(整理)对掌功能重建、指浅屈肌腱切取中环指滑车重建

入院记录

姓名林凡金部别（单位）山东莒南县石莲子镇燕泥子村

性别男职务（职业）一般人员

年龄17岁住院日期2006-03-16

婚否未婚病史采取日期2006-03-16

民族汉族病史记录日期2006-03-16

籍贯山东莒南县病史陈述者患者本人

主诉：左手挤压伤皮瓣修复术后拇指功能障碍半年。

现病史：患者自述于半年前因左手挤压伤术后功能障碍，在我院行屈肌腱松解，正中神经取腓肠神经移植修复术，手掌部皮肤缺损腹部皮瓣修复，术后感觉有所恢复，中环小指指蹼粘连，拇指功能障碍，示中环小指屈伸活动部分受限，为求进一改善功能来院就诊，门诊即以“1、左正中神经损伤，2、左示中环指屈肌腱弓弦畸形，3、左环小指屈肌腱粘连”收住入院。术后饮食、睡眠、二便均正常。

过去史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病病顺史，左手挤压伤后先后共住院两次进行手术。按时预防接种史。

个人史：生于山东，无疫水接触史，生活饮食卫生习惯良好，无烟酒嗜好，余无特殊不良记载史。

婚姻史：无。

家庭史：父母身体健康，无特殊疾病史。

体格检查

体温36.5℃脉搏74次/分呼吸20次/分血压125 /70mmHg 神志清楚，营养中等，自动体位，查体合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，头发光泽，双侧瞳孔等大等圆，对光反应好，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，副鼻窦区无压痛，鼻无畸形，通气畅，口唇红润，牙齿整洁，咽无充血，扁桃腺无肿大，颈软，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸动度相等，叩诊呈清音，未闻及干湿罗音，心尖搏动正常，无震颤，心浊音界无扩大，心率74次/分，律齐，未闻及杂音。腹部无压痛反跳痛。脊柱、四肢（右手除外）无畸形，活动自如。双肾区无叩击痛，肛门、外生殖器未发现异常，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：

左手掌部皮瓣修复术后，约5X6厘米大小，左手大鱼际缺损，掌中部至腕部纵行瘢痕，前臂远1/3段有一约3X4厘米瘢痕，小指近节指横纹至掌远横纹有一长约4厘米条索状瘢痕。拇指内收旋后位畸形，示、中、环指鹅颈畸形，以中指为明显。示、中、环近指间关节以远及拇指末节感觉迟钝，拇指对掌对指不能、掌指关节屈曲不能，示、中、环指近指间关节屈曲不能、内收外展不能，小指内收不能。示、中、环指屈曲时指腹距掌横纹约3厘米。前臂远端尺桡侧均可触及一螺丝钉。余正常。

X线片示：左尺桡骨远端各有一螺丝钉固定。

最后诊断：初步诊断：

1、左正中神经损伤

2、左示中环指屈肌腱弓弦畸形

3、左环小指屈肌腱粘连

4、左前臂及手掌部瘢痕

5、左大鱼际肌、骨间肌及蚓状肌缺损

6、左尺桡骨远端螺丝钉内固定1、左正中神经损伤

2、左示中环指屈肌腱弓弦畸形

3、左环小指屈肌腱粘连

4、左前臂及手掌部瘢痕

5、左大鱼际肌、骨间肌及蚓状肌缺损

6、左尺桡骨远端螺丝钉内固定

汤海萍刘应忠

2006-03-16 2006-03-16

首次病程记录

2006-03-16

患者林凡金，男，17岁，未婚，因“左手挤压伤皮瓣修复术后拇指功能障碍半年”就诊。患者自述于半年前因左手挤压伤术后功能障碍，在我院行屈肌腱松解，正中神经取腓肠

神经移植修复术，手掌部皮肤缺损腹部皮瓣修复，术后感觉有所恢复，中环小指指蹼粘连，拇指功能障碍，示中环小指屈伸活动部分受限，为求进一改善功能来院就诊，门诊即以“1、左正中神经损伤，2、左示中环指屈肌腱弓弦畸形，3、左环小指屈肌腱粘连”收住入院。术

后饮食、睡眠、二便均正常。

病史特点：

1、青年男性及有明确外伤史及手术史。

2、查体：左手掌部皮瓣修复术后，约5X6厘米大小，左手大鱼际缺损，掌中部至腕部纵行瘢痕，前臂远1/3段有一约3X4厘米瘢痕，小指近节指横纹至掌远横纹有一长约4厘米条索状瘢痕。拇指内收旋后位畸形，示、中、环指鹅颈畸形，以中指为明显。示、中、环近指间关节以远及拇指末节感觉迟钝，拇指对掌对指不能、掌指关节屈曲不能，示、中、环指近指间关节屈曲不能、内收外展不能，小指内收不能。示、中、环指屈曲时指腹距掌横纹约3厘米。前臂远端尺桡侧均可触及一螺丝钉。余正常。

3、X线片示：左尺桡骨远端各有一螺丝钉固定。

初步诊断：

1、左正中神经损伤

2、左示中环指屈肌腱弓弦畸形

3、左环小指屈肌腱粘连

4、左前臂及手掌部瘢痕

5、左大鱼际肌、骨间肌及蚓状肌缺损

6、左尺桡骨远端螺丝钉内固定

诊疗意见：

积极完善术前各项化验辅助检查，择期手术。

刘应忠2006-03-17 汤海萍主任医师查房记录

患者今日入院后第一天，今晨汤海萍主任医师查房，详细询问病史、查体，患者于一年多前车祸中致左手严重受伤，在当地手术治疗，术中因大鱼际肌及骨间肌与蚓状肌挫伤，均给予切除，尺桡内骨折给予内固定，正中神经断裂未能修复。半年来我院行正中神经取腓肠神经桥接修复，及肌腱粘连松解。现患者恢得较好。左手掌部皮瓣修复术后，约5X6厘米大小，左手大鱼际缺损，掌中部至腕部纵行瘢痕，前臂远1/3段有一约3X4厘米瘢痕，小指近节指横纹至掌远横纹有一长约4厘米条索状瘢痕。拇指内收旋后位畸形，示、中、环指鹅颈畸形，以中指为明显。示、中、环近指间关节以远及拇指末节感觉迟钝，拇指对掌对指不能、掌指关节屈曲不能，示、中、环指近指间关节屈曲不能、内收外展不能，小指内收不能。示、中、环指屈曲时指腹距掌横纹约3厘米。前臂远端尺桡侧均可触及一螺丝钉。余正常。X线片示：左尺桡骨远端各有一螺丝钉固定。汤主任查房后指出：本次手术首先要修复拇对掌功能，解决只能夹不能握的问题，再次为重建示中环指的滑车以增加屈指的力量，取

材根据术中情况采取跖肌腱或趾长伸肌腱等，具体情况术中再定。指示做好术前准备工作。下周一手术治疗。遵嘱执行。

刘应忠2006-03-18术前小结患者林凡金，男，17岁，未婚，因“左手挤压伤皮瓣修复术后拇指功能障碍半年”入院。查体：左手掌部皮瓣修复术后，约5X6厘米大小，左手大鱼际缺损，掌中部至腕部纵行瘢痕，前臂远1/3段有一约3X4厘米瘢痕，小指近节指横纹至掌远横纹有一长约4厘米条索状瘢痕。拇指内收旋后位畸形，示、中、环指鹅颈畸形，以中指为明显。示、中、环近指间关节以远及拇指末节感觉迟钝，拇指对掌对指不能、掌指关节屈曲不能，示、中、环指近指间关节屈曲不能、内收外展不能，小指内收不能。示、中、环指屈曲时指腹距掌横纹约3厘米。前臂远端尺桡侧均可触及一螺丝钉。余正常。X线片示：左尺桡骨远端各有一螺丝钉固定。入院诊断：1、左正中神经损伤，2、左示中环指屈肌腱弓弦畸形，3、左环小指屈肌腱粘连，4、左前臂及手掌部瘢痕，5、左大鱼际肌、骨间肌及蚓状肌缺损，6、左尺桡骨远端螺丝钉内固定。经积极术前准备定于下周一在手术室行跖肌腱切取左拇指对掌功能重建、示中环指滑车重建、肌腱松解术及尺桡骨内固定取除术。术中术后可能发生的并发症已向患者及家属交待清楚，表示理解，同意手术，以签字为证。术前医嘱已下，等待手术。

刘应忠