问诊重要性
问诊
(五)系统回顾 1、呼吸系统 2、循环系统 3、消化系统 4、泌尿生殖系统 5、内分泌系统与代 谢 6、造血系统 7、肌肉骨骼系统 8、神经精神系统 (六)个人史 (七)婚姻史 (八)月经史与生育史 (九)家族史
问 诊
1 .问诊的重要性
问 诊
2 .问诊的内容 3.问诊的方法及技巧
问诊的重要性
问
诊
是病史采集的重要手段 是诊治过程的第一步，为随后的体 格检查、诊断、诊疗计划提供和最 重要的基本资料 是医患沟通、建立良好医患关系的 重要时机 问诊的同时，可以教育患者，向患 者提供信息，甚至问诊本身也有治 疗作用
从礼节性的交谈开始 由主诉开始逐步深入 追溯首发症状的确切时间，直至目 前的演变 两个项目之间使用过渡语言 避免暗示性、责难性提问 避免应用医学术语 避免重复提问 礼貌、友善、自信 结束时，感谢患者的配合，告知下 一步的计划
(一)一般项目 (二)主诉 (三)现病史 1、起病情况与患病时间 2、主要症状特点：部位、性 质、程度、持续时间、缓解方法 或加剧因素 3、病因与诱因 4、病情的发展与演变 5、伴随症状 6、诊治经过 7、一般情况 (四)既往史
(五)系统回顾
是避免患者或医生遗漏除现病以外的 其它各系统的疾病 1、呼吸系统 2、循环系统 3、消化系统 4、泌尿生殖系统 5、内分泌系统与代谢 6、造血系统 7、肌肉骨骼系统 8、神经精神系统
问 诊
(六)个人史
1.社会经历 3.习惯与嗜好 2.职业与工作条件 4.冶游史
① 起病的情况与患病时间
问 诊
②主要症状的特点 部位、性质、程度、持续时
间、缓解方法或加剧因素
问诊的概念
问诊的概念1. 问诊的定义1.问诊是医学术语，用于形容医生与患者之间的互动过程。
2.问诊是医生获取病史、症状、疾病发展过程等相关信息的方式。
2. 问诊的重要性1.问诊是诊断疾病的第一步。
通过问诊，医生可以了解患者的病情，帮助制定治疗方案。
2.问诊可以帮助医生区分疾病的类型。
不同疾病有不同的症状特征，问诊有助于医生辨别。
3.问诊可以建立医患之间的信任关系。
通过与患者进行有效的沟通，医生可以增加患者的满意度和治疗合作度。
3. 问诊的步骤1.患者基本信息的了解。
包括年龄、性别、职业等。
2.主诉的了解。
询问患者当前的症状以及症状的发生时间、程度等。
3.病史的了解。
询问患者有关既往病史、家族病史、过敏史等。
4.系统回顾。
询问患者有关其他系统的症状。
4. 问诊的技巧1.倾听技巧。
医生应倾听患者的述说，并给予适当的反馈。
2.提问技巧。
医生应提出清晰、有针对性的问题，以获取更多详细信息。
3.敏感问题的处理。
医生应注意处理涉及患者隐私或敏感问题时的方式。
5. 问诊与中医诊断的关系1.中医注重问诊。
通过充分了解患者的病情和个体特点，中医可以辨证施治。
2.中医问诊包括四诊法，即望诊、闻诊、问诊、切诊。
6. 问诊的发展与创新1.远程问诊。
随着互联网技术的发展，远程问诊逐渐成为一种趋势。
2.人工智能辅助问诊。
借助人工智能技术，可以提高问诊的效率和准确性。
7. 问诊的局限性1.信息获取受限。
患者可能因各种原因无法提供准确的信息。
2.主观因素干扰。
患者的情绪、认知等因素可能影响问诊过程。
3.专业水平不足。
问诊需要医生具备良好的沟通技巧和医学知识。
8. 问诊的改进方向1.引入生物传感技术。
通过监测患者的生理参数，可以提供更客观的病情信息。
2.注重患者主观感受。
问诊不仅仅是获取客观信息，还应关注患者的主观感受和需求。
9. 问诊的未来展望1.个性化问诊。
根据患者的特点和需求，提供个性化的问诊服务。
2.多学科协作。
不同专业的医生通过问诊的信息共享和交流，提高诊断和治疗的效果。
问诊
目录
谢谢！
目录
诊断学
第二篇 问诊 （Inquiry）
新疆医科大学第一附属医院 呼吸一科 克丽别娜 副主任医师
第二篇 问 诊
一、问 诊 的 重 要 性
二、问诊的方法与技巧
三、问 诊 的 内 容
目录
一、问诊的重要性
问诊：是医生通过对病人或有关人员的系统 询问而获得临床资料的一种诊法。 问诊是采集病史的重要手段，病史的完整性 和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响。 一个有经验的医生常常通过单独的问诊就能 提出比较准确的诊断，病史越复杂问诊就越 显得重要。
目录
二、问诊的方法与技巧
问诊的方法技巧与获取病史资料的 数量和质量有密切的关系。
只要能创造一种宽松和谐的环境以 解除病人的不安心情，使病人能平静地、 有条理的讲述患病的感受与经过，医生 能得到全面、实际的资料，那么所用的 方法及技巧就是可行的。
目录
Байду номын сангаас
二、问诊的方法与技巧
小结 1. 营造和谐环境，保护患者隐私，建立良好医患关系。 9. 注意引证核实。 2. 尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，适 10. 仪表、礼节和友善举止。 语言通俗，同情关心，文明礼貌，仪表端庄； 当引导。 11. 恰当地运用评价、赞扬与鼓励语言。 3. 追溯首发症状开始时间，确定疾病发展顺序。 12. 关心患者经济和精神上的支持。 组织安排，时间顺序，巧妙过渡，进度适宜； 4. 问诊两项目之间使用过度语言。 13. 了解患者的期望、就诊目的和要求。 5. 根据情况采用不同类型的提问。一般性提问（或称开放性提 正确提问，耐心倾听，重复关键，小结要领； 14. 检查患者理解程度。 问），常用于问诊及每部分开始，可获得的大量资料。直接提 问，用于收集特定细节。避免责难性提问，连续提问，诱导性 15. 给予解决问题的建议。 赞扬鼓励，核实引证，灵活启发，重点探询； 提问。 16. 问诊结束时，应谢谢病人的合作、告知病人或体语暗示医患合 6. 注意系统性和目的性。 作的重要性，说明下一步对病人的要求、接下来做什么、下次 注意反馈，诚恳谦虚，鼓励提问，结束得体； 7. 每一部分结束时进行归纳小结。 就诊时间或随访计划等。 8. 避免医学术语。
第一节 问诊
三、问诊的内容
（八）月经与生育史
1.月经史 月经史
记录格式： 记录格式： 行经期(天) 行经期( 初潮年龄————————末次月经时间(或绝经年龄) 末次月经时间( 初潮年龄 末次月经时间 或绝经年龄) 月经周期( 月经周期(天) 月经颜色 ◎月经量 ◎月经颜色 ◎痛经 ◎白带
பைடு நூலகம்
2.生育史 生育史
女性：妊娠、顺产、流产、早产、死产、难产和手术产等。 女性：妊娠、顺产、流产、早产、死产、难产和手术产等。 男性： 男性：生育几儿几女
三、问诊的内容
（九）家族史
1.家庭成员的健康情况 家庭成员的健康情况 2.家族有无类似疾病及遗传疾病 家族有无类似疾病及遗传疾病 精神病、糖尿病、高血压病、 精神病、糖尿病、高血压病、 3.已死亡者：死因、年龄 已死亡者：死因、 已死亡者
三、问诊的内容
（五）系统回顾
临床上各系统疾病有其特殊症状， 临床上各系统疾病有其特殊症状，问诊时应按 系统加以询问， 系统加以询问，以了解各系统患病情况 内容包括
1. 一般健康状况 2. 呼吸系统 3. 循环系统 4. 消化系统 5. 泌尿系统 6. 造血系统 7.内分泌及代谢系统 内分泌及代谢系统 8. 运动骨骼系统 9. 神经系统
三、问诊的内容
（三）现病史
它记录患者从起病后的全过程， 它记录患者从起病后的全过程， 即发生、发展、演变和诊治经过， 即发生、发展、演变和诊治经过， 是病史中的主体部分。 是病史中的主体部分。
三、问诊的内容
现病史主要内容
1.起病情况 起病情况
起病时间、原因、诱因和起病缓急等 起病时间、原因、
2.主要症状的特点 主要症状的特点
主要症状出现的部位、性质、持续时间、发作频率、严重 主要症状出现的部位、性质、持续时间、发作频率、 程度以及导致加剧或缓解的因素等
问诊的重要性
㈦危重、晚期患者
简单问诊 随后补充 真诚关心 耐 心聆听 ㈧残疾患者 特殊对待 家属代述 手势表情 书 面交流
㈨老年人
简单明了 通俗易懂 掌握进度 反复 核实 ㈩儿童 举止表情 亲切和蔼 亲人代述 仔细 观察
（十一）精神疾病患者 多方采集 仔细聆听 收集材料 精神检查
入
院
记
录
姓名:李X X 性别:女 年龄:54岁 婚姻状况:丧偶 职业:家庭妇女
疗单位诊治时，则应询问已经做
出的诊断，采取过什么治疗措施 以及获得什么结果。
7．病程中的一般情况
记述病人患病后精神、体力
状况，食欲及食量的改变，睡眠
与大小便的情况等。
㈣．既往史
既往史包括病人既往的健康状况和过去曾
经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤、手 术、预防注射、过敏史，特别是与现病有密切 关系的疾病。 对居住或生活地区的主要传染病和地方病
的诊断和治疗。
问诊的方法与技巧
主动创造一种宽松和谐的环境， 以解除病人的不安心情，使病人能平 静地、有条理地陈述患病的感受与经 过。
1．问诊前先进行过渡性交谈。建立良好
的医患关系，缩短医患之间的距离。
2．问诊一般由主诉开始，逐步深入进行
有目的、有层次、有顺序的询问。
3．问诊先由简易问题开始，待病人对环境适 应和心情稳定后，再问需要思考和回忆才 能回答的问题。 4．问诊时医生的态度要诚恳友善，对病人的 回答不确切和不满意时，要耐心启发病人 思考、回忆。
3～6（天） 14－－－－－－1992年1月26日（或45岁）
28～30 （天）
㈨．生育史
妊娠与生育次数和年龄，人
工或自然流产的次数。
㈩．家族史
询问双亲与兄弟、姐妹及子女的
问诊
一般项目(general data)
1、姓名 2、性别 3、年龄 4、民族 5、婚姻 6、职业 7、地址 8、工作单位 9、住院时间 10、记录时间 11、病史陈述者 12、可靠程度
提醒： （1）婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？ （2）职业：应问具体职业，排除职业病
现病史的内容
（5）伴随症状：主要症状以外 症状的 ① 用以鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、尿急 尿路感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石 ② 判断有无并发症： 慢性上腹痛 黑便：溃疡出血 发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜
阴性症状
现病史的内容
（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治 ①做何检查，结果如何。 ②用何药物，剂量，疗程，效果。 ③仅供参考，不可照搬原诊断。 （7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况 ①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降， 睡眠倒置。 ②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。
现病史的内容
包括：（1）起病情况： 急起：脑溢血，心绞痛，心梗， 胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：急症、危症，精确到 分、小时 慢性病以年 月，越具体越好
现病史的内容
（2）病因与诱因： ①发病的明显原因：外伤，中毒， 感染 ②诱因：气候，环境，情绪 ③根据不同疾病判断： 上感——肺炎属病因； 心衰、慢性肾炎加重——诱因 大量饮酒、刺激食物——胃出 血穿孔
完整的诊断
病因诊断 可能的致病原因 风心病 病理诊断 有何结构异常 二尖瓣狭窄 病生（功能）诊断有何功能改变 心衰3级 肾 功能不全，氮质血症期
并发症诊断 合并症诊断 肾性高血压 消化性溃疡
特殊情况的问诊技巧
问诊
问诊的内容
4、既往史：包括病人既往健康状况和曾患 疾病(尤其是传染病)、外伤、手术、输血 史、预防接种、过敏史等，特别是与目前 疾病有密切联系的疾病。 1．既往健康情况 2．传染病史 注意不要和现病史混淆。 ３. 预防接种史 记录一般按年月先后排序。 4 . 外伤手术史 5. 输血史
6. 食物药物过敏史、长期用 药史 7. 系统回顾 systems review⊿
问诊的概念：
一、问诊的概念 问诊是医师通过对患者或/和相 关人员的系统询问获取病史资料，经 过综合分析而作出临床判断的一种诊 断方法。 它是病史采集的重要手段,也是医 患沟通的重要手段。
1
问诊的重要性：
二、问诊的重要性 通过问诊获取临床资料，可以了解疾病的发生、 发展情况；了解患者的诊治经过；了解患者既 往的健康情况和曾患疾病的情况；对目前所患 疾病的诊治有极其重要的意义。 在某些疾病早期，体格检查、辅助检查尚无阳 性发现，而问诊获取的资料能更早地反应有价 值的资料，作为诊断的依据。
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各专科问诊要点:
呼吸内科 一、现病史 (一)起病的缓急、相关因素。 (二)咳嗽：性质及发生的时间，气候变化对症状的影响，体位改 变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。 (三)咳痰：性质、量、粘稠度、颜色及气味。 (四)喘息：程度、发作时间、能否自行缓解。 (五)咯血：量和颜色。 (六)呼吸困难：性质、程度及出现的时间。 (七)胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。 (八)有无畏寒、发热(程度、时间)、食欲不振和体重减轻等。 二、既往史、个人史：有无吸烟嗜好(数量、时间)，过敏性疾病， 结核病接触史和有害粉尘吸入史。
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问诊的方法与技巧△
二、重点问诊的方法： 针对就诊的最主要或单个问题（现病史） 来问诊，并收集除现病史外的其他病史部分中 与该问题密切相关的资料。 主要用于急诊和门诊。以较为简洁的形 式和调整过的顺序进行病史采集，有选择地省 掉与本次就诊无关的病史内容。
问诊的心得体会
问诊的心得体会问诊是医生与患者之间进行沟通的重要环节，通过问诊可以了解患者的病情、病史、症状等信息，为后续的诊断和治疗提供依据。
在我作为医生的职业生涯中，我深刻体会到了问诊的重要性和技巧，下面我将分享一些我的心得体会。
问诊的重要性问诊是医生与患者之间进行沟通的重要环节，通过问诊可以了解患者的病情、病史、症状等信息，为后续的诊断和治疗提供依据。
在问诊过程中，医生需要认真倾听患者的讲述，了解患者的主诉和症状，同时也需要询问患者的病史、家族史、生活习惯等信息，以便全面了解患者的情况。
问诊的重要性不仅在于了解患者的情况，还在于建立医患之间的信任和沟通。
在问诊过程中，医生需要尊重患者的意愿和隐私，认真倾听患者的讲述，给予患者足够的关注和关怀，这样才能建立起良好的医患关系，让患者更加信任医生，更加愿意配合治疗。
问诊的技巧问诊是一项需要技巧的工作，下面我将分享一些我在实践中总结的问诊技巧。
1. 开放式问题在问诊过程中，医生需要使用开放式问题，让患者自由发言，不要使用封闭式问题，限制患者的回答。
开放式问题可以让患者更加自由地表达自己的情况，让医生更加全面地了解患者的病情。
2. 逐步深入在问诊过程中，医生需要逐步深入，从患者的主诉开始，逐步了解患者的病史、家族史、生活习惯等信息。
在逐步深入的过程中，医生需要注意患者的反应和情绪变化，及时调整自己的问诊方式，让患者感到舒适和放松。
3. 注意语言和表情在问诊过程中，医生需要注意自己的语言和表情，不要使用过于专业化的术语，让患者难以理解。
同时，医生需要注意自己的表情和语气，给患者传递出温暖和关怀的信息，让患者感到被重视和关注。
4. 给予足够的时间在问诊过程中，医生需要给予患者足够的时间，让患者充分表达自己的情况。
不要急于打断患者的讲述，也不要急于下结论，要认真倾听患者的讲述，了解患者的情况。
总结问诊是医生与患者之间进行沟通的重要环节，通过问诊可以了解患者的病情、病史、症状等信息，为后续的诊断和治疗提供依据。
问诊
问诊问诊：是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床诊断的一种诊法。
问诊的重要性：1.通过采集病史，了解疾病的发生、发展，可作出初步诊断，对于接下来明确诊断还需做哪些检查具有指导意义;2.问诊具有仪器所代替不了的优点，比如，许多体征和症状是仪器无法检测的（如头晕、头痛、厌食恶心等），或检查时无阳性体征，而问诊的资料能更早的作为诊断的依据；3.问诊是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使病人感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病也十分重要。
问诊的内容：（一）一般项目包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、名族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。
（注意：1.如果陈述者不是病人本人，应注明与患者的关系; 2.记录的年龄应该写具体的年龄，不能用“儿”或“成”代替; 3.问诊的时候，不能过于生硬，像问犯人，应该人性化，以交谈的方式有感性的问答。
）（二）主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次导致他来看病最主要的原因及其持续时间。
（注意：1. 主诉应简明扼要，尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生自己对病人的诊断用语; 2.如果病人描述的比较多，应结合整个病史，综合分析归纳出更能反映其患病特征的主诉，一般主诉要能导出第一诊断； 3.如果病人病程较长，且与本病有关的症状、体征，应从最开始的那个记录； 4.如果病人看病的目的明确，可以用专业术语记录; 5.字数20个字左右。
）举例：“咽痛、高热2天”、“畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天”、“患白血病3年，经检查复发10天”、“2周前超声检查发现胆囊结石”错误的：“患糖尿病1年”或“心脏病2年”（除非患者就诊目的明确，否则不能用医生的诊断用语）（三）现病史是病史的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
问诊的目的和目标
问诊的目的和目标引言在日常生活中，我们常常会遇到各种健康问题，需要向医生咨询并接受诊断。
问诊作为医学中的重要环节，不仅能够帮助医生了解病情，还能为患者提供有效的治疗方案。
本文旨在探讨问诊的目的和目标，帮助读者更好地理解这一过程的重要性。
一、问诊的目的问诊是医生与患者之间进行有效沟通的重要环节，其目的主要包括以下几个方面：1. 了解病情：问诊的主要目的是帮助医生了解患者的病情。
通过询问患者的症状、病史、家族史等信息，医生能够初步判断疾病的类型和可能的原因。
了解病情对于制定合理的治疗方案至关重要。
2. 确定诊断：问诊是医生进行初步诊断的重要依据。
通过仔细询问患者的症状和体征，医生可以初步判断患者可能患有的疾病，并进一步进行必要的检查和实验室检验以确诊。
3. 评估疾病严重程度：问诊还可以帮助医生评估疾病的严重程度。
通过询问患者的症状的持续时间、疼痛的程度、功能障碍的程度等信息，医生可以判断疾病的严重程度，并根据情况决定是否需要进行紧急治疗。
二、问诊的目标问诊的主要目标是为患者提供有效的治疗和护理方案，促进其康复。
具体目标包括：1. 确诊疾病：通过问诊，医生可以初步判断患者可能患有的疾病，并进一步进行必要的检查和实验室检验以确诊。
确诊疾病对于制定针对性的治疗计划至关重要。
2. 制定治疗方案：根据患者的病情和疾病的特点，医生可以制定个体化的治疗方案。
治疗方案可能包括药物治疗、手术治疗、物理疗法等，旨在帮助患者尽快康复。
3. 提供护理建议：除了治疗方案，医生还可以根据患者的病情提供相关的护理建议，帮助患者更好地管理疾病。
护理建议可能包括饮食调理、生活习惯的改变、心理疏导等，旨在促进患者的康复和健康。
4. 教育患者：问诊还可以帮助医生向患者提供相关的健康教育，帮助他们更好地了解疾病的病因、发病机制以及预防措施。
通过健康教育，患者可以提高自我保健意识，预防疾病的发生和复发。
结论问诊作为医学中不可或缺的环节，其目的是为了帮助医生了解患者的病情，确定诊断，并评估疾病的严重程度。
临床医学概要—— 问诊
第一章 问诊与常见症状
THANKS
谢谢观看
注意:主诉记录应简练、扼要、突出主要问题
第一节 问 诊
二、问诊的内容
如：
“多食、多饮、多尿1年。” （√）
“糖尿病史1年。”
（×）
“慢性咳嗽、咳痰、气喘10年。”（√） “慢性支气管炎病史10年。” （×）
“活动后心悸、胸闷伴心前区疼痛2年。” （√）
“冠心病病史2年。” （×）
第一节 问 诊
二、问诊的内容
（三）现病史（重点）
现病史是指从疾病发生开始到入院为止过 程中的健康资料，包括疾病的发生、发展、 演变、诊疗和护理经过，是健康史中的主 要内容 。
第一பைடு நூலகம் 问 诊
二、问诊的内容
（三）现病史（重点） 1.起病情况 起病急缓、前驱症状。 2.患病时间 起病到入院就诊的时间。 3.主要症状其特点 部位、性质、程度、持续时间。 4.病因和诱因。 5.病情的发展和演变。 6.伴随症状和具有鉴别意义的阴性症状。 7.诊治经过 所采取的处理措施及其效果。 8.一般情况 精神、饮食、大小便、睡眠、体重等。
第一节 问 诊
二、问诊的内容
（一）一般项目 姓名、性别、年龄、职业……
注意:一般项目要认真填写，不要缺项
第一节 问 诊
二、问诊的内容
（二）主诉 患者感受最明显的症状和体征+持续时间，也 就是本次就诊的最主要的原因。（相当于作 文题目） （重点） 一般不应超过20个字 用患者的语言，而不是诊断用语。
第一节 问 诊
二、问诊的内容
（四）既往史 1.患者对自己既往健康的评价。 2.既往病史 患病史、住院史、手术史、外 伤史、传染病史等。 3.过敏史 药物、食物、环境。 4.预防接种史 包括预防接种时间及类型。
问诊
诊
定义：
是医生通过对病人或知情人进行全面,系统询 是医生通过对病人或知情人进行全面 系统询 问而获得临床资料的一种诊断方法,又称为病 问而获得临床资料的一种诊断方法 又称为病 史采集. 史采集
问诊的重要性
1.通过问诊可以了解疾病嘚发生、发展、 通过问诊可以了解疾病嘚发生、发展、 通过问诊可以了解疾病嘚发生 现状、既往健康状况， 现状、既往健康状况，有关生活经历情 对疾病的诊断有极其重要的意义。 况，对疾病的诊断有极其重要的意义。 2.临床上相当部分的疾病通过问诊就可确 临床上相当部分的疾病通过问诊就可确 如心绞痛、肺炎、急性支气管炎等。 定，如心绞痛、肺炎、急性支气管炎等。 3.忽视问诊，必然使临床资料不全，病情 忽视问诊， 忽视问诊 必然使临床资料不全， 了解不够详细，可造成误诊或漏诊。 了解不够详细，可造成误诊或漏诊。 4.对病情复杂的又缺乏典型症状、体征者 对病情复杂的又缺乏典型症状、 对病情复杂的又缺乏典型症状 深入细致的问诊尤为重要。 深入细致的问诊尤为重要。
缓。 2.主症特点：部位、程度、性质、持续时间与影 主症特点： 主症特点 部位、程度、性质、 响因素（加重或缓解） 响因素（加重或缓解） 3.病因与诱因：①病因：外伤、中毒、感染、过 病因与诱因： 病因：外伤、中毒、感染、 病因与诱因 敏等； 诱因：气候、环境、情绪、劳累、 敏等；②诱因：气候、环境、情绪、劳累、饮 食等。 食等。
问诊的方法与技巧
1.从礼节性交谈开始。 1.从礼节性交谈开始。 从礼节性交谈开始 2.问诊从主诉开始 逐渐深入有目的、有层次、 问诊从主诉开始， 2.问诊从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有 顺序的询问。 顺序的询问。 3.避免暗示性提问和逼问 3.避免暗示性提问和逼问 4.避免重复提问 4.避免重复提问 5.避免使用医学术语 5.避免使用医学术语 6.注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况 6.注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况 7.保密患者的隐私 7.保密患者的隐私
分析医学问诊中常见的问题
分析医学问诊中常见的问题一、医学问诊的重要性医学问诊是现代医疗中最常见、也是最基本的一个环节。
通过与患者进行面对面的沟通和详细的询问，医生能够获得多方面的信息，包括患者的症状、既往史、家族史等，并通过分析这些信息来判断患者可能存在的疾病，并制定相应的治疗方案。
二、常见问题之时间安排在进行医学问诊时，有许多常见问题需要周密安排。
首先是预约时间。
由于大部分医院都非常忙碌，因此预约时间应尽早确定，以确保能够及时就诊。
其次，在就诊当天，患者通常需要提前到达医院，以完成一系列必要手续，比如填写个人信息表格、缴纳挂号费等等。
三、常见问题之过程顺序在实际操作中，问诊过程通常按照以下步骤进行：首先是主诉部分。
主诉是指患者自己所感觉到或发现到的异常情况和不适症状，并且可以提供与之相关联的具体信息和详细描述。
然后是既往史部分。
既往史包括患者的既往病史、手术史、过敏史等。
接着是家族史部分。
家族史主要涉及到患者直系亲属中与其目前疾病有关的情况和信息，例如某种遗传性疾病。
四、常见问题之注意事项在进行医学问诊时，医生还需要注意一些特殊情况。
首先是了解患者的就诊动机。
不同的患者可能对同一种疾病表现出不同的就诊需求，比如有些人可能只是寻求医生给予一些建议或安排相关检查项目，而有些人则十分迫切地希望能够尽快得到确诊和治疗。
此外，医生还应该关注患者是否存在心理问题，比如焦虑、抑郁等，在评估疾病时也要兼顾这部分因素。
五、医学问诊中可能出现的误导问题在实际操作中，医学问诊中会经常遇到一些误导性的问题。
一个典型的例子是“网上自我诊断”。
随着互联网技术的发展，很多人在出现不适时会通过搜索引擎自行查询相关症状，并根据搜索结果以及网友的经验进行自我诊断和治疗。
然而，这种方式容易出现误导性信息，有可能导致病情恶化或选错治疗方案。
六、医生面临的挑战和技巧对于医生来说，在医学问诊过程中可能会面临一些挑战。
首先是语言沟通问题。
随着医学的发展，许多国际患者也开始前来就诊。
问诊、病历书写、诊断步骤
目录
• 问诊的重要性 • 问诊技巧 • 病历书写规范 • 诊断步骤 • 常见问题与处理
01 问诊的重要性
建立医患关系
问诊是医生与患者之间的首次交 流，良好的问诊过程有助于建立 互信的医患关系，为后续治疗打
下基础。
问诊过程中，医生应态度亲切、 耐心倾听，让患者感到舒适和信
任。
医生应通过问诊了解患者的症状、 病史、家族史等，为后续诊断提
供依据。
收集病史
问诊的一个重要目的是收集患 者的病史，包括现病史和既往 史。
通过询问患者的生活习惯、家 族史、用药情况等，医生可以 全面了解患者的健康状况。
收集到的病史信息有助于医生 判断疾病的性质、严重程度和 发展趋势。
诊断的初步方向
疗方案，提高治疗效果。
辅助检查选择
辅助检查是医生在诊断过程中， 为了进一步确诊或排除某些疾病 而进行的各种实验室检查和影像
学检查。
辅助检查的选择需要根据患者的 具体情况和医生的临床经验进行
判断。
辅助检查有助于医生更加准确地 判断病情，为治疗提供更加可靠
的依据。
05 常见问题与处理
患者不合作
总结词：耐心沟通 总结词：简化语言 总结词：尊重隐私
封闭式问题
针对具体症状或病史进行提问， 有助于医生获取确切信息。
问诊顺序与深度
问诊顺序
按照病情发展顺序询问，有助于医生了解疾病演变过程。
问诊深度
根据患者描述逐步深入询问，挖掘更多细节，有助于医生做 出准确诊断。
问诊中的非语言沟通
观察患者表情、体态
保持眼神接触
通过观察患者的表情和体态，医生可 以获取更多关于病情的信息。
定期对病历进行审核和 评估，发现问题及时整 改。
问诊的概念
问诊的概念问诊是指医生通过与患者进行面对面或线上互动交流，了解其病情、症状和生活方式，以便能够做出准确的诊断和制定个体化的治疗方案。
问诊是医生进行临床工作的重要环节之一，能够帮助医生获取患者的主观症状、病史、体征等相关信息，帮助医生做出正确的临床判断，为后续的治疗提供正确的方向。
下面将详细介绍问诊的概念及其重要性。
问诊是一种通过与患者面对面或线上交流的方式，收集患者相关信息、明确病情、确定诊断、制定治疗方案的一种临床方法。
问诊通常包括主诉、病史、现病史、既往史、个人史等方面的内容。
主要目的是通过患者描述的症状和体征来获得患者的生理、病理和心理状态的相关信息，从而帮助医生做出正确的诊断和治疗方案。
在进行问诊时，医生需要耐心聆听患者的叙述，并细致观察患者的表情、语言、姿势等。
医生还可以通过询问一些相关问题，帮助患者更好地描述和解释自己的病情。
这些问题可能包括症状的起因、发展过程、变化情况、相关病史、家族病史、用药史等。
通过这些问题的交流，医生可以更全面地了解患者的病情，有助于诊断和治疗。
问诊的内容可以根据实际情况进行调整和补充。
对于不同病种和病情，医生需要关注特定的问题和症状。
例如，对于呼吸系统疾病，医生需要详细询问患者相关的呼吸症状，如咳嗽、咳痰、胸闷气短等；对于消化系统疾病，医生则需要询问患者的食欲、饮食习惯、排便情况等。
问诊是医生进行临床工作的重要环节之一。
它是医生获取患者信息的主要途径，通过与患者的充分交流，医生可以获取病史、病情、体征等相关信息，帮助医生做出准确的诊断。
同时，问诊还能够帮助医生了解患者的生活方式、心理状态和社会环境等，为制定个体化的治疗方案提供参考依据。
问诊过程中，医生还可以与患者建立良好的沟通和信任关系。
医生通过尊重患者，关心和倾听患者的需求和意见，能够有效提高患者的满意度，增强治疗的依从性。
此外，问诊还有助于医患之间的信息交流和共同决策，使患者参与到治疗的过程中，提高治疗的效果和预后。
护理问诊_精品文档
护理问诊_精品文档护理问诊是护理工作中的一个重要环节，它是指通过与患者交流，了解患者的病史、症状、疼痛程度等信息，以便为患者提供针对性的护理服务。
在护理问诊中，护士需要倾听、观察和询问，以获取患者的相关信息，并在此基础上进行问题分析和解决方案的制定。
本文将介绍护理问诊的重要性以及如何进行有效的护理问诊。
一、护理问诊的重要性护理问诊在护理过程中起着关键作用，它不仅可以帮助护士了解患者的健康状况，还可以促进护士与患者之间的沟通和信任建立。
以下是护理问诊的几个重要方面：1.获取患者的病史和现病史：通过问诊，护士可以了解患者的既往病史、家族病史和当前的病情状况。
这些信息对于制定个性化的护理计划和评估护理效果至关重要。
2.了解患者的症状和疼痛程度：症状和疼痛是患者就医的主要原因之一、通过问诊，护士可以了解患者的症状表现、疼痛程度和相关影响因素，为患者提供相应的疼痛缓解和症状控制措施。
3.建立患者信任和合作关系：通过细致入微的护理问诊，护士可以让患者感受到自己的关心和关怀，建立起患者与护士之间的信任和合作关系。
这对于提高患者的满意度和治疗效果非常重要。
二、有效的护理问诊技巧1.倾听：护士在问诊过程中要保持耐心和倾听的态度。
只有真正倾听患者的需求和意见，才能真正理解患者的病情和关注点。
2.观察：护士在问诊过程中要进行细致的观察，包括患者的面色、气息、姿势、言语和表情等。
观察的目的是获取患者的非言语信息，了解患者的病情和心理状态。
3.询问：护士在问诊中要采用开放性问题和封闭性问题相结合的方式，以便获取更全面的信息。
开放性问题可以帮助护士了解患者的主观感受和需求，而封闭性问题则可以获取更具体的信息。
4.敏感：护士在问诊过程中要敏感地捕捉患者的情感需要和信号，及时提供相应的关心和支持。
以此增强护士与患者之间的情感连接。
5.调整语言：护士要根据患者的理解能力和表达方式，调整自己的语言和用词。
要采用简单明了的语言，避免使用过于专业的术语，以便患者能够理解和回答问题。
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牵涉痛：来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感，称牵涉痛。
晕厥:是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。
意识障碍：是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。
谵妄:是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。
表现为意识模糊.定向力丧失.感觉错乱（幻觉.错觉）躁动不安.言语杂乱。
体格检查：是医生运用自己的感官或借助于简单的诊断工具来检查患者身体状况的一组最基本的检查方法。
对光反射:用手电筒照射瞳孔，正常人受照射光刺激后,双侧瞳孔立即缩小,移开照射光后双侧瞳孔立即复原。
Oliver征:主动脉弓动脉瘤时,因心脏收缩瘤体膨大并向后下方挤压气管,而触及随心脏搏动的气管向下曳动,称为Oliver征。
Homer综合征：指一侧上眼睑下垂，同侧眼球凹陷、瞳孔缩小及同侧面部无汗。
Kussmaul呼吸：严重代谢性酸中毒时，出现深而慢的呼吸，常见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等，此种深长的呼吸又称为Kussmaul呼吸。
胸膜摩擦感：指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，称为胸膜摩擦感。
语音震颤：为被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及，又称为触觉语颤。
湿锣音：系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物，形成的水泡破裂所产生的声音。
干锣音：系由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸人或呼出时发生湍流所产生的声音。
震颤：为心前区触诊时手掌感到的一种微细的震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤相似，故又称猫喘，为心血管器质性病变的体征。
抬举性心尖搏动：由于左心室肥大，心尖搏动强而有力且范围较大，用手指触诊时，可使指端抬起片刻，故称抬举性心尖搏动。
大炮音：是指完全性房室传导阻滞时房室分离，当心房心室同时收缩时，产生极响亮的S1，称为“大炮音”。
二联律：期前收缩规律出现，可形成联律。
如每一次窦性搏动后出现一次期前收缩，称二联律。
期前收缩：在规律的心律基础上，突然提前出现一次心室收缩，其后可有一较长间歇。
心音分裂：左、右两侧心室活动不同步的时距较正常明显加大，组成S1 、S2的两个主要成份的时距延长，听诊时出现一个心音分裂成两个声音的现象。
心脏杂音：心音以外出现的一种具有不同频率、不同强度、持续时间较长的声音。
心包摩擦音：指脏层与壁层心包由于生物或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙，以致在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音。
肝-颈静脉回流征：当右心衰竭引起肝脏瘀血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显，称肝颈静脉回流征阳性。
也可见于渗出性或缩窄性心包炎。
额外心音：在正常心音之外听到的维持时间较短的声音。
杵状指(趾)：手指或足趾末端肥厚、增生，指甲从根部到末端拱形隆起，呈杵状膨大。
病理反射：锥体束损害时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制功能而出现的异常反射又称锥体束征。
Babinski: 取位与检查趾反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾近跟部并转向内侧阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。
Oppenheim: 检查者用拇指及示指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。
Gordom:检查时用手以一定力量捏压排肠肌，阳性表现同Babinski征。
Hoffmann: 通常认为是病理反射，但也有认为是深反射亢进的表现，反射中枢为颈髓7节一胸髓1节。
检查者左手持患者腕部，然后以右手中指与示指夹住患者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。
以拇指迅速弹刮患者的中指指甲，引起其余四指掌屈反应则为阳性。
脑膜刺激征：为脑膜或附近病变波及脑膜时，可刺激脊神经根，使相应的肌群发生痉挛，当牵扯这些肌肉时，被检查者可出现防御反应的体征。
颈强直：患者仰卧，检查者以一手托患者枕部，另一只手置于胸前作屈颈动作。
如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。
Kernig: 患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸。
正常人膝关节可伸达135度以上。
如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。
Brudzinski: 患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，.另一手按于其胸前。
当头部前屈时，双髓与膝关节同时屈曲则为阳性心电图：利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形，即称心电图。
完全性代偿间歇：期前收缩发生时，包含期前收缩在内的前后两个PP间期恰为窦性PP间期的两倍。
期前收缩：是指异位起搏点发出的过早冲动引起心脏提前搏动。
心律失常：是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。
变态窦房结综合征（SSS）：起搏传导系统退行性病变以及冠心病、心肌炎、心肌病等疾病，可累及窦房结及其周围组织而产生的一系列患慢性心律失常，并引起头晕、黑蒙、晕厥等临床表现。
房室传导阻滞：是指冲动从心房传到心室的过程中，冲动传导的延迟或中断。
预激综合征：心脏在室上性激动沿正常传导途径下传心室的过程中，激动可同时经附加旁道下传，抢先到达心室使一部分心室肌提前激动，这一现象称为预激综合征。
问诊重要性：通过问诊可了解疾病发生、发展情况，诊疗经过，既往健康状况及曾经患病情况，对现病的诊断有极其重要的意义。
问诊的方法与技巧1）以礼节性的交谈开始2）问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问3）避免暗示性提问及逼问4）避免重复提问5）避免使用特定意义的医学术语6）注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。
稽留热:指体温恒定地维持在39—40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃。
弛张型:或败血症热型：指体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，且都在正常水平以上。
间歇热型:指体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。
波状型:指体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。
回归热:指体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。
不规则热:指发热的体温曲线无一定规律。
发热的原因:①感染性发热,由病毒,细菌等各种病原体的感染,其代谢产物或毒素作为发热激活物通过激活单核细胞产生内生致热源细胞,释放内生致热源而导致发热; ②非感染性发热,如无菌性坏死物质的吸收;抗原-抗体反应;内分泌和代谢障碍;皮肤散热减少;体温调节中枢功能失常;自主神经功能紊乱等.产生水肿因素⑴钠与水的潞留如继发性醛固朗增多症等⑵毛细血管滤过压升高如有心衰竭等(3)毛细血管通透性增高如急性肾炎等(4)血浆胶体渗透压降低通常继发于血清白蛋白减少如慢性肾炎、肾病综合征等(5)淋巴液或静脉回流受阻如丝虫病或血栓性静脉炎等。
鼓音、过清音、浊音及实音各在何处可叩得？见于哪些疾病？鼓音在正常情况下叩击胃泡区及腹部时为鼓音，病情况下见于肺内有大空洞、气胸和气腹。
过清音在儿童胸部可出现相对过清音，病理情况下见于肺气肿（肺组织含气量增多，弹性减弱）。
浊音在正常情况下，叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时可获得浊音。
如心、肝脏的相对浊音区，病理情况下，见于肺炎。
实音在正常情况下，叩击无肺组织覆盖区域的心、肝脏的绝对浊音区，病理情况见于大量胸腔积液和肺实变。
正常人支气管、肺泡、支气管肺泡呼吸音的分布:正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6颈椎至第2胸椎附近,可听到支气管呼吸音。
在胸骨角附近、肩胛间区第3、4胸椎水平可听到支气管肺泡呼吸音。
除上述支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音的部位外,其余肺部都可听到肺泡呼吸音。
管样呼吸音的含义在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常支气管呼吸音，或称为管样呼吸音。
常由下列因素引起：（1）肺组织实变；（2）肺内大空腔；压迫性肺不张。
语音震颤减弱①肺泡内含气量过多，如肺气肿；②支气管阻塞，如肺不张；③大量胸腔积液或气胸；④胸膜高度增厚粘连；⑤胸壁皮下气肿。
语音震颤增强①肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好，如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等；②接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿等干性啰音的发生机制和特点答：干啰音亦称哮鸣，系由气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。
呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础有炎症引起的黏膜充血水肿和分泌物增加；支气管平滑肌痉挛；管腔内肿瘤或异物阻塞；以及管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫引起的管腔狭窄等。
其特点有：（1）持续时间长；（2）吸气及呼气时均可听见，以呼气相较明显；（3）强度、性质和部位的易变性大湿啰音产生机制:①呼吸过程中，气体通过气管、支气管及细支气管腔内的稀薄分泌物，如渗出液、痰液、血液及脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音；②小支气管及细支气管管壁因分泌物粘着而陷闭，吸气时突然被冲开，重新充气所产生的爆裂音。
气胸患者的体征视诊：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱或消失；触诊：气管向健侧移位，患侧语音震颤减弱或消失；叩诊：患侧鼓音；听诊：患侧呼吸音和语音共振均减弱或消失。
.肺实变体征视诊:患侧呼吸运动减弱。
触诊:语颤增强。
叩诊:呈浊音,大面积肺实变可呈实音。
听诊:肺泡呼吸音减弱或消失,可听到病理性管状呼吸音、湿性啰音。
肺不张体征:病侧胸廓下陷,肋间隙变窄,呼吸运动减弱或消失。
气管移向患侧,语颤减弱或消失。
叩诊浊音或实音。
听诊呼吸音减弱或消失。
阻塞性肺气肿体征视诊：桶状胸,肋间隙变宽,呼吸动度减弱；触觉：语颤减弱；叩诊：双肺呈过清音,心脏浊音界缩小或消失,肝浊音界和肺下界下移,肺下界活动度减小；听诊：肺泡呼吸音减弱且呼气延长,心音遥远。
影响心尖搏动位置改变的病理因素①横膈位置的影响：如大量腹水、腹腔肿瘤等使心尖搏动外移。
②纵膈位置的影响：一侧胸膜增厚或肺不张，心尖搏动移向健侧。
③心脏增大：右心室增大时向左移位，左心室增大时向左下移位。
④先天性右位心：心尖搏动位于右侧与正常心尖搏动相对应的部位。
心脏杂音机制血液从正常的层流状态变为湍流，进而形成旋涡，撞击心壁、心瓣膜、腱索或大血管壁使之产生振动，在相应部位即可听到杂音。
主要见于：①血流加速；②瓣膜口狭窄；③瓣膜关闭不全；④心腔及大血管异常通道；⑤心脏异常结构。
心音产生机制和特点产生机制：S1 由于瓣膜关闭，瓣叶突然紧张产生振动而发出声音，在心室开始收缩时，二尖瓣的关闭产生S1 的第二成分而三尖瓣的关闭产生S1 的第三成分。