医院病历质量评分表
浙江省医院住院病历质量检查评分表(202版)
浙江省医院住院病历质量检查评分表(202版) 浙江省医院住院病历质量检查评分表(202*版)浙江省医院住院病历质量检查评分表（202*版）科室：主诊医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：项目病历首页一般项目评分要求各项目填写完整、正确、规范。
评分说明有一处不符要求扣0.5分。
过敏史不准确扣1分。
姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。
其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分。
a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。
b.无近况描述扣0.5分。
C.时间不准确扣0.5分。
a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
c.记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
d.记录发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
e.简要记录发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
以上1项缺或不规范各扣0.5分，现病史与主诉不相关、不相符扣2分。
从首次病程录中拷贝的，扣5分。
a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5~1.0分。
b.缺食物、药物过敏史，各扣2分。
c.手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项各扣0.5分。
扣分及理由入姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。
简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。
主诉原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。
现病史院1）发病情况。
2）主要症状特点及其发展变化情况。
3）伴随症状。
4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。
5）发病以来诊治经过及结果。
6）发病以来一般情况。
7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。
记既往史录1）既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。
2）手术、外伤史，传染病史，输血史。
住院病历质量考核评分表
内容
标准分
扣分标准
得分
病
程
记
录
病程记录重点记录入院时情况、诊断依据及诊疗措施，一般病例有上级医师查房分析意见。危重患者随时记，一般患者每1—2天
记一次，慢性患者每周记2～3次，疑难、危重病例应
有讨论记录。能反映病情变化和治疗方案变化疗效确定。术后前三天，每天必须有记录。
15
(1)．首记不符合要求扣2分，内容不完整扣1分；
(2)．不按规定和要求记录，每天扣1分；
(3)．不能体现三级医师查房制度扣3分，记录上级医师意见过简扣1分；
(4)．缺抢救记录、阶段小结、转科、会诊、治疗性操作(如胸穿等)等重要记录各扣2分；
(5)．专用术语不规范，有错别字外文拼缩写不准确各扣0．5分。
其
他
记
录
应有的各项记录齐全
10
(1)．手术患者病历的手术记录或麻醉记录内容欠全、欠及时、欠分析各扣2．5分；
15
(1).护理记录不全、不及时各扣1分；
(2).体温表缺一项扣0.5分，不整洁扣1分；
(3).应有而无过敏试验记录扣2分；
(4).医嘱执行不及时，危重护理记录欠完整，护理文件楣栏填写漏项及无签名各扣1分。
一、总分为100分，总分在90分以上为甲级病历，75～89分为乙级病历，74分以下为丙级病历。
二、手术患者的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。
三、因病历记载有误导致严重医疗差错，即为丙级病历。
四、各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行例扣分。
全，传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。
25
(1)．现病史描述主要症状不明确扣5分；叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分；不能反映主要疾病发展变化过程扣3分；缺必要的鉴别诊断资料扣2分；
最新版医院评审病历质量评分表
A住院号：______________ ____ 病员姓名：_____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____ _____ 经管医师:
B住院号：______________ ____ 病员姓名：
____ _____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____
_____ 经管医师:
病历□终末/□运行质量评分表（2.0版）科室：
专家签名：日期：年月日
说明：
1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2、终末病历评价总分100分，甲级病历290,乙级病历76分-89分，丙级病历W75分（四舍五入）。
3、运行病历总分90分（不含病案首页和出院/死亡记录），甲级病历280分，乙级病历66分-79分，丙级病历W65分（四舍五入）。
4、乙级和丙级标准为单项否决项，终末病历累计2项及以上单否乙级则为丙级；环节病历累计3项及以上单否乙级则为丙级。
5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。
6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
病历筛选标准：
1、新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人等重点病历；
2、住院时间为5天及5天以上的病历；
3、外科为术后病历（某些特殊科室包括靶向治疗、介入治疗病历）、肿瘤内科诊疗的科室为化疗/生物治疗等内科诊疗病历；放疗科为施行过放射治疗的病历。
病历质量控制表(评分表)
住院病历质量质量控制标准
科别： 姓名： 住院号： 病历书写者：考核人：入院诊断：
、家族史齐全。
以上疗等
记录应当由手术者书写，特殊情况下症及风险、患者签名,医师签名等
、材手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医
说明
适用范围:适用于对医疗机构的病历质量评价,包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。
操作程序
1、医疗、护理文书质量各设百分制进行评价。
2、用于病历的环节质量评价时,按评分标准找出病历中存在的缺陷,不评定病历等级
3、用于病历的终末质量时:
(1)首先用单项否定法进行筛选(单项否决共计14条,评分表上以*号注明,单列附后);病历中存在单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历:存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级病历:存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
(2)经筛选病历按照评分标准进行质量评分。
(3)对每一书写项目内扣分采取累加的记分方法,最高不超过本书写项目的标准分值。
最新版医院运行病历质量评分表
XXXX医院运行病历质量评分表
科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：病历评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日
页脚内容
页脚内容
说明：
1、本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院记录”占20分，“病程记录”占45分，“辅助检查”占5分，“基本要求及医嘱单”占10分，“知情同意书”占10分
2、此评价标准应结合本专业实际应填则填。
与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。
3、重大缺陷判定：共10项，每项10分，累计出现5项直接判定为丙级病历。
页脚内容
4、单项否决项目：乙级17项—“入院记录”占1项，“病程记录”占9项，“基本要求及医嘱单”占3项；丙级3项—“入院记录”占2项，“基本要求及医嘱单”占1项。
5、有单项否决项目的病历：乙级按60分计算，丙级按50分计算，不再评分。
6、每份病历算个人时，100分-应扣分；科室评比时，每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
7、科室评比得分按病历平均分计算，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分=病历基础分×100%）。
页脚内容。
病历质量评分标准及病案质控评分表
科别：
住院医师：
主治医师：
上级医师：
住院号： 项目
患者姓名：
出院日期：
缺陷内容
1.1缺首页或首页空白
总得分：
扣分标准
总分 值
扣分 理由
5
得分
1.病案首页
1.2填写缺项或不规范、错误 1.3诊断填写不完整、规范
1/项 5
1/项
1.4签名不清
1/项
2.1.1 缺出院记录或未在患者出院（死 亡） 后24小时内完成
4.4.11 输血或使用血液制品当天病程中 无记录或记录有缺陷
4.4.12 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救 结束后6小时内完成
4.4.13 抢救记录内容有缺陷
1/项
1 3 1/项
4.病 程记 录
项目
缺陷内容
扣分标准
总分 值
扣分 理由
4.4.14 开具的抢救医嘱与抢救记录内容 不一致
2
得分
4.4.15 缺交、接班记录，转科记录、阶 段小结
1/处
5
3/项
7.6 各项记录单眉栏填写不完整或信息 记录有误
1/处
7.7 病历中记录内容互相矛盾
2/处
7.8 拷贝或抄袭行为导致的严重错误
10
1.1 辅助检查报告单修改不规范
1.2 检验报告单、输血交叉配血单未双 签 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或 缺项、或缺少授权
1.4 手术安全核查表麻醉部分缺项，手 术风险评估表麻醉分级记录缺项
项目 3.5 既往史 3.6 个人史
缺陷内容
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关 的疾病史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史
病历质量评分表
住院病历质量评分表
科室: 患者姓名: 住院号：主管医师：
说明：
1、本评价标准适用于对住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。
同样部分可运用于其他各类病历质量评价。
2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。
3、用于病历的终末质量评价时：
（1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计13条）。
1)病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；
2)存在单项否决所列缺陷之一的病历不再进行病历质量评分。
（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
（3）对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外以及有教学意识的加3－5分。
（4）总分100分，根据所得分数划分病历等级：甲级病历﹥90分，乙级病历76-90分，丙级病历≤75分。
(5)病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：
1）终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；
2）存在三项以上单项否决所列缺陷。
中医医院住院病历质量评分表
10
其它
5 2 、上级医师要阅改下级医师的病历，签名 2、签名不易辨认，1次扣0.5分。 字迹清楚。 3 、书写语言通顺、字迹清楚、页面整洁， 3 、书写不规范扣 1 分，未按规定修改 1 处扣 按规定修改，无涂改，正确使用专业术语。 0.1分。用语不规范或错误1处扣0.1分。
注（一)本标准制定依据：中华人民共和国《执业医师法》；《中医病历书写基本规范》等 （二）标准分为100分，每项扣完为止，不倒扣。
起病情况 1 分，症状特点（主症和体征的部 现病史：要求围绕主诉，记录患者本次疾病 位、性质、程度及持续时间等） 2 分，伴随 的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按 8 症状 1 分，病情演变 2 分，现症状 2 分，有鉴 时间顺序书写，并结合中医问诊记录目前情 别意义的资料1分，与主诉不一致扣 3分，内 况。要求内容真实、准确、具体。 容不真实不得分。 1 、未记录不得分，输血史、手术外伤史、 1 、既往史：回顾既往健康和疾病情况。记 药敏史、接种史等缺 1项 0.5分，记录不准确 录要齐全、准确。 1项0.2分。健康情况0.5分。疾病史0.4分。 2、出生地及居住地（注意疫区）0.2分。 4 2、个人史、婚姻史、月经生育史、过敏史 3、结婚年龄0.2分，配偶健康状况0.2分。 、家族史等记录完整、准确。 4、月经初潮、周期、末次月经时间0.2 分， 月经情况0.2分，孕产情况0.2分。 5 、 过 敏 史 1 分 ， 家 族 遗 传 病 史 1 分 ， 亲属 （父母兄妹等）健康状况0.5分。 无中医四诊不得分，神色形态、语声气息、 2 中医四诊记录要求全面、准确。 舌质舌苔、脉象缺1 项扣 0.5分，记录不准确 1项扣0.2分。 体格检查按照系统循序进行书写，要求记录 全面、真实、准确，医学术语规范、条理清 7 楚，不遗漏重要的器官体征，不遗漏诊断疾 病的阳性体征和鉴别诊断有关的阴性体征。 专科必须有专科检查内容，全面、准确。 记录不全面、不准确缺1 项扣 0.2分，遗漏重 要体征每 1 项扣 1 分。条理不清扣 1 分。无专 科检查扣 2 分。记录不全面、不准确 1 项扣 1 分。
病历质量评分表
体检6分
4.四史缺一项减2分，若记录或描述不全减1,1.5分。 1.生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项 减1分;遗漏一个重要系统检查减3分。 2.遗漏一般阳性体征减1分，遗漏重要阳性体征及与诊断 有关的阴性体征减3分。 3.遗漏专科检查情况减2,4分。
病史小结3分 缺一项重要依据扣0.5分。 无入院诊断减5分;诊断不合理，依据不充分减3分; 诊断不及时减1分;次要诊断中有重要遗漏减诊断8分 1分; 诊断主次排序不当减1分。 初步诊断及入院诊断无上级医师签名各减1分。 签名2分 1.首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5分。未按规定注明记录时 间减1分。 首次病程记录5分 2.首次病程记录缺病例特点、诊断依据不全、鉴别诊断不全和处理措施不 全 1.日常病程记录未标明记录日期和时间减1分，缺记录者签名，每处减0.5 分 。 签名及时限 日常病程3分 2.日常病程记录上级医师未按规定签名，每处减1分。术前讨论和手术记录 单无记录者签名各减2分， 手术记录单由第一助手书写而无手术医 师签名减1分。 3.麻醉记录单无麻醉医师签名减1分。
病历质量检查表
科室： 项目 病人姓名： 住院号： 性别 年龄
分 扣缺项内容及减分标准 扣分理由 分值 楣栏未按规定填写每处减0.2分。缺各级医师签名或代签每处减0.5分， 首页及楣各项栏3分 填写错误每项减1,2分。 1.主诉冗长,20字减1分，描述欠准确减1,2分， 诊断代主诉(确无症状者除外)减2分。 主诉5分 2.主诉不能导致第一诊断减1,2分，主诉不完整(包括症状或体征及持续时间)减2 分 1.病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、 病史8分 原因或诱因记述不清，每处减1分。 2.主要症状发生发展变化过程(包括院外检查 和诊疗情况)描述不清减3分。 病史8分 3.缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减2分，若有重要遗漏减 3分。
住院病历质量检查评分表
10
1.严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决；过程欠合理，调整欠及时的酌情扣2~5分/次。
2.日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣1分/处。 3.未按规定常规记录病程扣2分/处；病情危重者记录不
及时扣3分/次；病情变化、新的阳性发现须有处理记录，如缺扣2分/处。4.重要辅助检查结果有异常、无记录与
有创诊疗
操作记录
4
1.缺知情同意书单项否决；重复做同一操作、治疗应有告知书或告知记录（可免填知情告知书），无记录扣1分。
2.按手术管理的有创诊疗操作记录缺、未按时记录（当班）扣5分/次，无术前小结、术后告知谈话各扣5分/次；记录不规范扣0.5分/处。
3.操作后医嘱记录不全扣1分/处
围手术期
相关记录
12
病
程
记
录
上级医师
查房记录
5
1.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分/次；每周查房记录少于3次，扣2分/次；查房记录内容太简扣1分/次，上级医师查房未签名扣2分/处，冒签名扣5分/处。
2.缺副高以上医师（或科主任）查房记录单项否决；非正常上班时间，危重、抢救患者无请示、汇报记录，扣5分/次；内容不具体或不规范扣1分/处。上级医师查房记录标示不全、错误或未标示等扣0.5分/处。每周查房少于2次扣2分/次3.疑难病例应讨论未讨论的单项否决；疑难例讨论记录不规范扣1分/处，无主持人小结、意见扣0.5分/处。
2
1.缺知情同意书单项否决；内容有缺陷扣0.5分/处。
2.无输血前安全检查单项否决；输血记录早于输血结束时间的单项否决；无输血记录（包括他科带入）单项否决；输血记录无输血指证、未及时完成、未记录有无输血反应情况的扣1分/次，余扣0.5/次；缺效果评价的扣1分/次。
病历质量评分表
全国三级综合病院病历质量评比活动
病历质量评价尺度
卫生部医政司
二00九年十月
目录
一、入院记录25分...................................1-2
二、病程记录40分................................... 2-4
三、出院记录10分....................................4-5
四、病案首页5分 (5)
五、知情同意书10分 (5)
六、医嘱单及辅助查抄5分............... . (5)
七、书写底子原那么5分 (6)
病历质量评价尺度
说明：
1、本尺度适用于医疗机构的终末病历和运行病例质量评价。
2、终末病历总评价总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76分-90分，级病历<=75分。
3、运行病历总分85分，甲级病历>77分，乙级病历65分-77分，丙级病历<=65分。
4、表中所列否决项共计12项，缺入院记录直接扣25分，余11项扣10分。
5、每一书写工程内扣分采纳累加的计分方法，扣分最多不超过本工程的尺度分值〔单否扣分不计入内〕。
6、对病历中严重不符合尺度，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
住院病历质量检查评分表
附件 3：XXX 医院住院病历质量检查评分表（2019 年 9 月 10 日校正版）科室：主管医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及原因1.患者基本信息错误或空白（姓名、性别、身份证号码等，无身份证号的除外）单项反对；1.患者的基本信息填写圆满、正确。
2. 住院的路子、时间、科别等填写圆满、正确。
2. 不圆满、不正确扣分/ 处；3. 首页主诊疗填写错误扣 2 分，病理诊疗漏填扣 2 分，其他诊疗填写不3. 诊疗正确、圆满、规范，编码切合要求。
圆满、编码不切合要求扣 1 分 / 处，住院病情未填写扣分/ 处；病历 4. 药物过敏、血型等信息填写圆满、正确。
8 4. 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分 / 处；首页 5. 手术及操作填写圆满、编码切合要求。
5. 手术名称错误或漏填扣 2 分，手术者、麻醉者或助手填写不圆满扣16. 离院方式及昏迷时间填写圆满、正确。
分 / 处，手术编码不切合要求扣 1 分/ 处；7. 其他：首页填写切合基本要求，其他项目填写圆满。
6. 不圆满、错误扣分 / 处；8. 病历内容手写部分要用墨蓝色笔。
7. 项目填写不切合基本要求扣 1 分；8. 手写内容有一处不是墨蓝色，扣分/ 项。
书写住院记录于患者住院 24 小时内完成，并于完成后及时打印。
未在 24 小时内完成单项反对；未及时打印扣 2 分。
时限一般1 书写规范，要求12 项齐全、正确。
出缺项或不正确，扣分/ 项。
项目入简短简要不高出20 个字，能导出第一诊疗；原则不用诊疗名院主诉 2 在病史中发现主诉不切合要求扣 2 分。
称（病理确诊、再住院除外）。
记1. 1. / 次。
录发病情况。
发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣分2. 2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊疗意义的资料和按发生的先后序次描述主要症状的部位、性质、连续时间、程度以及现病史 6 陪同症状。
演变与陪同症状；缺扣分/ 处。
金阳县人民医院病历质量评分表
金阳县人民医院病历质量评分表科室：医师：患者姓名：床号：住院号：得分：□甲□乙□丙评审人：日期：年月日项目分值基本要求考核内容扣分标准扣分项目分值基本要求考核内容扣分标准扣分病案首页10分准确填写首页各项内容，不能空项。
*首页医疗信息未填写（空白）丙级入院记录20分6.体检项目齐全；要求全面、系统地进行记录。
7.有专科或重点检查。
既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 *传染病漏报乙级缺个人史 2缺科主任或副主任医师以上人员签名 3 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1缺主治医师签名 2 缺婚育史 1缺质控医师、护士签名 2 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1门（急）诊诊断未填写或写错 5 缺体格检查 5门（急）诊诊断填写有缺陷0.5 体格检查遗漏主要阳性体征 3入院诊断未填写 2 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1入院诊断填写有缺陷0.5 体格检查顺序颠倒 1出院诊断未填写或错误乙级体格检查记录有缺陷 1出院诊断填写有缺陷（每项）2表格病历体检记录有漏项0.2/项出院情况栏未填写或填写缺陷1/项需写专科情况的病历缺专科情况 3院内感染栏未填写（个案登记表） 2 专科情况记录有缺陷0.5/项手术操作名称栏未填写或错误 5 辅助检查缺项（无标题或内容） 2手术操作名称漏填或填写有缺陷5/项辅助检查抄写有缺陷0.5/处有病理报告，病理诊断未填写或填写不全 2 缺初步诊断 3血型填写错误乙级初步诊断书写有缺陷 1血型漏填 2 缺住院医师签名 3药物过敏栏空白或填写错误 2 修改补充诊断不及时 3入院记录20分1.要求入院24小时内由住院医师完成入院录。
2.一般项目写齐全。
3.主诉体现症状+(部位)+时间；能导出第一诊断。
4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
有鉴别诊断资料。
5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全*缺入院录丙级诊断主次颠倒2*无病历书写资格医生带教的学生病历由科主任或其他高年资医生的签名乙级病程记录40分1.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。
病历质量检查评分表
死亡患者应有死亡抢救记录，放弃抢救者应有死亡病程记录
无记录
2分
62
出院记录
无出院记录或未在患者出院后24小时内完成
单项否决
63
死亡记录
无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成
单项否决
64
死亡病例讨论记录
无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成
单项否决
65
护理记录
无护理记录
5分
知情同意 10分
66
记录不规范
0.5分/项
36
分析、判定及记录所使用的重要诊疗措施（CT、MRI等重要辅助检查、抗菌药物、放化疗等）
未记录或与医嘱、报告不相符
2分/次
37
严禁不合理复制病程记录
2次以上病程记录完全相同
5分
38
疑难病例讨论记录
疑难病例未进行讨论
5分
39
交、接班记录，转科记录、阶段小结
无记录或未在规定时间内完成
5分
40
交班接班记录或转入转出记录雷同
5分
41
抢救记录
无抢救记录或未在抢救结束6小时内完成
单项否决
42
有创诊疗操作记录
无有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻完成
5分
43
会诊记录
无会诊申请记录
5分
44
普通会诊意见记录未在发出申请后24小时内完成
5分
45
病程中未记录会诊意见及执行情况
1分/次
46
输血病程记录
病历质量检查评分表
医疗机构名称：
住院号： 患者姓名：
总分: 病历级别：
序号
检查要求
扣分标准
扣分分值
医院住院病历质量评分标准表
19、无病史小结
单项否决
（乙级病历）
20、无入院初步诊断
5分
21、入院初步诊断有更改而无修正诊断
或修正诊断错误
4分/项
22、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期
2分/项
23、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏
2分/项
24、低年级住院医生未按制度书写入院病历
2分
25、入院记录无书写医师签名
12、诊疗计划:根据诊断订出进一步检查计划，并提出主要治疗方案治疗原则、主要措施、主要药物等）。
13、再次入院记录注明本次住院次数，按再次入院记录要求书写。
14、表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏。
17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠
3分/项
18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确
医院住院病历质量评分标准表
项目
分
值
基本要求
扣分标准
扣分分值
病
案
首
页
1
0
分
1、基本项目填写完整准确。
2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。
3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。
4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。
1、首页空白或缺失
单项否决
（丙级病历）
2、门（急）诊诊断填写错误或漏填
5分
3、入院诊断填写错误或漏填
5分
4、出院诊断填写主次诊断选择错误
3分
6、出院次要诊断中有重要遗漏
2分/项
7、出院诊断名称填写不全
2分/项
8、诊断未按照国际疾病分类标准
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乙级
*缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名
乙级
有创检查（治疗）、化疗、手术同意书缺项
2/项
有创检查（治疗）、化疗、手术同意书等缺谈话医师签名
2/次
使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者签名的同意书
2/项
输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书
2
门（急）诊诊断未填写
1
门（急）诊诊断填写有缺陷
0.5
入院诊断未填写
2
入院诊断填写有缺陷
0.5
出院诊断未填写
2
出院诊断填写有缺陷（每项）
0.5
出院情况栏未填写或填写缺陷
0.5/项
院内感染栏未填写
2
手术操作名称栏未填写
2
手术操作名称填写有缺陷
0.5/项
有病理报告，病理诊断未填写
1
病理诊断填写有缺陷
0.5
医院病历质量评分表
考评科室： 病历类型：运行 □ 存档 □ 考评时间： 年 月
项目分值
基本要求
考核内容
扣分标准
扣分情况（病历序号）
点评
1
2
3
4
5
病案首页10分
准确填写首页各项内容，不能空项。
*首页医疗信息未填写
乙级
*传染病漏报
乙级
缺科主任或副主任医师以上人员签名
3
缺主治医师签名
2
缺住院医师签名
2
缺质控医师、护士签名
2
住院2周以上诊断不明确的病例缺疑难病例讨论
5
日常查房记录未按照规定时限完成书写
2/次
缺出院前上级医师同意出院记录
2
手术相关记录：择期手术缺术前小结、术前讨论
3
缺术前第一手术者查看病人的记录
2
缺术前麻醉师查看病人的记录
2
缺麻醉记录单
5
麻醉记录有缺陷
1/项
缺术后麻醉随访记录
2
手术记录无术者签名
2
手术记录内容有明显缺陷
缺特殊检查（治疗）操作记录
5
特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2
缺出院前一天病程记录
1
缺死亡讨论记录
3
死亡讨论记录有缺陷
1
上级查房：缺上级医师首次查房记录
5
首次查房记录未在48小时内完成
2
首次查房记录有缺陷（每次）
1
疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
3
住院两周以上缺副主任或副主任医师以上人员查房记录
1
现病史主要疾病发展变化过程描述不清
2
缺与本次入院有关的重要的阴性症状的描述
2
发病后诊治情况记述不清
1
症状描述不全（如疼痛五要素）
1
缺既往史
2
既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
缺个人史
2
个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
缺婚育史
1
缺家族史
2
家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
项目分值
基 本 要 求
药物过敏栏空白或填写错误
2
除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷
0.2/项
入院记录20分
1.要求入院24小时内由住院医师完成入院录。2.一般项目填写齐全。3.主诉体现症状+(部位)+时间；能导出第一诊断。4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
乙级
*缺手术记录
丙级
病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录
5
首次病程记录缺某一部分
2/部分
首次病程记录某一部分书写有缺陷
1/部分
未按规定书写日常病程记录名
1/次
病程记录中重要的病情变化未记录
2/次
病程记录中重要的治疗措施未记录
2/次
病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见
2/次
病程记录中未反映更改重要医嘱的理由
*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
乙级
*缺整页病历记录造成病历不完整
乙级
*有明显涂改、刮擦、粘贴等
乙级
*在病历中摹仿他人或代替他人签名
乙级
*医嘱单由实习医师开具
乙级
仅有书写者印刷体姓名而无签字者
2/处
排版格式、字体字号字型明显混乱无规律
3
字迹潦草难认或有三处以上错别字
2
修改处缺修改日期或修改人签名
*缺入院录（实习医师代写视为缺入院录）
丙级
*无病历书写资格医生带教的学生病历由科主任或其他高年资医生的签名
乙级
*非技术条件原因的诊断错误
乙级
未在患者入院24小时内完成入院录
5
未按规定书写再次或多次入院录
1
患者一般项目填写不全
0.2/项
缺主诉
3
主诉描述有缺陷
1
缺现病史
5
主诉与现病史不符
2
现病史发病诱因描述不清
未在出院后24小时内完成出院记录
5
出院（死亡）记录缺某一部分内容
2/部分
出院记录缺医师签名
2
辅助检查5分
住院48小时以上要有血尿常规化验结果。
*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
乙级
住院超过48h缺血尿便常规化验结果
1
有医嘱但缺辅助检查报告
1/项
病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单
*缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划
乙级
*缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案
乙级
*未在6小时内补记抢救记录
乙级
*死亡病历缺死亡前的抢救记录
乙级
*急危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
乙级
*缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案
乙级
*新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认
2/次
缺对检查结果异常的分析及相应处理意见
2/次
病程记录中未反映特殊检查(治疗)的情况
2/次
输血病人病程记录中未记录输血量、输血指征和输血后反应
3/次
有抢救医嘱缺抢救记录
2/次
抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称
1/部分
缺（交）接班记录
3/次
交（接）班记录有缺陷
1/处
未在规定时限内完成交（接）班记录
2/处
手术记录未在术后24小时内完成
5
缺术后当天病程记录
3
术后病程记录有缺陷
1
缺术后连续3天病程记录（每缺一天）
1
缺术后3天内上级医师查看病人的记录
2
无术后处理计划
3
术后标本未送病检
5
出院记录10分
内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗过程、出院情况、出院诊断、出院医嘱。
*缺出院（或死亡）记录
乙级
1/项
项目分值
基 本 要 求
考 核 内 容
扣分标准
扣分情况（病历序号）
点评
1
2
3
4
5
输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。
缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）
2
已输血病历中缺输血前相关检查结果
1/项
报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记
1/处
基本要求及医嘱单5分
1.字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。2.打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。3.签名要能辨认。4.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
1/处
正常修改明显影响病历整洁
1
重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版
1/处
签名潦草不能辨认
1/处
病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）
0.2/项
用非蓝黑墨水或碳素笔书写
1
缺医嘱时间
0.5/处
医嘱单缺医师签名
1/处
医嘱中有非医嘱内容
1/处
知情同意书10分
手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
2/次
缺转出（入）记录
3/次
转出（入）记录有缺陷
1/处
未在规定时限内完成转出（入）记录
2/次
缺阶段小结
3/次
阶段小结有缺陷
2
缺会诊记录单
2/次
会诊记录单有缺陷
1/处
病程记录未反映会诊意见及执行情况
1
项目
分值
基 本 要 求
考 核 内 容
扣分标准
扣分情况（病历序号）
点评
1
2
3
4
5
师是否同意出院的意见。3.上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。4.对入院2周仍诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有危重、疑难病例讨论记录。5.手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；术前讨论。手术记录应当有手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成。术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录3天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录；术后有麻醉医师随访记录。