瘢痕子宫妊娠

瘢痕子宫妊娠

瘢痕子宫妊娠

瘢痕：物理、生物、化学等因素的损害作用于人体皮肤（粘膜）软组织，导致皮肤（粘膜）软组织的严重损伤而不能完全自行正常修复，转由纤维组织替代修复留下的即影响外观又影响功能的局部症状。

瘢痕子宫：剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术，人工流产等，其中以剖宫产术最为常见。

瘢痕子宫妊娠

瘢痕子宫妊娠

剖宫产瘢痕妊娠加普通瘢痕妊娠=子宫瘢痕妊娠

正常妊娠

名称的困惑

子宫瘢(疤)痕妊娠；子宫切口瘢(疤)痕妊娠；子宫切口妊娠；子宫峡部妊娠，瘢(疤)痕子宫

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，简称剖宫产瘢痕妊娠（CSP），为胚胎种植于子宫瘢痕处。

是一种特殊类型异位妊娠，剖宫产术远期并发症，医源性疾病

CSP发生率很低，文献报道所有妊娠中瘢痕妊娠发生率为：1/1800～1/2216。瘢痕妊娠在剖宫产史妇女中的发生率为0.15% （15 例瘢痕妊娠/万例剖宫产）

近年来有明显上升趋势

1.剖宫产越来越普遍，

2.手术方式的改变：双层缝合变单层缝合

3.对本病的认识程度和诊断水平逐渐提高

剖宫产术后子宫切口处妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是发生在子宫内的异位妊娠，也叫宫内异位妊娠。是剖宫产的远期并发症之一，常伴有严重的并发症。

子宫下段剖宫产切口处，即子宫解剖学的峡部，该部分在非妊娠状态下长约1cm，峡部组织学特征为缺乏丰富的肌层组织，收缩力差，因此峡部早期妊娠行人工流产或药物流产时，则有可能发生意外的出

血，而且出血后不易止血。

瘢痕形成（剖宫产为例）

术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。

术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。

术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。

术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。

另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。

剖宫产术后半年至一年妊娠者，切口处肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间广泛的结缔组织，其间众多纤维母细胞、淋巴细胞。

术后2~3年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。

超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。

病因及发病机制

病因不明

可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。

发病机制：

由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌

层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。

由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血

分型与结局

内生型：羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产, 但也增加了植入部位大出血危险，个别形成低置或前置胎盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血.

外生型：妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。

B超声像图诊断标准及观测内容

B超声像图诊断标准：

(1)宫腔内无妊娠囊；

(2)宫颈管内无妊娠囊；

(3)子宫峡部前壁（瘢痕）见孕囊生长发育；

(4)孕囊与膀胱壁问的子宫肌层组织有缺陷。

观测:妊娠囊与瘢痕的关系；妊娠囊血流灌流；妊娠囊与膀胱的距离及组织连续性

子宫切口妊娠的发生机理

剖宫产术（CS）损伤子宫内膜

剖宫产手术造成子宫下段内膜基底层损伤，而子宫内膜基底层腺上皮细胞是修复内膜功能层所必需的条件，瘢痕妊娠时由于着床处底蜕膜发育不良或缺如，绒毛直接植入子宫肌层

剖宫产术损伤子宫壁肌层

致其连续性中断，形成通向宫腔的裂隙或窦道，再次妊娠时，孕卵易种植于该裂隙或窦道处

剖宫产术后切口愈合不良

剖宫产切口处血供不足，导致瘢痕修复不全，瘢痕处有较宽大裂隙

可能与剖宫产缝合技术有关

近年来更多采用的切口单层无反转连续缝合，较容易引起切口愈合不良

而既往采用较多的切口双层缝合，即第二层反转缝合，多数切口愈合良好

普通瘢痕妊娠

定义：受子宫内膜损伤或病变所产生的瘢痕影响的妊娠。

常见原因：人工流产，子宫内膜炎，分娩等

子宫疤痕对受精卵、胚胎、胎儿及分娩过程产生影响的一系列疾病

相关疾病

流产：早期妊娠由于滋养层发育不全或有蜕膜炎,使绒毛血管梗塞,绒毛水肿,滋养细胞缺血、缺氧,而发生退行性变并致胚胎死亡胎儿生长受限：胎盘血循环障碍,胎盘功能不全,胎儿缺氧,故胎儿生长受限、死胎

前置胎盘：①瘢痕形成，在受孕时蜕膜发育不良，使孕卵种植下移;或者因子宫内膜血供不足，为获得更多血供而致胎盘面积增大②妨碍迁移：子宫疤痕处对特异性伸长不利，而致原来位置较低的胎盘不易向上迁移

相关疾病

胎盘粘连、植入

胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面，不易自子宫肌壁剥离称为胎盘粘连

胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面，不能自子宫肌壁剥离称为胎盘浅层植入

胎盘绒毛膜侵蚀子宫肌层称为胎盘深层植入

胎盘绒毛膜滋养层穿透子宫肌层到达腹膜或者穿透腹膜，甚至有时会到达临近的组织结构，如膀胱，称为胎盘浆膜层植入

总结

超声检查最有效和可靠的工具

早期妊娠时子宫颈管及宫腔均正常，子宫峡部前壁有包块，向前隆起，贴向膀胱，外缘距浆膜层薄，一般均小于5mm，最薄1～2mm。

B超图象中孕囊呈低回声，偶见胚芽及心管搏动，若浆膜层破裂，