子宫瘢痕处妊娠PPT课件
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子宫瘢痕处妊娠：诊断
阴性的“滑动脏器征”：为阴道探头轻轻加压时，孕囊 在子宫内口水平的位置不能移动的现象；可能导致阴道 出血，甚至子宫破裂。 超声诊断有怀疑者，用MRI明确诊断，无创伤、多平面 成像，软组织分辨率高，对血流敏感，可清楚地显示孕 囊在子宫前壁着床的位置，孕囊表面子宫肌层或内膜不 连续，对胎盘植入的诊断明显优于超声，能鉴别植入性 和穿透性胎盘植入；能使绒毛膜与底蜕膜、胎盘与子宫 肌层形成鲜明对比，明确区分内侧低强度信号蜕膜层， 中间高强度信号子宫肌层，外侧低强度信号浆膜层。缺 点-昂贵！？
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子宫瘢痕处妊娠 ：诊断 CESAREAN SCAR PREGNANCY
诊断—临床表现：可早至孕5-6周，晚至孕16周出现， 39%的患者早期表现为少量的无痛性阴道流血，约16%主 诉伴随轻到中度疼痛，37%的患者没有症状。距前次剖宫 产间隔4个月-25年。HCG水平与停经月份基本相符，与正 常妊娠相似。没有症状的患者容易误诊，而行刮宫术（探 查时，术中、术后），继发大出血而行子宫切除；如能早 期诊断并及时终止妊娠，可避免大出血、子宫破裂、子宫 穿孔等危险！腹部剧痛、阴道大出血、晕厥、生命体征不 稳定提示先兆子宫破裂或子宫破裂。流产失败！ 查体：宫颈正常，宫体后倾，峡部增大明显，前壁突出， 质软，无触痛或有轻压痛； 检查：B超-首选、MRI、宫腔镜、腹腔镜、膀胱镜。
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子宫瘢痕处妊娠：概述
是子宫肌壁间妊娠的一种特殊类型，孕囊位 于肌层瘢痕内，被瘢痕处纤维组织包绕； 随着孕周的增加，妊娠进展，绒毛与子宫肌 层粘连、植入，可致子宫破裂及出血，子宫 切除，甚至危及生命。
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子宫瘢痕处妊娠：病因
不明：子宫瘢痕处内膜肌层缺陷和血管增生可能是此 症的病理学基础—内膜基底层损伤，内膜与肌层间微 通道形成或局部微小楔形缺损。 子宫蜕膜血管生长缺陷。 受精卵滋养层发育迟缓，着床时间延迟，着床于子宫 下段。孕卵运行过快，宫内环境不利于着床。 切口愈合不良(内膜，肌层）。多次剖宫产 （72%CSP有2次以上剖宫产史）。 子宫内膜炎、蜕膜发育不良，切口慢性炎症因子对受 精卵的趋化作用。
子宫瘢痕处妊娠 CSP CESAREAN SCAR PREGNANCY
山东省妇幼保健院
张月存
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瘢痕子宫：概述
瘢痕子宫：子宫内膜、肌层和浆膜-子宫壁 全层或部分因各种原因造成创伤，日后形成 瘢痕者（不仅仅剖宫产、子宫肌瘤剔除、子 宫切开）。 原因：剖宫取胎、剖宫产、子宫肌瘤剔除、 滋养细胞肿瘤、子宫肌层病灶剔除、附件切 除（子宫角部）、子宫畸形矫正术、宫腔内 放疗、减胎术、人工流产、取放环、诊刮、 穿孔、外伤、异物穿透、感染。
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子宫瘢痕处妊娠：诊断
1997年-Godin诊断标准：宫腔及宫颈管内无妊 娠囊，妊娠囊生长于子宫峡部前壁，孕囊与膀胱 壁间的子宫肌层有凹陷，妊娠囊周边高速低阻血 流。 阴道彩超是最基本的技术，敏感性为86%，并在 随访中起重要作用；三维超声可识别与妊娠相关 的新生血管形成的特征，有助于评估保守治疗的 效果（子宫栓塞）！ 联合经阴道及腹部超声检查，后者可提供子宫全 貌，精确测量孕囊与膀胱间的距离，减少误诊！ 首次超声检查诊断符合率-52%
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子宫瘢痕处妊娠：病因
子宫下段形成不良（臀位、双胎、宫缩乏力、 胎盘前置），易造成切口愈合不良； 内膜或肌层损伤（诊刮，清宫，子宫肌瘤剥 除，宫腔镜，手取胎盘）； 单层缝合子宫，可致切口愈合不良？缝线种 类、缝合技巧、缝合方法？ 确切病因及发病机制尚不明确！
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子宫瘢痕处妊娠：病理
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瘢痕子宫：概述
瘢痕子宫对妊娠的影响：破坏了子宫的完整性 ，有了薄弱点，再次妊娠子宫破裂的风险增加 ； 孕早期瘢痕妊娠、中晚孕期前置胎盘、胎盘植 入、胎盘早剥的发生率显著增加； 胎盘功能障碍致胎儿窘迫、死胎、死产的风险 亦增加。
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ຫໍສະໝຸດ Baidu
子宫瘢痕处妊娠：概述
中华妇产科杂志，2016年8月，孕12周内专家共 识（2012）：孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的异 位妊娠—子宫剖宫产瘢痕处妊娠（剖宫产术后子宫 瘢痕妊娠）-csp，远期并发症之一，是一个限时定 义，仅限于早孕期，小于等于12周。 孕12周以后的中孕期CSP诊断为“宫内中孕，CSP, 胎盘植入”，如并发胎盘前置，“宫内中孕，CSP, 胎盘植入，胎盘前置状态”，到了中晚孕期则形成 所谓的凶险性前置胎盘（PERNICIOUS PLACENTA PREVIA）
两种生长方式：（1）孕囊种植在子宫瘢痕上， 向宫腔生长，可至活产，但植入部位易大出血， 极易发生瘢痕部位的胎盘植入；（2）孕囊种 植在瘢痕深部，早期即致出血或子宫破-2000 年，VIAL的两分法。 大部分在早孕期终止，亦有不少超过孕三个月； 如继续至中完孕，则子宫破裂、大出血的可能 性很大。胎盘继续生长有穿破膀胱的可能，有 生机的胎盘穿透瘢痕可以继发腹腔妊娠！
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子宫瘢痕处妊娠：概述
发生率0.045%（1：2216 -1：1800），有剖 宫产史妇女异位妊娠中占6.1%；协和： 1： 1221， 1.05%；既往有剖宫产史妇女中发生率 为0.15%。 1924年，Pen报道，此后70年报道甚少。 1966-2002年国外只有19例报道，2002-2004， 66例。近10年来，报道渐多，与高剖宫产率、 剖宫产术式、诊断水平提高可能有关。 可造成清宫术中及术后难以控制的大出血、子宫 破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫—危害妇女 的健康与生命。
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子宫瘢痕处妊娠：诊断
诊断性宫腔镜：（橙红色鲑鱼肉样）、 膀胱镜（严重的胎盘植入可穿透子宫累 及膀胱）与腹腔镜（妊娠穿透浆膜层） 可进一步明确诊断！
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子宫瘢痕处妊娠：鉴别诊断
宫颈妊娠-妊娠囊着床于子宫颈管内，子宫前壁下端的肌 层连续性无中断，子宫颈膨大呈桶装，甚至呈上小下大 的葫芦形，可呈紫蓝色，但子宫颈外口闭合？超声提 示—孕囊着床与子宫颈管内，即在子宫颈内口水平以下， 宫颈内口关闭。妊娠早期即阴道无痛性出血，因子宫颈 收缩力差出血较多。盆腔检查：宫体正常大，宫颈部增 粗，外口扩张？病理诊断标准：在胚胎着床部位有宫颈 腺体！ 瘢痕妊娠时孕囊与膀胱间缺乏正常的子宫肌层。 多普勒图像上，孕囊血供丰富，滑动脏器征阴性！流产 的孕囊无血液供应！
子宫瘢痕处妊娠：诊断
阴性的“滑动脏器征”：为阴道探头轻轻加压时，孕囊 在子宫内口水平的位置不能移动的现象；可能导致阴道 出血，甚至子宫破裂。 超声诊断有怀疑者，用MRI明确诊断，无创伤、多平面 成像，软组织分辨率高，对血流敏感，可清楚地显示孕 囊在子宫前壁着床的位置，孕囊表面子宫肌层或内膜不 连续，对胎盘植入的诊断明显优于超声，能鉴别植入性 和穿透性胎盘植入；能使绒毛膜与底蜕膜、胎盘与子宫 肌层形成鲜明对比，明确区分内侧低强度信号蜕膜层， 中间高强度信号子宫肌层，外侧低强度信号浆膜层。缺 点-昂贵！？
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子宫瘢痕处妊娠 ：诊断 CESAREAN SCAR PREGNANCY
诊断—临床表现：可早至孕5-6周，晚至孕16周出现， 39%的患者早期表现为少量的无痛性阴道流血，约16%主 诉伴随轻到中度疼痛，37%的患者没有症状。距前次剖宫 产间隔4个月-25年。HCG水平与停经月份基本相符，与正 常妊娠相似。没有症状的患者容易误诊，而行刮宫术（探 查时，术中、术后），继发大出血而行子宫切除；如能早 期诊断并及时终止妊娠，可避免大出血、子宫破裂、子宫 穿孔等危险！腹部剧痛、阴道大出血、晕厥、生命体征不 稳定提示先兆子宫破裂或子宫破裂。流产失败！ 查体：宫颈正常，宫体后倾，峡部增大明显，前壁突出， 质软，无触痛或有轻压痛； 检查：B超-首选、MRI、宫腔镜、腹腔镜、膀胱镜。
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子宫瘢痕处妊娠：概述
是子宫肌壁间妊娠的一种特殊类型，孕囊位 于肌层瘢痕内，被瘢痕处纤维组织包绕； 随着孕周的增加，妊娠进展，绒毛与子宫肌 层粘连、植入，可致子宫破裂及出血，子宫 切除，甚至危及生命。
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子宫瘢痕处妊娠：病因
不明：子宫瘢痕处内膜肌层缺陷和血管增生可能是此 症的病理学基础—内膜基底层损伤，内膜与肌层间微 通道形成或局部微小楔形缺损。 子宫蜕膜血管生长缺陷。 受精卵滋养层发育迟缓，着床时间延迟，着床于子宫 下段。孕卵运行过快，宫内环境不利于着床。 切口愈合不良(内膜，肌层）。多次剖宫产 （72%CSP有2次以上剖宫产史）。 子宫内膜炎、蜕膜发育不良，切口慢性炎症因子对受 精卵的趋化作用。
子宫瘢痕处妊娠 CSP CESAREAN SCAR PREGNANCY
山东省妇幼保健院
张月存
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瘢痕子宫：概述
瘢痕子宫：子宫内膜、肌层和浆膜-子宫壁 全层或部分因各种原因造成创伤，日后形成 瘢痕者（不仅仅剖宫产、子宫肌瘤剔除、子 宫切开）。 原因：剖宫取胎、剖宫产、子宫肌瘤剔除、 滋养细胞肿瘤、子宫肌层病灶剔除、附件切 除（子宫角部）、子宫畸形矫正术、宫腔内 放疗、减胎术、人工流产、取放环、诊刮、 穿孔、外伤、异物穿透、感染。
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子宫瘢痕处妊娠：诊断
1997年-Godin诊断标准：宫腔及宫颈管内无妊 娠囊，妊娠囊生长于子宫峡部前壁，孕囊与膀胱 壁间的子宫肌层有凹陷，妊娠囊周边高速低阻血 流。 阴道彩超是最基本的技术，敏感性为86%，并在 随访中起重要作用；三维超声可识别与妊娠相关 的新生血管形成的特征，有助于评估保守治疗的 效果（子宫栓塞）！ 联合经阴道及腹部超声检查，后者可提供子宫全 貌，精确测量孕囊与膀胱间的距离，减少误诊！ 首次超声检查诊断符合率-52%
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子宫瘢痕处妊娠：病因
子宫下段形成不良（臀位、双胎、宫缩乏力、 胎盘前置），易造成切口愈合不良； 内膜或肌层损伤（诊刮，清宫，子宫肌瘤剥 除，宫腔镜，手取胎盘）； 单层缝合子宫，可致切口愈合不良？缝线种 类、缝合技巧、缝合方法？ 确切病因及发病机制尚不明确！
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子宫瘢痕处妊娠：病理
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瘢痕子宫：概述
瘢痕子宫对妊娠的影响：破坏了子宫的完整性 ，有了薄弱点，再次妊娠子宫破裂的风险增加 ； 孕早期瘢痕妊娠、中晚孕期前置胎盘、胎盘植 入、胎盘早剥的发生率显著增加； 胎盘功能障碍致胎儿窘迫、死胎、死产的风险 亦增加。
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ຫໍສະໝຸດ Baidu
子宫瘢痕处妊娠：概述
中华妇产科杂志，2016年8月，孕12周内专家共 识（2012）：孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的异 位妊娠—子宫剖宫产瘢痕处妊娠（剖宫产术后子宫 瘢痕妊娠）-csp，远期并发症之一，是一个限时定 义，仅限于早孕期，小于等于12周。 孕12周以后的中孕期CSP诊断为“宫内中孕，CSP, 胎盘植入”，如并发胎盘前置，“宫内中孕，CSP, 胎盘植入，胎盘前置状态”，到了中晚孕期则形成 所谓的凶险性前置胎盘（PERNICIOUS PLACENTA PREVIA）
两种生长方式：（1）孕囊种植在子宫瘢痕上， 向宫腔生长，可至活产，但植入部位易大出血， 极易发生瘢痕部位的胎盘植入；（2）孕囊种 植在瘢痕深部，早期即致出血或子宫破-2000 年，VIAL的两分法。 大部分在早孕期终止，亦有不少超过孕三个月； 如继续至中完孕，则子宫破裂、大出血的可能 性很大。胎盘继续生长有穿破膀胱的可能，有 生机的胎盘穿透瘢痕可以继发腹腔妊娠！
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子宫瘢痕处妊娠：概述
发生率0.045%（1：2216 -1：1800），有剖 宫产史妇女异位妊娠中占6.1%；协和： 1： 1221， 1.05%；既往有剖宫产史妇女中发生率 为0.15%。 1924年，Pen报道，此后70年报道甚少。 1966-2002年国外只有19例报道，2002-2004， 66例。近10年来，报道渐多，与高剖宫产率、 剖宫产术式、诊断水平提高可能有关。 可造成清宫术中及术后难以控制的大出血、子宫 破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫—危害妇女 的健康与生命。
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子宫瘢痕处妊娠：诊断
诊断性宫腔镜：（橙红色鲑鱼肉样）、 膀胱镜（严重的胎盘植入可穿透子宫累 及膀胱）与腹腔镜（妊娠穿透浆膜层） 可进一步明确诊断！
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子宫瘢痕处妊娠：鉴别诊断
宫颈妊娠-妊娠囊着床于子宫颈管内，子宫前壁下端的肌 层连续性无中断，子宫颈膨大呈桶装，甚至呈上小下大 的葫芦形，可呈紫蓝色，但子宫颈外口闭合？超声提 示—孕囊着床与子宫颈管内，即在子宫颈内口水平以下， 宫颈内口关闭。妊娠早期即阴道无痛性出血，因子宫颈 收缩力差出血较多。盆腔检查：宫体正常大，宫颈部增 粗，外口扩张？病理诊断标准：在胚胎着床部位有宫颈 腺体！ 瘢痕妊娠时孕囊与膀胱间缺乏正常的子宫肌层。 多普勒图像上，孕囊血供丰富，滑动脏器征阴性！流产 的孕囊无血液供应！