胫腓骨骨折

• 腓骨完整被认为是进行闭合治疗的相对禁忌证 ,因为此时胫骨有发生
内翻成角的趋势 。
非手术治疗技术
一般来讲 ,正位片上骨折通常存在横向移位 ,且不易矫正 。此时通过外旋骨 折端常可复位 ,而不应单纯平移胫骨干。
方法：由一位助手把持住大腿和脚趾 ,使膝关节屈曲15°~30°,胫前区、跟
骨结节以及内踝区注意要有足够的衬垫加以保护 。一般不主张使用过多的衬 垫 ,以免导致复位丢失 。骨折复位后应用短腿管型石膏进行固定 ,并对石膏进 行塑形 ,在短腿石膏管型硬化前 ,很多有经验的医生都很注意保持复位骨折的 手法 ,维持复位直到石膏硬化 。进行胫骨全长正侧位透视来观察骨折的复位情 况 ,如果骨折复位不理想 ,拆除石膏重新复位固定。
手术治疗
放射学解剖
骨折愈合的Ⅹ线表现根据治疗方法的不同而不同。
外固定支架固定、髓内针固定以及锁定接骨板固定的愈合机理是间
接骨愈合 ,伴有骨痂形成 。 肥大性骨不连有大量的骨痂形成 ,伴有力学稳定性的丧失 ;相反 ,传
统的加压接骨板内固定 ,骨折块解剖复位 ,骨折部位无移动 ,产生骨折的
直接愈合 ,在Ⅹ线片上看不到骨痂的形成 。 桥接接骨板只提供骨折相对的稳定，因此有骨痂形成 。 传统的加压接骨板固定如有骨痂形成 ,须注意骨折部位过多活动的 存在 ,可能发生骨折稳定结构的失效 。
或万向牵开器有助维持骨折的复位。
胫骨干骨折的髓内针固定技术
可透视的三角架、股骨牵开器及万向牵开器
髓内针固定技术-进针点
胫骨髓内针固定后出现膝前疼痛是一个常见的问题，而所选进针点的入 路方式以及进针点的位置是导致这一并发症的主要因素，Tornett等专家认为 恰当的进针点应使关节内损伤的风险降至最低，即所谓的“安全区”。这一 “安全区”（下图斜线加强部分）在半月板联合韧带的前方 ,正位Ⅹ线片上正 好在胫骨嵴外侧的内侧面 ,侧位Ⅹ线片上恰位于关节面的前上缘 ,此位置在高 质量的侧位Ⅹ线片上是一比较平坦的点。增加膝关节的屈曲角度有助于找到
开放性胫骨干骨折的处理方法
一期还是延期关闭伤口也存在争议。多年来标准治疗包括 48~72小时内二期清创后延期闭合创口,目前许多创伤中心在一 期手术中进行彻底清创 ,如条件允许可直接闭合创口而不必行 二期清创 ,这种早期闭合创口的技术并没有增加表浅和深部感
染。一项由骨创伤协会支持的随机性、前瞻性研究试图寻找最
术过程中如果很一段时间筋膜室内压升高 ,应当注意筋膜室综合征的
危险。 将一个垫子或者可透Ⅹ线的三角支架放在患者膝关节下方使膝关
节屈曲,这样有助于骨折力线恢复和复位以及髓内针的置人。如果没有
助手 ,可用两点固定的股骨牵开器 ,一点在胫骨远端或者跟骨 ,另一点 在胫骨近端的后内侧。在扩髓和插人髓内针的过程中,应用股骨牵开器
但髓内针组明显降低了畸形愈合的发生率 ,只有很少的病例需
要接受二次手术 。髓内针治疗开放性胫骨干骨折 ,包括 严重的 开放性骨折 ,是一种安全有效的手术方法 ,这已被大多数学者所 接受。 清创过程中清除失活的骨折块 ,应用足够的软组织充分 覆盖创面 ,伤后 4~6周早期植骨填充骨缺损 。
髓内针固定技术
至今尚未见膝踝关节活动度减少的相关报道 ,但距下关节活动受限的患者则
高达72%。
手术适应症
1、开放性骨折 2、伴有复合伤的骨折或多处骨折
3、骨折明显移位 ,包括短缩移位 >12mm
4、骨折伴有筋膜室综合征或者需要血管神经修复
5、不稳定性骨折 ,包括胫骨干远近端的骨折
6、闭合整复后达不到理想力线的骨折
外侧肌肉下接骨板固定技术-方法
胫骨干近端骨折的接骨板固定 。胫 骨干近端 1/5骨折本书作者喜欢选择外 侧肌肉下锁定接骨板固定。这一病例 显示微创骨折稳定系统 (Liss)的应用 ,
固定前先骨折复位 ,接骨板的远端至少
4~6层皮质固定 ,长度一般超过骨折 4~6层皮质直径。
临床资料-锁定接骨板
术前
手术治疗
外科解剖
胫骨具有独特的形状和横断面解剖 ,
胫骨干的髓腔在纵断面上相对较直 ,在
横断面上近似呈三角形 ,纵向较直的髓 腔可容纳从前方打入的髓内针 ,髓内针 近段向后的成角有助于髓内针的打入 , 并可避免髓内针打入过程中穿破胫骨后
侧皮质 。
手术治疗-外科解剖
胫骨的血液供应来自髓内和骨膜两部 分。
内针 。髓内针停止前进后不宜调节其旋转以防止骨折端旋转移 位 ,正侧位Ⅹ线透视确认骨折最终的位置 ,然后拔除导针。在刚 开始听到“咔哒”声之后 ,扩髓钻还可扩大1~2mm,以便置入更 粗的髓内针,这对干骺端骨折尤为重要 。
通常情况下,不主张过度扩髓 。
髓内针固定技术-锁钉
锁钉可增加骨折的稳定性 ,胫骨远端由内到外的锁钉采用 徒手技术打入 ,根据骨折的类型选用不同数量锁钉以及锁钉的位 置。斜行锁钉或者多平面锁钉可增加胫骨远端骨折和不稳定性
5. 严重外伤、创口面积大、骨折粉碎、污染严重、组织遭受挫伤为本症的特
点。
骨折的AO分型
A型是简单骨折
C型是高能量损伤导致的粉碎性骨折
非手术治疗
• 胫骨干骨折的治疗目的是恢复肢体的长度和力线，尽快恢复功能。胫 骨干骨折特别是稳定的胫骨干骨折 ,采用石膏和功能支具固定等闭合 治疗效果满意。 • 一般认为 ,非手术治疗适用于离胫骨远近端 >5cm的骨折 、皮质骨对 位>50%、 原始短缩<12mm、力线内翻/外翻或者前后成角≤ 5° (石 膏固定后 )、 外旋＜20°以及＜10°的内旋。
• 目前静态带锁髓内针是治疗胫骨干移位骨折的标准方法 ,这是一种可
靠的治疗方法 ,可获得骨折愈合以及早期功能恢复。
胫骨干骨折的髓内针固定技术
进行胫骨干骨折髓内针固定时 ,患者卧于可透Ⅹ线的手术床上 ,同
侧髋部下面放置一垫子 ,另一种方法是应用牵引床进行跟骨牵引 ,若采
用跟骨牵引 ,应注意只在复位和锁钉过程中才应用牵引。研究显示 ,在 牵引过程中筋膜室的压力明显增高 ,解除牵引后压力恢复正常。在手
骨折的稳定性 。拔除牵引后通过轻轻回敲达到骨折加压 。直接
观察下肢的外形并结合Ⅹ线影像确认骨折的复位情况。近端锁 钉可通过导向器打入 ,斜行置入螺钉可实现其静态锁定或动态锁 定 。对于粉碎性骨折 ,可通过与对侧胫骨比较来评估患侧胫骨 的长度和力线 。
髓内针固定技术
开放性胫骨干骨折的处理方法
由于担心开放性胫骨骨折行髓内针固定会增加感染的危险 , 所以开放性骨折是否采用髓内针固定仍存在争议 。然而 ,与外 固定支架固定开放骨折进行对比后发现 ,髓内针固定开放性胫 骨骨折并没有增加发生深部感染的危险。两组的愈合时间相当 ,
佳的治疗方法 。如果开放性创口无法一期闭合或者需要二次开 放清创 ,则创口可用湿敷料 、或VSD等进行覆盖 。本书的观点 是 ,这样可使创口与医院环境相隔离 ,减少软组织暴露的机会。
髓内针固定技术-阻挡螺钉
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
阻挡螺钉的应用。阻挡螺钉可矫正胫骨近端向前成角和内翻畸形。通常阻挡 螺钉放置在畸形的凹侧与髓内针直接接触。A在冠状面 ,阻挡螺钉放置在髓 内针的外侧 。B.在矢状面 ,放置在髓内针的后侧。 不锈钢与钛直接接触产生的电流对骨折愈合的影响没有文献报道。
对于正常解剖结构而言 ,髓内血液供应
是主要的。但对于骨折创伤 ,骨膜的血液供 应变为主要的血供,提供骨折愈合过程所需
的血运 。骨膜的血液供应来自胫前动脉 ,通
常骨膜提供骨正常血液供应的25%; 但随着 创伤的发生 ,骨膜的血液供应量可达100%。
因此 ,创伤或者手术造成的软组织或骨膜的
剥离 ,理论上都可影响正常的骨折愈合过程。
手术治疗-影像学解剖
• 胫骨髓内针固定的间接愈合。从左至右分 别为术后1、2、4、8个月的影像。
外科方法
髓内针固定简介
• 对于移位不稳定和一些稳定的胫骨干骨折 ,不论是开放性骨折还是闭 合骨折,带锁髓内针固定都已成为首选的治疗方法 。现在争论的焦点 在于应用扩髓的粗髓内针还是不扩髓的细髓内针。 • 目前的髓内针有多种锁定方式来增加骨折的稳定性 ,应用髓内针的适 应证已经从传统的中段骨干骨折扩大到干骺端骨折 ,甚至还包括一些 涉及关节内简单骨折的胫骨远近端骨折。
外侧肌肉下接骨板固定技术-方法
患者平卧在可透X线的手术床上 ,同侧髋关节下垫一垫子 ,止血带放在大
腿的近端 ,但一般不充气。 切口从 Gerdy结节斜向腓骨头 ,皮肤切口向下延长，暴露前室筋膜 ,在沿 胫骨外缘外侧1cm切开前室筋膜。 用Cobb骨膜起子在胫骨的前外侧面进行肌肉下剥离 ,骨折复位后锁定接 骨板与带钩引导器相连或者用手沿前外筋膜室插入锁定接骨板 ,使接骨板的近 端部分与胫骨的近侧前外侧面相一致。 进行Ⅹ线检查确认胫骨没有前凸以及胫骨近端内翻畸形。接骨板的近端 要低于关节面1cm,使接骨板近端和胫骨近端相适应。 接骨板调整完成后用复位钳把持 ,骨折的轴线和旋转都达到解剖复位后 , 任何干骺端和干部的骨折块都放在原位而无须复位。先用一枚普通非锁定螺 钉固定接骨板 ,使接骨板与骨面贴附。
外侧肌肉下接骨板固定技术
髓内针治疗胫骨干近端骨折畸形愈合的发生率高达30%,现在 许多外科医生喜欢运用经皮肌肉下接骨板治疗胫骨干近端骨折。
这种接骨板的成角固定 、 锁定 、预塑形等降低了畸形愈合以及
力线不良的发生 ,但在接骨板置入以前仍然需要骨折的复位 。 胫骨近端 1/5骨折比较适合外侧肌肉下接骨板置入技术。这种 技术治疗涉及关节面的胫骨干骨折 ,本书本章的讨论只限于胫骨 干骨折 。
沿胫骨轴向进针的进针点区域 ,进针点不要太偏外侧。
髓内针固定技术-扩髓
扩髓的过程中必须维持骨折的复位 ,不然髓内针会进人已 产生的错误隧道。依次更换扩髓钻 ,每次直径增加 0.5~1.0mm, 直到出现皮质的“咔哒”声 。髓内针的直径应比最后扩髓的直
径小1mm,以免髓内针打入困难。在最终的位置上沿导针插入髓
临床资料-髓内针
临床资料-髓内针
临床资料-髓内针
接骨板内固定技术
骨折后骨膜的血液供应成为胫骨的主要血液来源 ,由于担心接骨板固定胫 骨干骨折会剥离骨膜 ,影响骨膜血运而造成骨折块失去血液供应 。为维持骨折 的血运环境 ,微创经皮接骨板固定技术（Mippo技术）已普遍应用 ,特别是涉及 胫骨干的关节周围骨折 。 胫骨的接骨板固定主要只限于胫骨的远近端骨折 。但开放性胫骨干骨折骨 膜已完全剥离 ,解剖复位可行 ,也可接骨板内固定 。若接骨板沿胫骨近端或远 端插入而不影响骨折的血液供应 ,且可获得胫骨的解剖力线以及稳定固定 ,那 么这种接骨板的选择就是合理的。预先塑形的胫骨接骨板经皮置入可减轻软 组织损伤 ,维持骨膜的血运 ,降低伤口皮肤坏死的几率以及降低深部感染的发 生率 ,这种情况在胫骨骨折接骨板固定中的发生率可高达 30%。
术后
临床资料-锁定接骨板
术前
术后
临床资料-动力加压钢板（Mippo技术）
患者资料：张利华，女，24岁。术前、术后与术后4个月X线片。
临床资料-动力加压钢板（Mippo技术）
患者资料：张利华，女，24岁。术前、术后切口图像。
可接受的复位标准为成角小于 5° 、短缩小于 12mm、 横向移位小于50%。 屈膝15° 延长石膏管型至膝上 ,髌前放置衬垫妥善保护 。
非手术治疗技术
石膏硬化后，患者即刻便可扶拐下地活动 ,点触式承重 ;随着舒适程度的增加 , 患者在能耐受的情况下可带长腿石膏负重行走 。 samliento等发现患者伤后超过6周开始完全负重 ,骨折愈合的时间将延长。 石膏固定后1~2周随访 ,注意确认骨折的力线是否有变化 ,如果没有达到可接 受的指标 ,则应当手术治疗 。 4~6周后患者的症状减轻 ,可改用短腿石膏、功能支具。每间隔4周复查Ⅹ线 片 ,观察骨折复位和力线维持的情况 ,同时对骨折愈合进行评估 。 当骨折部位疼痛轻微 、触痛不明显或者患者完全负重行走没有不适 ,通常患 者就可拆除石膏或支具。
胫骨干骨折
江苏省沭阳县人民医院骨科 陈跃跃 2015-1-10
简介
1.胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的12%。 2.10岁以下儿童尤为多见，其中以胫腓骨双骨折最多，胫骨骨折次之，单纯 腓骨骨折最少。 3.胫腓骨由于部位的关系，遭受直接暴力打击、碾压的机会较多。 4.因胫骨前内侧紧贴皮肤，所以开放性骨折较多见。