慢性病考核指标(最新)
2020版国家慢病示范区考核评估指标文件
2020版国家慢病示范区考核评估指标文件1.居民慢病健康管理覆盖率达到80%以上。
Residents' coverage of chronic disease management reaches over 80%.2.慢性病健康管理服务费用报销率达到90%以上。
Reimbursement rate for chronic disease management services reaches over 90%.3.建立健康档案覆盖率达到100%。
Establishment of health records reaches 100% coverage.4.慢性病健康举报率达到90%以上。
The reporting rate of chronic disease health reaches over 90%.5.慢性病健康管理服务满意度达到85%以上。
The satisfaction rate of chronic disease management services reaches over 85%.6.慢性病健康管理网络覆盖率达到100%。
The network coverage rate of chronic disease management reaches 100%.7.健康教育普及率达到90%以上。
The popularization rate of health education reaches over 90%.8.慢性病健康管理团队覆盖率达到100%。
The coverage rate of chronic disease management teams reaches 100%.9.慢性病健康评估覆盖率达到90%以上。
The coverage rate of chronic disease health assessment reaches over 90%.10.健康管理信息化覆盖率达到100%。
2020版国家慢病示范区考核评估指标文件
2020版国家慢病示范区考核评估指标文件第一章总则为了加强对国家慢病示范区建设的监督和评估工作，提高国家慢病管理水平，促进慢性病防控工作的持续发展，特制定本指标文件。
第二章管理体制与领导责任1.成立国家慢病管理委员会，并设立专门机构负责慢性病防控工作。
2.完善国家慢病管理制度和标准，建立慢性病档案管理系统。
3.明确国家慢病管理委员会的职责和权利，及时调整工作重点，推动慢性病防控工作的推进。
4.加强国家慢病管理委员会与相关部门的协作，形成慢性病防控工作的合力。
5.制定并落实慢性病管理预防工作计划，确保工作任务按时完成。
第三章疾病监测和评估1.建立健全慢病监测系统，全面统计慢性病患者的情况和趋势。
2.定期发布慢性病监测数据，进行慢性病风险评估，提出预防和干预措施。
3.加强对慢性病高危人群的监测和评估，及时发现并干预慢性病的发生与发展。
4.建立慢性病评估标准和评估体系，对各项工作进行定期评估，并做好评估结果的反馈和总结。
第四章慢性病防治机制1.建立患者管理系统，健全慢性病防治机制，提供规范的慢性病诊疗服务。
2.加强慢性病预防宣传教育，普及慢性病防治知识，提高公众健康意识。
3.建立慢性病干预措施，包括生活方式干预、药物干预等，有效控制慢性病的发展。
4.推动慢性病防治技术的研发与应用，提高慢性病的治疗效果。
5.建立慢性病防治工作的督导与考核机制，确保慢性病防治工作的顺利推进。
第五章健康管理与服务1.建立慢性病患者健康管理档案，为患者提供个性化的健康管理服务。
2.建立慢性病患者健康管理团队，包括医生、护士、心理咨询师等，共同为患者提供全方位的健康管理服务。
3.加强慢性病患者的自我管理能力培养，提高患者对自身健康的认识和控制能力。
4.建立慢性病患者的健康教育课程，提高患者对慢性病的认识和防治能力。
5.加强慢性病患者的心理健康服务，提高患者的心理适应能力，减少患者的心理负担。
第六章绩效考核与奖惩机制1.制定慢性病防治工作目标和任务，建立绩效考核指标体系，对各项工作进行绩效考核。
门慢特定点评估标准
门慢特定点评估标准
门慢特定点评估标准通常包括以下几个方面:
1.符合慢性病诊断标准:被评估对象需要符合相关的慢性病诊断标准，如高血压、糖尿病等。
2.疾病分期:根据疾病的分期来确定评估标准。
不同的疾病分期可能对应不同的评估标准和治疗方法。
3.年龄和性别:评估标准可能因年龄和性别而异。
例如，老年人和年轻人的评估标准可能不同，男性和女性的评估标准也可能不同。
4.并发症:慢性病患者可能存在并发症，如心血管疾病、肾脏疾病等。
评估标准需要考虑这些并发症的情况。
5.生活习惯:患者的饮食、运动、吸烟、饮酒等生活习惯也是评估标准的重要因素。
6.心理状况:患者的心理状况，如焦虑、抑郁等，也可能是评估标准的一部分。
7.社会支持:患者的社会支持情况，如家庭、朋友、社区等提供的支持，也可以影响评估标准和治疗效果。
8.经济状况:患者的经济状况，如收入、医疗保险等，也可能影响评估标准和治疗效果。
总之，门慢特定点评估标准是一个综合性的评估过程，需要考虑多个方面的因素，以便确定最适合患者的治疗方案和评估标准。
具体的评估标准可能因地区、医疗机构和医生而异。
制表：审核：批准：。
县疾控中心慢性病监测工作考核标准
被督导单位：督导人员：督导时间：2021年月日
任务
工作标准
存在问题
实际得分
死Hale Waihona Puke 监测1.定期开展辖区内死亡病例补漏，有季度死亡病例报告情况调查登记表和漏报调查小结。（6分）
2.死亡医学证明书填写规范，填卡完整率、准确率达到要求（死因链至少两条，根本死因判断准确，各项信息填写完整）（10分）
其他
3.辖区年化粗死亡率达到6.5‰以上（4分）。
肿瘤登记
按规范登记辖区恶性肿瘤及中枢神经系统良性肿瘤患者信息，有报告卡、发病登记册、死亡登记册、随访表，各类表格均按要求填写（8分），按时上报心脑血管、恶性肿瘤季报表（2分）。
心脑血管事件报告
开展心脑血管事件报告工作，有报告卡、发病登记册、死亡登记册、随访表，各类表格均按要求填写（10分）
慢性病考核指标(最新)
糖尿病规范管理率%=按照要求进行糖尿病患者健康 档案，核查是否按照国家规范的要求对确诊患
管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%
者进行规范管理，是否每年至少4次面对面随
规范管理率≥60%
访，并提供每年1次免费体检等服务，现场查阅
规范管理率≥当年工作指标得5分，每降低5% 基本公共卫生服务主要项目指
血糖控制率≥20%
血糖控制率≥当年工作指标得2分；控制率每 基本公共卫生服务主要项目指
降1%扣0.1分，扣完分为止，发现虚假不得分 标进展情况表及纸质、电子档
。
案等相关材料
⑴重性精神疾病患者管理 率
1
患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者 数/辖区内15岁及以上人口总数（总人口的80%）× 患病率×100％。
规范管理率≥60%
规范管理率≥当年工作指标得3分；低于年度 要求每降低5%扣0.5分，扣完为止，发现虚假 不得分。每发现1份档案不完整，扣0.5分， 扣完为止。
基本公共卫生服务主要项目指 标进展情况表及纸质、电子档 案等相关材料
阅档案完整性，电话回访核实档案真实性。
1
患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者 数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数× 100％。
⑶重性精神疾病患者稳定 率
1.现场查看重性精神病患者纳入规范管理的纸
3
规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性 精神疾病患者数/所有登记在册的重性精神疾病患者 数×100%
质或电子档案数；2、现场随机抽取10份纸质或 电子档案，核查是否按照国家规范的要求对确 诊患者进行规范管理，是否每年至少4次面对面 随访，并提供每年1次免费体检等服务，现场查
扣1分，扣完为止，发现虚假不得分。每发现 标进展情况表及纸质、电子档
省级慢性病综合防控示范区评审考核指标标准(2020年版)
（1）设立自助式健康检测点的社区覆盖率不低于30%或者不低于40个，5分；覆盖率25-30%或者30-40个，4分；20-25%或者20-30个，3分；15-20%或者15-20个，2分，10-15%或者10-15个，1分；低于10%或者低于10个不得分。
2
查阅体育部门相关资料。
二、环境支持
（50分）
（四）开展烟草控制，降低人群吸烟率。
（10分）
1.辖区室内公共场所、工作场所和公共交通工具设置禁止吸烟警语和标识。
辖区100%的室内公共场所和工作场所设置禁止吸烟警语和标识，3分；95%-100%，1分；95%以下不得分。
3
现场随机抽查。
2.禁止烟草广告。
（1）辖区有禁止烟草广告的政策文件，0.5分。
（2）辖区未发现烟草广告，0.5分。
1
查阅资料，现场评估。
3.建设无烟党政机关、无烟医疗卫生计生机构、无烟学校。
（1）覆盖率均达100%，2分；低于100%不得分。
（2）抽查发现1个单位不合格，不得分。
2
现场随机抽查。
4.辖区各级医疗机构开展简短戒烟服务培训，二级及以上医疗机构提供简短戒烟服务。
（1）公共体育场地、设施免费或低收费开放比例100%，1分；其余0分。
（2）有条件的单位免费或低收费开放比例≥30%，1分；30%以下不得分。
2
查阅资料，现场评估，走访辖区居民了解开放情况。
3.机关、企事业单位开展工间健身活动，组织符合单位特点的健身和竞赛活动。
（1）开展工间健身活动单位覆盖率≥80%，1分；80%以下不得分。
（2）复审：自助式健康监测点逐年增加5%或者达到40%，5分；逐年增加4%，4分；逐年增加3%，3分；逐年增加2%，2分；逐年增加1%，1分；逐年增加不到1%，0.5分；。没有增加者不得分。
基本公共卫生服务慢病管理
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
– 科学评估防治效果的有效手段 – 确定防治策略与实施重点的重要依据
基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图
慢性病患者管理的关键点
规范随访，有效干预
提高患者依从性
与2009年规范相比， 对空腹血糖的检测为最硬性要求
食盐的摄入量由 定量转为定性
建议增加眼底检查
高血压患者随访服务记录表
根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药
根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖 控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊
Ⅱ型糖尿病的治疗方案
65岁以上老年人健康管理
65岁以上老年人健康管理
管理对象：辖区内65岁以上常住居民
65岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。
考核指标 老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁 及以上常住居民数×100％
– （1）父母患高血压； – （2）食盐摄入多的人； – （3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人； – （4）长期饮酒者； – （5） 从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺
激者； – （6）吸烟、肥胖者。
筛查：发现病人是前提
糖尿病
筛查途径： – 65岁以上老年人体检测空腹血糖 – 建立居民健康档案 – 高危人群重点检查
慢性病管理概述和考核指标
分类登记、规范管理重性精神病患者，减轻患者 家庭负担，维护社会和谐稳定。
各部门职责
卫生行政部门：
领导、组织和协调社区慢性病的防治工作， 发展和制定有效的政策，积极开展多部门 的合作，落实相关资源的保障措施。将慢 性病防治工作纳入社区卫生服务工作的考 核内容，评价和发布慢性病防治的工作计 划和技术方案。
慢性病管理概述
我省人群的高血压患病率多年来同样呈持续上升态 势。2007年“中国成人慢病相关危险因素监测”云 南省调查结果显示高血压患病率为24.8%，标化率为 21.3%；比2004年云南省调查结果增长了45%，估 计全省有高血压患者近700万。
1. 建立规范、有效的高血压管理模式，实施以综合医 院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协作 的高血压一体化管理。各地管理前后相比，管理后高 血压筛查率提高10-20％，血压控制达标率提高1020％，居民高血压防治知识知晓率提高30％。
慢性病管理概述
2．开展糖尿病慢性并发症筛查，了解本地 区慢性并发症患病率，及时采取措施，减 少糖尿病严重并发症的发生。 3．建立糖尿病防、治、研信息管理平台， 实现糖尿病信息资源共享，为本地区糖尿 病防治工作、卫生经济学评价提供基础数 据。
慢性病管理概述
重性精神病：
重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、 偏执性精神病、分裂情感障碍等。发病时，患者 丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可 能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长 期患病者可以造成社会功能严重损害。患病率在 浙江河北为1%。
各部门职责
乡镇卫生院（村卫生室）：
负责组织实施辖区慢性病患者的筛查、诊 断、登记、治疗、随访管理和转诊等。
如何管理
县卫生局 组织管理
慢性病鉴定标准
慢性病鉴定标准
慢性病是指病程较长，病情进展较缓慢的一类疾病，常见的慢
性病包括糖尿病、高血压、心脏病等。
患有慢性病的人需要长期的
治疗和管理，因此对慢性病的鉴定标准非常重要。
慢性病的鉴定需
要综合考虑患者的临床表现、实验室检查结果以及病史等因素，下
面将介绍慢性病的鉴定标准。
一、临床表现。
慢性病的临床表现通常是病程较长，症状较为持续和稳定。
比如，糖尿病患者常常表现为多饮、多尿、体重下降等症状，而这些
症状通常会持续数月甚至数年。
另外，慢性病的临床表现还包括病
情的波动较小，通常不会出现急性加重的情况。
二、实验室检查。
慢性病的鉴定还需要依靠实验室检查结果。
比如，糖尿病的诊
断需要依据空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白等指标的检测结果。
而高血压的鉴定则需要依据多次血压测量结果，通常需要在不同时
间和不同情况下进行多次测量，以确定患者的血压是否持续升高。
三、病史。
慢性病的鉴定还需要考虑患者的病史。
患有慢性病的人通常有较长时间的病史，而且病情通常是渐进性发展的。
比如，心脏病患者可能有心绞痛、心肌梗死等病史，而这些病史可以作为慢性病鉴定的重要依据。
综上所述，慢性病的鉴定需要综合考虑临床表现、实验室检查和病史等因素，而且需要排除其他可引起相似症状的疾病。
只有经过综合分析，确定患者病情具有慢性病的特征，才能做出慢性病的鉴定。
慢性病的鉴定标准对于患者的治疗和管理非常重要，只有准确鉴定慢性病，才能有针对性地进行治疗和管理，从而减轻患者的痛苦，提高生活质量。
2020版慢病示范区考核评估指标
2020年慢性病示范区将进行彻底评价，考察其管理和预防慢性病的绩效。
我们将检查一些关键指标，看看这个领域做得如何。
我们将要研究的一件大事就是实施疾病管理方案。
我们想看看他们是如何应对糖尿病、高血压和肥胖等疾病的——是否有很酷的治疗方案，以及它们对于人们来说容易吗？我们会检查是否有慢性病患者可能需要的服务比如检查、教育和支持这就像给示范区一张成绩单——我们要确保成绩是最高的！
我们需要研究的另一项重要内容是卫生信息系统。
基本上，我们想看看这个地区是否有收集和使用慢性病数据的好方法。
我们要检查一下关于慢性病患者数量的信息有多少，他们在哪里。
如何利用这一信息来帮助改善公共卫生。
我们还会看看这个健康信息是否与学校，工作和社会服务等其它东西通联起来，以便真正掌握慢性病的管理。
评估和评价将严格审查慢性病示范区根据我们既定的政策和准则倡导健康生活方式和行为的努力。
这一全面评估将超越对旨在促进身体活动、健康饮食习惯和免疫内戒烟的举措的审查。
评估还将评估有关地方利益攸关方和免疫成员参与这些努力的情况，以及这些举措在多大程度上解决了慢性疾病的主要社会和环境决定因素。
2020年慢性病示范区评估必须以最客观和形式进行，以便阐明该地区根据我们的立场和原则在有效管理和预防慢性病方面取得的进展。
慢性病鉴定标准
慢性病鉴定标准慢性病是指病程较长，病情进展缓慢的一类疾病。
慢性病的鉴定标准对于患者的诊断和治疗具有重要意义。
下面将介绍慢性病的鉴定标准及相关内容。
一、慢性病的鉴定标准。
1. 病程长，慢性病通常具有较长的病程，一般持续3个月以上，有些甚至持续数年。
2. 病情进展缓慢，慢性病的病情进展通常较为缓慢，症状不太明显，但长期发展会导致器官功能损害。
3. 反复发作，慢性病的症状通常会反复发作，间歇期和发作期交替出现。
4. 需长期治疗，慢性病需要长期治疗，通常不能完全治愈，但可以通过治疗控制病情。
5. 对身体功能影响较大，慢性病对患者的身体功能影响较大，会导致患者生活质量下降。
二、慢性病的常见类型。
1. 高血压病，高血压病是一种常见的慢性病，病程较长，病情进展缓慢，需要长期规律用药控制。
2. 糖尿病，糖尿病也属于慢性病范畴，需要长期控制血糖，预防并发症。
3. 慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性肺病病程较长，病情进展缓慢，对患者呼吸功能影响较大。
4. 风湿性关节炎，风湿性关节炎是一种慢性病，病情反复发作，需要长期的药物治疗和康复训练。
5. 慢性肾脏病，慢性肾脏病是一种进展缓慢的慢性病，需要长期控制饮食和药物治疗。
三、慢性病的鉴定方法。
1. 病史询问，通过详细询问患者病史，了解病程、症状、治疗情况等。
2. 体格检查，进行全面的体格检查，了解患者的身体状况和器官功能。
3. 实验室检查，包括血液、尿液、影像学检查等，以明确病情和病因。
4. 辅助检查，如心电图、超声检查等，有助于明确诊断和病情评估。
四、慢性病的管理与治疗。
1. 药物治疗，根据慢性病的类型和病情严重程度，选择合适的药物进行治疗。
2. 生活方式干预，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，有助于控制病情和减轻症状。
3. 康复训练，针对慢性病造成的功能障碍，进行康复训练有助于恢复功能和改善生活质量。
4. 定期复查，患者需定期复查，了解病情变化，及时调整治疗方案。
五、结语。
慢性病要求的几个指标
慢性病管理要求的几个指标
1、高血压发现率≧10%
2、高血压管理率≧30%
3、高血压规范管理率≧80%
4、常住人群血压知晓率≧70%
5、高血压药物治疗率≧50%
6、血压控制率≧50%
7、糖尿病发现率≧2%
8、糖尿病管理率≧40%
9、糖尿病规范管理率≧80%
10、常住人群血糖知晓率≧60%
11、糖尿病药物治疗率≧70%
12、血糖控制率≧60%
13、高危人群管理以村为单位不少于50人。
对象为：血压舒张压80-89mmHg/收缩压120-139mmHg，有一个或以上危险因素，且不是高血压患者；空腹血糖值在6.1-7.0mmol/L,有一个或以上危险因素。
干预率要求达到60%以上，且不是糖尿病患者。
高血压患者规范管理的标准为同时满足以下几个条件：建档、定期随访（随访方式不限，频率参照分级管理要求）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误）、每年进行一次较全面的健康体检、评估和分类干预。
糖尿病患者规范管理的标准为同时满足以下几个条件：建档、定期随访（随访方式不限，频率每年至少4次）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误），每年进行一次较全面的健康体检、评估和分类干预。
社区慢性病综合防治评估标准(全)
第八部份社区慢性病综合防治一、考核评估标准二、指标的解析与评估操作指标1：落实高血压、糖尿病及其高危人群筛查措施1、指标的解析：（1）此项指标目的是明确社区健康服务中心的应有职责，并要求社区健康服务中心落实慢性病的筛查、发现、登记、报告、转诊、随访管理等工作，发现和筛查是慢性病防治服务工作的首要任务和重要手段。
通过落实门诊首诊测血压、血糖等措施，可以发现隐匿的高血压、糖尿病患者及其高危人群，尽早进行随访管理。
（2）在慢性病防治的指标中，主要设定了两方面的指标：一是发现和筛查；二是建立专案和随访管理，两者均分别设定了50分，表示社区健康服务中心的社区健康服务防治中的重要工作环节。
2、指标的要求：（1）建立首诊测血压、血糖制度，并落实；（2）20岁以上人群首诊测血压比例在90%以上；（3）45岁以上人群首诊测血糖比例在30%以上。
3、推荐做法：（1）社区健康服务中心首先必须建立并落实慢性病的筛查制度，如建立20岁以上患者首诊测血压制度和45岁以上患者首诊测血糖制度，对就诊患者询问是否有高血压及糖尿病病史，及时发现服务对象中的慢性病患者和慢性病高危人群。
对血压、血糖结果异常的患者，登记并建议患者及时确诊。
对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群（包括血压正常高值、IGT和IFG），登记基本信息并建立专案，根据患者的需求尽早开始随访管理工作。
（2）建立“慢性病防治全员责任制”，社区健康服务中心的医护人员（包括公共卫生医生、全科医生、妇幼保健医生等）应掌握慢性病筛查的相关知识和技能，并且能够在日常服务中进行落实，而不是将慢性病筛查独立于“看病”之外，并设有一名全科医师作为慢性病工作的日常检查督导。
（3）社区健康服务中心中建立切实可行的落实慢性筛查的保障措施，如将落实筛查措施纳入定期考核的内容、与绩效工资挂钩、建立医院-社区双向转诊制度等，而不是流于形式及应付检查。
（4）社区健康服务中心的医生在日常服务中对首诊患者或居民进行血压、血糖检测，并询问慢性病相关患病情况；对于45岁以上的服务对象要求每年至少测量一次血糖，对于拒绝测血糖的患者，应在SAOP（SOAP？）记录中注明原因，已经在其他医疗卫生机构检查过的数据可以录入，而不需要重复检查。
慢性病考核指标
慢性病患者随访培训资料慢性病患者随访慢性病考核指标一、居民健康档案：1、规范化电子建档率=本考核年度末居民的规范化电子建档人数/辖区内常住居民数×100%）。
要求≥99% 。
2、健康档案合格率=填写合格、核对真实的档案份数/ 抽查健康档案总份数×100% ）要求≥99%二、老年人管理1、老年居民健康管理率=接受健康管理的65岁及以上居民数/年内辖区户籍人数9%）。
在电脑中统计体检人数。
要求≥90%2、健康体检表完整率=完整、真实的体检表数/抽查体检表。
要求≥99%抽查已管理的10份健康体检表，查看资料的完整性，体检内容是否符合要求。
三、高血压管理1、高血压筛查人数≥2000人/万居民·年，抽查门诊登记本100人次算筛查登记率，乘门诊量。
再推算筛查率。
2、高血压患者健康管理率= 年内随访或体检最多高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100%）要求≥50%辖区内高血压患病总人数推算:成年常住人口数（常住人口×70%）×患病率15.52%3、规范管理率=规范管理人数/ 管理人数（4次随访及体检中最小数/随访及体检中最大数×100%）要求≥70%4、血压控制率=抽查最近一次随访血压达标人数/抽查人数×100% 。
要求≥50%四、糖尿病管理1、健康管理率= 年内随访或体检最多糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100% 要求≥50%2、规范管理率=规范管理人数/ 管理人数（4次随访及体检中最小数/随访及体检中最大数×100% ）要求≥70%3、血糖控制率=抽查最近一次随访血糖达标人数/抽查人数×100% 要求≥50%辖区内糖尿病患病总人数推算:成年常住人口数（常住人口×70%）×患病率4.02%。
五、重性精神病患者管理1、管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×当地患病率1%）×100%，要求≥50%15岁及以上人口=户籍人口×75%2、规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100%）要求≥70%。
慢病考核标准
死因信息卡片填写完整性
8
查阅资料
抽查被调查医院前2个月住院病例死亡，卡片必填项目齐全完整，完整率应高于95％，完整率每下降1%扣2分，扣完为止。
卡片填写准确性
8
查阅资料
抽查被调查医院前2个月住院病例死亡及其它死亡卡片填项目（包括死因链）无逻辑错误，准确率应高于95％，准确率每下降1%扣2分，扣完为止。
建立医院死因及相关慢病培训制度
10
查阅资料
每年至少对临床医生进行2次培训，少1次扣,3分，无会议通知、学员报到簿和培训教材、会议记录及评价各扣1分，。
建立医院相关慢自查奖罚制度
6
查阅资料
无相关工作制度扣3分，无整改措施记录扣3分。
将死因及相关慢病工作纳入院内科ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ考核指标
6
查阅资料
未纳入院内科室考核指标扣6分，无考核方案和总结各扣2分。
沣东镇村卫生室慢性病预防控制工作考核标准
机构名称：时间：年月日
考核项目
检查内容
分值
考评方法
评分标准
得分
管理制度及培训
（30分）
建立管理机构及专（兼）职人员
10
查阅资料
无组织机构扣5分，无专（兼）人负责扣5分。
建立死亡及慢病登记报告制度
10
查阅资料
无相关工作制度扣3分，建立慢病档案得7分。
按时参加上级组织的死亡报告及慢病监测等培训
卡片漏报情况
（10分）
卡片漏报
10
查阅资料
将本年所有的死亡个案登记表，与区疾病控制机构的死亡数据库核对，核对不上为漏报。漏报率应低于10％，漏报率每上升1%扣1分，扣完为止。
健康教育
(10分）
慢性病考核标准
五 、培训工作 ，6分
◆ 对社区及乡镇卫生院慢性病防治人员进行培训 ，讲解工作内容、方法及程序， 每年2次 ，有培训通知、 日程和内容、培训材料、照片（附带日期）等 。少一 项内容扣分。
目录
CONTENTS
1 社区慢性病综合防治督导覆盖率 2 心脑血管与肿瘤发病 、死亡报告率 3 项目工作完成率 4 慢病示范区创建工作
一 、工作计划 、总结 ，2分。
◆ ①各区、县站设有单独的慢病科 ，有专职人员负责 ， 1分； ◆ ②每年撰写本年工作总结，分，并制定下年工作计划，分。
二 、指导监测工作 ，4分。
◆ ①指导督导工作 ，2分 。对辖区内医疗单位进行慢性病报告监测、检查、指导， 乡（镇）级以上医疗单位一年至少2次 ， 督导覆盖率100% ， 督导内容：组织管 理、制度落实及慢性病报告情况 ，抽查住院病历（每次不少于60份） 、门诊
◆ 四、数据表格、登记本、调查问卷等纸质版材料备份归档保存完整 ，分。
◆ 五、培训、宣传工作 ，分 。培训档案有通知、讲稿、签到簿、试卷、照片（带 日期） 、小结等佐证材料；宣传档案有宣传材料、照片或录像、宣传总结等佐证 材料；调查有照片（带日期） 、总结。
◆ (每一项目工作最多5分 ，满分不超15分 。)
◆ 及时撰写全年“社区慢性病综合防治督导通报 ”，要求有对所辖社区卫生服务 中心（乡镇卫生院）督导工作的完成情况、全区慢性病综合防治工作进展情况、 对基层该项工作的考核评估情况、存在的问题、打分排名情况 ，下一步工作建 议等 ，注意督导总结中应体现全年督导监测记录中收集的数据并计算各率的指 标 。并于2月10日前上报至哈市CDC 。少一项内容扣分，未撰写不得分 。迟报 一次扣1分。
◆ D督导的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）数/社区卫生服务中心（乡镇卫生院） 总数×100%
慢病绩效考核方案
慢病绩效考核方案以慢病绩效考核方案为标题，本文将介绍慢病绩效考核的背景、目的、考核指标和实施方法，以及考核结果的运用和改进。
一、背景随着社会经济的发展和人口老龄化的加剧，慢性病的发病率和负担不断上升，给医疗卫生服务带来了巨大的压力。
为了提高慢病管理的质量和效率，慢病绩效考核方案应运而生。
二、目的慢病绩效考核的主要目的是通过量化评估医疗机构或医生在慢性病管理中的工作表现，促进医务人员的积极性和工作质量的提升，同时为患者提供更好的医疗服务。
三、考核指标慢病绩效考核的指标主要包括以下几个方面：1.慢性病患者的管理率：即医疗机构或医生对患者的管理情况，包括患者的档案建立、随访频率和质量等。
2.慢性病患者的健康指标控制率：即医疗机构或医生对患者病情的控制情况，包括血压、血糖、血脂等指标的控制情况。
3.慢性病患者的医疗费用控制情况：即医疗机构或医生对患者的医疗费用的控制情况，包括合理用药、避免不必要的检查和治疗等。
4.慢性病患者的满意度：即患者对医疗机构或医生提供的服务的满意程度。
四、实施方法慢病绩效考核的实施方法主要包括以下几个环节：1.数据收集：医疗机构或医生需要收集慢性病患者的相关数据，包括患者的基本信息、病史、检查结果等。
2.数据分析：医疗机构或医生需要对收集到的数据进行分析，计算各项指标的得分。
3.评估结果反馈：医疗机构或医生需要将评估结果及时反馈给相关人员，包括医务人员和患者。
4.改进措施：根据评估结果，医疗机构或医生需要制定相应的改进措施，提高慢性病管理的质量和效率。
五、考核结果的运用和改进慢病绩效考核的结果可以用于医疗机构或医生的评优评先、薪酬调整、聘用和晋升等方面。
同时，根据评估结果，医疗机构或医生可以针对存在的问题进行改进，提高工作质量和效率。
六、改进措施为了进一步提高慢病绩效考核的效果，可以采取以下几个改进措施：1.合理设置考核指标：考核指标应该具有科学性、可操作性和可衡量性，能够真实反映医务人员在慢性病管理方面的工作表现。
慢病工作考核指标及解释
四）慢病考核指标及解释1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
辖区高血压患病总人数=辖区人口总数×12.2%。
2、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。
4、糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。
辖区糖尿病患病总人数=辖区人口总数×4.62%。
5、糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
6、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
（五）相关名词解释1、高血压管理：建立高血压病例档案并随访患者至少1 次；2、高血压患病率（据2002 年全国居民营养调查高血压患病率12.2% 推算）。
3、高血压规范管理：对管理的高血压患者每季度至少随访1 次，1 年至少4 次面对面。
4、血压达标或控制标准：患者血压＜140/90 mmHg。
5、糖尿病管理：建立糖尿病病例档案并随访患者至少1 次。
6、糖尿病患病率：（2002 年全国居民营养调查糖尿病患病率4.62% 推算）。
7、糖尿病规范管理：对管理的糖尿病患者每季度至少随访1 次，每年至少4 次面对面。
8、空腹血糖达标或控制标准：患者空腹血糖＜7.0 mmol/L。
9、知晓率：可被诊断为高血压或糖尿病的调查对象，在测量血压前就知道自己患有高血压或糖尿病者的比例。
10、高血压高危人群：具备以下条件之一者，收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡或腰围男≥85厘米，女≥80厘米）；有高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上〕；长期膳食高盐。
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一级指标 二级指标
三级指标
分值
指标说明
考核方法
评分标准
细化评分标准
基层应准备材料
考核得分
⑴高血压患者健康管理率 7. 高血压患者
健康管理 ⑵高血压患者规范管理率
2
高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年 内辖区内高血压患病总人数×100％。注：辖区高血 现场查看纸质及电子档案数，核查档案的真实 压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数（辖区 性、完整性和动态使用情况。 总人口的80%）×成年人高血压患病率
糖尿病规范管理率%=按照要求进行糖尿病患者健康 档案，核查是否按照国家规范的要求对确诊患
管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%
者进行规范管理，是否每年至少4次面对面随
规范管理率≥60%
访，并提供每年1次免费体检等服务，现场查阅
规范管理率≥当年工作指标得5分，每降低5% 基本公共卫生服务主要项目指
现场查看纸质及电子档案数，核查档案的真实 性、完整性和动态使用情况。
检出率≥3‰；管理 率≥80%
未完成下达登记任务直接扣1分。管理率≥当 年工作指标，得满分；低于年度要求每降低 5%扣0.5分，可倒扣。
基本公共卫生服务主要项目指 标进展情况表及纸质、电子档 案等相关材料
9.重性精神疾 ⑵重性精神疾病患者规范 病患者管理 管理率
⑶重性精神疾病患者稳定ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ率
1.现场查看重性精神病患者纳入规范管理的纸
3
规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性 精神疾病患者数/所有登记在册的重性精神疾病患者 数×100%
质或电子档案数；2、现场随机抽取10份纸质或 电子档案，核查是否按照国家规范的要求对确 诊患者进行规范管理，是否每年至少4次面对面 随访，并提供每年1次免费体检等服务，现场查
规范管理率≥60%
规范管理率≥当年工作指标得3分；低于年度 要求每降低5%扣0.5分，扣完为止，发现虚假 不得分。每发现1份档案不完整，扣0.5分， 扣完为止。
基本公共卫生服务主要项目指 标进展情况表及纸质、电子档 案等相关材料
阅档案完整性，电话回访核实档案真实性。
1
患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者 数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数× 100％。
案等相关材料
档案完整性，电话回访核实档案真实性。
⑶管理人群血压控制率
1
管理人群血压控制率%=最近一次随访血压达标人数/ 现场随机抽查10份纸质或电子档案,统计最近一
已管理的高血压人数×100%
次随访血压值达标的档案数。
血压控制率≥30%
血压控制率≥当年工作指标得1分；每降低5% 扣0.5分，扣完为止，发现虚假不得分。
健康管理率≥35%
未完成下达登记任务直接扣2分。健康管理率 基本公共卫生服务主要项目指
≥当年工作指标得2分，每降低5%扣1分，扣 标进展情况表及纸质、电子档
完为止，发现虚假不得分。
案等相关材料
1.现场查看高血压患者纳入规范管理的纸质或
5
电子档案数；2、现场随机抽取10份纸质或电子
高血压患者规范管理率%=按照要求进行高血压患者 档案，核查是否按照国家规范的要求对确诊患
血糖控制率≥20%
血糖控制率≥当年工作指标得2分；控制率每 基本公共卫生服务主要项目指
降1%扣0.1分，扣完分为止，发现虚假不得分 标进展情况表及纸质、电子档
。
案等相关材料
⑴重性精神疾病患者管理 率
1
患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者 数/辖区内15岁及以上人口总数（总人口的80%）× 患病率×100％。
基本公共卫生服务主要项目指 标进展情况表及纸质、电子档 案等相关材料
⑴2型糖尿病患者健康管理 率
2
糖尿病健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖 区内糖尿病患病总人数×100％。 注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年 人口总数（总人口的80%）×成年人糖尿病患病率
现场查看纸质及电子档案数，核查档案的真实 性、完整性和动态使用情况。
现场随机抽查10份纸质或电子档案,统计最近一 次随访时分类为患者病情稳定的档案数。
患者稳定率≥当年 工作指标。
患者稳定率≥当年工作指标得满分；低于年 基本公共卫生服务主要项目指
度要求每降低5%扣0.5分，扣完为止，发现虚 标进展情况表及纸质、电子档
假不得分。
案等相关材料
扣1分，扣完为止，发现虚假不得分。每发现 标进展情况表及纸质、电子档
1份档案不完整，扣0.5分，扣完为止。
案等相关材料
档案完整性，电话回访核实档案真实性。
⑶管理人群血糖控制率
1
管理人群血糖控制率%=最近一次随访空腹血糖达标 人数/已管理的糖尿病人数×100%
现场随机抽查10份纸质或电子档案,统计最近一 次随访血糖值达标的档案数。
管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%
者进行规范管理，是否每年至少4次面对面随
规范管理率≥60%
访，并提供每年1次免费体检等服务，现场查阅
规范管理率≥当年工作指标得5分；每降低5% 基本公共卫生服务主要项目指
扣1分，扣完为止，发现虚假不得分。每发现 标进展情况表及纸质、电子档
1份档案不完整，扣0.5分，扣完为止。
健康管理率≥20%
未完成下达登记任务直接扣2分。健康管理率 ≥当年工作指标得3分，每降低5%扣1分，扣 完为止，发现虚假不得分。
基本公共卫生服务主要项目指 标进展情况表及纸质、电子档 案等相关材料
项目执行
8.糖尿病患者 健康管理 ⑵糖尿病患者规范管理率
1.现场查看糖尿病患者纳入规范管理的纸质或
5
电子档案数；2、现场随机抽取10份纸质或电子