最新1022剖宫产瘢痕妊娠诊断与处理教学讲义ppt

影像学检查
阴道彩超是诊断CSP的最基本检查技术，其诊断敏感性 为86. 4%
1997年Godin等提出了如下诊断标准
宫腔内无妊娠依据 子宫颈管内无妊娠依据 子宫峡部前壁见孕囊生长发育 孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有凹陷
建议联合经阴道及腹部B 超检查，可以看全貌 加用MR I帮助明确诊断wenku.baidu.comMR I图像可清楚地显示孕囊
CSP是刮宫术的禁忌证，即使简单的清宫术也会导致大出血。 Wang等报道宫腔镜吸刮术成功治疗CSP CSP孕囊并不在宫腔内，绒毛植入在子宫下段剖宫产切口瘢痕内，
刮匙无法刮到滋养层组织，此处肌层菲薄，结缔组织及血管较丰 富，人工流产、清宫时子宫收缩不能有效止血，极易导致子宫大 出血及更严重的后果。
微小腔隙，减少了复发 腹腔镜治疗已成功用于治疗孕< 10周的CSP Fylstra认为，开腹切开子宫取出孕囊并修补子宫瘢痕是
CSP最好的治疗选择。
腹腔镜下子宫瘢痕部位病灶清除术
宫 腹 腔 镜 用 于 CSP的治疗，特别是对孕囊向肌壁间和膀胱 部位生长者，腹腔镜下CSP病灶清除术或宫、腹腔镜监视 下清宫术，创伤小、恢复快
早孕：
停经后阴道淋漓出血，可以没有腹痛
39%少量无痛性阴道出血 16%轻到中度疼痛 9%，少数患者只有腹痛 37%没有症状
hCG可高可低 人工流产或药物流产时大出血。 大出血时的特征
子宫下段≥宫体且膨出，阴道前穹窿消失 宫颈如乳头状，如出血向颈管渗透，宫颈可膨大
临床表现：无特异性
病理学基础
子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因，多次刮宫可损伤子 宫内膜，引起炎性或萎缩性病变，致使子宫蜕膜血管生 长缺陷
滋养层发育迟缓致受精卵着床延迟，着床于子宫下段 子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理
学基础。6.9%-19.4%有瘢痕缺损。 子宫肌层瘢痕组织缺氧、底蜕膜缺陷和过多滋养细胞向
药物
MTX 、5-FU、结晶天花粉和米非司酮
用药途径
有全身用药 超声引导孕囊局部注射注射氯化钾、高渗糖，及天花粉等
MTX药物治疗的成功率为71%～80% ， 6%的患者需切除子宫 并发症：
血β-HCG下降缓慢 可能发生大出血或子宫破裂 再次妊娠可能再次种植
药物保守治疗
有效，但时间明显长于手术治疗； 患者精神压力大； 有抢救出血的应急措施； 药物种类、剂量、疗程、效果等尚需前瞻性大样本研
狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。
剖宫产瘢痕妊娠有两种形式
外生性：
孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔生长，可能生长 至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险。也就是后来 的剖宫产瘢痕部位前置胎盘并植入
内生型：
孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，有两个转归
孕早期即出现子宫破裂呈高危状态 胚胎停育、hCG偏低，血流稀疏的低危状态。
子宫肌层内浸润生长相关
高危因素
剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜/息肉/粘膜下肌瘤切除、子宫 内膜炎、宫腔镜手术、子宫动脉栓塞和宫腔放疗
子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层缝合，因此剖宫产时 应逐层缝合子宫切口和尽量恢复正常子宫内膜层完整性。
多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由于血供不足，纤维增生 及创伤修复而出现缺损
手术治疗 保守性手术治疗
清宫术 局部病灶清除 子宫动脉栓塞
子宫切除
药物治疗
适应症
无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周<8周，妊娠物距浆膜层＞3mm的CSP ， 尤其是血β-HCG < 5000m Iu /ml。
血β-HCG> 5000m Iu /ml者、突发性大出血或高危型者应采用其他治疗
在子宫前壁着床位置。
早孕超声检查
•宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处； •膀胱与孕囊之间的肌壁变薄，孕囊周围的肌壁中断； •孕囊周围有高速低阻血流
临床医生提醒B 超医生： 有剖宫产史人流 前必须确认胎囊 位置
剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断
治疗方案
药物治疗
MTX 、5-FU、结晶天花粉和米非司酮
究来评估。
监测
保守治疗的患者应在治疗后密切观察、随访血 β-HCG直到正常
血β-HCG监测是治疗成功与否的重要预测因子 持续的胎心搏动或孕囊增大伴血β-HCG升高，
表明治疗失败。
手术治疗
手术治疗CSP分两类
保守性手术
刮宫术 刮宫术并发严重出血发生率为76.1% ，其中14.2%的患 者行子宫切除术
对于孕囊较大或已在局部形成较大包块、血管充盈怒张、 血流丰富者，无论开腹或腹腔镜下手术，在打开膀胱反折 腹膜、分离粘连过程中，或切开瘢痕部位薄弱的肌层时， 会发生子宫血管破裂而致大出血，应小心谨慎，为保证手 术的安全，术前分别予以UAE和MTX辅助治疗
强调
不推荐对所有患者均贸然行清宫术， 因为对于不恰当的患者选用 清宫术， 不仅可能反复多次清宫均告失败， 而且会导致致命性 的大出血。
子宫楔形切除修补术
1978年Larsen等首次报道采用经腹子宫楔形切除修补术 成功治疗CSP，此后陆续有采用此方法并取得成功的报 道
即使是孕周较大的CSP，子宫楔形切除仍有效 切除旧瘢痕清除了残留妊娠物，而且消除了瘢痕部位的
6.9%-19.4%有瘢痕缺损 多次剖宫产、子宫后屈与瘢痕缺损有关； 淋漓出血、痛经和慢性盆腔痛与瘢痕缺损有关。
高龄孕产妇则是引起胎盘植入的独立高危因素。
CSP诊断
病史 临床表现 影像学检查
阴道彩超 三维B 超 MRI
临床表现：无特异性
CSP临床表现可早至孕5周，晚至孕16周出现。
20111022剖宫产瘢痕 妊娠诊断与处理
剖宫产瘢痕妊娠的诊断与处理
Diagnosis and Management of Cesarean Scar Pregnancy
山东省立医院妇产科 山东省妇产医院
王谢桐
子宫瘢痕妊娠定义
广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，如剖宫 产，人工流产子宫内膜炎造成缺陷或内异症、子宫肌 瘤所致，在子宫肌层任何部位发育。
中孕：
子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血； 腹痛、失血性休克。 B超示：
宫腔内可有正常胎儿，胎盘部分或大部分于切口处 胎盘组织回声影延伸至切口肌层，甚或达浆膜层至膀胱肌层 胎盘基底部有大量多个静脉血池 血流频谱呈多样性，如血流表现低阻，高速呈旋涡状，有动静脉漏可能，
为高风险，也可能血流稀疏，为低风险