剖宫产瘢痕处妊娠ppt课件
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• 一般不作为常规检查方法，仅在特殊疑 难病例，诊断困难时应用。
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鉴别诊断
• 1.子宫峡部妊娠
• 泛指所有孕卵着床于子宫峡部包括侧壁 或后壁的妊娠，因此可以没有剖宫产史。 孕囊向宫腔生长，峡部肌层连续性多无 中断，子宫形态正常。
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鉴别诊断
• 2.宫颈妊娠
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鉴别诊断
• 3.宫腔内妊娠的难免流产
• 难免流产时阴道出血常伴有阵发性腹痛，并逐 渐加重，很少有严重大量出血。B超显像有助 于鉴别，孕囊一般在宫腔内，也可移至宫腔下 部甚至颈管内，但与宫腔内组织相连。宫腔可 有积血，宫颈内口多开张，但峡部无明显膨大， 子宫峡部前壁肌层连续。孕囊排出后出血即明 显减少，腹痛消失，B超随访子宫很快恢复正 常形态。
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症状
• ③药物流产后：用药后常无明显组织排 出或仅有少量膜样组织排出。药流后阴 道出血持续不净或突然增加，行清宫手 术时发生大出血。
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伴随症状
• 大多为轻微腹痛或无腹痛。如短时间出 血较多，可出现失血休克症状。
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体征
• 大多无特殊体征，发生大出血或子宫破 裂时，出现相应体征。
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胚胎早期停止发育
• ③出血流入宫腔：出血向宫腔扩展可导 致宫腔积血，容易误诊为胎停育、难免 流产、不全流产及葡萄胎等异常。④出 血淤积颈管：出血未及时流出而淤积在 宫颈管内，宫颈膨大，可误诊为宫颈妊 娠、难免流产等异常。
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胚胎继续发育
• 1.早期子宫破裂：孕卵在瘢痕裂隙深处 着床发育，由于囊腔扩张，突破菲薄的 肌层，甚至浆膜层，导致子宫破裂及腹 腔内出血。
间隔变窄。 • 4.彩色多普勒血流显像（Color Doppler Flow
Imaging， CDFI）显示孕囊或不均质团块周 围有血流，流速增加。
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血HCG测定
• 血HCG值与正常妊娠没有差别，或因胚 胎停育而低于正常。临床上血HCG测定 主要用于监测治疗效果。
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其他检查：三维超声、MRI与 腹腔镜
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3
CSP的定义及风险
• 孕卵着床于子宫剖宫产瘢痕处称之为剖 宫产子宫切口瘢痕妊娠。
• 目前国内外学者一致认为CSP为异位妊 娠的一种极为少见的特殊形式，是一种 特殊的肌层妊娠。
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CSP的定义及风险
• Vial等（2000）又提出CSP有两种不同 形式，一种是孕囊向宫腔生长，有继续 妊娠的可能，但常常至中、晚期发生子 宫破裂及严重出血等并发症。另一种是 绒毛深深地植入瘢痕中，孕早期即发生 出血甚至子宫破裂，危险性极大。
剖宫产瘢痕处妊娠
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1
• 1978年Larsen及Solomon首次报道提出 剖宫产子宫切口瘢痕妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP）的概念 。
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近10余年，其发病呈上升趋势，较之宫颈妊娠明 显增多。CSP若未能及早诊断或处理不当，可 能发生严重出血及子宫破裂，以致为抢救患者 生命而切除子宫，使患者丧失生育能力，给妇 女造成难以估量的健康损害。如果CSP继续妊 娠，则发生胎盘植入的风险增加3-5倍，且有 发生腹腔妊娠的可能，因此认识这种特殊类型 的妊娠并给予恰当的治疗十分重要。
• 临床表现与CSP相似，易混淆，主要依靠B超 检查鉴别。宫颈妊娠时，宫颈均匀性膨大使整 个子宫呈上小下大的葫芦状，病变局限于宫颈， 不超过内口，宫颈内口闭合，峡部无膨大。宫 颈管内可见孕囊样回声，较少见胚芽、胎心， 胚胎多停止发育。有出血者可为不均质中、低 回声团。宫腔内膜线清晰而无孕囊。子宫峡部 肌层连续、结构正常。
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胚胎早期停止发育
• 2.孕囊绒毛剥离：①子宫出血：孕囊较大不易 吸收时，绒毛剥离可引起子宫出血，因着床处 肌层较薄且为瘢痕组织，肌壁收缩不良，断裂 的血管不易闭合。出血淋漓或持续，时多时少， 或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，导致血压 下降、休克。②出血局部淤积：出血与停止发 育的孕囊混合形成包块，包块随出血增加而长 大，最终导致子宫破裂，腹腔内出血。
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5
CSP的临床病理类型
• 1.胚胎早期停止发育 • 2.胚胎继续发育
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胚胎早期停止发育
• 1.孕囊局部吸收：瘢痕处子宫内膜因剖 宫产手术损伤而发育不良，孕卵种植于 瘢痕处，胚胎可因营养不良而较早停止 发育。孕囊较小时，可自行退化吸收， 不致引起明显临床症状，或仅有少量阴 道出血而已。
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辅助检查
• B超检查是确定CSP诊断的可靠且简便 的检查手段，经阴道超声更利于观察孕 囊与子宫剖宫产切口瘢痕的位置关系； 经腹部超声则利于了解孕囊或团块与膀 胱的关系，测量局部肌层的厚度；两种 超声联合检查可以更全面了解病情。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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18
超声显像特点主要有以下 几方面
• 1.子宫腔与颈管内未见孕囊，可见内膜线。 • 2.子宫峡部前壁内见孕囊或不均质团块。 • 3.瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱
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胚胎继续发育
• 2.中、晚期出血：孕囊若向峡部及宫腔 生长，继续发育，迟早会发生胎盘前置、 胎盘植入及一系列与之相关的妊娠中、 晚期和分娩期并发症，如晚期流产、早 产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥 离面大出血等。
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临床表现
• 剖宫产子宫切口瘢痕妊娠的临床表现因 受精卵着床部位、种植深浅、有无出血、 出血时间长短及出血量多少等而不同。
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症状
• 1.正常早孕反应：与正常宫内孕无区别。 • 2.阴道出血：患者就诊时可无任何异常
出血。若有出血，常常是就诊的主要症 状，可以表现为以下几种不同形式：
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症状
• ①自然情况下：阴道出血淋漓或持续不 断，出血量不多或似月经样，或突然增 多，或表现为突然大量出血，有大血块， 血压下降，甚至休克。②人工流产手术 后：表现为手术中大量出血不止，涌泉 状甚至难以控制，短时间内出现血压下 降甚至休克。也可表现为术后出血持续 不断或突然增加。
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鉴别诊断
• 4.宫腔内妊娠的不全流产
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鉴别诊断
• 1.子宫峡部妊娠
• 泛指所有孕卵着床于子宫峡部包括侧壁 或后壁的妊娠，因此可以没有剖宫产史。 孕囊向宫腔生长，峡部肌层连续性多无 中断，子宫形态正常。
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鉴别诊断
• 2.宫颈妊娠
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鉴别诊断
• 3.宫腔内妊娠的难免流产
• 难免流产时阴道出血常伴有阵发性腹痛，并逐 渐加重，很少有严重大量出血。B超显像有助 于鉴别，孕囊一般在宫腔内，也可移至宫腔下 部甚至颈管内，但与宫腔内组织相连。宫腔可 有积血，宫颈内口多开张，但峡部无明显膨大， 子宫峡部前壁肌层连续。孕囊排出后出血即明 显减少，腹痛消失，B超随访子宫很快恢复正 常形态。
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症状
• ③药物流产后：用药后常无明显组织排 出或仅有少量膜样组织排出。药流后阴 道出血持续不净或突然增加，行清宫手 术时发生大出血。
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伴随症状
• 大多为轻微腹痛或无腹痛。如短时间出 血较多，可出现失血休克症状。
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体征
• 大多无特殊体征，发生大出血或子宫破 裂时，出现相应体征。
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胚胎早期停止发育
• ③出血流入宫腔：出血向宫腔扩展可导 致宫腔积血，容易误诊为胎停育、难免 流产、不全流产及葡萄胎等异常。④出 血淤积颈管：出血未及时流出而淤积在 宫颈管内，宫颈膨大，可误诊为宫颈妊 娠、难免流产等异常。
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胚胎继续发育
• 1.早期子宫破裂：孕卵在瘢痕裂隙深处 着床发育，由于囊腔扩张，突破菲薄的 肌层，甚至浆膜层，导致子宫破裂及腹 腔内出血。
间隔变窄。 • 4.彩色多普勒血流显像（Color Doppler Flow
Imaging， CDFI）显示孕囊或不均质团块周 围有血流，流速增加。
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血HCG测定
• 血HCG值与正常妊娠没有差别，或因胚 胎停育而低于正常。临床上血HCG测定 主要用于监测治疗效果。
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其他检查：三维超声、MRI与 腹腔镜
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CSP的定义及风险
• 孕卵着床于子宫剖宫产瘢痕处称之为剖 宫产子宫切口瘢痕妊娠。
• 目前国内外学者一致认为CSP为异位妊 娠的一种极为少见的特殊形式，是一种 特殊的肌层妊娠。
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CSP的定义及风险
• Vial等（2000）又提出CSP有两种不同 形式，一种是孕囊向宫腔生长，有继续 妊娠的可能，但常常至中、晚期发生子 宫破裂及严重出血等并发症。另一种是 绒毛深深地植入瘢痕中，孕早期即发生 出血甚至子宫破裂，危险性极大。
剖宫产瘢痕处妊娠
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1
• 1978年Larsen及Solomon首次报道提出 剖宫产子宫切口瘢痕妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP）的概念 。
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近10余年，其发病呈上升趋势，较之宫颈妊娠明 显增多。CSP若未能及早诊断或处理不当，可 能发生严重出血及子宫破裂，以致为抢救患者 生命而切除子宫，使患者丧失生育能力，给妇 女造成难以估量的健康损害。如果CSP继续妊 娠，则发生胎盘植入的风险增加3-5倍，且有 发生腹腔妊娠的可能，因此认识这种特殊类型 的妊娠并给予恰当的治疗十分重要。
• 临床表现与CSP相似，易混淆，主要依靠B超 检查鉴别。宫颈妊娠时，宫颈均匀性膨大使整 个子宫呈上小下大的葫芦状，病变局限于宫颈， 不超过内口，宫颈内口闭合，峡部无膨大。宫 颈管内可见孕囊样回声，较少见胚芽、胎心， 胚胎多停止发育。有出血者可为不均质中、低 回声团。宫腔内膜线清晰而无孕囊。子宫峡部 肌层连续、结构正常。
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胚胎早期停止发育
• 2.孕囊绒毛剥离：①子宫出血：孕囊较大不易 吸收时，绒毛剥离可引起子宫出血，因着床处 肌层较薄且为瘢痕组织，肌壁收缩不良，断裂 的血管不易闭合。出血淋漓或持续，时多时少， 或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，导致血压 下降、休克。②出血局部淤积：出血与停止发 育的孕囊混合形成包块，包块随出血增加而长 大，最终导致子宫破裂，腹腔内出血。
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CSP的临床病理类型
• 1.胚胎早期停止发育 • 2.胚胎继续发育
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胚胎早期停止发育
• 1.孕囊局部吸收：瘢痕处子宫内膜因剖 宫产手术损伤而发育不良，孕卵种植于 瘢痕处，胚胎可因营养不良而较早停止 发育。孕囊较小时，可自行退化吸收， 不致引起明显临床症状，或仅有少量阴 道出血而已。
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辅助检查
• B超检查是确定CSP诊断的可靠且简便 的检查手段，经阴道超声更利于观察孕 囊与子宫剖宫产切口瘢痕的位置关系； 经腹部超声则利于了解孕囊或团块与膀 胱的关系，测量局部肌层的厚度；两种 超声联合检查可以更全面了解病情。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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超声显像特点主要有以下 几方面
• 1.子宫腔与颈管内未见孕囊，可见内膜线。 • 2.子宫峡部前壁内见孕囊或不均质团块。 • 3.瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱
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胚胎继续发育
• 2.中、晚期出血：孕囊若向峡部及宫腔 生长，继续发育，迟早会发生胎盘前置、 胎盘植入及一系列与之相关的妊娠中、 晚期和分娩期并发症，如晚期流产、早 产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥 离面大出血等。
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临床表现
• 剖宫产子宫切口瘢痕妊娠的临床表现因 受精卵着床部位、种植深浅、有无出血、 出血时间长短及出血量多少等而不同。
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症状
• 1.正常早孕反应：与正常宫内孕无区别。 • 2.阴道出血：患者就诊时可无任何异常
出血。若有出血，常常是就诊的主要症 状，可以表现为以下几种不同形式：
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症状
• ①自然情况下：阴道出血淋漓或持续不 断，出血量不多或似月经样，或突然增 多，或表现为突然大量出血，有大血块， 血压下降，甚至休克。②人工流产手术 后：表现为手术中大量出血不止，涌泉 状甚至难以控制，短时间内出现血压下 降甚至休克。也可表现为术后出血持续 不断或突然增加。
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鉴别诊断
• 4.宫腔内妊娠的不全流产