2018年最新压力性损伤诊疗及护理规范
医院压力性损伤(PI)护理常规
压力性损伤（PI）护理常规1、责任护士按Braden PI风险评估量表要求对患者进行客观、正确的评分并记录。
2、告知患者及家属压力性损伤（PI）的危险性，讲解注意事项及配合要求。
3、协助患者更换体位，翻身q2h，避免局部受压，必要时使用减压床垫（海绵垫、气垫床）。
4、高危人群的骨隆突处皮肤可使用泡沫敷料或水胶体敷料保护（皮肤脆薄者慎用水胶体敷料），避免摩擦力、剪切力的作用。
5、保持床单元及病人衣裤平整、清洁、干燥。
6、保持皮肤清洁，皮肤护理每日2～3次，避免潮湿刺激。
7、评估患者全身情况，必要时遵医嘱抗感染、营养支持及控制血糖等治疗。
8、根据评分结果，床单元悬挂标识，做好皮肤交接班及护理记录，并根据要求及时复评。
9、有创面者，按压力性损伤（PI）创面分期处理规范进行处理。
压力性损伤（PI）/伤口记录规范一、记录模板患者（部位）【带入/院内发生】压力性损伤/伤口，其分期为（1、2、3、4不可分期、深部组织）（非压力性损伤忽略此处分期），压力性损伤/伤口大小（长cm×宽cm×深cm），（按时钟方向）点钟方向潜行，潜行最深处～cm，基底组织（100、75、50、25）%（红/黄/蓝）色，（大/中/少/无）量渗液，（有/无）异味，伤口周围皮肤（正常/红/肿/热/痛/浸渍），疼痛评分（）分，予（护理措施）。
二、相关说明1、伤口大小：伤口大小包括伤口的长度、宽度和深度的测量以及对伤口有无潜行、窦道及瘘管的评估。
不论是规则或不规则伤口，不管在身体的任何部位，伤口程度的测量应与身体的长轴平行，宽度的测量应与身体的长轴垂直，分别测量最长、最宽处，深度是指伤口垂直的最深深度。
2、伤口渗液量：伤口渗液量的变化是伤口愈合趋势的重要信息。
无渗液指24小时更换的纱布干燥：少量渗液是指渗出量少于5ml/24h，每天至少需要1块纱布但不超过3块；大量渗液是指渗出量超过10 ml/24h，每天至少需要3块或更多纱布。
压力性损伤诊疗及护理规范.
XXX医院压力性损伤的诊疗及护理规范（一）压力性损伤分期（二）压力性损伤的诊疗及护理1、1期此期为可逆性改变，如及时消除致病原应，则可阻止压力性损伤的发展。
护士应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，有效改善受压部位的微循环。
使用高泡、充气床垫、泡沫、水胶体敷料，减轻局部压力，应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。
黏贴的透明膜敷料如无卷边和脱落，通常约一周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。
2、2期（1）小水泡（直径小于5mm）：为破溃的小水泡要减少和避免摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收。
先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料或水胶体，水泡吸收后才能将敷料撕除：或用泡沫敷料保护。
（2）大水泡（直径大于5mm）：大水泡可在无菌操作下加以处理。
按伤口消毒标准消毒后，在水泡的边缘用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水泡：再用无菌棉签挤压干净水泡内的液体或用无菌纱布吸干水泡内的渗液：然后黏贴透气性薄膜敷料或水胶体，水泡吸收后才能将敷料撕除。
每天观察，如水泡又出现，不要更换薄膜敷料，按照伤口消毒标注消毒敷料外层后在敷料的外层重复1和2 的处理步骤，最后剪小块的敷料将穿刺点封紧，直至水泡完全吸收后才将敷料撕除。
如渗液多，敷料已经松动脱落，可更换新的敷料：或用泡沫敷料保护。
（3）真皮层损伤：①生理盐水清洗伤口及皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损组织。
②无菌纱布拭干。
③根据伤口渗液情况及基底情况可选用水胶体敷料或藻酸盐敷料。
④根据伤口渗液情况确定换药次数。
3、第3期、4期对于这几期的伤口主要是进行彻底的清创、去除坏死组织，减少感染机会，有利于准确的评估伤口、选择合适的伤口敷料处进愈合。
（1）焦痂（黑痂皮和黄痂皮）：有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以去除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：①先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。
预防压力性损伤护理规范及措施
预防压力性损伤护理规范及措施XXX医院的护理规范与措施旨在预防压力性损伤，以下是具体措施：1、及时正确评估患者的情况，以便采取适当的措施。
2、落实正确、适当的护理措施，包括：①健康教育：让患者及家属了解压力性损伤的危害性和预防措施，如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理，勤剪指甲防止抓伤皮肤。
②缓解或移除压力源：间歇性解除压力是有效预防压力性损伤的关键。
③适时变换体位：每1-2小时或根据病情翻身，避免拖、拉、拽；病情危重不宜翻身者，应每1-2小时在受压部位垫软枕以减轻受压部位压力。
④注意骨隆突及支撑区的保护：给予卧海绵式压疮垫、自制水床、气垫床；使用软枕、翻身枕翻身；骨突处贴水胶体、泡沫垫保护。
⑤对使用石膏、夹板、牵引的病人，床单应平整，松软适度，尤其是注意骨骼突出部位的床单，要仔细观察局部的皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况。
如发现石膏、绷带凹凸不平或过紧，应报告医生及时调整。
⑥对手术时间长的患者，手术室护士应采取预防措施，如泡沫减压垫的使用，以免在术中发生压力性损伤。
⑦避免出现摩擦力、剪切力：半卧位时床头不宜超过30°，时间不超过30分钟。
3、注意皮肤的观察及护理：①密切观察皮肤的情况，特别是易发生压力性损伤的部位以及各种支具、管道对皮肤的损害。
同时指导患者和家属如何观察皮肤情况。
②保持皮肤清洁：保持床单平整、清洁、干燥、无渣，避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激。
用温水和中性清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿被服，保持皮肤干燥；对大小便失禁患者，可予造口袋、气管导管收集大便，皮肤用水胶体、造口护肤粉、皮肤保护膜保护。
③避免皮肤过度干燥：清洁后予润肤霜或润肤膏。
④交接班时要诊断性地严格细致地交接局部皮肤情况以及护理措施。
4、加强营养摄入：加强饮食补充，尤其是蛋白质、矿物质、维生素摄入，养成良好的生活惯，必要时给予肠内营养。
5、避免使用橡胶圈及按摩发红的皮肤，以免加重软组织损伤。
6、对于有压力性损伤发生高危因素的患者，入院时虽未发生压力性损伤，但存在不可避免发生压力性损伤的潜在危险者，责任护士要及时上报科室护士长进行评估确认后上报片区护士长确认、登记。
压力性损伤诊疗与护理规范
压力性损伤诊疗与护理规范在现代社会中，压力性损伤已成为一种常见的健康问题。
压力性损伤是指由于组织受到过度或持续的压力而引发的皮肤损伤，严重的情况下，可能导致组织坏死甚至感染。
为了确保对患者的准确诊断、恰当治疗和有效护理，压力性损伤的诊疗与护理需遵循一定的规范。
一、诊断标准1. 病史：医生应详细了解患者的病史，包括可能导致压力性损伤的潜在风险因素，例如长期卧床、使用轮椅、营养不良等。
2. 皮肤评估：医生应仔细观察患者的皮肤，了解其外观和质地，以及可能存在的红肿、破溃、坏死等症状。
3. 分类评估：根据压力性损伤的程度，医生应使用合适的分类系统，例如Braden评分法或Norton评分法，对患者进行评估。
4. 影像学检查：在某些情况下，医生可能需要进行X光、超声、MRI等检查，以更准确地评估损伤的程度和深度。
二、治疗方法1. 解除压力：治疗压力性损伤的首要任务是解除压力。
对于卧床或使用轮椅的患者，应定期更换体位，减少皮肤受到的持续压力。
2. 保持皮肤清洁干燥：保持患者的皮肤清洁干燥可以减少感染的风险。
使用温水和中性清洁剂清洗受损皮肤，然后轻轻拍干。
3. 敷料选择：选择合适的敷料有助于加速损伤愈合。
对于压力性损伤，传统的敷料包括无菌纱布、透明敷料和水凝胶。
根据损伤的情况，医生可选择提供适当湿润环境的敷料。
4. 营养支持：适当的营养支持是压力性损伤治疗的重要组成部分。
患者应获得足够的蛋白质、维生素和矿物质，以促进组织修复和愈合。
5. 药物治疗：对于具有感染风险的患者，医生可能会使用外用或口服抗生素来预防或治疗感染。
此外，对于疼痛较重的患者，也可使用相应的止痛药物。
三、护理要点1. 定期转换体位：卧床或使用轮椅的患者应定期转换体位，以减少持续压力对皮肤的损伤。
有条件的情况下，应鼓励患者进行活动，改善血液循环。
2. 观察与记录：护理人员应仔细观察患者的皮肤状态，特别注意任何变化、红肿、破溃等症状。
同时，要及时记录患者的体位变换、用药情况等重要信息。
压力性损伤诊疗以及护理总结规范
2018最新压力性损害诊断及护理规范一力性定⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.1.1二力性生的危要素⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（一）患者生力性的危要素⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯1（二）患者生力性危的潜伏要素⋯⋯⋯⋯⋯⋯1三力性生的高危人群⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯..1四力性好部位⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯..2五力性分期及床表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ (2)六防力性及理范⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯4（一）估⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.4（二）防举措⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯4（三）力性理范⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯6七力性理管理⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ (9)八力性管理小⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.9九力性的告⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.10十力性理睬⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.11十一力性的理量控制⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.12一、压力性损害定义压力性损害是位于骨隆突处、医疗或其余器材下的皮肤和/或软组织的局部损害。
可表现为完好皮肤或开放性溃疡，可能会伴痛苦感。
损害是因为激烈和/或长久存在的压力或压力联合剪切力致使。
软组织对压力和剪切力的耐受性可能会遇到微环境、营养、灌输、归并症以及软组织状况的影响。
（一）患者发生压力性损害的危险要素营养指标营养指标包含贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄取和体重影响灌输和氧合的要素影响灌输的要素包含糖尿病，心血管系统不稳固、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧状况皮肤水分皮肤干燥和过分湿润都是危险要素高龄（二）患者发生压力性损害危险的潜伏要素:摩擦力和剪切力感知觉活动能力浑身营养状况挪动能力体温三、压力性损害发生的高危人群1.老年人神经系统疾病患者肥胖或消瘦者使用镇定剂的患者水肿患者痛苦患者石膏固定患者营养不良、贫血及糖尿病患者大、小便失禁患者发热患者因医疗护理举措限制不可以活动患者四、压力性损害好发部位平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：脸颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟五、压力性损害分期及临床表现依据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损害分期以下：期：指压不变白红斑，皮肤完好局部皮肤完满，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不一样；指压变白红斑或许感觉、皮温、硬度的改变可能比察看到皮肤改更改先出现。
压疮诊疗与护理规范制
压力性损伤诊疗与护理规范注：2016年4月13号由美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）更改了一项术语声明将“压力性溃疡”更改为“压力性损伤”，并且更新了压力性损伤的分期。
除了术语的改变，新的分期系统中，阿拉伯数字替代罗马数字，“可疑深部组织损伤”名称中去除“可疑”二字。
另外还增加“医疗器械相关性压力性损伤”以及“粘膜压力性损伤”两个定义。
一、压力性损伤的定义：是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致局部组织长期受压，血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。
多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。
可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。
软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。
（一）患者发生压力性损伤的危险因素1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况3.感觉、活动能力、营养、移动能力、摩擦力和剪切力及潮湿都是危险因素4.高龄（二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素:1.摩擦力和剪切力2.感知觉3.活动能力4.全身营养状况5.移动能力6.体温7营养三、压力性损伤发生的高危人群1.老年人2.神经系统疾病患者3.肥胖或消瘦者4.使用镇定剂的患者5.水肿患者6.疼痛患者7.石膏固定患者8.营养不良、贫血及糖尿病患者9.大、小便失禁患者10.发热患者11.因医疗护理措施限制不能活动患者四、压力性损伤好发部位平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟五、压力性损伤分期及临床表现1期：指压不变白的红斑，皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。
压力性损伤指南解读及实施规范 PPT
会阴皮肤一件式人工肛袋贴肛周皮肤 肤科会诊,应用炉甘石洗剂+制霉菌素外涂4、
收集大便,造口袋1|3时满或胀气时及 Ⅰ 度肛周皮炎。清洁皮肤后喷涂赛肤润或
时排放
皮肤保护膜5、出现Ⅱ度、Ⅲ度肛周皮炎改
水样大便,次数在7次以 上或大便失禁
式清人洁工肛引造门流口会大袋阴便,连皮。接肤有负待粪压干漏吸,时肛引更门或换贴引一流件袋用 用 或 护溃 《 创 士疡 面 指压粉 愈 导疮外 合 及(伤涂不跟口良踪6、)压伤护肛疮口理周申处单皮请理》炎护,发Ⅲ理展度会为以诊压上,疮由压时专疮使科
2、压力性损伤报告处理制度
填写压力性损伤（院内/外）报告与防治跟踪表：需 描述损伤的部位、大小、深浅、分度、院外发生还 是院内发生；制定相应的护理措施，护理组长及护 士长在压力性损伤报告与防治跟踪表相应栏内填写 审核意见，并于72小时内上报慢性伤口及造口护理 小组的分管护士长（护理部）。
慢性伤口及造口护理小组（护理部）定期到科室核查并记 录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理管理相关规定处理。
采纳braden评分法,成年人16分以 下、65岁以上老年人18分以下应 填写高危压力性损伤报告及防治 跟踪表。
4)、难免压力性损伤的认定制度
患者伴有以强迫体位如骨盆骨折、高 位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭 等病情严重、医嘱严格限制翻身为基 本条件
并存在大小便失禁、高度水肿、极度 消瘦3项中的1项或几项
上述情况均应及时按高危/难免压力性损伤上报流程报告、记录并做好 交接班。
1、压力性损伤的防范制度
关于高危压力 性损伤患者
责任护士
1、应告知患者家属并要求患者家属签名。 2、采取相应护理措施。 3、依照病情进行持续动态的评估,每周最少评估一次,并及 时调整预防压力性损伤的措施,直至渡过高危期。
压力性损伤新进展
当前26页，共55页，星期日。
当前27页，共55页，星期日。
当前28页，共55页，星期日。
当前29页，共55页，星期日。
医疗器械相关性压力性损伤
医疗器械相关性压力性损伤
MDR-PUs：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使
用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械 形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。
流程上报。
当前16页，共55页，星期日。
2）、院外压力性损伤认定制度
1）评定为压力 性损伤 （1期，
2期）者
报告科护理组长 检查核实后，于72小时内 填写压力性损伤（院内/ 外）报告及防治跟踪表上 报慢性伤口及造口护理小
组分管人员核查。
2）评定为压 疮 3期或3期
以上者
在24小时内科护长检查 核实后，上报专科小组的分管 护长到科室核查，专科小组分 管人员协助该科制订压力性损 伤防治措施并定期跟踪记录；
1、压力性损伤的防范制度
对于高危压力性损伤患者
责任护士
1、应告知患者家属并要求患者家属签名。 2、采取相应护理措施。 3、根据病情进行持续动态的评估，每周最少评估一次，并 及时调整预防压力性损伤的措施，直至渡过高危期。
护士长或 护理组长
1、每天带领责任护士检查压力性损伤及高危压力性损伤患 者皮肤、预防其发生的护理措施落实情况及防治效果。 2、根据患者的情况及时给予指导。
（6）床头高度勿过30°角（特殊情况除外）。
（7）小心使用约束衣。 （8）保持良好的营养及水分。 （9）切勿按摩骨位上红肿部位，危险部位可贴敷料保护或涂压疮护理液（塞肤润）。
（10）控制疼痛。 （11）健康教育：护士和家属一起对发生压力性损伤的可能性作出评估，让家属、病人了解皮 肤护理与压力性损伤的关系，变被动为主动，积极参与自我管理。
压力性损伤护理规范
压力性损伤护理规范尽管压力性损伤的预防措施是非常有效的，但一些高危个体仍然可能发生压力性损伤。
原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，避免压力性损伤进展。
1.伤口的评估整体评估①皮肤受损的原因内在因素评估：患者的年龄、营养及局部血供情况，患者活动能力、移动能力及感觉是否存在障碍。
外在因素评估：局部是否存在压力、剪切力、摩擦力或潮湿刺激。
②伤口持续时间，经2～4周正规伤口处理，伤口若没有任何进展，则要评估是否有影响伤口愈合的因素。
③影响伤口愈合的因素a.全身因素：包括年龄、营养、血液循环系统疾病、神经系统疾病、其他潜在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理状况和全身用药情况。
b.局部性因素：包括伤口的位置、大小和深度、伤口存在感染、伤口内有异物、伤口干燥或过于潮湿、伤口内组织水肿、伤口表面血纤维覆盖、伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫等。
局部评估伤口局部评估包括伤口所在的位置、组织损伤程度、伤口所处阶段、伤口大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、伤口渗出液、伤口边缘及周围皮肤情况、伤口有无感染、疼痛等。
2.不同时期压力性损伤的处理1期压力性损伤护理目标：保护皮肤，促进血运。
护理措施①加强翻身与检测皮肤情况，局部可以不用任何敷料。
避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。
避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。
②减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后保持局部干燥清爽。
③解除受压。
2期压力性损伤护理目标：促进上皮爬行，保护新生上皮组织。
护理措施①小水疱（直径小于1cm）未破的小水疱要减少和避免摩擦，可以让其自行吸收；②大水疱（直径大于1cm）局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。
敷料3～7天更换一次。
如渗液多，敷料已经松动脱落，及时更换敷料。
如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。
压力性损伤诊疗及护理规范
压力性损伤诊疗及护理规范压力性损伤是一种局部皮肤或皮下组织损伤，通常发生在骨突出部位或与医疗器械和其他设备有关。
这种损伤可能表现为皮肤完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。
压力性损伤是由于强烈和/或持久的压力或压力联合剪切力引起的，而软组织对压力和剪切力的耐受性受到微气候、营养、灌注、基础疾病和软组织情况的影响。
易患部位包括长期受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。
根据卧位不同，好发部位也不同，如仰卧位时好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部及足跟部；侧卧位时好发于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节的内外侧及内外踝处；俯卧位时好发于面颊部、耳廓、肩部、、男性生殖器、髂棘、膝部和足尖处；坐位时好发于坐骨结节处。
此外，与医疗器械接触的部位也容易患上压力性损伤，如无创面罩、连续加压装置、夹板、尿管等医疗器械。
压力性损伤可以分为四个阶段。
一期是指压不变白红斑，皮肤完整。
二期是部分皮层缺失伴真皮层暴露。
三期是全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。
四期是全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。
不同解剖位置组织损伤的深度存在差异。
如果腐肉、焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
5、在全层皮肤和组织缺失的情况下，损伤程度可能被腐肉和/或焦痂掩盖，难以确定缺损的程度。
只有清除足够的腐肉和/或焦痂，才能确定是3期还是4期。
不应该去除缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）。
6、XXX组织损伤表现为持续的指压不变白，颜色为深红色、栗色或紫色。
完整或破损的局部皮肤出现指压不变白深红色、栗色或紫色，或表皮分离呈黑色的伤口床或充血水泡。
通常在颜色改变之前会出现疼痛和温度变化。
深色皮肤的颜色表现可能不同。
这种损伤是由于强烈和/或长期的压力或剪切力作用于骨胳和肌肉的交界面导致。
如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其它深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期），该分期不适用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。
压力性损伤创面处理护理规范
3期
4期
1.清除腐肉
2.减少死腔
3.保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉
4.促进肉芽生长
5.预防和控制感染
黑色期：机械清创或外科清创或自溶清创后（清创胶）充分引流（藻酸盐填充条）＋渗液吸收贴外敷（泡沫敷料）
换药间隔：1－2天
黄色期：清创，清创胶、藻酸盐类敷料＋渗液吸收贴或水胶体敷
换药间隔：2－3天
红色期：藻酸盐敷料/水胶体油纱＋渗液吸收贴或水胶体敷料外敷。
换药间隔：2－3天
窦道（潜行）：
⑴渗出液多者用藻酸盐填充条＋渗液吸收贴
⑵渗出液少者用水胶体油纱＋渗液吸收贴
中药：溃疡膏（去腐生肌膏）等去腐生肌
不可分期
清除焦痂和腐肉
清创
3.促进愈合
立即去除压力源，根据粘膜损伤的情况进行创面处理，尽快促进粘膜愈合。
压力性损伤创面处理护理规范
压力性伤分期
护理目标
局部处理
综合处理
深部
组织损伤
1.保护
2.观察发展趋势
⑴谨慎处理，不被表象迷惑
⑵严禁强烈和快速的清创
⑶早期可用无粘性、无创伤的硅胶泡沫敷料，动态观察有无恶化
1.全面评估患者，向患者及家属做好健康教育及心理护理。
2.减压护理：
⑴气垫床、海绵垫、软枕头、三角枕。
足跟部稳定的干痂予保留，外贴水胶体敷料（溃疡贴等）保护及软化。
医疗器械相关性压力性损伤
1.避免发生
2.保护受压部位
选择大小、型号合适的医疗设备；选择合适的敷料缓冲保护受压区域皮肤；加强医疗器械之下的皮肤的观察。一旦发生医疗器械相关性压力性损伤，根据分期按原则处理。
压疮诊疗护理规范
胜利油田中心医院压疮诊疗与护理规范一、压疮定义压疮：美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。
2016年4月 NPUAP 将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)。
二、压疮预防（一）压疮风险评估1.评估工具及风险分级1.1老年人、内外科成年患者使用Braden压疮风险评估量表（见附件1）。
Braden量表得分范围为6-23分，得分越高，说明发生压疮的危险越低，15-18分为低危；13-14分为中危；10-12分为高危；≤9分为极高危。
其中强迫体位患者自动列入高危患者。
1.2儿童患者使用Braden-Q儿童压疮风险评估量表（见附件2）。
Braden-Q量表得分越高，说明发生压疮危险越低，16-23分为低危；13-15分为中危；10-12分为高危；≤9分为极高危。
2.评估时机2.1首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。
2.2再次评估：评估极高危者每2天评估1次，高危、中危者每3天评估1次，低危者每周评估1次，患者发生病情变化时应随时评估。
3.评估记录3.1 成人18分（儿童23分）作为预测有压疮发生危险的诊断界值，Braden评分≤18分（Braden-Q评分≤23分），需填写《Braden/Braden-Q压疮风险评估护理单》(见附件3、4)，并采取有效预防措施。
成人总分＞18分（儿童总分＞23分）可终止评分及记录。
3.2评估为高危及以上的患者，需上报护理部备案；对评估为难免压疮者，科室提出申报，压疮管理小组成员或科护士长进行复核确认，并提出指导意见。
3.3患者发生压疮（含院外）时，一并填写《住院患者/患儿皮肤压疮报告表》（附件5、6），并采取有效护理措施，于24小时内上报护理部，压疮管理小组成员或科护士长3个工作日内现场复核指导。
2018年最新压力性损伤诊疗及护理规范
2018年最新压力性损伤诊疗及护理规范2018年最新压力性损伤诊疗及护理规范一、压力性损伤定义压力性损伤是指位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。
它可能表现为完整的皮肤或开放性溃疡，并可能伴有疼痛感。
这种损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致的。
软组织耐受压力和剪切力的能力可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。
二、压力性损伤发生的危险因素一）患者发生压力性损伤的危险因素1.营养指标：包括贫血、血红蛋白和血清蛋白的水平、营养摄入和体重。
2.影响灌注和氧合的因素：包括糖尿病、心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素、低血压、踝肱指数和用氧情况。
3.皮肤水分：皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素。
4.高龄。
二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素：1.摩擦力和剪切力。
2.感知觉。
3.活动能力。
4.全身营养状况。
5.移动能力。
6.体温。
三、压力性损伤发生的高危人群1.老年人。
2.神经系统疾病患者。
3.肥胖或消瘦者。
4.使用镇定剂的患者。
5.水肿患者。
6.疼痛患者。
7.石膏固定患者。
8.营养不良、贫血及糖尿病患者。
9.大、小便失禁患者。
10.发热患者。
11.因医疗护理措施限制不能活动患者。
四、压力性损伤好发部位平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟。
俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）。
五、压力性损伤分期及临床表现压力性损伤分为四期，每期的临床表现不同，如下：1.一期：皮肤出现红色或暗红色斑块，触摸有温度变化，可能伴有疼痛感。
2.二期：皮肤出现破损或糜烂，伤口表面可见浅表溃疡。
3.三期：伤口扩大，深度增加，形成坑洞状溃疡。
4.四期：伤口深度达到肌肉、骨头或关节，可能伴有感染和坏死。
六、预防压力性损伤及护理规范一）评估1.评估患者的危险因素。
2.评估患者的皮肤状况。
3.评估患者的感知觉和活动能力。
4.评估患者的营养状况。
二）预防措施1.定期翻身。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2018最新压力性损伤诊疗及护理规范一压力性损伤定义 (1)二压力性损伤发生的危险因素 (1)（一）患者发生压力性损伤的危险因素 (1)（二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素 (1)三压力性损伤发生的高危人群 (1)四压力性损伤好发部位 (2)五压力性损伤分期及临床表现 (2)六预防压力性损伤及护理规范 (4)（一）评估 (4)（二）预防措施 (4)（三）压力性损伤护理规范 (6)七压力性损伤护理管理组织 (9)八压力性损伤管理小组职责 (9)九压力性损伤的报告 (10)十压力性损伤护理会诊 (11)十一压力性损伤的护理质量控制 (12)一、压力性损伤定义压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。
可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。
损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。
软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。
（一）患者发生压力性损伤的危险因素1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素4.高龄（二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素:1.摩擦力和剪切力2.感知觉3.活动能力4.全身营养状况5.移动能力6.体温三、压力性损伤发生的高危人群1.老年人2.神经系统疾病患者3.肥胖或消瘦者4.使用镇定剂的患者5.水肿患者6.疼痛患者7.石膏固定患者8.营养不良、贫血及糖尿病患者9.大、小便失禁患者10.发热患者11.因医疗护理措施限制不能活动患者四、压力性损伤好发部位平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟五、压力性损伤分期及临床表现根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损伤分期如下：1期：指压不变白红斑，皮肤完整局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。
此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
1期压力性损伤--水肿2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露部分皮层缺失伴随真皮层暴露。
伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。
脂肪及深部组织未暴露。
无肉芽组织、腐肉、焦痂。
该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。
该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。
（2期压力性损伤）3期：全层皮肤缺失全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。
可见腐肉和/或焦痂。
不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。
可能会出现潜行或窦道。
无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。
如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
（3期压力性损伤）4期：全层皮肤和组织缺失全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。
可见腐肉和/或焦痂。
常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。
不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。
如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
4期压力性损伤不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。
只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。
缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。
深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。
疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。
深色皮肤的颜色表现可能不同。
这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。
该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。
如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。
该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。
附加的压力性损伤定义医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。
医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。
这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。
粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。
由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
六、预防压力性损伤及护理规范（一）评估患者入院时初次进行压力性损伤危险因素评估（Braden评分），Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，每天评估一次，需填写压力性损伤高危风险申报表，上报压力性损伤小组。
在适宜的护理措施栏内用“√”表示，根据病情决定评估频次。
10-14分按1-1-1-3-7频率评估，评分变化时调整评估频率，15分可停止评估。
（二）预防措施预防压力性损伤主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压力性损伤的发生。
具体措施如下：体位变换：解除压迫是预防压力性损伤的主要原则。
又是治疗压力性损伤的先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进,各种翻身床、气垫床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持续压力。
一般交替的应用仰卧位、侧卧位。
体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽。
床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑。
对排泄物污染的床单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣。
在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。
减少骨突出部位的压迫：用软枕、海绵等物品架空骨突部位。
避免外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也会发生感染，演变成与压力性损伤相似的创面。
因此要特别注意清除床面座椅上的异物，还应及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝。
以免划伤感染皮肤。
加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压力性损伤，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。
鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参与自己力所能及的日常活动，采用动静结合的休息方式。
（三）压力性损伤护理规范尽管压力性损伤的预防措施是非常有效的，但一些高危个体仍然可能发生压力性损伤。
原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，避免压力性损伤进展。
1.伤口的评估整体评估①皮肤受损的原因内在因素评估：患者的年龄、营养及局部血供情况，患者活动能力、移动能力及感觉是否存在障碍。
外在因素评估：局部是否存在压力、剪切力、摩擦力或潮湿刺激。
②伤口持续时间，经2～4周正规伤口处理，伤口若没有任何进展，则要评估是否有影响伤口愈合的因素。
③影响伤口愈合的因素a.全身因素：包括年龄、营养、血液循环系统疾病、神经系统疾病、其他潜在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理状况和全身用药情况。
b.局部性因素：包括伤口的位置、大小和深度、伤口存在感染、伤口内有异物、伤口干燥或过于潮湿、伤口内组织水肿、伤口表面血纤维覆盖、伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫等。
局部评估伤口局部评估包括伤口所在的位置、组织损伤程度、伤口所处阶段、伤口大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、伤口渗出液、伤口边缘及周围皮肤情况、伤口有无感染、疼痛等。
2.不同时期压力性损伤的处理1期压力性损伤护理目标：保护皮肤，促进血运。
护理措施①加强翻身与检测皮肤情况，局部可以不用任何敷料。
避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。
避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。
②减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后保持局部干燥清爽。
③解除受压。
2期压力性损伤护理目标：促进上皮爬行，保护新生上皮组织。
护理措施①小水疱（直径小于1cm）未破的小水疱要减少和避免摩擦，可以让其自行吸收；②大水疱（直径大于1cm）局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。
敷料3～7天更换一次。
如渗液多，敷料已经松动脱落，及时更换敷料。
如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。
③浅层溃疡用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面可涂湿润烧伤膏，保持创面湿润，去腐生肌。
3期、4期压力性损伤护理目标：清除腐肉，减少死腔，选择合适的敷料溶痂、清创、促进肉芽生长或植皮保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉，控制感染。
协助医生完成。
护理措施①清除坏死组织：3期、4期压力性损伤的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先进行伤口创面清创处理。
评估患者的全身和局部情况后，决定使用何种清创方法。
②控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前进行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。
感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。
③伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的治疗，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。
④对大面积深达骨骼的压力性损伤，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压力性损伤病程，减轻患者痛苦。
可疑深部组织损伤期护理目标：保护皮肤，观察发展趋势。
护理措施①完全减压解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。
同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。
②伤口处理：局部皮肤完整时可给予红花油外涂,不可按摩，减少摩擦。
如出现水疱可按2期压力性损伤处理。
③密切观察发展趋势，恶化者按3-4期治疗原则处理。
如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。
如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、4期压力性损伤处理。
不能分期：护理目标：清除焦痂和腐肉护理措施协助医生完成①完全减压②生理盐水清洗伤口③外科清创七、压力性损伤护理管理组织由护理部主任-护士长组成二级压力性损伤护理管理组织。