压力性损伤的护理进展ppt课件
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11月 业务学习
1
学习目标
1. 掌握压疮的最新定义及分期 2. 掌握压疮的发生机制 3. 掌握压疮的预防新进展
2
1 2016NPUAP最新定义及延伸
2 压疮的最新分期
学
习
3 压疮发生的原因及发生机制
内
容
4 压疮的预防
5 医疗器械相关压力性损伤
3
• 褥疮 • 压力性溃疡 • 压力性损伤
4
一 压疮的最新定义
医 疗 器 械 相 关 压 力 性 损 伤------指由于使用 用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤。
6
二 2016年压疮最新分期
1期（Stage 1） 2期（Stage 2 ） 3期（Stage 3 ） 4期（Stage 4 ）
不明确分期 Unstageable Pressure Injury 深部组织损伤 Deep Tissue Pressure Injury
➢ 该期应与潮湿相关性皮肤损伤如尿失禁性皮炎 、擦伤性皮炎、医用胶粘剂相关的皮肤损伤或 创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）鉴别。
10
11
3 期压力性损伤
➢ 皮肤全层缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉 芽组织伤口边缘卷边（上皮内卷）现象；
➢ 可能存在腐肉和（或）焦痂； ➢ 深度按解剖位置而异： ➢ 潜行和窦道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、
建立网络及流程改进 重视风险评估与危险因素识别， 缓解与重分布压力，国内压疮预防指南推荐医疗器械接触局部
使用泡沫敷料来消除局部压力、保护皮肤。一旦发现皮肤红肿 或受损，前期需进行局部消毒、清创、生理盐水冲洗、清洁创 面，使用银离子抗菌材料喷洒。 加强患者陪护教育，即在护理中告知患者陪护器械相关性压疮 发生率高，在这方面陪护需引起足够重视，引导患者积极配合 工作，消除消极心理。 加强健康教育，提醒患者管道固定时间过长容易引起压疮，告 诉患者容易发生的器械相关性。
20
压疮发生的主要原因
压力
剪切力
压疮
பைடு நூலகம்
摩擦力
21
压疮的三力作用
损伤深层 的组织
压力、剪切力和摩擦力
剪切力
造成皮肤缺 血性损害
垂直 压力
损伤皮 肤表皮
摩擦力
22
压力引起压疮的机制
正常的毛细血管内压力为12~30mmHg。 当局部压力>16mmHg，即可阻断毛细血管对组织
的 灌流。 当局部压力>30 35mmHg，持续2 4h,即可引起23压
即出现不明确分期的压力性损伤
14
15
不明确分期的压力性损伤
➢ 全层组织被掩盖和组织缺损。 ➢ 全层皮肤和组织缺损，其表面的腐肉或焦痂掩盖了
组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，才 能判断损伤是3期还是4期。
➢ 缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥， 紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。
16
17
深部组织压力性损伤
➢ 皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色 或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或 充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛 和温度变化。
➢ 在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的压力 和剪切力会致使该损伤的出现。
18
深部组织损伤
19
三 压疮发生的原因及发生机制
主要原因 促发因素
压力性损伤--是位于骨隆突处，医疗或其他器 械下的皮肤和（或）软组织局部损伤。
表现为:局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡， 并可能伴有疼痛。
5
压力性损伤延伸
黏膜压力性损伤----------医疗设备使用在黏膜局部 所造成的损伤。由于这些组织损伤的解剖结构无 法进行分期，所以将其统称为黏膜压力性损伤。
7
1期压力性损伤
指压不变白红斑，皮肤完整 ➢ 局部组织表皮完整出现非苍白发红。 ➢ 局部呈现出的红斑、感觉、温
度和硬度变化可能会先于视觉 的变化。 ➢ 颜色变化不包括紫色或褐红 色变色。
8
1期压力性损伤剖面图和模型
9
2 期压力性损伤
➢ 部分真皮层缺损；伤口床有活力，基底面呈粉 红色或红色，潮湿，可能呈现完整或破裂的血 清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不 存在肉芽组织、腐肉和焦痂。
基于护士教育和病人护理的全面、积极、协作的 压疮预防计划，是一个减少压力性损伤的有效方 法.
29
“集束化护理”的干预理念
集束化护理是指当患者在难以避免的风险下进行治疗 时，由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预集 合。
“集束化护理”的干预理念即将数个核心、有效的干预 措施结合在一起对患者进行干预，不仅体现了干预措 施的针对性、综合性，对措施的科学性也提出了要求 。
肌腱、韧带、软骨和骨。 ➢ 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即
出现不明确分期的压力性损伤
12
13
4 期压力性损伤
➢ 全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌 肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。 ➢ 伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦
道经常可见。 ➢ 深度按解剖位置而异。 ➢ 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，
30
核心干预措施
皮肤润滑 全身皮肤评估 浮动床的使用 压力再分配装置的早期运用 体位变换等。
Anderson 等结合 NPUAP 指南提供的预防压疮的证据集束化 ，运用确保最佳证据成功实践的模式，制定出了基于循证的 ICU患者难免性压疮发生高危风险因素的措施
31
“集束化护理”的干预理念
剪切力引起压疮的机制
剪切力：是施加于相邻物体 的表面，引起相反方向的进 行性平行滑动的力量。剪切 力作用于深层，引起组织的 相对位移，能切断较大区域 的小血液供应，导致组织氧 张力下降，因此它比垂直方 面的压力更具危害。
骨
头
肌肉
脂肪 皮肤
24
摩擦力引起压疮的机制
摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或
有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产 生阻碍物体运动的力。
25
促发因素
1、理化因素刺激性 2、全身营养不良 3、年龄 4、心理
26
四 压疮的预防
评估 措施 护理目标
1. 易患人群的评估
2. 易患部位的评估
3. 危险因素的评估量表
护士，患者及家属获得预防压疮的 知识和措施
患者无压疮发生或者将压疮发生率降 到最低
27
预防
评估压力性损伤的预防应从评估开始 评估受力学因素影响的高危人群。 除评估三大力学因素外，还应评估病人使用的医
疗器械、床单和病员服的材质、型号、大小，尽 量选用大小合适，对皮肤刺激性小的医疗器械及 床单和病员服。
28
加强管理
国外研究表明护士对压力性损伤的认识尚有不足 。压力性损伤患病率的增加与护士对其危险因素 的认识不足、防护措施不到位有关.
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学习目标
1. 掌握压疮的最新定义及分期 2. 掌握压疮的发生机制 3. 掌握压疮的预防新进展
2
1 2016NPUAP最新定义及延伸
2 压疮的最新分期
学
习
3 压疮发生的原因及发生机制
内
容
4 压疮的预防
5 医疗器械相关压力性损伤
3
• 褥疮 • 压力性溃疡 • 压力性损伤
4
一 压疮的最新定义
医 疗 器 械 相 关 压 力 性 损 伤------指由于使用 用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤。
6
二 2016年压疮最新分期
1期（Stage 1） 2期（Stage 2 ） 3期（Stage 3 ） 4期（Stage 4 ）
不明确分期 Unstageable Pressure Injury 深部组织损伤 Deep Tissue Pressure Injury
➢ 该期应与潮湿相关性皮肤损伤如尿失禁性皮炎 、擦伤性皮炎、医用胶粘剂相关的皮肤损伤或 创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）鉴别。
10
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3 期压力性损伤
➢ 皮肤全层缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉 芽组织伤口边缘卷边（上皮内卷）现象；
➢ 可能存在腐肉和（或）焦痂； ➢ 深度按解剖位置而异： ➢ 潜行和窦道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、
建立网络及流程改进 重视风险评估与危险因素识别， 缓解与重分布压力，国内压疮预防指南推荐医疗器械接触局部
使用泡沫敷料来消除局部压力、保护皮肤。一旦发现皮肤红肿 或受损，前期需进行局部消毒、清创、生理盐水冲洗、清洁创 面，使用银离子抗菌材料喷洒。 加强患者陪护教育，即在护理中告知患者陪护器械相关性压疮 发生率高，在这方面陪护需引起足够重视，引导患者积极配合 工作，消除消极心理。 加强健康教育，提醒患者管道固定时间过长容易引起压疮，告 诉患者容易发生的器械相关性。
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压疮发生的主要原因
压力
剪切力
压疮
பைடு நூலகம்
摩擦力
21
压疮的三力作用
损伤深层 的组织
压力、剪切力和摩擦力
剪切力
造成皮肤缺 血性损害
垂直 压力
损伤皮 肤表皮
摩擦力
22
压力引起压疮的机制
正常的毛细血管内压力为12~30mmHg。 当局部压力>16mmHg，即可阻断毛细血管对组织
的 灌流。 当局部压力>30 35mmHg，持续2 4h,即可引起23压
即出现不明确分期的压力性损伤
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不明确分期的压力性损伤
➢ 全层组织被掩盖和组织缺损。 ➢ 全层皮肤和组织缺损，其表面的腐肉或焦痂掩盖了
组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，才 能判断损伤是3期还是4期。
➢ 缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥， 紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。
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深部组织压力性损伤
➢ 皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色 或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或 充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛 和温度变化。
➢ 在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的压力 和剪切力会致使该损伤的出现。
18
深部组织损伤
19
三 压疮发生的原因及发生机制
主要原因 促发因素
压力性损伤--是位于骨隆突处，医疗或其他器 械下的皮肤和（或）软组织局部损伤。
表现为:局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡， 并可能伴有疼痛。
5
压力性损伤延伸
黏膜压力性损伤----------医疗设备使用在黏膜局部 所造成的损伤。由于这些组织损伤的解剖结构无 法进行分期，所以将其统称为黏膜压力性损伤。
7
1期压力性损伤
指压不变白红斑，皮肤完整 ➢ 局部组织表皮完整出现非苍白发红。 ➢ 局部呈现出的红斑、感觉、温
度和硬度变化可能会先于视觉 的变化。 ➢ 颜色变化不包括紫色或褐红 色变色。
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1期压力性损伤剖面图和模型
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2 期压力性损伤
➢ 部分真皮层缺损；伤口床有活力，基底面呈粉 红色或红色，潮湿，可能呈现完整或破裂的血 清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不 存在肉芽组织、腐肉和焦痂。
基于护士教育和病人护理的全面、积极、协作的 压疮预防计划，是一个减少压力性损伤的有效方 法.
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“集束化护理”的干预理念
集束化护理是指当患者在难以避免的风险下进行治疗 时，由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预集 合。
“集束化护理”的干预理念即将数个核心、有效的干预 措施结合在一起对患者进行干预，不仅体现了干预措 施的针对性、综合性，对措施的科学性也提出了要求 。
肌腱、韧带、软骨和骨。 ➢ 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即
出现不明确分期的压力性损伤
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4 期压力性损伤
➢ 全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌 肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。 ➢ 伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦
道经常可见。 ➢ 深度按解剖位置而异。 ➢ 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，
30
核心干预措施
皮肤润滑 全身皮肤评估 浮动床的使用 压力再分配装置的早期运用 体位变换等。
Anderson 等结合 NPUAP 指南提供的预防压疮的证据集束化 ，运用确保最佳证据成功实践的模式，制定出了基于循证的 ICU患者难免性压疮发生高危风险因素的措施
31
“集束化护理”的干预理念
剪切力引起压疮的机制
剪切力：是施加于相邻物体 的表面，引起相反方向的进 行性平行滑动的力量。剪切 力作用于深层，引起组织的 相对位移，能切断较大区域 的小血液供应，导致组织氧 张力下降，因此它比垂直方 面的压力更具危害。
骨
头
肌肉
脂肪 皮肤
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摩擦力引起压疮的机制
摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或
有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产 生阻碍物体运动的力。
25
促发因素
1、理化因素刺激性 2、全身营养不良 3、年龄 4、心理
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四 压疮的预防
评估 措施 护理目标
1. 易患人群的评估
2. 易患部位的评估
3. 危险因素的评估量表
护士，患者及家属获得预防压疮的 知识和措施
患者无压疮发生或者将压疮发生率降 到最低
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预防
评估压力性损伤的预防应从评估开始 评估受力学因素影响的高危人群。 除评估三大力学因素外，还应评估病人使用的医
疗器械、床单和病员服的材质、型号、大小，尽 量选用大小合适，对皮肤刺激性小的医疗器械及 床单和病员服。
28
加强管理
国外研究表明护士对压力性损伤的认识尚有不足 。压力性损伤患病率的增加与护士对其危险因素 的认识不足、防护措施不到位有关.