影确认后先行甲氨喋呤50100 mg双侧灌注,后采用明胶海绵颗粒在透视下进行栓塞,再次造 影确认动脉血流中断后,完成栓塞治疗术。 S介入治疗的必要性和优点：及时止血术中同时MTX灌注可杀死 胚胎组织,有利于手术清宫。 S48小时后：1周内清宫时栓塞血管尚未复通（12-24天）,术中出 血会明显减少,可避免切除子宫,并保留生育功能。
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CSP分级
【分级】根据团块或孕囊与肌层的关系，将其分为4级。
0级: 未累及肌层,与肌层分界清楚；（可采用药物保守治疗） 1级: 稍累及肌层,与肌层分界较清楚；（采用药物治疗加清宫术） 2级: 位于肌层内,与肌层分界不清,未累及浆膜层；（需结合局部血 流
情况选择治疗方法,血流不丰富者可行药物治疗加清宫术,血流 丰富者可行子宫动脉栓塞术加清宫术） 3级: 团块或孕囊膨向浆膜层,并向膀胱方向突起；（采用子宫动脉栓
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CSP诊断标准
S 诊断标准：（B超）子宫内无妊娠孕囊；宫颈管内无妊娠 囊；妊娠囊生长在子宫峡部前壁；妊娠囊与膀胱之间肌壁 菲薄。
S （彩超）不仅能准确判断孕囊的位置，并能观其周围血流 的情况 ，为治疗(药物/介入清宫时机)提供参考。
S 【病理诊断标准】：手术后将切除的病灶送病理检查,子宫 瘢痕处肌层内见到绒毛组织即确诊为CSP。
术后观察双侧足背动脉情况及足背皮肤的色泽、温度、感觉、 肌力、肿胀程度等，注意有无5P征（疼痛、麻木、运动障碍、 无脉、苍白。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
S 疼痛
S 体温高
13
CSP治疗—UAE
S 补充： S 有研究认为：药物或子宫动脉栓塞后是否刮宫：根据子宫前
壁疤痕水平、肌层的完整性等具体情况决定, S 刮宫绝对禁忌: 妊娠物与膀胱之间的子宫肌层非常薄,甚至已
降缓慢,下降后反弹者;或超声提示子宫前壁峡部剖宫产切口处 肿块逐渐增大,甚至有穿破浆膜层的危险，清宫禁忌。 S 手术后风险：子宫完整性，切口子宫内膜异位症？ CSP目前尚无统一治疗方案
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CSP治疗—手术
S Laparoscopically assisted operative hysteroscopy
10
CSP治疗—药物
S 3. 米非司酮 ：可使胎盘血供减少，绒毛和蜕膜组织缺血、
变性、坏死、易剥脱。 剂量：50mg，l次/12h 3-5天
药物治疗缺点：不规则阴道出血，2-3个月治疗周期 依从性差，药物副反应，失败率高
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CSP治疗—UAE
子宫动脉栓塞术(Uterine arterial embolization，UAE)