病史采集评分标准
病史采集评分表
（随机抽取学生不熟悉病例，15分钟内完成）
学校或医院：姓名：专业：科室：
项目
评分标准
分值
得分
问诊内容
70分
一般项目
（5分）
姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、入院日期等项目齐全，记录准确
5
现病史
（50分）
起病情况：患病时间，发病缓急，可能病因或诱因
6
主要症状或体征的特点：部位，性质，持续时间，程度，缓解或加重因素
10
病情的发展与演变
6
伴随症状
6
鉴别诊断症状
6
诊疗过程：是否到医院就诊？做过哪些检查？治疗用药情况及效果
10
二便、睡眠、饮食、精神等一般状况及相关现病史
6
相关病史
（15分）
既往史
3
个人史
3
月经史（儿科为“出生史”）
3
婚姻、生育史（儿科为“生长发育史”）
3
家族史
3
问诊技巧20分
条理性强、能抓住重点
6
能够围绕病情询问，语言通俗易懂
6
无暗示性、诱导性、责难性提问
6
在规定时间内完成病史采集
2
职业素质10分
患者叙述
5
总分
100
主考教师：职称：年月日
2023口腔助理技能考试病史采集评分标准表
2023口腔助理技能考试病史采集评分标准表
病史采集是口腔助理工作中非常重要的一项技能，在2023口
腔助理技能考试中也是必考项。
以下是病史采集评分标准表：
评分项评分标准
病史采集的完整性病史采集需要考虑到患者的疾病、手术、用药、过敏史等方面，考生需要采集完整的信息。
满分10分，未完成采集的扣除1分。
询问方式评分者需要评估考生的询问方式，包括语言表达、
问题提问方式等。
满分10分，询问清晰明了，语言表达准确
的可得到满分。
提问不准确或听不懂患者的语言表达的扣分。
病情评估能力评分者需要对口腔助理的病情评估能力进行评估，包括对口腔病情或牙周病情的观察和评价。
满分10分，
评估准确并能作出相应建议或措施的可得到满分。
评估不全面或不准确的扣分。
病情记录的准确性口腔助理需要准确记录患者的病情，评分者需要对其记录的准确性进行评估。
满分10分，记录准确无
误的可得到满分。
记录不全面或存在错误的扣分。
总分总分为40分，60分为及格分数。
达到及格分数才能通过
考试。
门诊患者病历书写评分标准
门诊患者病历书写评分标准
介绍
本文档旨在为门诊医生提供一份病历书写评分标准，旨在帮助
医生规范病历的书写和提升病历质量。
评分标准
完整性 (40 分)
- 病史采集完整且准确描述患者的症状、病程等信息（10 分）
- 患者过往病史、用药史、家族史等重要信息完整记录（10 分）- 必要的体格检查项目全面记录，包括体温、心率、血压等
（10 分）
- 相关检查结果齐全纳入病历，并进行适当解读（10 分）
合理性 (30 分)
- 诊断思路清晰，列出可能的诊断，并进行有针对性的辅助检查（10 分）
- 处方给予合理，选择适当的药物、剂量和疗程（10 分）
- 检查和治疗计划合理，根据患者情况制定（10 分）
规范性 (20 分)
- 书写规范，字迹清晰、易读（10 分）
- 使用符合规范的专业术语和医学缩写（10 分）
准确性 (10 分)
- 信息准确无误，避免病历写错、漏写等问题（10 分）
总结
通过本评分标准，希望能够引导门诊医生规范病历的书写，提高病历质量，为患者的医疗服务提供更加全面和专业的支持。
医生应注重病历的完整性、合理性、规范性和准确性，以提供高质量的医疗服务。
注意：以上评分标准仅供参考，请根据实际情况和相关要求进行适当调整。
病史采集试题、答案及评分标准
病史采集试题、答案及评分标准work Information Technology Company.2020YEAR病史采集试题、答案及评分标准评分标准：统一问诊技巧（2分），每道题目都是一样的，后面就不重复了。
（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）试题编号：001简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
诊断：右下肢丹毒总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分）②发热情况、具体体温，有无寒战（2分）③下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2分）④伴随症状：有无全身中毒症状（2分）⑤二便、饮食、睡眠情况（1分）2. 诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分）试题编号：002简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
诊断：风湿性关节炎总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分）②关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑（3分）③发病前上呼吸道感染病史（1分）④小关节有无肿痛和晨僵（1分）⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2. 诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史（2分）试题编号：003简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。
住院医师诊断能力评分表(包括体格检查+病史采集+技能操作)
住院医师诊断能力评分表(包括体格检查+病史采集+技能操作)住院医师诊断能力评分表（包括体格检查+病史采集+技能操作）---引言住院医师作为医疗团队中至关重要的一员，其诊断能力的高低直接影响着患者的治疗效果和医疗质量。
为了全面了解和评估住院医师的诊断能力，本文档旨在设计一份住院医师诊断能力评分表，其中包括体格检查、病史采集和技能操作三个方面，以便于对住院医师的表现进行科学准确地评估。
---评分表设计1. 体格检查评分项- 体格检查方法正确性（10分）- 步骤完整、有序（5分）- 仪器操作正确、规范（5分）- 体格检查技巧熟练程度（10分）- 触诊、听诊、视诊等技术娴熟（5分）- 掌握常见病症的特殊体征检查（5分）- 体格检查结果分析能力（20分）- 能够准确、细致地分析体格检查结果（10分）- 能够根据体格检查结果，合理推断疾病可能性（10分）2. 病史采集评分项- 病史采集方法正确性（10分）- 根据患者具体情况，选择正确的病史采集方法（5分）- 能够倾听患者，并运用有效的提问技巧获取完整病史（5分）- 病史陈述及整理准确性（10分）- 能够准确陈述已采集到的病史（5分）- 能够将病史整理有条理、清晰明了（5分）- 病史资料总结与分析能力（20分）- 能够将病史资料进行合理总结（10分）- 能够准确分析病史资料所暗示的问题（10分）3. 技能操作评分项- 技能操作方法正确性（10分）- 能够选择正确的操作方法（5分）- 能够运用正确的操作步骤和技巧（5分）- 技能操作熟练程度（10分）- 能够熟练掌握各项技能操作（5分）- 能够在操作中灵活应对特殊情况（5分）- 技能操作结果分析能力（20分）- 能够准确、全面地分析技能操作结果（10分）- 能够对技能操作结果进行合理的解释和判断（10分）---评分标准- 优秀：90分及以上- 良好：80-89分- 中等：70-79分- 不及格：70分以下---结论住院医师的诊断能力评分表包括体格检查、病史采集和技能操作三个方面。
呼吸科检查操作技能评分标准 (满分100分)
呼吸科检查操作技能评分标准 (满分100
分)
1. 病史采集 (15分)
- 能准确询问患者主诉和病史 (5分)
- 能详细记录患者病史信息 (5分)
- 能与患者充分沟通，获取必要的病史细节 (5分)
2. 体格检查 (30分)
- 能熟练操作听诊器，准确听诊肺部及心脏声音 (10分)
- 能运用正确的方法触诊肺部，检查有无异常 (10分)
- 能使用专业设备测量患者气体交换指标 (10分)
3. 辅助检查操作 (25分)
- 能熟练操作肺功能检查设备，完成通气功能和肺活量测试 (10分)
- 能准确执行动脉血气采样操作，确保样本质量 (10分)
- 能进行正确的胸部X射线检查操作，获得清晰的影像 (5分)
4. 结果解读 (20分)
- 能准确解读肺功能检查结果 (10分)
- 能正确解读动脉血气分析结果 (10分)
5. 诊断评估和指导意见 (10分)
- 能根据检查结果做出准确的诊断评估 (5分)
- 能给予患者恰当的指导和建议 (5分)
6. 沟通技巧 (10分)
- 能以友好的态度与患者交流 (5分)
- 能清晰表达专业知识和建议 (5分)
以上是呼吸科检查操作技能评分标准，满分100分。
请根据标准进行评分和评估，以提供专业的操作技能评价。
浙江省病历评分标准解读
诊治合理性、准确性
• a.诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现1次超扣15分。如过程欠合理， 调整欠及时的酌情扣2~5分。
• b.诊断名称书写准确、完整，不使用不通用的中文与英文简称，扣1分/处。 • c.主要诊断的依据不充分，扣3~5分。
书写基本要求
• 1）错处用双划线划去在其旁修（补）正，有修（补）正人签名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有 字迹。
•
当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应 。
出院（死亡）记录
• 未按时记录、缺记录、无执业医师签名各扣10分。 • 出院药物医嘱不具体，扣1分，须复诊的时间不明确，扣0.5分；注意事项不全扣1分。 • 死亡记录中无死亡原因和时间，扣2分。 • 死亡病例讨论记录不规范扣1分，缺扣5分。 • 诊断不明且住院时间＞7天者缺出院前疑难病例讨论（会诊）记录，扣2分。
围手术期记录
• 手术安全核查记录、手术风险评估内容完整、有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 • 术后首次病程录手术后即时完成、内容符合规范（术中所见、病人回病房时一般情况、术后处理与注意点；
术后病情告知书；患方、主刀或一助医师签名）。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。缺生命体征和 特别注意事项，扣2分/处。 • 术后48小时内必须有主刀医生查房的记录（外院专家主刀可由一助代替）。 • 麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、规范。
五号的，扣2分/页。 • e.电子打印病历相应部位须有执业医生手写签名。
注意
• 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 • 胃镜等有创诊疗操作知情同意书。 • 要杜绝缺页（漏编写要准确。
SOAP病史采集评分标准(标准分25分)
（4）与本病鉴别诊断相关的症状；
1
（5）诊治经过；（或未治疗）
1
（6）要求紧密结合主诉、重点突出、层次清楚，运用医学术语准确，有诊断名者需加引号；按主要健康问题，逐一描述。
1
4、既往史及相关病史
3
5、婚育史
1
6、家族史
1
7、生活方式、心理及社会因素
吸烟、饮酒、饮食、运动、体重、睡眠、二便
是否有影响疾病的心理及社会因素（合理补充可得分）
SOAP病史采集评分标准（标准分25分）
单位专业姓名得分
询问内容
评分标准
扣分
1.姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、住址
2
2、主诉
2
完整，能导致第一诊断。
3、主要症状描述、病情演变（11分）程度、持续时间、发作频率、缓解及加重因素；
6
（3）伴随症状；
注：每项1分，写出5项为满分。
5
考核用时：分钟
考官签名：
考核日期：年月 日
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是医疗机构用于评估病历质量的一套指标体系。
它可以匡助医疗机构监控和改进病历书写的质量，确保医疗记录的准确性、完整性和规范性，提高医疗服务的质量和安全性。
一、病历书写规范性评分标准1. 病历封面：包括患者基本信息、就诊日期、主诉、初步诊断等内容，必须完整填写，准确无误。
2. 病历格式：病历的书写应符合规范格式，包括病历编号、日期、医生签名等，确保易于阅读和管理。
3. 病历内容：病历应包括患者病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，必须详细、全面、准确。
二、病历准确性评分标准1. 病史采集：医生应详细问询患者病史，包括既往病史、家族病史、过敏史等，确保信息准确完整。
2. 体格检查：医生应进行全面的体格检查，包括测量生命体征、观察病变部位、听诊心肺等，确保体格检查结果准确。
3. 辅助检查：医生应根据患者病情需要进行相应的辅助检查，如血液检查、影像学检查等，确保结果准确无误。
三、病历完整性评分标准1. 病历记录时间：医生应及时记录患者的病情变化和治疗发展，确保病历的时效性。
2. 病历补充：医生应及时补充病历中缺失的信息，如病程记录、手术记录等，确保病历的完整性。
3. 病历签名：医生应在病历中签名，以确保责任明确，避免信息的篡改和误读。
四、病历规范性评分标准1. 用词规范：医生应使用准确、规范的医学术语，避免使用含糊、不许确的词语。
2. 文字清晰：医生应书写工整、清晰，避免潦草、难以辨认的字迹。
3. 语法正确：医生应注意语法和句子结构的正确性，避免浮现语法错误或者句子不通顺的情况。
五、病历安全性评分标准1. 信息保密：医生应妥善保管患者的病历信息，避免泄露患者隐私。
2. 病历存档：医疗机构应建立完善的病历存档系统，确保病历的安全保存和易于查找。
3. 病历传递：医生应遵循相关规定，正确传递病历信息，确保信息的准确传递和接收。
六、病历质量评分标准根据以上评分标准，医疗机构可以制定相应的评分细则，根据实际情况进行评分，以评估和监控病历质量，并针对评分结果进行改进措施的制定和实施。
病史采集评分标准
病史采集评分标准第一篇：病史采集评分标准问诊内容（10分）（一）现病史。
（8分）1.主诉询问。
（4分）1）病因、诱因（1分）2）主要症状的特点（1分）3）伴随症状（1分）4）全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况（1分）2.与疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性表现的询问。
（2分）3.诊疗经过。
（2分）（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？结果如何？（1分）（2）用过何种药物及其他治疗？效果如何？（1分）二）相关病史（2分）1.既往病史（1分）2.个人史、月经史、家族史等。
（1分）问诊技巧（2分）1.条理性差，不能抓住重点。
（-1分）2.没有围绕主诉询问。
（-0.5分）3.问诊语言不恰当。
（-0.5分）第二篇：病史采集答案及评分标准病史采集题目:1简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。
请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。
标准答案:(一)现病史的采集：共10分1．发病诱因：同劳累的关系。
(1分)2．胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。
(3分)3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。
(2分)4．伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。
(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。
(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。
(2分)(二)相关病史：共3分1．药物过敏史。
(1分)2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。
(2分)(三)问诊技巧得分：1．能围绕病情询问。
(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。
(1分)题目:2简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。
请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。
临床医师实践技能考试评分标准——病史采集篇(三)
临床医师实践技能考试评分标准——病史采集篇（三）试题编号：021简要病史：男性，45岁，消瘦、多尿半个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：糖尿病总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①体重下降多少，饮食每日多少，比平医学教|育网搜集整理时增加多少，体重与饮食的关系（3分）②每日尿量多少，（多尿指每日尿量多于2500ml），多尿与饮水的关系如何？（2分）③诱发因素及有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状（2分）④大便、睡眠情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史及家族史（2分）试题编号：022简要病史：男性，30岁，间歇性心悸1年，再次发作半小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：阵发性室上性心动过速总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①心悸发作的间隔时间和持续时间，发作诱因，发作时脉率和脉律如何，发作时伴随的症状（头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等），是否突发突止，如何恢复（如大吸气后憋住用力呼气或恶心、眼压球等），血压如何（5分）②本次发作与上述症状有何异同（1.5分）③饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1.5分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分）②治疗情况如何，每次如何缓解（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢等病史和精神应激史，吸烟史及饮酒情况（2分）试题编号：023简要病史：男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：上呼吸道感染，高热惊厥，单纯型总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①体温多少，是否持续发热，有无寒战（2分）②惊厥表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的24小时内），发作持续时间（一般10-15分钟），发作过后意识状况（很快恢复），共发作次数（-2次）（2.5分）③发病诱因，有无呼吸系统合消化系统等感染症状（2.5分）④生长发育、喂养状况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：既往惊厥病史、接触史，接种史，出生情况（2分）试题编号：024简要病史：女性，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应医学教育|网搜集整理如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：一氧化碳中毒总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①昏迷发生前病人情况。
临床医师实践技能考试评分标准——病史采集篇(二)
临床医师实践技能考试评分标准——病史采集篇（二）试题编号：011简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：急性肾小球肾炎总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否下肢或全身水肿（2分）②尿的变化，包括少医学教育网|搜集整理尿、血尿等（2分）③发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现（2分）④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况（2分）试题编号：012简要病史：男性，50岁，腹胀1个月，下肢水肿半个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：肝硬化腹水总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻（2分）②下肢水肿发生的快慢及程度，压陷性，何时重，其余部位水肿情况（2分）③有无食欲不振、呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸（2分）④诱发因素及有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等伴随症状（2分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：肝炎病史，血吸虫病史，心、肾、营养不良病史，饮酒史（2分）试题编号：013简要病史：男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：支气管哮喘总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①呼吸困难发作情况，每次持续时间、诱发因素和缓解因素（3分）②咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等（2分）③有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等（2分）④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分）②治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物及其他过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史（2分）试题编号：014简要病史：男性，20岁，反复咳嗽、咳痰1年，咳大量脓痰1周要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：支气管扩张症总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变体位时加剧），咳嗽的音色呼（2分）②痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系（3分）③发作诱因及有无发热、胸痛、咯血和呼吸困难等（2分）④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分）②治疗情况如何，如何能使呼医学教育网搜集整|理吸困难缓解（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：百日咳、支气管肺炎、结核病史、咯血史，吸烟史（2分）试题编号：015简要病史：女性，40岁，高热、咳嗽半个月，脓痰5天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：肺脓肿总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①体温多少，是否持续发热，有无寒战（1分）②咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变体位时加剧），咳嗽的音色呼（2分）③痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系，咳出脓痰后体温是否下降（2分）④发作诱因及有无咯血、胸痛、呼吸困难等伴随症状（2分）⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：既往有无口腔和鼻咽部疾病手术史，吸烟史（2分）病史采集2试题编号：016简要病史：女性，28岁，间断性大咯血，伴有脓痰1周要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：支气管扩张（右中下叶病变）总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①咯血的特征、量、次数、颜色（2分）②诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛等伴随症状。
执业医师考试技能操作评分标准--病历分析及病史采集
病历分析题目:病例摘要：男性，13岁，因高热、头痛、频繁呕吐4天。
患者4天前(1月15日)突然高热达40℃，伴发冷，寒战，同时出现剧烈头痛，头痛为全头痛。
频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。
所在学校有类似病人发生。
查体：T39．5℃，P100次/分，R 22次/分，Bp 120/90mmHg，急性热病容，神清，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，颈强（++），两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski 征(-)化验：血WBC 17.2×109/L，N 86％，L14％。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：12分钟标准答案:请根据以下标准给自自已打分：评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大。
(4分)(二)诊断依据1．冬春季节发病(1月15日)，当地有本病发生(学校有类似病人)。
(1分)2．急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征。
(2分)3．化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高。
(1分)二、鉴别诊断：5分1．其他细菌引起的化脓性脑膜炎。
(2分)2．结核性脑膜炎。
(2分)3．病毒性脑膜炎。
(1分)三、进一步检查：4分1．腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)。
(1分)2．血培养或皮肤瘀点涂片。
(1分)3．胸片除外肺炎和结核。
(1分)四、治疗原则：3分1．病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素。
(2分)2．对症治疗：甘露醇降颅压及物理降温或用退热药。
(1分)题目:病例摘要:男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。
病史采集评分表
锦州市康宁医院住院医师技能考试 病史采集评分表
考生编号： 考核项目 分值 考核内容 与病史提 供者建立 考生在采集病史时是否善于倾听、观察、引导以取得客观全面真 10分 关系的能 实的材料。酌情扣分 力 考生采集一般资料应包括姓名、年龄、性别、籍贯、婚姻、职业 一般资料 15分 、文化、宗教、通讯、病史 采集时间、采集人、对病史的做人 采集 等等要全面。酌情扣分。 考生姓名： 扣分 得分
主诉采集 10分
考生采集主诉是否包括疾病主要表现、赴美缓急及病程。酌情扣 分。
家庭史采 考生采集家族史是否包括父母两系三代中有无神经精神病患者、 5分 集 及个性偏离者。酌情扣分。 考生采集个人史是否包括母孕期状况分娩史、身体发育状况、学 个人史采 20分 习情况、工作状况、社会交往状况、婚姻状况、生育史月经史 集 （女性患者）、个性特点、有无特殊爱好及嗜好。酌情扣分。 既往史采 考生采集既往史是否包括有无重大躯体疾病史、药物过敏史。酌 5分 集 情扣分。 考生采集现病史是否按时间先后描述疾病起始及其发展的临床表 现病史采 现，包括：起病原因及诱因、起病缓急及早期表现、疾病的发展 35分 集 及演变的过程、发病后的社会功能状况、既往诊断治疗过程等。 酌情扣分。 总分 考核专家签名： 日期： 年 月 日
病史采集、内、外科技能操作评分表
济宁医学院病史采集评分表（随机抽取学生不熟悉病例，15分钟内完成）教学医院：学生姓名：学号：专业：项目评分标准分值得分问诊内容70分一般项目（5分）姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、入院日期等项目齐全，记录准确5现病史（50分）起病情况：患病时间，发病缓急，可能病因或诱因 6主要症状或体征的特点：部位，性质，持续时间，程度，缓解或加重因素10病情的发展与演变 6伴随症状 6鉴别诊断症状 6诊疗过程：是否到医院就诊？做过哪些检查？治疗用药情况及效果10二便、睡眠、饮食、精神等一般状况及相关现病史 6相关病史（15分）既往史 3个人史 3月经史（儿科为“出生史”） 3婚姻、生育史（儿科为“生长发育史”） 3家族史 3问诊技巧 20分条理性强、能抓住重点 6 能够围绕病情询问，语言通俗易懂 6 无暗示性、诱导性、责难性提问 6 在规定时间内完成病史采集 2职业素质 10分服务态度好，对患者关心体贴 5沟通能力强，巧妙引导，不生硬打断患者叙述 5总分100主考教师：职称：年月日济宁医学院体格检查评分表（随机抽取学生不熟悉病例，30分钟内完成）教学医院：学生姓名：学号：专业：项目评分标准分值得分体格检查内容80分体温脉搏呼吸血压 2 一般情况 2 淋巴结 3 头部 1 眼睛 1 耳、乳突 1 鼻 1 口腔 1 颈部 4 胸部、胸廓 2 心脏：视诊 3 触诊 3叩诊 5听诊 6 肺脏：视诊 2 触诊 3叩诊 5听诊 6 腹部：视诊 3 触诊 6叩诊 3听诊 3 四肢、脊椎 3 生理反射 4 病理反射 4 脑膜刺激征 3体格检查能力10分体检顺序及手法正确，体征准确8 在规定时间内完成体格检查 2职业素质10分珍视生命，尊重与关爱病人，具有人道主义精神 5 注重交流与沟通，取得病人配合，操作认真，观察细致 5总分100主考教师：职称：年月日济宁医学院病历书写评分表（随机抽取学生不熟悉的病例，1小时完成）教学医院： 学生姓名： 学 号： 专业： 患者姓名： 住 院 号： 诊 断： 项 目 评 分 标 准分值 得分 主诉 5分分主诉(主要症状或体征的性质、部位及时间) 5 现病史 20分起病情况：患病时间，发病缓急，可能病因或诱因4 主要症状或体征的特点：部位，性质，持续时间，程度，缓解或加重因素 4 病情的发展与演变 4 伴随症状2 与鉴别诊断有关的阴性资料 2 诊疗过程及效果 2 一般状况及相关现病史 2其他病史 15分既往史男 女5 5个人史4 2月经史（儿科为“出生史”） 0 3婚姻生育史（儿科为“生长发育史”） 3 3家庭史3 2体格检查内科25分 外科20分 一般检查(全身状况、皮肤、淋巴结)内 外4 2头部检查(头颅、眼、耳、鼻、咽喉)4 3颈部检查(一般检查、气管、颈部血管、甲状腺) 4 3胸部检查(胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏) 4 4腹部检查(视、听、叩、触)4 4脊柱及四肢2 2神经系统检查(至少有两个生理反射、两个病理反射及脑膜刺激征)3 2 专科情况 内科0分 外科5分 外科、妇产科眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科须写“外科情况”、“妇科情况”…… 0 5 辅助检查 10分 记录与诊断相关的实验室及器械检查结果和检查日期，包括患者入院后24小时内应完成的检查，如血、尿、粪常规和其它实验室检查，X 光、心电图、超声波、内窥镜检查等如在其它医院所作检查，应注明该医院名称及检查日期 10摘 要 5分 病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和阴性发现，提示诊断和鉴别诊断的依据。
住院医师临床实习评分表(包括体格检查+病史采集+技能操作)
住院医师临床实习评分表(包括体格检查+
病史采集+技能操作)
> 注：本评分表用于对住院医师在临床实期间进行评估，包括
体格检查、病史采集和技能操作三个方面。
评分标准参考每个方面
的要求和表现水平进行评分，评分范围为0-100分，总分为300分。
一、体格检查评分表
1.体格检查技巧 (30分)
2.体格检查表现 (70分)
二、病史采集评分表
1.病史采集技巧 (30分)
2.病史采集表现 (70分)
三、技能操作评分表
1.技能操作准备 (15分)
2.技能操作过程 (40分)
3.技能操作效果 (45分)
总结
本评分表用于对住院医师在临床实习期间的体格检查、病史采集和技能操作进行评估。
每个方面按照一定的评分标准进行评分，最终得出综合总分。
评分过程中应准确、客观地评估住院医师的能力，并为其提供有针对性的指导和培训，以促进其专业发展和提高临床实践水平。
病史采集评分
1．一般资料20（1）姓名（2）性别（3）年龄（儿童最好填写出生年月）（4）籍贯（5）婚姻（已、未、离、丧偶）（6）民族（7）职业（包括工作单位名称、职务或职称、工种）（8）文化程度（9）宗教信仰（10）现在住址或通讯处（包括邮政编码、电话及联系人）（11）永久通讯处（包括邮政编码、家属电话及联系人）（12）入院日期（13）病史采取日期（14）病史报告人（包括姓名、工作单位、职务、电话及与病人的关系）（15）医生对病史资料的估价（详细、完整、客观及可靠性的程度）2．主诉疾病的主要表现、起病缓急及病程。
3．现病史40按时间先后描述疾病起始及其发展的临床表现，直至入院时的现状。
大致包括以下内容：（1）起病原因或诱因如有精神刺激，应说明刺激的性质、强度和持续时间；从事工作的环境与发病有无关系，注意有无职业性中毒；有无躯体疾病、重大手术或药物过量、过敏等。
（2）起病急缓及早期表现。
（3）根据病程的不同，可按时间先后，逐日、逐月或逐年地描述疾病的发展和演变过程。
描述病态表现应客观，注意病程的连贯性，或属间歇发作。
对有诊断意义的临床症状更应详细记载并举例说明。
（4）发病后的一般情况，如学习、工作、饮食起居及睡眠等，可根据不同的病种酌情叙述。
月经周期及性生活情况也应询问。
（5）若为复发病例，对既往的诊断，住院次数，治疗及其疗效，应详细记载，以供诊治的参考。
4．既往史15重点询问病人既往的疾病史，如有无脑外伤、抽搐、感染、高烧、昏迷、重大手术及性病等。
若有精神病史，则应详细询问。
此外，不可忽略药物过敏史。
5．个人史15生长发育史生活、学习、工作经历月经、生育史婚姻史病前个性特征特长和兴趣爱好6．家族史10父母两系三代中有无神经、精神病患者；有无个性偏离者；有无近亲婚配；家庭成员之间的关系是否融洽；家庭的经济地位，家庭气氛等。