最新1022剖宫产瘢痕妊娠诊断与处理教学讲义ppt
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剖宫产瘢痕妊娠-ppt课件
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7
危害大
后果严重
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8
及时诊断
恰当 治疗
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9
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10
★ 症状 ★ 剖宫产史 ★ 血β-HCG水平上升 ★ 超声诊断、MRI
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11
症状和体征
除早期妊娠的一般临床表现外： ➢孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛 ➢术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生
大量出血/反复出血 ➢发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫
➢ UAE后行刮宫/病灶切除者,β-hCG恢复快
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22
报道1：分级诊断标准
根据团块或孕囊与肌层的关系,将其分为4级。 0级:未累及肌层,与肌层分界清楚; 1级:稍累及肌层,与肌层分界较清楚; 2级:位于肌层内,与肌层分界不清,未累及浆膜层; 3级:团块或孕囊膨向浆膜层,并向膀胱方向突起。
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根据分级标准,建议：
➢ 风险：出血—子宫切除
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子宫切除术：
✓ 开腹妊娠物清除 疤痕修补时大出血 ✓ 为合并肌瘤无生育要求行TAH ✓ 子宫破裂 ✓ 栓塞未成功
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• β-hCG • 超声评价
疗效评价
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血β-hCG检测是对疗效评价的最为关键的因素 保留生育功能治疗者,需密切随诊血β-HCG ➢ 血β-hCG转为正常时间与治疗方法有关 ✓ 病灶切除或刮宫术者血β-hCG转为正常时间快（15
剖宫产瘢痕妊娠
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1
瘢痕（损伤的修复）
瘢痕：物理、生物、化学等因素的损害作用于人 体皮肤（粘膜）软组织，导致皮肤（粘膜）软组 织的严重损伤而不能完全自行正常修复，转由纤 维组织替代修复留下的即影响外观又影响功能的 局部症状。
剖宫产瘢痕妊娠诊治PPT课件
下肌瘤切除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫动
脉栓塞和宫腔放疗
• 子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层缝 合。 • 多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由于血 供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损
CSP诊断
• 病史 • 临床表现 • 影像学检查
• 阴道彩超 • 三维B 超 • MRI
临床表现：无特异性
• CSP临床表现可早至孕5周，晚至孕16周出 现。 • 早孕：
孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛 术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发为不全流产行清宫术时 大量出血
临床表现：无特异性
• 中孕：
• 子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血；
• 腹痛、失血性休克。
• 宫腔镜适用于妊娠囊突向宫腔的患者，如血 HCG 值较高，术前可行MTX治疗，超声检查血供丰富 者术前可行子宫动脉栓塞，以减少术中出血 •
开腹手术：适用于病变部位破裂或刮宫、人流，
导致穿孔病情危重者可行破裂部位修补或子宫切 除术。
腹腔镜手术：适用于一般情况稳定，妊娠囊突
向腹腔或膀胱者，可行病灶切除，主要针对有再 生育要求的患者。
清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系
盆腔提示:
子宫肌层不连续
妊娠囊几乎位于宫腔外
宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织
子宫前壁峡部（子宫疤痕处肌层缺失）
•
治疗
剖宫产瘢痕妊娠的治疗目的
保守治疗：杀死胚胎组织、减少出血、保 留生育能力为目的。 手术治疗：清除病灶、控制出血, 尽量避 免直接行清宫术, 尽量保留生育功能。 观察：HCG水平；妊娠组织大小；血流灌 注；阴道出血及腹痛情况
经腹手术治疗
• 1978年首次报道采用经腹子宫楔形切除修补术成功治疗 CSP， 此后陆续有采用此方法并取得成功的报道。
脉栓塞和宫腔放疗
• 子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层缝 合。 • 多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由于血 供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损
CSP诊断
• 病史 • 临床表现 • 影像学检查
• 阴道彩超 • 三维B 超 • MRI
临床表现：无特异性
• CSP临床表现可早至孕5周，晚至孕16周出 现。 • 早孕：
孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛 术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发为不全流产行清宫术时 大量出血
临床表现：无特异性
• 中孕：
• 子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血；
• 腹痛、失血性休克。
• 宫腔镜适用于妊娠囊突向宫腔的患者，如血 HCG 值较高，术前可行MTX治疗，超声检查血供丰富 者术前可行子宫动脉栓塞，以减少术中出血 •
开腹手术：适用于病变部位破裂或刮宫、人流，
导致穿孔病情危重者可行破裂部位修补或子宫切 除术。
腹腔镜手术：适用于一般情况稳定，妊娠囊突
向腹腔或膀胱者，可行病灶切除，主要针对有再 生育要求的患者。
清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系
盆腔提示:
子宫肌层不连续
妊娠囊几乎位于宫腔外
宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织
子宫前壁峡部（子宫疤痕处肌层缺失）
•
治疗
剖宫产瘢痕妊娠的治疗目的
保守治疗：杀死胚胎组织、减少出血、保 留生育能力为目的。 手术治疗：清除病灶、控制出血, 尽量避 免直接行清宫术, 尽量保留生育功能。 观察：HCG水平；妊娠组织大小；血流灌 注；阴道出血及腹痛情况
经腹手术治疗
• 1978年首次报道采用经腹子宫楔形切除修补术成功治疗 CSP， 此后陆续有采用此方法并取得成功的报道。
剖宫产瘢痕妊娠诊断与处理分析ppt课件
对于孕囊较大或已在局部形成较大包块、血管充盈怒张、 血流丰富者，无论开腹或腹腔镜下手术，在打开膀胱反折 腹膜、分离粘连过程中，或切开瘢痕部位薄弱的肌层时， 会发生子宫血管破裂而致大出血，应小心谨慎，为保证手 术的安全，术前分别予以UAE和MTX辅助治疗
胆道疾病病人护理化工企业本质安全 理论实 践及方 法内科 护理学 呼吸系 统总论 概论脾 胃病常 见症状 及治疗 经验偏 瘫截瘫 康复训 练手册 偏执性 精神障 碍品管 圈实践
究来评估。
胆道疾病病人护理化工企业本质安全 理论实 践及方 法内科 护理学 呼吸系 统总论 概论脾 胃病常 见症状 及治疗 经验偏 瘫截瘫 康复训 练手册 偏执性 精神障 碍品管 圈实践
监测
保守治疗的患者应在治疗后密切观察、随访血 β-HCG直到正常
血β-HCG监测是治疗成功与否的重要预测因子 持续的胎心搏动或孕囊增大伴血β-HCG升高，
剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜/息肉/粘膜下肌瘤切除、子宫 内膜炎、宫腔镜手术、子宫动脉栓塞和宫腔放疗
子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层缝合，因此剖宫产时 应逐层缝合子宫切口和尽量恢复正常子宫内膜层完整性。
多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由于血供不足，纤维增生 及创伤修复而出现缺损
早孕超声检查
•宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处； •膀胱与孕囊之间的肌壁变薄，孕囊周围的肌壁中断； •孕囊周围有高速低阻血流
临床医生提醒B 超医生： 有剖宫产史人流 前必须确认胎囊 位置
胆道疾病病人护理化工企业本质安全 理论实 践及方 法内科 护理学 呼吸系 统总论 概论脾 胃病常 见症状 及治疗 经验偏 瘫截瘫 康复训 练手册 偏执性 精神障 碍品管 圈实践
CSP是刮宫术的禁忌证，即使简单的清宫术也会导致大出血。 Wang等报道宫腔镜吸刮术成功治疗CSP CSP孕囊并不在宫腔内，绒毛植入在子宫下段剖宫产切口瘢痕内，
胆道疾病病人护理化工企业本质安全 理论实 践及方 法内科 护理学 呼吸系 统总论 概论脾 胃病常 见症状 及治疗 经验偏 瘫截瘫 康复训 练手册 偏执性 精神障 碍品管 圈实践
究来评估。
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监测
保守治疗的患者应在治疗后密切观察、随访血 β-HCG直到正常
血β-HCG监测是治疗成功与否的重要预测因子 持续的胎心搏动或孕囊增大伴血β-HCG升高，
剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜/息肉/粘膜下肌瘤切除、子宫 内膜炎、宫腔镜手术、子宫动脉栓塞和宫腔放疗
子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层缝合，因此剖宫产时 应逐层缝合子宫切口和尽量恢复正常子宫内膜层完整性。
多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由于血供不足，纤维增生 及创伤修复而出现缺损
早孕超声检查
•宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处； •膀胱与孕囊之间的肌壁变薄，孕囊周围的肌壁中断； •孕囊周围有高速低阻血流
临床医生提醒B 超医生： 有剖宫产史人流 前必须确认胎囊 位置
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CSP是刮宫术的禁忌证，即使简单的清宫术也会导致大出血。 Wang等报道宫腔镜吸刮术成功治疗CSP CSP孕囊并不在宫腔内，绒毛植入在子宫下段剖宫产切口瘢痕内，
剖宫产瘢痕妊娠诊治ppt课件
剖宫产瘢痕妊娠
随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊 娠（CSP）作为剖宫产的远期并发症，近年来临 床发病率已呈现出上升趋势
常常易误诊 导致严重的不良结局:
子宫穿孔 大出血 紧急开腹手术切除子 宫等
严重危害女性的身心健康。
胆 道 疾 病 病 人护 理化工 企业本 质安全 理论实 践及方 法内科 护理学 呼吸系 统总论 概论脾 胃病常 见症状 及治疗 经验偏 瘫截瘫 康复训 练手册 偏执性 精神障 碍品管 圈实践
临床表现：无特异性
中孕：
子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血； 腹痛、失血性休克。
胆 道 疾 病 病 人护 理化工 企业本 质安全 理论实 践及方 法内科 护理学 呼吸系 统总论 概论脾 胃病常 见症状 及治疗 经验偏 瘫截瘫 康复训 练手册 偏执性 精神障 碍品管 圈实践
CSP诊断
病史 临床表现 影像学检查
阴道彩超 三维B 超 MRI
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临床表现：无特异性
CSP临床表现可早至孕5周，晚至孕16周 出现。
早孕：
➢ 孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛 ➢ 术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生
大量出血/反复出血 ➢ 发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫术
时大量出血
胆 道 疾 病 病 人护 理化工 企业本 质安全 理论实 践及方 法内科 护理学 呼吸系 统总论 概论脾 胃病常 见症状 及治疗 经验偏 瘫截瘫 康复训 练手册 偏执性 精神障 碍品管 圈实践
胆 道 疾 病 病 人护 理化工 企业本 质安全 理论实 践及方 法内科 护理学 呼吸系 统总论 概论脾 胃病常 见症状 及治疗 经验偏 瘫截瘫 康复训 练手册 偏执性 精神障 碍品管 圈实践
随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊 娠（CSP）作为剖宫产的远期并发症，近年来临 床发病率已呈现出上升趋势
常常易误诊 导致严重的不良结局:
子宫穿孔 大出血 紧急开腹手术切除子 宫等
严重危害女性的身心健康。
胆 道 疾 病 病 人护 理化工 企业本 质安全 理论实 践及方 法内科 护理学 呼吸系 统总论 概论脾 胃病常 见症状 及治疗 经验偏 瘫截瘫 康复训 练手册 偏执性 精神障 碍品管 圈实践
临床表现：无特异性
中孕：
子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血； 腹痛、失血性休克。
胆 道 疾 病 病 人护 理化工 企业本 质安全 理论实 践及方 法内科 护理学 呼吸系 统总论 概论脾 胃病常 见症状 及治疗 经验偏 瘫截瘫 康复训 练手册 偏执性 精神障 碍品管 圈实践
CSP诊断
病史 临床表现 影像学检查
阴道彩超 三维B 超 MRI
胆 道 疾 病 病 人护 理化工 企业本 质安全 理论实 践及方 法内科 护理学 呼吸系 统总论 概论脾 胃病常 见症状 及治疗 经验偏 瘫截瘫 康复训 练手册 偏执性 精神障 碍品管 圈实践
临床表现：无特异性
CSP临床表现可早至孕5周，晚至孕16周 出现。
早孕：
➢ 孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛 ➢ 术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生
大量出血/反复出血 ➢ 发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫术
时大量出血
胆 道 疾 病 病 人护 理化工 企业本 质安全 理论实 践及方 法内科 护理学 呼吸系 统总论 概论脾 胃病常 见症状 及治疗 经验偏 瘫截瘫 康复训 练手册 偏执性 精神障 碍品管 圈实践
胆 道 疾 病 病 人护 理化工 企业本 质安全 理论实 践及方 法内科 护理学 呼吸系 统总论 概论脾 胃病常 见症状 及治疗 经验偏 瘫截瘫 康复训 练手册 偏执性 精神障 碍品管 圈实践
剖宫产瘢痕处妊娠医学教材教学课件
促进身心康复
心理支持可以促进患者的身心康复，提高生活质量。
心理干预措施
认知行为疗法
放松训练
通过帮助患者改变不良的思维和行为模式 ，以更积极的方式应对剖宫产瘢痕处妊娠 带来的挑战。
教授患者深呼吸、渐进性肌肉松弛等放松 技巧，以减轻紧张和焦虑情绪。
支持性心理治疗
家庭参与
提供情感支持，倾听患者的感受和经历， 给予关心和理解，帮助患者建立积极的应 对策略。
CT检查
具有较高的分辨率和多平面成像能力，可清晰显示妊娠囊与周围组织的解剖关系 ，但因其辐射性较大，一般不作为首选检查方法。在特殊情况下，如怀疑CSP合 并子宫破裂、大出血等紧急情况时，可考虑使用CT检查。
03 剖宫产瘢痕处妊娠的治疗 原则与方法
治疗原则
个体化治疗
根据患者的年龄、生育要 求、瘢痕妊娠的严重程度 等制定个体化的治疗方案。
MRI检查
01
02
多平面成像，分辨率高， 可清晰显示妊娠囊着床 于子宫前壁瘢痕处
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
子宫前壁下段肌层连续性中 断或肌层明显变薄，妊娠囊 部分或全部位于子宫肌层内
03
可清晰显示妊娠囊与膀胱 之间的子宫肌层厚度，对 子宫破裂有重要预测价值
04
可显示妊娠囊滋养层血 流信号
其他影像学检查
X线检查
一般不用于CSP的诊断，但在某些情况下，如怀疑CSP合并子宫破裂时，可通过 X线检查了解腹腔内情况。
剖宫产瘢痕处妊娠医学教材教学课 件
目 录
• 剖宫产瘢痕处妊娠概述 • 剖宫产瘢痕处妊娠的医学影像学检查 • 剖宫产瘢痕处妊娠的治疗原则与方法 • 并发症的预防与处理 • 患者教育与心理支持 • 总结与展望
01 剖宫产瘢痕处妊娠概述
心理支持可以促进患者的身心康复，提高生活质量。
心理干预措施
认知行为疗法
放松训练
通过帮助患者改变不良的思维和行为模式 ，以更积极的方式应对剖宫产瘢痕处妊娠 带来的挑战。
教授患者深呼吸、渐进性肌肉松弛等放松 技巧，以减轻紧张和焦虑情绪。
支持性心理治疗
家庭参与
提供情感支持，倾听患者的感受和经历， 给予关心和理解，帮助患者建立积极的应 对策略。
CT检查
具有较高的分辨率和多平面成像能力，可清晰显示妊娠囊与周围组织的解剖关系 ，但因其辐射性较大，一般不作为首选检查方法。在特殊情况下，如怀疑CSP合 并子宫破裂、大出血等紧急情况时，可考虑使用CT检查。
03 剖宫产瘢痕处妊娠的治疗 原则与方法
治疗原则
个体化治疗
根据患者的年龄、生育要 求、瘢痕妊娠的严重程度 等制定个体化的治疗方案。
MRI检查
01
02
多平面成像，分辨率高， 可清晰显示妊娠囊着床 于子宫前壁瘢痕处
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
子宫前壁下段肌层连续性中 断或肌层明显变薄，妊娠囊 部分或全部位于子宫肌层内
03
可清晰显示妊娠囊与膀胱 之间的子宫肌层厚度，对 子宫破裂有重要预测价值
04
可显示妊娠囊滋养层血 流信号
其他影像学检查
X线检查
一般不用于CSP的诊断，但在某些情况下，如怀疑CSP合并子宫破裂时，可通过 X线检查了解腹腔内情况。
剖宫产瘢痕处妊娠医学教材教学课 件
目 录
• 剖宫产瘢痕处妊娠概述 • 剖宫产瘢痕处妊娠的医学影像学检查 • 剖宫产瘢痕处妊娠的治疗原则与方法 • 并发症的预防与处理 • 患者教育与心理支持 • 总结与展望
01 剖宫产瘢痕处妊娠概述
子宫剖宫产瘢痕妊娠预防和措施PPT
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子宫剖宫产瘢痕妊娠预 防和措施PPT
目录 介绍 预防 措施
介绍
介绍
子宫剖宫产瘢痕妊娠可能会导致严重并 发症，预防和正确处理非常重要。 本PPT将介绍预防和措施，帮助降低子 宫剖宫产瘢痕妊娠的风险。
预防
预防
子宫平整缝合: 手术时确保子宫切口平 整缝合，减少瘢痕形成的风险。
尽量选择自然分娩: 避免频繁的剖宫产 手术，尽量选择自然分娩，减少子宫切 口的数量和瘢痕形成的机会。
预防
定期检查: 定期进行子宫彩超检查和产 道检查，及早发现子宫剖宫产瘢痕妊娠 的征兆。
措施
Байду номын сангаас施
口服药物治疗: 子宫剖宫产瘢痕妊娠早 期可以通过口服药物治疗，如甲型前列 腺素。
子宫动脉栓塞术: 对于一些无法手术切 除的子宫剖宫产瘢痕妊娠，可以考虑子 宫动脉栓塞术，阻断瘢痕妊娠血液供应 。
措施
手术治疗: 晚期瘢痕妊娠一般需要手术 切除，手术方法包括子宫切除术、切除 瘢痕妊娠部分等。
剖宫产子宫瘢痕部位妊娠的诊断与治疗PPT课件精品医学课件
（三）辅助检查
1、血清HCG测定：CSP患者的血清HCG水平与正常孕妇没有差别，与相应 的妊娠咒 术基本符合。测定值一般在100-10000U/L间。 2、超声检查：超声诊断CSP的标准； ①宫腔及宫颈管内未探及妊娠囊； ②妊娠囊或混合型包块位于既往剖宫产瘢痕处，与子宫前壁肌层分界不清； ③膀胱与妊娠囊之间肌壁菲薄（≤5mm）或连续性中断； ④彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包块周边探及明显的环状血流信号，脉 冲多普勒 血流显示高血流图。 3核磁检查（MRI）：MRI具有无损伤、多平面成像，组织分辨率高，能清楚 显示孕囊在子宫峡部前壁着床的具体位置，无完整肌层及内膜覆盖。 4病理学检查：术后将切除的病灶送病理证实为绒毛穿透肌层。 5宫腔镜和腹腔镜：近年来宫、腹腔镜技术的普遍使用，为CSP的诊断和治 疗提供了一种新的途径。
一、病因及发病相关因素
CSP的发生可能与以下因素有关：
①剖宫产瘢痕出肌层缺陷、子宫内膜间质缺乏：有研究发现95% 子宫峡部瘢痕处厚度较周边肌层或对照组明显薄弱凹陷，肌层 炎症伴玻璃样变性。现在剖宫产常用单层缝合技术缝合子宫， 可能导致术后切口愈合不良。 ②多次剖宫产史，瘢痕面积增大，子宫前壁下段纤维增生及创伤 修复而出现缺损，瘢痕组织形成缝隙或空洞。 ③子宫内膜炎，子宫蜕膜发育不良，亦不排除子宫切口部位某种 慢性炎症因子对受精卵的趋化作用，使其再次着床。
二、临床表现
（一）症状
①既往有剖宫产史； ②停经史； ③阴道流血：表现为停经后阴道不规则流血，量时多时少，淋漓 不尽；尚有部分患者因早孕行人工或药物流产，发生阴道大量 出血。 ④腹痛：部分阴道少量出血的患者伴有程度不同的腹痛，以轻度/ 中度疼痛着多见。 ⑤晕厥或休克：少数患者可能持续至妊娠中期，甚至妊娠晚期， 此类患者可能突发剧烈腹痛、晕厥或休克，预示子宫即将破裂 或已经破裂。
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强调
不推荐对所有患者均贸然行清宫术， 因为对于不恰当的患者选用 清宫术， 不仅可能反复多次清宫均告失败， 而且会导致致命性 的大出血。
子宫楔形切除修补术
1978年Larsen等首次报道采用经腹子宫楔形切除修补术 成功治疗CSP，此后陆续有采用此方法并取得成功的报 道
即使是孕周较大的CSP，子宫楔形切除仍有效 切除旧瘢痕清除了残留妊娠物，而且消除了瘢痕部位的
20111022剖宫产瘢痕 妊娠诊断与处理
剖宫产瘢痕妊娠的诊断与处理
Diagnosis and Management of Cesarean Scar Pregnancy
山东省立医院妇产科 山东省妇产医院
王谢桐
子宫瘢痕妊娠定义
广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，如剖宫 产，人工流产子宫内膜炎造成缺陷或内异症、子宫肌 瘤所致，在子宫肌层任何部位发育。
影像学检查
阴道彩超是诊断CSP的最基本检查技术，其诊断敏感性 为86. 4%
1997年Godin等提出了如下诊断标准
宫腔内无妊娠依据 子宫颈管内无妊娠依据 子宫峡部前壁见孕囊生长发育 孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有凹陷
建议联合经阴道及腹部B 超检查，可以看全貌 加用MR I帮助明确诊断，MR I图像可清楚地显示孕囊
在子宫前壁着床位置。
早孕超声检查
•宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处； •膀胱与孕囊之间的肌壁变薄，孕囊周围的肌壁中断； •孕囊周围有高速低阻血流
临床医生提醒B 超医生： 有剖宫产史人流 前必须确认胎囊 位置
剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断
治疗方案
药物治疗
MTX 、5-FU、结晶天花粉和米非司酮
CSP是刮宫术的禁忌证，即使简单的清宫术也会导致大出血。 Wang等报道宫腔镜吸刮术成功治疗CSP CSP孕囊并不在宫腔内，绒毛植入在子宫下段剖宫产切口瘢痕内，
刮匙无法刮到滋养层组织，此处肌层菲薄，结缔组织及血管较丰 富，人工流产、清宫时子宫收缩不能有效止血，极易导致子宫大 出血及更严重的后果。
中孕：
子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血； 腹痛、失血性休克。 B超示：
宫腔内可有正常胎儿，胎盘部分或大部分于切口处 胎盘组织回声影延伸至切口肌层，甚或达浆膜层至膀胱肌层 胎盘基底部有大量多个静脉血池 血流频谱呈多样性，如血流表现低阻，高速呈旋涡状，有动静脉漏可能，
为高风险，也可能血流稀疏，为低风险
6.9%-19.4%有瘢痕缺损 多次剖宫产、子宫后屈与瘢痕缺损有关； 淋漓出血、痛经和慢性盆腔痛与瘢痕缺损有关。
高龄孕产妇则是引起胎盘植入的独立高危因素。
CSP诊断
病史 临床表现 影像学检查
阴道彩超 三维B 超 MRI
临床表现：无特异性
CSP临床表现可早至孕5周，晚至孕16周出现。
手术治疗 保守性手术治疗
清宫术 局部病灶清除 子宫动脉栓塞
子宫切除
药物治疗
适应症
无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周<8周，妊娠物距浆膜层＞3mm的CSP ， 尤其是血β-HCG < 5000m Iu /ml。
血β-HCG> 5000m Iu /ml者、突发性大出血或高危型者应采用其他治疗
究来评估。
监测
保守治疗的患者应在治疗后密切观察、随访血 β-HCG直到正常
血β-HCG监测是治疗成功与否的重要预测因子 持续的胎心搏动或孕囊增大伴血β-HCG升高，
表明治疗失败。
手术治疗
手术治疗CSP分两类
保守性手术
刮宫术 刮宫术并发严重出血发生率为76.1% ，其中14.2%的患 者行子宫切除术
早孕：
停经后阴道淋漓出血，可以没有腹痛
39%少量无痛性阴道出血 16%轻到中度疼痛 9%，少数患者只有腹痛 37%没有症状
hCG可高可低 人工流产或药物流产时大出血。 大出血时的特征
子宫下段≥宫体且膨出，阴道前穹窿消失 宫颈如乳头状，如出血向颈管渗透，宫颈可膨大
临床表现：无特异性
微小腔隙，减少了复发 腹腔镜治疗已成功用于治疗孕< 10周的CSP Fylstra认为，开腹切开子宫取出孕囊并修补子宫瘢痕是
CSP最好的治疗选择。
腹腔镜下子宫瘢痕部位病灶清除术
宫 腹 腔 镜 用 于 CSP的治疗，特别是对孕囊向肌壁间和膀胱 部位生长者，腹腔镜下CSP病灶清除术或宫、腹腔镜监视 下清宫术，创伤小、恢复快
子宫肌层内浸润生长相关
高危因素
剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜/息肉/粘膜下肌瘤切除、子宫 内膜炎、宫腔镜手术、子宫动脉栓塞和宫腔放疗
子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层缝合，因此剖宫产时 应逐层缝合子宫切口和尽量恢复正常子宫内膜层完整性。
多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由于血供不足，纤维增生 及创伤修复而出现缺损
对于孕囊较大或已在局部形成较大包块、血管充盈怒张、 血流丰富者，无论开腹或腹腔镜下手术，在打开膀胱反折 腹膜、分离粘连过程中，或切开瘢痕部位薄弱的肌层时， 会发生子宫血管破裂而致大出血，应小心谨慎，为保证手 术的安全，术前分别予以UAE和MTX辅助治疗
药物
MTX 、5-FU、结晶天花粉和米非司酮
用药途径
有全身用药 超声引导孕囊局部注射注射氯化钾、高渗糖，及天花粉等
MTX药物治疗的成功率为71%～80% ， 6%的患者需切除子宫 并发症：
血β-HCG下降缓慢 可能发生大出血或子宫破裂 再次妊娠可能再次种植
药物保守治疗
有效，但时间明显长于手术治疗； 患者精神压力大； 有抢救出血的应急措施； 药物种类、剂量、疗程、效果等尚需前瞻性大样本研
病理学基础
子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因，多次刮宫可损伤子 宫内膜，引起炎性或萎缩性病变，致使子宫蜕膜血管生 长缺陷
滋养层发育迟缓致受精卵着床延迟，着床于子宫下段 子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理
学基础。6.9%-19.4%有瘢痕缺损。 子宫肌层瘢痕பைடு நூலகம்织缺氧、底蜕膜缺陷和过多滋养细胞向
狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。
剖宫产瘢痕妊娠有两种形式
外生性：
孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔生长，可能生长 至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险。也就是后来 的剖宫产瘢痕部位前置胎盘并植入
内生型：
孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，有两个转归
孕早期即出现子宫破裂呈高危状态 胚胎停育、hCG偏低，血流稀疏的低危状态。
不推荐对所有患者均贸然行清宫术， 因为对于不恰当的患者选用 清宫术， 不仅可能反复多次清宫均告失败， 而且会导致致命性 的大出血。
子宫楔形切除修补术
1978年Larsen等首次报道采用经腹子宫楔形切除修补术 成功治疗CSP，此后陆续有采用此方法并取得成功的报 道
即使是孕周较大的CSP，子宫楔形切除仍有效 切除旧瘢痕清除了残留妊娠物，而且消除了瘢痕部位的
20111022剖宫产瘢痕 妊娠诊断与处理
剖宫产瘢痕妊娠的诊断与处理
Diagnosis and Management of Cesarean Scar Pregnancy
山东省立医院妇产科 山东省妇产医院
王谢桐
子宫瘢痕妊娠定义
广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，如剖宫 产，人工流产子宫内膜炎造成缺陷或内异症、子宫肌 瘤所致，在子宫肌层任何部位发育。
影像学检查
阴道彩超是诊断CSP的最基本检查技术，其诊断敏感性 为86. 4%
1997年Godin等提出了如下诊断标准
宫腔内无妊娠依据 子宫颈管内无妊娠依据 子宫峡部前壁见孕囊生长发育 孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有凹陷
建议联合经阴道及腹部B 超检查，可以看全貌 加用MR I帮助明确诊断，MR I图像可清楚地显示孕囊
在子宫前壁着床位置。
早孕超声检查
•宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处； •膀胱与孕囊之间的肌壁变薄，孕囊周围的肌壁中断； •孕囊周围有高速低阻血流
临床医生提醒B 超医生： 有剖宫产史人流 前必须确认胎囊 位置
剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断
治疗方案
药物治疗
MTX 、5-FU、结晶天花粉和米非司酮
CSP是刮宫术的禁忌证，即使简单的清宫术也会导致大出血。 Wang等报道宫腔镜吸刮术成功治疗CSP CSP孕囊并不在宫腔内，绒毛植入在子宫下段剖宫产切口瘢痕内，
刮匙无法刮到滋养层组织，此处肌层菲薄，结缔组织及血管较丰 富，人工流产、清宫时子宫收缩不能有效止血，极易导致子宫大 出血及更严重的后果。
中孕：
子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血； 腹痛、失血性休克。 B超示：
宫腔内可有正常胎儿，胎盘部分或大部分于切口处 胎盘组织回声影延伸至切口肌层，甚或达浆膜层至膀胱肌层 胎盘基底部有大量多个静脉血池 血流频谱呈多样性，如血流表现低阻，高速呈旋涡状，有动静脉漏可能，
为高风险，也可能血流稀疏，为低风险
6.9%-19.4%有瘢痕缺损 多次剖宫产、子宫后屈与瘢痕缺损有关； 淋漓出血、痛经和慢性盆腔痛与瘢痕缺损有关。
高龄孕产妇则是引起胎盘植入的独立高危因素。
CSP诊断
病史 临床表现 影像学检查
阴道彩超 三维B 超 MRI
临床表现：无特异性
CSP临床表现可早至孕5周，晚至孕16周出现。
手术治疗 保守性手术治疗
清宫术 局部病灶清除 子宫动脉栓塞
子宫切除
药物治疗
适应症
无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周<8周，妊娠物距浆膜层＞3mm的CSP ， 尤其是血β-HCG < 5000m Iu /ml。
血β-HCG> 5000m Iu /ml者、突发性大出血或高危型者应采用其他治疗
究来评估。
监测
保守治疗的患者应在治疗后密切观察、随访血 β-HCG直到正常
血β-HCG监测是治疗成功与否的重要预测因子 持续的胎心搏动或孕囊增大伴血β-HCG升高，
表明治疗失败。
手术治疗
手术治疗CSP分两类
保守性手术
刮宫术 刮宫术并发严重出血发生率为76.1% ，其中14.2%的患 者行子宫切除术
早孕：
停经后阴道淋漓出血，可以没有腹痛
39%少量无痛性阴道出血 16%轻到中度疼痛 9%，少数患者只有腹痛 37%没有症状
hCG可高可低 人工流产或药物流产时大出血。 大出血时的特征
子宫下段≥宫体且膨出，阴道前穹窿消失 宫颈如乳头状，如出血向颈管渗透，宫颈可膨大
临床表现：无特异性
微小腔隙，减少了复发 腹腔镜治疗已成功用于治疗孕< 10周的CSP Fylstra认为，开腹切开子宫取出孕囊并修补子宫瘢痕是
CSP最好的治疗选择。
腹腔镜下子宫瘢痕部位病灶清除术
宫 腹 腔 镜 用 于 CSP的治疗，特别是对孕囊向肌壁间和膀胱 部位生长者，腹腔镜下CSP病灶清除术或宫、腹腔镜监视 下清宫术，创伤小、恢复快
子宫肌层内浸润生长相关
高危因素
剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜/息肉/粘膜下肌瘤切除、子宫 内膜炎、宫腔镜手术、子宫动脉栓塞和宫腔放疗
子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层缝合，因此剖宫产时 应逐层缝合子宫切口和尽量恢复正常子宫内膜层完整性。
多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由于血供不足，纤维增生 及创伤修复而出现缺损
对于孕囊较大或已在局部形成较大包块、血管充盈怒张、 血流丰富者，无论开腹或腹腔镜下手术，在打开膀胱反折 腹膜、分离粘连过程中，或切开瘢痕部位薄弱的肌层时， 会发生子宫血管破裂而致大出血，应小心谨慎，为保证手 术的安全，术前分别予以UAE和MTX辅助治疗
药物
MTX 、5-FU、结晶天花粉和米非司酮
用药途径
有全身用药 超声引导孕囊局部注射注射氯化钾、高渗糖，及天花粉等
MTX药物治疗的成功率为71%～80% ， 6%的患者需切除子宫 并发症：
血β-HCG下降缓慢 可能发生大出血或子宫破裂 再次妊娠可能再次种植
药物保守治疗
有效，但时间明显长于手术治疗； 患者精神压力大； 有抢救出血的应急措施； 药物种类、剂量、疗程、效果等尚需前瞻性大样本研
病理学基础
子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因，多次刮宫可损伤子 宫内膜，引起炎性或萎缩性病变，致使子宫蜕膜血管生 长缺陷
滋养层发育迟缓致受精卵着床延迟，着床于子宫下段 子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理
学基础。6.9%-19.4%有瘢痕缺损。 子宫肌层瘢痕பைடு நூலகம்织缺氧、底蜕膜缺陷和过多滋养细胞向
狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。
剖宫产瘢痕妊娠有两种形式
外生性：
孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔生长，可能生长 至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险。也就是后来 的剖宫产瘢痕部位前置胎盘并植入
内生型：
孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，有两个转归
孕早期即出现子宫破裂呈高危状态 胚胎停育、hCG偏低，血流稀疏的低危状态。