问诊

医生对病人要做到五知：知主诉、知苦恼、 知生活不便、知社会问题，包括对隐私权 的要求。 医生要加强学习：专业知识、人文科学、 法律知识、人际沟通的方法。 --中国医师协会会长 殷大奎

③病程长病情复杂，临诊时诉说较多但并 非都是主诉，要根据病史分析选择能反映 其患病特征的主诉。
④对当前无症状，诊断清楚、入院目 的明确者，可用病名作主诉。 如：“经B超检查发现胆囊结石”。

现病史： 是病史中的主体部分，它记述了疾病 发生、发展、演变和诊治的全过程。 尽可能让病人自己陈述，只要不离题 太远，不要打断病人的陈述。
消化系统 有无腹痛、腹泻、腹胀、反酸、嗳气、 食欲改变、口腔疾病，这些症状出现的急 缓、程度、持续时间及进展情况，与食物 种类、性质及精神因素有无关系。 腹痛的部位、性质、持续时间、规律 性、是否放射、是否喜按。 等等
对于几个系统都可以出现的症状， 不必重复问。 咳嗽、咳痰、呼吸困难，在呼吸、循 环等系统疾病都可以出现。但是要注意各 自的特点。

月经史和生育史： 月经初潮的年龄、月经周期和经期天数、 经血的量和颜色、经期症状、有无痛经与 白带、末次月经日期、闭经日期、绝经年 龄等。
行经期（天）
初潮年龄
末次月经时间（LMP）或绝经年龄
月经周期（天）
14
3—4天 28—30天
2006年2月10日（或 岁）
妊娠与生育次数、人工或自然流产的 次数、有无死产、手术产、围产期感染及 计划生育状况等。 男性患者也应询问是否患过影响生育 的疾病。

病因与诱因： 尽可能详细地了解与本次发病有关的 病因和诱因，有助于明确诊断与拟订治疗 措施。 病因：发生疾病的原因 诱因：导致某种事情发生的原因 外伤、中毒、感染—病因 气候、环境、情绪、饮食—诱因

病情的发展与演变： 患病过程中主要症状的变化或出现新 的症状，都是病情的发展与演变。 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 胃十二指肠溃疡 穿孔 痛、黄、热、寒 休克 咳、痰、喘 意识障碍
各系统疾病除有共同的一般症状外， 每一种疾病还各有其临床特点，故问诊内 容也不相同。 问诊时应根据病人的具体情况，参考 （列出）提纲依次询问，既要全面又要重 点突出。
呼吸系统： 咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛 等性质、程度、发生与加剧时间、持续时间、 与气候变化及体位改变的关系。 有无伴随症状，如发热、恶心、食欲 减退、体重减轻等。 循环系统：心悸发生的时间与诱因；水 肿出现的部位和时间；有无头痛、头晕、晕 厥、腹水、肝区疼痛等
7.过渡性交谈
8.一般由主诉开始，逐步深入有目的、有层次、有
顺序的询问
9.边听边思考边询问
10.态度友善、诚恳
11.避免诱问与逼问、避免重复提问
12.为避免遗漏，中间可有一个小结，然后再接着
询问
重点问诊
用于门诊和急诊病人 在已经过全面系统问诊训练的基础上，进 一步学习和实践的问诊方法 要求对就诊的一个或几个重点问题作详细 的问诊。 问诊模式：常用假定诊断模型
诊断疾病诊治的基础(第1 步)。 是医患沟通、建立和谐医患关系的重要 契机。

问诊分全面系统的问诊和重点问诊。 前者对住院病人；后者对门诊和急诊 病人。前者是后者的基础，初学者必须从 全面系统的问诊开始。
问诊的步骤和Байду номын сангаас容
一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史和生育史 家族史
疾病的起病常与某些因素有关： 脑血栓形成---睡眠时 脑出血---情绪激动或紧张 颈椎病 胆囊结石 急性胰腺炎
患病时间指患病到就诊或入院时间。 若先后出现几个症状，则需按出现顺 序分别记录。时间要与主诉时间相一致。 时间长短可按数年、数月、数日计算， 发病急者可按小时、分钟计算。 从症状发生的时间顺序上，也可看出 疾病发展过程。如：“活动后心慌气短2年， 反复夜间呼吸困难2周，下肢浮肿1周”
内容和询问程序
起病情况与患病时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊疗经过 病程中的一般情况


起病情况与患病时间： 每种疾病的起病都有其特点，有的起 病急、有的缓，有的起病常与某些因素有 关。对疾病诊断具有鉴别意义。 起病急：心梗、大叶性肺炎、穿孔 起病缓：结核、肿瘤、颈椎病等

系统回顾： 是完整病历不可缺少的部分。 能使医师在短时间内扼要了解病人某 个系统是否发生过疾病，以及与本次主诉 之间有否因果关系。 无论是否有关均应记录。 系统回顾避免了问诊过程中医患双方 可能忽视或遗漏的内容。
系统回顾涉及的临床疾病很多，医学 生在学习采集病史之前，必须对各系统可 能出现的症状和体征的病理生理意义有比 较清晰的理解（症状学），这样才能利用 这些询问出的病症进一步探索和判断是哪 个系统发生了什么疾病。
注意事项： 1、系统回顾可按系统直接提问； 2、每个系统提问几个常见症状，如有 阳性结果，再全面深入询问。如为阴性， 可进行下一个系统； 3、对于阳性症状和体征，应按现病史 的问诊程序进行； 4、对于不同的病人，不必采用一种提 问模式，可灵活掌握。

个人史 ⑴社会经历：出生地、居住地（居住 环境）和居留时间（尤其是疫源地、地方 病流行区）、受教育程度、经济生活和业 余爱好等。 食管癌、禽流感、疟疾、血吸虫病

诊疗经过： 为本次诊疗提供参考。 应询问曾到过哪些医院就诊，做过哪 些检查，诊断是什么，做过哪些治疗，用 药情况（药物名称、剂量、时间、疗效） 等等。

病程中的一般情况： 指病后的精神、体力状态，食欲和食 量的改变，睡眠与大小便的情况。 对全面评估患者的病情轻重和预后、 采取什么辅助治疗以及对鉴别诊断都是重 要的参考资料。 病后精神状态、 睡眠、饮食等与症状 的关系等。

特殊情况的问诊技巧
（一）缄默与忧伤 （二）焦虑与忧虑 （三）多话与唠叨 （四）愤怒与敌意 （五）多种症状并存 （六）文化程度低下或语言障碍 （七）说谎和对医生不信任 （八）危重、晚期患者 （九）残疾人
（十）老年人 （十一）儿童 （十二）精神病患者
医生要补人文课
医生在职业生涯中始终把患者的利益放在 第一位。 医生和患者不是恩赐者与受益者的关系， 而是对等、诚信的关系，目标是一致的。 医生要学会沟通，不要只见病，不见人。
桥 梁
基础医学－－－－－临床医学
诊断学的内容包括： 症状和体征：患者患病后的自身体验和感受 体格检查：医师通过查体获得 实验室及辅助检查： 病史采集：医师通过问答了解疾病发生、发 展、诊治过程，既往健康情况。 这些资料对这次就诊的疾病的诊 断十分重要，也为体格检查和化 验、辅助检查提供参考依据。 病历书写：

主要症状的特点： 主要症状出现的部位、性质、持续时 间和程度，缓解或加重的因素。 掌握症状的特点，对判断疾病所在的 部位、范围和性质很有帮助。
腹痛：上腹部（部位）撕裂样疼痛（性 质）服药后不缓解----消化道穿孔；右上腹 钻顶样疼痛；侧腹部疼痛向同侧腹股沟或会 阴部放射；右下腹痛； 胸骨后持续性、压榨性疼痛，向左上肢 内侧放射，服药后不缓解； 进行性吞咽困难。

家族史： 询问双亲、兄弟姐妹、子女的健康及 疾病情况，尤其是是否有与患者同样的疾 病。 有无与遗传有关的疾病，如精神病、 糖尿病、血友病等。 有时甚至包括双方父母的亲属及已死 亡的直系亲属。必要时绘出家系图。
问诊的方法和技巧
1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。 2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。 3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛 （病历写作用术语）。 4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。 5、尽量让病人陈述，不随意打断，但需引导。 6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。
问
诊
目
掌握 熟悉 学会

标
知道
问诊的方法和技巧 问诊的步骤和内容 完整、真实、系统地组织、归纳 病史资料 问诊的重要性
概念

问诊:向患者及相关人员获取病史资料。是
病史采集（History taking）的主要手段
问诊的重要性
诊断学：是运用医学“三基”对疾病进行 诊断的一门学科。是医学生必修的一门课 程。
病史采集即问诊：是通过与患者或 有关人员进行提问与回答了解疾病发生和 发展的过程。 诊断方法之一。是诊断学的一个重要 组成部分，是医学生必须掌握的。 症状------ 疾病 古今中外医家对问诊都非常重视。
桥
医师
有相当一部分疾病通过问诊即可作出 初步诊断。 例如：急性阑尾炎、偏头痛、消化性 溃疡、胆道蛔虫症等等。 忽视问诊，往往造成漏诊或误诊，延 误病情或给患者造成经济负担及精神压力

一般项目：姓名、性别、年龄、
籍贯、出生地、民族、婚姻、 通讯地址、电话号码、工作单 位、职业等。

主诉：是患者最主要的痛苦或最明显的症 状或/和体征，也就是此次就诊最主要的原 因及持续时间。 完整主诉包括两部分：主要痛苦+时间 [主诉三要素：疾病部位、病变性质、自发 病至就诊的时间（部位、性质、时间）] 确切的主诉常常可提供对某系统疾病的 诊断线索；以及疾病的轻重缓急。
⑵职业和工作条件： 工种、劳动环境和对工业毒物的接触 及时间。 矽肺、石棉肺、蘑菇肺、禽流感、猪 链等。
⑶习惯与爱好： 起居与卫生习惯、饮食的规律与质量； 烟酒嗜好时间与摄入量以及其他异嗜物和 麻醉药品、毒物等。 烟熏、腌制烟熏鱼肉、咸菜、霉变食 物、烟酒、高盐、猪囊虫病等。

婚姻史： 未婚或已婚、结婚年龄、配偶健康情况、 性生活情况、夫妻关系等。
注意事项： ①记述主诉要简明，要有显著的意向 性，提供疾病的诊断线索，也能初步反应 疾病的轻重缓急。 例：发热、咽痛2天 咳嗽、咳痰1周
②尽可能用病人自己的言辞，而不是医生对 病人疾病的诊断用语，禁用土语。 例：患糖尿病1年----多饮、多尿、多食、消 瘦1年 心脏病2年----心悸、气促2年