最新剖宫产子宫瘢痕妊娠..教学讲义ppt

分型及结局
Ｖｉａｌ等2000年提出ＣＳＰ的２种类型： ❖肌层内妊娠：绒毛种植在瘢痕处并不断向子宫 肌壁内发展，此型可在孕早期即发生子宫穿孔， 破裂、出血； ❖宫腔型妊娠：绒毛种植在瘢痕处，不断向宫腔 内发展，结局可形成胎盘前置，低置或植入。
诊断要点
❖ （1）有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后的年限无关，剖宫产术后 可有数次正常宫腔妊娠及刮宫史；
浆膜层； ❖ 3级:团块或孕囊膨向浆膜层，并向膀胱方向
突起。
蔡 薇,杨太珠,罗 红等 ·剖宫产后瘢痕处妊娠经阴道超声图像分析的临床意义· 实用妇产科杂志[J], 2009,25(10):622
治疗
根据分级标准建议： ❖0级可采用药物保守治疗； ❖1级采用药物治疗加清宫术; ❖2级需结合局部血流情况选择治疗方法,血流不 丰富者可行药物治疗加清宫术,血流丰富者可行子 宫动脉栓塞术加清宫术; ❖3级采用子宫动脉栓塞加子宫修补术。 ❖ 需注意,清宫术前,必须复查阴道超声,探查团块 周边的血流情况,若血流丰富,切不可盲目清宫。
病理学基础
❖ 子宫瘢痕处肌层缺陷 ❖ 血管增生
❖子宫下段剖宫产术后 3 个月经阴道超声检查测 量剖宫产子宫瘢痕的大小与厚度， 发现半数以 上患者瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性， 有 微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷
瘢痕种植
绒毛侵蚀力
蜕膜组织反应 子宫肌层 CSP
危险因素
❖ 多次剖宫产
▪ 研究发现，72%剖宫产子宫瘢痕妊娠发生于 2次以上剖 宫产史者， 认为多次剖宫产术后子宫瘢痕增大、纤维化、 局部血管形成差，愈合不良， 与该处异位妊娠的发生有 关。
❖彩色多普勒超声与 MRI 相比，具有简单易行 的特点，在监测病变进展方面较 MRI 有优势。 而 MRI 可进行多方位观察，并具有良好的软 组织对比，对血流特别敏感，常能清晰显示妊 娠囊着床于子宫前壁， 其外无完整子宫肌层或 子宫内膜覆盖。可用于阴道超声检查失败者。
张立华等。剖宫产切口妊娠超声和MRI诊断比较。《中国医学影像学杂志》，2012，20（12）
宫颈
子宫壁
滋养层 卵黄囊 胚胎
CSP的B超及模式图
子宫壁
患者２９岁，停经５１ｄ 子宫前壁下段探及孕 囊，卵黄囊及胚芽，胎儿心脏清晰可见。９个月前有 剖宫产手术史
超声分级
❖ 根据团块或孕囊与肌层的关系,将其分为4级 ❖ 0级:未累及肌层，与肌层分界清楚； ❖ 1级:稍累及肌层，与肌层分界较清楚； ❖ 2级:位于肌层内，与肌层分界不清，未累及
辅助检查
❖血β-HCG水平 ❖超声诊断B超显像为确定诊断的主要方法 ❖CDFI ❖三维超声 ❖MRI ❖腹腔镜及宫腔镜检查
血β- hCG
❖48 h 滴度上升：
▪ 宫内妊娠>60 % ▪ 瘢痕妊娠<50 %
❖ 有助于早期诊断
CSP的腔内彩色多普勒超声声像图特点
❖ 宫腔及宫颈内无妊娠囊 ❖ 妊娠囊或混合性包块位于子宫前壁峡部或既往
MRI诊断
❖目前尚无切口妊娠的MRI 诊断标准
❖矢状位是观察的最佳方位，以下特点可提示 切口妊娠：子宫前壁下段、原剖宫产处（峡 部）明显变薄、扩张，妊娠囊植入于变薄的 子宫峡呈高信号或混杂信号， 妊娠囊周围大部分可见囊壁，增强扫描呈环 形强化
❖ （2）CSP早期与其他异位妊娠一样有停经、阴道流血、但多为无痛 性流血，常误诊为先兆流产、稽留流产等；
❖ （3）人工流产术时常在擦试宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫 颈口涌出，快速吸刮宫腔可引起进一步汹涌出血。
❖ （4）妇科检查子宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大；
❖ （5）B超检查剖宫产瘢痕处明显膨大，可见孕囊或混合性团块附于 该处，孕囊与膀胱间的子宫肌层菲薄，局部血流丰富，而宫腔上二分 之一空虚，形成葫芦状子宫。
发病率
❖2007年数据：发生率 1/1 800～1/2 216， 占所有异位妊娠的 6.1% ， 已超过宫颈妊娠 的发生率1/18 000
❖ 剖宫产子宫瘢痕妊娠发生率明显上升 ▪ 剖宫产数量增加 ▪ 诊断技术提高 ▪ 对该病认识的提高
临床特征
❖ 无痛性阴道出血 ❖ 药物流产时不见绒毛或胎盘排除 ❖ 人流或清宫时可有大量出血 ❖ 子宫壁异常包块 ❖ HCG持续不降 ❖ 腹腔内出血休克
剖宫产瘢痕处 ❖ 妊娠物与膀胱间肌壁菲薄 ❖ 妊娠物周边探及滋养层血流信号，血流丰富阻
力指数（RI）降低，且来自前壁肌层，这是与 宫内妊娠难免流产的主要鉴别点 ❖ 附件区未探及包块,子宫直肠凹无游离液波 (CSP破裂除外)
Ash A, Smith A , Maxwell D.Caesarean scar pregnancy[J]. BJOG, 2007,114:253-263
❖ 臀先露剖宫产
▪ 研究资料显示，剖宫产子宫瘢痕妊娠最常见于臀先露剖宫 产，占 31.4%，认为大多数臀先露剖宫产是选择性的， 剖宫产时子宫下段形成不充分，易发生瘢痕愈合缺陷，使 受精卵在此处种植。
❖ 缝合技术
▪ 子宫下段剖宫产时缝合技术的不同与子宫瘢痕妊娠有关， 切口单层无反转连续缝合，容易引起切口愈合不良，诱发 此处妊娠;而切口双层缝合，即第二层反转缝合，多数切 口愈合良好，可使该处妊娠的可能性下降。
剖宫产子宫瘢痕妊娠..
流行病学
❖ 《柳叶刀》：在2007年10月至2008年5月， 中国剖腹产率高达46.2% ，是世界卫生组织推 荐上限的3倍以上
剖宫产的危害 近期-远期并发症
剖宫产瘢痕妊娠 CSP
概念
❖剖宫产子宫疤痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP )是指受精卵、滋养叶细胞种 植于剖宫产后子宫疤痕处。属于子宫体腔以外的 异位妊娠，剖宫产术远期并发症，医源性疾病
❖如妊娠囊突出于子宫峡部、剖宫产切口周围 或宫腔内见出血信号，提示子宫肌层存在局 部断裂的可能。
张立华等。剖宫产切口妊娠超声和MRI诊断比较。《中国医学影像学杂志》，2012，20（12）
MRI
超声与MRI对比
❖本组 40 例患者中，切口妊娠的彩色多普勒超 声和 MRI 诊断正确率分别为90.0%和 87.5%，二者诊断准确性无显著差异。