营养支持和免疫调节

• 肌肉蛋白降解 • 肠道粘膜的通透性增加 • 免疫功能受损
• 持续分解代谢状态
• 肠道细菌和毒素移位 • 免疫机能下降
只有补充谷氨酰胺, 才能纠正这种不良状况 !
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谷氨酰胺临床作用
给予分解代谢病人必需的谷氨酰胺能有效地：
• 改善氮平衡，增加蛋白质合成 • 维持肠道粘膜完整性保护肠道整体防御功能 • 调节免疫功能 降低重症患者医院感染
核苷与核苷酸， 膳食纤维，益生菌
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谷氨酰胺 — 体内最丰富的游离氨基酸
（克）
80
70
60
• 在细胞外液中, 占游离氨基酸的25%
• 在细胞内液中，占游离氨基酸的60%
50
• 主要存在于骨骼肌中
40
• 很少比例的游离谷氨酰胺存在于血浆中
30
20
10
0 Gln
其它氨基酸
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含谷氨酰胺肠外营养在ICU的应用
Griffiths et al. Nutrition 1997; 13:295-302 Griffiths el. Nutrition 2002; 18:546-552
生存率
1.1
1.0
生存率提高,
.9
p=0.049
.8
.7 .6
谷氨酰胺 57% 24/42
.5 .4
Gln-PN对危重病人6个月预后的影响
病例选择
不能或不适合肠道营养 病情严重 (APACHE II > 10) GI功能衰竭大多与严重感染相关 (胸部或腹部)
前瞻性、随机化、双盲试验 42 例谷氨酰胺 vs. – 42例 标准营养方案 等热量、等氮量
并发症与6个月的死亡率和住院费用
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补充谷氨酰胺的作用
抑制自由基利用 度
(抗炎作用）
谷胱甘肽合成
维持/修复 肠道粘膜屏障
减少肠道细菌 和内毒素 进入体内
补充 谷氨酰胺
谷氨酰胺池
减少肌肉 分解代谢
维持免疫细胞 功能
改善 氮平衡
有效清除 进入体内 的细菌
危重病与谷氨酰胺
健康机体：Gln是非必需氨基酸 危重疾病状态下成为条件必需氨基酸 危重症状态下，体内Gln水平下降 低水平谷氨酰胺与免疫功能降低及病死率相关
800,000 600,000 400,000 200,000
0 总ICU费用
总住院费用
研究组 对照组
研究组(n=42)患者每天补充2.5％L-Gln1000ml. 对照组患者(n=42)给予等氮量等热卡的营养液
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15 Griffiths,et al.Nutrition,1997,13(4):295-302
盛华等.中国临床药学杂志,2006,15(3):182-184.
补充谷氨酰胺调节呼吸衰竭患者免疫功能
0.2
血浆0.1Gln下降至正常的50-60%
0 Normal
Patients
肌肉Gln下降至正常的25-40%
Normal
Patients
Muscle Glutamine reduced to 27% normal
means & 95% CI
Palmer TEA, Griffiths RD, Jones C.. Nutrition 1996; 12 (5): 316-320
营养支持与免疫调节
营养概念的演变
营养支持 代谢支持 营养药理学（免疫营养）
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具有免疫药理作用的营养素
以特定的方式增强免疫细胞的应答能力，维 持适度的免疫反应，调控细胞因子产生和释 放，减轻过度的炎症反应，维持肠屏障功能。
特殊营养素：谷氨酰胺（Gln）， ω-3FA（Fish oil）， 精氨酸（Arg），
Gr2i0ff2i0t/h11s/,3 Jones, Palmer. Nutrition 1997; 13:295-302
13
Gln-PN对危重病人6个月预后的影响
Griffiths, Jones, Palmer. Nutrition 1997; 13:295-302
Gln-PN
30
Lived 30
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谷氨酰胺 — 体内最重要的游离氨基酸
体内浓度最高的游离氨基酸 在组织间转运氮源
蛋白质合成的前体 嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基酸
合成的前体
快速增殖细胞的主要代谢原料 （肠粘膜细胞、免疫细胞）
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分解代谢时谷氨酰胺严重缺乏
创伤 大手术 肠道疾病 营养不良
局部/全身性损伤 感染 烧伤 胰腺炎
Died
25
25
20
>10 days
20
15
*
15
10
*
10
5
5
对照-PN
PN>10d 生存率下降 p = 0.03
* *
0 1 to 10
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11 to 20
0
> 20
1 to 10
PN-days
11 to 20
> 20
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补充谷氨酰胺缩减重症患者住院费用
1,400,000 1,200,000 1,000,000
研究前 38% 10/26
.3
对照组33% 14/42
.2
.1 入院到6个月天数
.0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
抵抗感染能力提高 重复感染率下降
12 v 21, p=0.026
ICU多器官衰竭
15 v 22
6个月的存活率改善
24/42 v 14/42, p=0.05
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Glutamine in the critically-ill
plasma Gln mmol/l muscle Gln mmol/kg wet wt
14
Plasma Glutamine
12
reduced to 54% normal
10
Fra Baidu bibliotek
0.8
8
0.7
6
0.6
4
0.5
2
0.4
0
0.3
细胞内谷氨酰胺显著下降
这种下降不能被传统的营养支持扭转
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6
谷氨酰胺下降的原因
创伤引起器官间谷氨酰胺的流动 肌肉和肺脏谷氨酰胺的外流加速
:
谷氨酰胺转移到 —胃肠道 —免疫细胞 —肾脏
修复损伤的胃肠道粘膜 促进淋巴细胞增殖 调节酸碱平衡
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谷氨酰胺水平下降的后果
营养支持大于5天者有差 异 62%
9/25 v 18/27, p=0.05
合并ARF的死亡率下降
9/23 v 20/24, p=0.02
存活者医疗费用下降50%
补充谷氨酰胺调节呼吸衰竭患者免疫功能
22例病人随机分成两组 研究组(n=11)按1.5ml/kg 静脉补充Ala-Gln 对照组(n=11)单纯给予鼻饲流质