压力性损伤的护理进展 ppt课件
合集下载
压力性损伤的护理进展课件
➢ 潜行和窦道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、 肌腱、韧带、软骨和骨。
➢ 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即 出现不明确分期的压力性损伤
学习交流PPT
11
学习交流PPT
12
4 期压力性损伤
➢全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌 肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。 ➢伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道 经常可见。 ➢深度按解剖位置而异。 ➢如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即 出现不明确分期的压力性损伤
• 主要原因 • 促发因素
学习交流PPT
19
压疮发生的主要原因
压力
压疮
剪切力
摩擦力
学习交流PPT
20
压疮的三力作用
损伤深层 的组织
压力、剪切力和摩擦力
剪切力
造成皮肤缺 血性损害
垂直 压力
损伤皮 肤表皮
摩擦力
学习交流PPT
21
压力引起压疮的机制
正常的毛细血管内压力为12~30mmHg。 当局部压力>16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的
15
学习交流PPT
16
深部组织压力性损伤
➢皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色 或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或 充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛 和温度变化。
➢在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的压力 和剪切力会致使该损伤的出现。
学习交流PPT
17
深部组织损伤
学习交流PPT
18
三 压疮发生的原因及发生机制
学习交流PPT
27
加强管理
• 国外研究表明护士对压力性损伤的认识尚有不足。 压力性损伤患病率的增加与护士对其危险因素的 认识不足、防护措施不到位有关.
➢ 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即 出现不明确分期的压力性损伤
学习交流PPT
11
学习交流PPT
12
4 期压力性损伤
➢全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌 肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。 ➢伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道 经常可见。 ➢深度按解剖位置而异。 ➢如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即 出现不明确分期的压力性损伤
• 主要原因 • 促发因素
学习交流PPT
19
压疮发生的主要原因
压力
压疮
剪切力
摩擦力
学习交流PPT
20
压疮的三力作用
损伤深层 的组织
压力、剪切力和摩擦力
剪切力
造成皮肤缺 血性损害
垂直 压力
损伤皮 肤表皮
摩擦力
学习交流PPT
21
压力引起压疮的机制
正常的毛细血管内压力为12~30mmHg。 当局部压力>16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的
15
学习交流PPT
16
深部组织压力性损伤
➢皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色 或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或 充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛 和温度变化。
➢在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的压力 和剪切力会致使该损伤的出现。
学习交流PPT
17
深部组织损伤
学习交流PPT
18
三 压疮发生的原因及发生机制
学习交流PPT
27
加强管理
• 国外研究表明护士对压力性损伤的认识尚有不足。 压力性损伤患病率的增加与护士对其危险因素的 认识不足、防护措施不到位有关.
医学-压力性损伤的护理ppt课件
置。
医疗器械相关性压疮
• 要考虑到使用医疗器械的老年人有压疮风险。 • 确保医疗器械型号合适，且贴合度好，以避免压力过大。 • 考虑使用预防性敷料，以预防医疗器械相关的压疮。
Part
四、危重患者皮肤管理
支撑面
• 对全身及局部氧合灌注状态不佳的患者，评估一下是否需要改变压力再 分布支撑面，以改善压力再分布，降低剪切力，并控制微环境。按需要 使用其他方法（如辅助翻身，叩背）
• 大便失禁相关的IAD：源起 于肛周部位。常涉及到臀沟 及臀部，并且会向上延伸至 骶尾部和背部，以及向下延 伸至大腿后部（如图）
No Image
No Image
IAD与PU的鉴别要点
• 鉴别要点1：病史 • 患者是否有大小便失禁 • 如无失禁则一定不会有IAD • 若仅有失禁而无活动障碍，则IAD的可能性较大 • 若既有大小便失禁又有活动障碍，则需仔细进行皮肤评估
压疮指南解读
与
老年患者皮肤管理
——普外 夏婷婷
压疮的相关知识
1. 压疮-一个难以回避的临床问题 2. 骶尾部被认为是压疮的最常见部位 3. 最近数据显示足跟压疮的发生率正在增加，被认为是压疮的第二高发
部位
压疮的相关知识
4. 医疗器械相关性压疮越来越引发关注 5. 不典型部位的压疮，如患者以俯卧位接受护理或治疗时 6. 各国卫生部每年用于压疮的预防和治疗的费用十分巨大，在各种疾病
• 确保将压疮与其他皮肤损伤区分开来，特别是失禁相关的皮炎，或皮肤 撕裂伤。
皮肤撕脱伤
评估及护理计划
• 设定与患者价值观及目标相符的治疗目标。 （1）制定护理目标时要让患者家庭成员或合法照顾者参与进来，并确认他们理 解这些目标。 （2）护理目标的制定过程应与患者及其重要关系人协作，应与老年人的价值观 和护理关一致，特别是有关临终过程的。 • 对患者及其重要关系人就衰老及临终过程中的皮肤变化的相关知识进行教育。
医疗器械相关性压疮
• 要考虑到使用医疗器械的老年人有压疮风险。 • 确保医疗器械型号合适，且贴合度好，以避免压力过大。 • 考虑使用预防性敷料，以预防医疗器械相关的压疮。
Part
四、危重患者皮肤管理
支撑面
• 对全身及局部氧合灌注状态不佳的患者，评估一下是否需要改变压力再 分布支撑面，以改善压力再分布，降低剪切力，并控制微环境。按需要 使用其他方法（如辅助翻身，叩背）
• 大便失禁相关的IAD：源起 于肛周部位。常涉及到臀沟 及臀部，并且会向上延伸至 骶尾部和背部，以及向下延 伸至大腿后部（如图）
No Image
No Image
IAD与PU的鉴别要点
• 鉴别要点1：病史 • 患者是否有大小便失禁 • 如无失禁则一定不会有IAD • 若仅有失禁而无活动障碍，则IAD的可能性较大 • 若既有大小便失禁又有活动障碍，则需仔细进行皮肤评估
压疮指南解读
与
老年患者皮肤管理
——普外 夏婷婷
压疮的相关知识
1. 压疮-一个难以回避的临床问题 2. 骶尾部被认为是压疮的最常见部位 3. 最近数据显示足跟压疮的发生率正在增加，被认为是压疮的第二高发
部位
压疮的相关知识
4. 医疗器械相关性压疮越来越引发关注 5. 不典型部位的压疮，如患者以俯卧位接受护理或治疗时 6. 各国卫生部每年用于压疮的预防和治疗的费用十分巨大，在各种疾病
• 确保将压疮与其他皮肤损伤区分开来，特别是失禁相关的皮炎，或皮肤 撕裂伤。
皮肤撕脱伤
评估及护理计划
• 设定与患者价值观及目标相符的治疗目标。 （1）制定护理目标时要让患者家庭成员或合法照顾者参与进来，并确认他们理 解这些目标。 （2）护理目标的制定过程应与患者及其重要关系人协作，应与老年人的价值观 和护理关一致，特别是有关临终过程的。 • 对患者及其重要关系人就衰老及临终过程中的皮肤变化的相关知识进行教育。
压力性损伤进展ppt模板
4期压力性损伤
全层皮肤和组织缺损 全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、
肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见 腐肉或焦痂。
常可见上皮内卷，潜行，窦道 深度按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织 掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压 力性损伤。
深部组织压力性损伤
局部皮肤呈现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色改变 完整或破损的皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或
可能呈现完整或破裂的血清性水疱，但不暴露脂肪层 和更深的组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。
在不良的环境中，骶尾骨、足跟等处受剪切力的 影响通常会导致 。
该期应与潮湿相关性皮肤损伤如尿失禁性皮炎、 擦伤性皮炎、医用胶粘剂相关的皮肤损伤或创伤性伤 口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）鉴别。
3期压力性损伤
全层皮肤损伤 呈现皮下脂肪组织、肉芽组织、伤口边缘卷边（
III期PI处理
创面有黄色腐肉或坏死组织：清创胶＋泡沫敷料，此 时更换敷料的频率视分泌物的多少决定，只要当分泌 物渗出快要接近敷料边缘时就须予以更换。 肉芽生长期：护理膏＋泡沫敷料
窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充＋泡沫敷料 2）渗出液少者: 护理膏＋泡沫敷料
感染伤口：银离子泡沫敷料 ——必要时使用负压治疗
上皮内卷）现象；可能存在腐肉和（或）焦痂。 深度按解剖位置而异：皮下脂肪较多的部位可能
呈现较深的创面，在无皮下脂肪组织的部位（包括鼻 梁、耳廓、枕部和踝部）则呈现为表浅的创面；潜行 和窦道也可能存在。
无筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨头暴露。 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即 出现不明确分期的压力性损伤。
不可分期压力性损伤
被掩盖的全层皮肤组织缺损 其表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一 旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压 力性损伤。 在缺血性肢体或足跟存在不明确分期的压力性损 伤，当焦痂干燥、附着（贴壁）、完整、无红斑 或波动感时不应将其去除。
压力性损伤的护理课件
I期
皮肤完整，出现压 之不褪色的红斑。
III期
全层皮肤缺失，可 深达肌肉、肌腱或 骨头。
不可分期
全层皮肤和组织缺 失，但无法确定深 度。
02
压力性损伤的预防
预防原则
定期检查
定期检查患者的皮肤状况，及时发现潜 在的压力性损伤风险。
保持皮肤清洁
保持皮肤清洁干燥，避免潮湿和污垢， 以降低感染风险。
避免长时间压迫
03
压力性损伤的护理
护理原则
预防为主
预防压力性损伤的发生是首要原则 ，应采取有效措施减轻局部压力、 改善血液循环、增强皮肤抵抗力。
个体化护理
针对不同患者的具体情况，制定个 性化的护理方案，以满足患者的特
殊需求。
科学护理
采用科学的方法和手段进行护理， 包括适当的按摩、定期翻身、使用 压力缓解垫等。
、改善肌肉功能。
运动疗法
通过针对性的运动训练，如关 节活动、肌肉力量训练等，帮 助患者恢复肢体功能。
按摩与推拿
通过按摩和推拿手法，缓解肌 肉紧张、促进血液循环，有助 于减轻疼痛和恢复肌肉功能。
心理支持
对患者进行心理疏导和支持， 帮助他们克服焦虑、抑郁等情 绪问题，提高康复治疗的依从
性和效果。
康复治疗注意事项
患者及家属的预防指导
了解压力性损伤的预防知识
向患者及家属介绍压力性损伤的预防知识， 提高他们的认知水平。
指导皮肤清洁方法
指导患者及家属正确的皮肤清洁方法，保持 皮肤清洁干燥。
指导正确的体位更换方法
指导患者及家属正确地更换体位，减轻局部 皮肤的压迫。
鼓励患者积极参与预防
鼓励患者积极参与压力性损伤的预防工作， 提高自我护理能力。
压力性损伤ppt课件
压力性损伤
神经内科
更新的定义
• NPUAP（美国国家压疮咨询委员会）2016年4月13日将“压 力性溃疡”更改为“压力性损伤”。
• 压力性损伤：是位于骨隆突处、医疗或其他器械下 的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整或 开放性溃疡，可能会伴有疼痛感。损伤是由于强 烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力所致。 软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环 境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。
压疮发生的常见部位+ 持-续--不变半仰卧 的压力
45
300
mmHg
坐骨
16
SUCCESS
THANK YOU
•
危险部位
80％的压疮发生于骶尾部和足跟部
18
压疮预防的常用对策
降低压力和机械力(翻身、减压床垫、敷料)
纠正皮肤不良状态
控制疼痛
确保恰当的营养
19
30°侧卧位
循环卧位：即平卧位（2～2．5h）-健侧位（2～2．5h） -患侧位（1～1．5h）-平卧位
更新的分期
• 1期：指压不变白的红斑，皮肤完整 • 2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露 • 3期：全皮层缺失 • 4期：全层皮肤和组织缺失 • 不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖 • 深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色
或紫色
附加的压力性损伤定义
• 医疗器械相关性压力损伤：描述损伤的原因，指由于使用 用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部 位形状常与医疗器械形状一致。
压疮发生的常见部位--- 仰卧位
仰卧位好发 枕骨粗隆、 肩胛部、 肘部、 骶尾部及足跟
45
60
30
30
mmHg
神经内科
更新的定义
• NPUAP（美国国家压疮咨询委员会）2016年4月13日将“压 力性溃疡”更改为“压力性损伤”。
• 压力性损伤：是位于骨隆突处、医疗或其他器械下 的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整或 开放性溃疡，可能会伴有疼痛感。损伤是由于强 烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力所致。 软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环 境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。
压疮发生的常见部位+ 持-续--不变半仰卧 的压力
45
300
mmHg
坐骨
16
SUCCESS
THANK YOU
•
危险部位
80％的压疮发生于骶尾部和足跟部
18
压疮预防的常用对策
降低压力和机械力(翻身、减压床垫、敷料)
纠正皮肤不良状态
控制疼痛
确保恰当的营养
19
30°侧卧位
循环卧位：即平卧位（2～2．5h）-健侧位（2～2．5h） -患侧位（1～1．5h）-平卧位
更新的分期
• 1期：指压不变白的红斑，皮肤完整 • 2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露 • 3期：全皮层缺失 • 4期：全层皮肤和组织缺失 • 不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖 • 深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色
或紫色
附加的压力性损伤定义
• 医疗器械相关性压力损伤：描述损伤的原因，指由于使用 用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部 位形状常与医疗器械形状一致。
压疮发生的常见部位--- 仰卧位
仰卧位好发 枕骨粗隆、 肩胛部、 肘部、 骶尾部及足跟
45
60
30
30
mmHg
最新版压力性损伤的分期及护理PPT课件
本次课程重点内容回顾
压力性损伤的定义、分类及危险因素
深入了解了压力性损伤的基本概念，掌握了不同类型的压力性损伤及其危险因素，为预防 和治疗提供了理论依据。
压力性损伤的评估与分期
学习了如何对压力性损伤进行准确的评估，掌握了不同分期的临床表现和特点，为制定个 性化的治疗方案奠定了基础。
压力性损伤的治疗与护理
最新版压力性损伤的 分期及护理
汇报人：xxx
2024-01-23
CONTENTS
• 压力性损伤概述 • 压力性损伤分期详解 • 护理原则与方法探讨 • 患者心理支持与健康教育 • 康复训练和营养支持在护理中
作用 • 总结回顾与展望未来发展趋势
01
压力性损伤概述
定义与发病原因
定义
压力性损伤是指由于长时间或反 复施加在皮肤上的压力、剪切力 或摩擦力，导致皮肤或皮下组织 的局部损伤。
第二期：水疱期
皮肤仍然完整，但出现水疱，水疱内充满 清亮或血性液体。 水疱破裂后形成浅表性溃疡。
局部可能出现疼痛、红肿等症状。
第三期：浅溃疡期
全层皮肤缺失，形成浅表 性溃疡。
溃疡底部为红色或黄色， 可能伴有渗出液和感染。
周围皮肤可出现红肿、疼 痛等症状。
第四期：深溃疡期
全层皮肤和组织缺失，形成深在的溃疡。
根据患者营养状况，制定合理的饮食计划 ，提供足够的热量、蛋白质和维生素等营 养素，促进创面愈合。
04
患者心理支持与健康教育
心理支持策略
01
02
03
倾听和理解
医护人员应积极倾听患者 的感受和想法，理解他们 的情绪和压力，给予关心 和支持。
情绪疏导
通过心理疏导、放松训练 等方法，帮助患者缓解焦 虑、抑郁等负面情绪，增 强自我调节能力。
专科护理压力性损伤ppt课件
完整版ppt课件
9
2 期压力性损伤：
2017.3.4 骨科 女、80岁 股骨粗隆间骨折、脊柱畸形
2 期压力性损伤（驼峰处）
部分真皮层缺损，伤口床基底面呈粉红色或红色、潮湿，可能呈现完整或破裂的
血清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。与
潮湿相关性皮肤损伤（尿失禁性、医用胶粘剂相关损伤）或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）鉴别。
17
1) 水疱的处理 小水疱：避免刺破，水胶体敷料保护； 大水疱：注射 器抽出疱内液体，早期保留疱皮，水胶体敷料外敷。
2) 创面渗液少：伤口基底颜色较红，渗液相对较少，肉芽组织开始形成 时可使用水胶体敷料；
3) 创面渗液多：藻酸盐/护肤粉+水胶体敷料/泡沫敷料外敷。 4) 创面无渗液，且基底部呈现红色，为表皮生长过程，选用水凝胶类敷
伤口边缘：无浸渍，无卷边，无脱水。 伤口周围皮肤：2～3 cm 比较干燥，无浸渍，无胼胝。
完整版ppt课件
28
处理：创面用生理盐水棉球清洗（注意动作轻柔），待干后予水胶体溃疡贴固 定，周围用透明贴 4 张加强固定，见图。
完整版ppt课件
29
入院第 6 天，评估：
伤口渗液多，溃疡贴外观呈乳白色并有渗液流出。
料或者透明贴保护。
完整版ppt课件
18
3、4 期压力性损伤：
一般选用藻酸盐类、水凝胶类、泡沫类及水胶体类敷料进行封闭治疗。认为 联合清创是最佳的清创方法，可及时清除坏死组织，控制感染。
提示：现已明确并不是所有压疮都能治愈，终末期疾病和肿瘤晚期患者的深 度压疮，建议采取姑息治疗，即采取积极的保守处理方法控制伤口感染和异 味及渗液，增加患者的舒适度。
罗马数字
危重患者压力性损伤的护理PPT课件
记录要点
详细记录每次观察的结果，包括时间、部位、皮肤状况等。发现异常情况应及时 报告医生并采取相应的处理措施。同时，应保持记录的连续性和完整性，以便进 行后续的分析和评估。
05
并发症预防与处理方案
感染风险防控策略
严格无菌操作
进行各项护理操作时，必 须遵循无菌原则，减少污 染机会。
定期消毒换药
对压力性损伤部位定期消 毒、换药，保持伤口清洁 干燥。
提高危重患者生存质量
重视心理护理
危重患者往往面临巨大的心理压力和恐惧感，加 强心理护理有助于提高患者的生存质量。护理人 员应关注患者的心理需求，提供心理支持和安慰 ，帮助患者缓解焦虑和恐惧情绪。
预防并发症的发生
危重患者容易发生各种并发症，如感染、深静脉 血栓等。护理人员应加强对患者的监测和护理， 及时发现并处理并发症的风险因素，降低并发症 的发生率。
综合考虑患者的年龄、体重、皮肤类型、疾病状况、治疗因素等，评估压力性损伤风险。
高危人群筛查策略
老年患者
老年人皮肤弹性差、皮下脂肪少、血 管脆性大，是压力性损伤的高危人群
。
长期卧床患者
长期卧床导致皮肤长时间受压，血液 循环不畅，增加压力性损伤风险。
营养不良患者
营养不良导致皮肤修复能力下降，易 引发压力性损伤。
减压装置选择及使用技巧
减压装置种类
包括气垫床、泡沫敷料、水垫等。应根据患者的具体情况和压力性损伤的风险 等级选择合适的减压装置。
使用技巧
确保减压装置平整、无皱褶，与患者皮肤紧密贴合。对于骨突部位，可使用额 外的减压敷料进行保护。定期检查减压装置的功能状态，确保其正常发挥作用 。
体位变换频率和时间安排
开展放松训练
指导患者进行深呼吸 、冥想等放松训练， 缓解紧张、焦虑等不 良情绪。
详细记录每次观察的结果，包括时间、部位、皮肤状况等。发现异常情况应及时 报告医生并采取相应的处理措施。同时，应保持记录的连续性和完整性，以便进 行后续的分析和评估。
05
并发症预防与处理方案
感染风险防控策略
严格无菌操作
进行各项护理操作时，必 须遵循无菌原则，减少污 染机会。
定期消毒换药
对压力性损伤部位定期消 毒、换药，保持伤口清洁 干燥。
提高危重患者生存质量
重视心理护理
危重患者往往面临巨大的心理压力和恐惧感，加 强心理护理有助于提高患者的生存质量。护理人 员应关注患者的心理需求，提供心理支持和安慰 ，帮助患者缓解焦虑和恐惧情绪。
预防并发症的发生
危重患者容易发生各种并发症，如感染、深静脉 血栓等。护理人员应加强对患者的监测和护理， 及时发现并处理并发症的风险因素，降低并发症 的发生率。
综合考虑患者的年龄、体重、皮肤类型、疾病状况、治疗因素等，评估压力性损伤风险。
高危人群筛查策略
老年患者
老年人皮肤弹性差、皮下脂肪少、血 管脆性大，是压力性损伤的高危人群
。
长期卧床患者
长期卧床导致皮肤长时间受压，血液 循环不畅，增加压力性损伤风险。
营养不良患者
营养不良导致皮肤修复能力下降，易 引发压力性损伤。
减压装置选择及使用技巧
减压装置种类
包括气垫床、泡沫敷料、水垫等。应根据患者的具体情况和压力性损伤的风险 等级选择合适的减压装置。
使用技巧
确保减压装置平整、无皱褶，与患者皮肤紧密贴合。对于骨突部位，可使用额 外的减压敷料进行保护。定期检查减压装置的功能状态，确保其正常发挥作用 。
体位变换频率和时间安排
开展放松训练
指导患者进行深呼吸 、冥想等放松训练， 缓解紧张、焦虑等不 良情绪。
医学-压力性损伤的护理ppt课件
3期：全层皮肤缺失
全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或 焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发 展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带， 软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分 期压力性损伤。
4期：全层皮肤和组织缺失
• 对于因病情限制无法翻身的患者，如暂时人工气道患者，脊髓不稳定患 者和血液动力学不稳定的患者，要评估是否需要更换支撑面。
置。
医疗器械相关性压疮
• 要考虑到使用医疗器械的老年人有压疮风险。 • 确保医疗器械型号合适，且贴合度好，以避免压力过大。 • 考虑使用预防性敷料，以预防医疗器械相关的压疮。
Part
四、危重患者皮肤管理
支撑面
• 对全身及局部氧合灌注状态不佳的患者，评估一下是否需要改变压力再 分布支撑面，以改善压力再分布，降低剪切力，并控制微环境。按需要 使用其他方法（如辅助翻身，叩背）
• 制定并执行个体化失禁控制计划。
体位调整
• 对于无法自主调整体位的老年人，要常规进行体位调整干预。 • 当决定是否将体位调整作为预防策略时，要考虑患者状况和正在使用的
压力再分布支撑面。
• 为老年人进行体位调整时，体位的选择及人工搬动方式要小心。 • 对于服用镇静剂后，机械通气的或无法活动的老人，要频繁调整头部位
花费中名列第三，仅次于肿瘤和心血管疾病
主要内容
1. 2019压疮指南解读 2. 失禁相关性皮炎与1、2期压疮的鉴别 3. 老年患者皮肤管理 4. 危重患者皮肤管理
Part
一、2019年压疮指南解读
压疮分期（NUPUA—2019）
淤血红润期 炎性浸润期 浅度溃烂期
医学-压力性损伤的护理ppt课件
NPUAP最新版压力性损伤定义与分期
在 NPUAP公布的压力性损伤分期系统中，“压力性损伤”替代了“压力性溃疡”。这 一更改更加准确地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤。在之前的分期系统中， 1期和深部组织损伤期用来描述完整的损伤皮肤，其余分期描述开放性溃疡皮肤。 由于所有的分期都将损伤纳入了“压力性溃疡”的范畴，这导致了一些混淆。
IAD与PU的鉴别要点
• 鉴别要点5:坏疽 • PU会出现局部骨突部位的坏疽 • IAD不会出现组织坏疽
IAD与PU的鉴别要点
• 鉴别要点6：伤口边缘 • PU伤口边缘清晰 • IAD伤口边缘模糊、不规则
IAD是一种由外向内（Top Down）的损伤：损伤从皮肤表层开始。 当合并有压力剪切力时，可能会导致浅表性压疮。
置。
医疗器械相关性压疮
• 要考虑到使用医疗器械的老年人有压疮风险。 • 确保医疗器械型号合适，且贴合度好，以避免压力过大。 • 考虑使用预防性敷料，以预防医疗器械相关的压疮。
Part
四、危重患者皮肤管理
支撑面
• 对全身及局部氧合灌注状态不佳的患者，评估一下是否需要改变压力再 分布支撑面，以改善压力再分布，降低剪切力，并控制微环境。按需要 使用其他方法（如辅助翻身，叩背）
最初表现为一期：最终可发 展为全皮层损伤
通常为部分皮层损伤
通常为部分皮层损伤，至 少在最初阶段
通常呈圆形；涉及剪力时可 呈椭圆型或长型；边界清楚
边界不规则、界限不清楚
皮肤的线状裂口
伴发症状 可有坏死组织、潜行、窦道 周围皮肤通常出现浸渍
周围皮肤可能被浸渍
IAD与PU的鉴别要点
鉴别困难点 • Ⅰ期PU和轻中度IAD均表现为完整皮肤的红斑，主要靠变白能力测试（即轻
压力性损伤的护理 ppt课件
表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、
腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及 足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失 禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤 撕脱伤，烧伤，擦伤）。
3期：全层皮肤缺失
骶尾部和背部，以及向下延
伸至大腿后部（如图）
IAD与PU的鉴别要点
• 鉴别要点1：病史
• 患者是否有大小便失禁
• 如无失禁则一定不会有IAD • 若仅有失禁而无活动障碍，则IAD的可能性较大
• 若既有大小便失禁又有活动障碍，则需仔细进行皮肤评估
IAD与PU的鉴别要点
• 鉴别要点2：部位
• PU主要位于骨突部位
• PU会出现局部骨突部位的坏疽
• IAD不会出现组织坏疽
IAD与PU的鉴别要点
• 鉴别要点6：伤口边缘
• PU伤口边缘清晰
• IAD伤口边缘模糊、不规则
IAD是一种由外向内（Top
Down）的损伤：损伤从皮肤表层开始。 当合并有压力剪切力时，可能会导致浅表性压疮。 Up）的损伤：损伤起始于软组织和皮 肤以下部位。
二、失禁相关性皮炎与1、2期压 疮的护理
前言
• 失禁相关性皮炎（IAD）是一项全球性重大健康挑战，同时也是导致压疮出现 的公认的风险因素。最近的共识工作已明确了我们当前认识和实践中的差距。 临床医务人员开展循证实践的能力因缺乏标准化的定义和术语、高质量的研 究和国际或国内指引而受到阻碍。 • 2014年9月，来自全球各地的专家在伦敦召开会议，回顾了IAD方面的知识缺 陷推进了最佳实践原则来解决这些问题。主要包括：IAD风险；IAD在压疮发 展中的作用；IAD的评估和分类；以及基于严重程度的治疗方法的开发。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
知识和措施
患者无压疮发生或者将压疮发生率降 到最低
预防
评估压力性损伤的预防应从评估开始 评估受力学因素影响的高危人群。 除评估三大力学因素外，还应评估病人使用的医
疗器械、床单和病员服的材质、型号、大小，尽 量选用大小合适，对皮肤刺激性小的医疗器械及 床单和病员服。
加强管理
国外研究表明护士对压力性损伤的认识尚有不足 。压力性损伤患病率的增加与护士对其危险因素 的认识不足、防护措施不到位有关.
使用泡沫敷料来消除局部压力、保护皮肤。一旦发现皮肤红肿 或受损，前期需进行局部消毒、清创、生理盐水冲洗、清洁创 面，使用银离子抗菌材料喷洒。 加强患者陪护教育，即在护理中告知患者陪护器械相关性压疮 发生率高，在这方面陪护需引起足够重视，引导患者积极配合 工作，消除消极心理。 加强健康教育，提醒患者管道固定时间过长容易引起压疮，告 诉患者容易发生的器械相关性。
度和硬度变化可能会先于视觉 的变化。 ➢ 颜色变化不包括紫色或褐红 色变色。
1期压力性损伤剖面图和模型
2 期压力性损伤
➢ 部分真皮层缺损；伤口床有活力，基底面呈粉 红色或红色，潮湿，可能呈现完整或破裂的血 清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不 存在肉芽组织、腐肉和焦痂。
➢ 该期应与潮湿相关性皮肤损伤如尿失禁性皮炎 、擦伤性皮炎、医用胶粘剂相关的皮肤损伤或 创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）鉴别。
组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，才 能判断损伤是3期还是4期。
➢ 缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥， 紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。
深部组织压力性损伤
➢ 皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色 或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或 充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛 和温度变化。
➢ 在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的压力 和剪切力会致使该损伤的出现。
深部组织损伤
三 压疮发生的原因及发生机制
主要原因 促发因素
压疮发生的主要原因
压力
剪切力
压疮
摩擦力
压疮的三力作用
损伤深层 的组织
压力、剪切力和摩擦力
剪切力
造成皮肤缺 血性损害
垂直 压力
损伤皮 肤表皮
摩擦力
压力引起压疮的机制
表现为:局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡， 并可能伴有疼痛。
压力性损伤延伸
黏膜压力性损伤----------医疗设备使用在黏膜局部 所造成的损伤。由于这些组织损伤的解剖结构无 法进行分期，所压 力 性 损 伤------指由于使用 用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤。
二 2016年压疮最新分期
1期（Stage 1） 2期（Stage 2 ） 3期（Stage 3 ） 4期（Stage 4 ）
不明确分期 Unstageable Pressure Injury 深部组织损伤 Deep Tissue Pressure Injury
1期压力性损伤
指压不变白红斑，皮肤完整 ➢ 局部组织表皮完整出现非苍白发红。 ➢ 局部呈现出的红斑、感觉、温
核心干预措施
皮肤润滑 全身皮肤评估 浮动床的使用 压力再分配装置的早期运用 体位变换等。
Anderson 等结合 NPUAP 指南提供的预防压疮的证据集束化 ，运用确保最佳证据成功实践的模式，制定出了基于循证的 ICU患者难免性压疮发生高危风险因素的措施
“集束化护理”的干预理念
建立网络及流程改进 重视风险评估与危险因素识别， 缓解与重分布压力，国内压疮预防指南推荐医疗器械接触局部
3 期压力性损伤
➢ 皮肤全层缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉 芽组织伤口边缘卷边（上皮内卷）现象；
➢ 可能存在腐肉和（或）焦痂； ➢ 深度按解剖位置而异： ➢ 潜行和窦道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、
肌腱、韧带、软骨和骨。 ➢ 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即
出现不明确分期的压力性损伤
4 期压力性损伤
➢全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌 肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。 ➢伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦 道经常可见。 ➢深度按解剖位置而异。 ➢如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度， 即出现不明确分期的压力性损伤
不明确分期的压力性损伤
➢ 全层组织被掩盖和组织缺损。 ➢ 全层皮肤和组织缺损，其表面的腐肉或焦痂掩盖了
骨
头
肌肉
脂肪 皮肤
摩擦力引起压疮的机制
摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或
有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产 生阻碍物体运动的力。
促发因素
1、理化因素刺激性 2、全身营养不良 3、年龄 4、心理
四 压疮的预防
评估 措施 护理目标
1. 易患人群的评估 2. 易患部位的评估 3. 危险因素的评估量表 护士，患者及家属获得预防压疮的
基于护士教育和病人护理的全面、积极、协作的 压疮预防计划，是一个减少压力性损伤的有效方 法.
“集束化护理”的干预理念
集束化护理是指当患者在难以避免的风险下进行治疗 时，由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预集 合。
“集束化护理”的干预理念即将数个核心、有效的干预 措施结合在一起对患者进行干预，不仅体现了干预措 施的针对性、综合性，对措施的科学性也提出了要求 。
正常的毛细血管内压力为12~30mmHg。 当局部压力>16mmHg，即可阻断毛细血管对组织 的 灌流。 当局部压力>30 35mmHg，持续2 4h,即可引起压
剪切力引起压疮的机制
剪切力：是施加于相邻物体 的表面，引起相反方向的进行 性平行滑动的力量。剪切力作 用于深层，引起组织的相对位 移，能切断较大区域的小血液 供应，导致组织氧张力下降， 因此它比垂直方面的压力更具 危害。
2016年压疮护理新进展
11月 业务学习
学习目标
1. 掌握压疮的最新定义及分期 2. 掌握压疮的发生机制 3. 掌握压疮的预防新进展
1 2016NPUAP最新定义及延伸
2 压疮的最新分期
学
习
3 压疮发生的原因及发生机制
内
容
4 压疮的预防
5 医疗器械相关压力性损伤
一 压疮的最新定义
压力性损伤--是位于骨隆突处，医疗或其他器 械下的皮肤和（或）软组织局部损伤。
患者无压疮发生或者将压疮发生率降 到最低
预防
评估压力性损伤的预防应从评估开始 评估受力学因素影响的高危人群。 除评估三大力学因素外，还应评估病人使用的医
疗器械、床单和病员服的材质、型号、大小，尽 量选用大小合适，对皮肤刺激性小的医疗器械及 床单和病员服。
加强管理
国外研究表明护士对压力性损伤的认识尚有不足 。压力性损伤患病率的增加与护士对其危险因素 的认识不足、防护措施不到位有关.
使用泡沫敷料来消除局部压力、保护皮肤。一旦发现皮肤红肿 或受损，前期需进行局部消毒、清创、生理盐水冲洗、清洁创 面，使用银离子抗菌材料喷洒。 加强患者陪护教育，即在护理中告知患者陪护器械相关性压疮 发生率高，在这方面陪护需引起足够重视，引导患者积极配合 工作，消除消极心理。 加强健康教育，提醒患者管道固定时间过长容易引起压疮，告 诉患者容易发生的器械相关性。
度和硬度变化可能会先于视觉 的变化。 ➢ 颜色变化不包括紫色或褐红 色变色。
1期压力性损伤剖面图和模型
2 期压力性损伤
➢ 部分真皮层缺损；伤口床有活力，基底面呈粉 红色或红色，潮湿，可能呈现完整或破裂的血 清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不 存在肉芽组织、腐肉和焦痂。
➢ 该期应与潮湿相关性皮肤损伤如尿失禁性皮炎 、擦伤性皮炎、医用胶粘剂相关的皮肤损伤或 创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）鉴别。
组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，才 能判断损伤是3期还是4期。
➢ 缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥， 紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。
深部组织压力性损伤
➢ 皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色 或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或 充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛 和温度变化。
➢ 在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的压力 和剪切力会致使该损伤的出现。
深部组织损伤
三 压疮发生的原因及发生机制
主要原因 促发因素
压疮发生的主要原因
压力
剪切力
压疮
摩擦力
压疮的三力作用
损伤深层 的组织
压力、剪切力和摩擦力
剪切力
造成皮肤缺 血性损害
垂直 压力
损伤皮 肤表皮
摩擦力
压力引起压疮的机制
表现为:局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡， 并可能伴有疼痛。
压力性损伤延伸
黏膜压力性损伤----------医疗设备使用在黏膜局部 所造成的损伤。由于这些组织损伤的解剖结构无 法进行分期，所压 力 性 损 伤------指由于使用 用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤。
二 2016年压疮最新分期
1期（Stage 1） 2期（Stage 2 ） 3期（Stage 3 ） 4期（Stage 4 ）
不明确分期 Unstageable Pressure Injury 深部组织损伤 Deep Tissue Pressure Injury
1期压力性损伤
指压不变白红斑，皮肤完整 ➢ 局部组织表皮完整出现非苍白发红。 ➢ 局部呈现出的红斑、感觉、温
核心干预措施
皮肤润滑 全身皮肤评估 浮动床的使用 压力再分配装置的早期运用 体位变换等。
Anderson 等结合 NPUAP 指南提供的预防压疮的证据集束化 ，运用确保最佳证据成功实践的模式，制定出了基于循证的 ICU患者难免性压疮发生高危风险因素的措施
“集束化护理”的干预理念
建立网络及流程改进 重视风险评估与危险因素识别， 缓解与重分布压力，国内压疮预防指南推荐医疗器械接触局部
3 期压力性损伤
➢ 皮肤全层缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉 芽组织伤口边缘卷边（上皮内卷）现象；
➢ 可能存在腐肉和（或）焦痂； ➢ 深度按解剖位置而异： ➢ 潜行和窦道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、
肌腱、韧带、软骨和骨。 ➢ 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即
出现不明确分期的压力性损伤
4 期压力性损伤
➢全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌 肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。 ➢伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦 道经常可见。 ➢深度按解剖位置而异。 ➢如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度， 即出现不明确分期的压力性损伤
不明确分期的压力性损伤
➢ 全层组织被掩盖和组织缺损。 ➢ 全层皮肤和组织缺损，其表面的腐肉或焦痂掩盖了
骨
头
肌肉
脂肪 皮肤
摩擦力引起压疮的机制
摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或
有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产 生阻碍物体运动的力。
促发因素
1、理化因素刺激性 2、全身营养不良 3、年龄 4、心理
四 压疮的预防
评估 措施 护理目标
1. 易患人群的评估 2. 易患部位的评估 3. 危险因素的评估量表 护士，患者及家属获得预防压疮的
基于护士教育和病人护理的全面、积极、协作的 压疮预防计划，是一个减少压力性损伤的有效方 法.
“集束化护理”的干预理念
集束化护理是指当患者在难以避免的风险下进行治疗 时，由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预集 合。
“集束化护理”的干预理念即将数个核心、有效的干预 措施结合在一起对患者进行干预，不仅体现了干预措 施的针对性、综合性，对措施的科学性也提出了要求 。
正常的毛细血管内压力为12~30mmHg。 当局部压力>16mmHg，即可阻断毛细血管对组织 的 灌流。 当局部压力>30 35mmHg，持续2 4h,即可引起压
剪切力引起压疮的机制
剪切力：是施加于相邻物体 的表面，引起相反方向的进行 性平行滑动的力量。剪切力作 用于深层，引起组织的相对位 移，能切断较大区域的小血液 供应，导致组织氧张力下降， 因此它比垂直方面的压力更具 危害。
2016年压疮护理新进展
11月 业务学习
学习目标
1. 掌握压疮的最新定义及分期 2. 掌握压疮的发生机制 3. 掌握压疮的预防新进展
1 2016NPUAP最新定义及延伸
2 压疮的最新分期
学
习
3 压疮发生的原因及发生机制
内
容
4 压疮的预防
5 医疗器械相关压力性损伤
一 压疮的最新定义
压力性损伤--是位于骨隆突处，医疗或其他器 械下的皮肤和（或）软组织局部损伤。