病史采集
医学专题病史采集及病例分析
结核病
• 肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效
（2）结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸语颤消失+叩诊实音）
（3）结合性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿） （4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块） （5）结合性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感） （6）肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质(shízhì)变薄并有破坏（严重的膀胱刺激症应想到结核病变）
（说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。）
第三页，共三十六页。
诊断(zhěnduàn)及鉴别诊断(zhěnduàn)
本例初步(chūbù)诊断：（要写全）
1. xxx 2. xxx
诊断依据： 1、 病史
2、 体检 3、 辅助检查 鉴别诊断 1、 xxx 2、 xxx
疼痛缓解(huǎn jiě)+B超/X线
4、 肾癌=老年人+无痛性肉眼血尿 5、 肾衰=多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐↑（待长期133、失代偿442、衰竭期707、尿
毒症期）
6、 前列腺增生=老年人+尿频+进行性排尿困难
第二十页，共三十六页。
泌尿系统(mì niào xì tǒnɡ)疾病检查
2.诊疗经过： （1）是否到医院就诊？做过何种检查？ （2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？ （3）伴随症状
（4）全身症状 病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。
临床病史采集
临床病史采集在临床医学领域中，病史采集是诊断和治疗患者的重要步骤之一。
合理、准确地采集病史信息对于医生正确判断病情、制定治疗方案具有至关重要的意义。
本文将从病史采集的目的、步骤和技巧三个方面进行探讨。
一、病史采集的目的病史采集是通过与患者进行面对面的交流，收集及整理患者疾病发生前、发生时及发生后的有关资料的过程。
其目的主要包括以下几点：1. 确定患者的主诉和症状：通过询问患者病情主诉和详细描述症状，有助于医生初步了解患者当前的健康问题。
2. 向患者了解病程：了解患者疾病的发展过程、与其他相关疾病的关系以及治疗情况，有助于医生对疾病的诊断和治疗方案的制定。
3. 获取患者的个人和家族病史：了解患者个人和家族的遗传、环境和生活习惯等情况，有助于评估患者疾病发生的风险和诊治方案的制定。
4. 观察患者的心理状态和社会因素：通过对患者的心理状态、生活方式等的了解，有助于医生评估治疗效果和疾病对患者生活的影响。
二、病史采集的步骤病史采集应当有条不紊，具体步骤如下：1. 建立良好的沟通关系：首先要与患者建立信任关系，为患者提供一个舒适、放松的环境，以便患者能够自愿、自发地与医生进行交流。
2. 不间断地收集信息：在与患者交流过程中，医生需要不间断地询问和记录患者的主诉、症状、疾病史、过敏史、用药史等信息。
同时，医生还应注意观察患者的面色、体态、呼吸和语气等非言语信息，以帮助完整地了解患者的病情。
3. 使用开放性和封闭性问题：在对患者进行病史采集时，医生可以使用开放性问题（例如：“您觉得疾病什么时候开始出现的？”）和封闭性问题（例如：“您是否有过敏史？是否有使用特殊的药物？”）来引导患者详细描述病情和提供相关信息。
4. 考虑时间线索和重要细节：在采集病史时，医生可以根据疾病的发生和发展过程，逐步了解患者的病情。
同时，医生还应特别关注患者提供的重要细节，如症状的频率、程度和持续时间等，有助于对病情进行准确的判断。
5. 结合实验室检查和其他医学技术：在进行病史采集的同时，医生还应结合实验室检查和其他医学技术，如影像学检查、生理学检查等，来获取更准确、全面的病情信息。
病史采集
掌握问诊的提纲
4 既往史 (1) 询问患者既往的健康状况。 (2) 询问患者过去曾患过的疾病。主要指感染性疾病和传 染性疾病，以及与现病有关的疾病。 (3) 询问手术、外伤、意外事故和预防接种史。 (4) 询问过敏史。包括药物、食物及环境因素引起的过敏 情况。 既往史询问完毕也应该进行归纳、小结和核实。此处 只需要小结阳性病史即可。同样用过渡语言转入系统回顾。 例："对于我的询问你非常合作，为了更全面了解你的健康 状况，避免遗漏，我们再回顾一下你全身的情况吧。"(转 人系统回顾)
掌握问诊的提纲
10 结束 为了使问诊内容更加系统、完整，同时增进医患交 流，问诊结束时，应该使用合理、得体的结束语。结束 语可以包括以下内容： (1) 讨论促进健康的措施 如减少不良嗜好、牙齿保健、 饮食卫生等，骑车、驾车安全等。注意不必谈得太远、 太深，适当控制时间。 (2) 让病人提出并讨论任何附带问题 病人对疾病的看法， 就诊的期望等。 (3) 讲明医生和病人下一步的工作及安排(诊治计划) 例 如说明医生今后要做的，患者要做的以及预约下次就诊 时间等。
掌握问诊的提纲
2 主诉 询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如“你今天来， 有哪里不舒服?” 用病人自己的语言概括其就诊的主要症 状（体征）及其时间。 用1-2句话，一般在20字以内，包含疾病发生到就诊 的时间。要求：体现归纳和提炼性，反映诊断的趋向性 （系统或部位）。 尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的 诊断用语。
问诊的内容
（八）月经史（menstrual history）和生育史 （childbaring history） ：月经、妊振、生育及 计划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影 响生育的疾病。 （九）家族史（family history）：包括直属亲属 （父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病 史情况，与遗传有关的病是。
中医执业助理医师考试 病史采集
中医执业助理医师考试病史采集
中医执业助理医师考试中，病史采集是非常重要的一部分。
病
史采集是指医生通过与患者交谈和观察，收集患者的病史资料，包
括疾病的起病、发展、变化、治疗情况等信息。
这些信息对于医生
诊断疾病、制定治疗方案和判断疾病预后都具有重要意义。
在病史采集过程中，中医执业助理医师需要注意以下几个方面：
1. 详细而全面地询问患者病史，包括疾病的起因、发展过程、
症状表现、曾经的治疗经历等。
2. 注意观察患者的面色、舌苔、脉搏等身体特征，这些都是中
医诊断的重要依据。
3. 善于倾听患者的述说，尊重患者的感受，有助于建立良好的
医患关系，也有利于患者真实、全面地反映病情。
4. 需要注意对病史信息的梳理和归纳，确保获取的信息准确无误，避免遗漏重要信息。
此外，中医执业助理医师在病史采集过程中还需要注重沟通技巧、语言表达能力和对患者隐私的尊重，确保病史采集的全面性、客观性和准确性。
这些都是考试中可能会涉及到的内容，因此在备考过程中需要重点关注和练习。
希望这些信息能对你有所帮助。
病史采集的方法（含5篇）
病史采集的方法（含5篇）第一篇：病史采集的方法一、病史采集1现病史首先要问诱因。
大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。
给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。
然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。
接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给05分。
只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。
2相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫(这点很容易忘)，饮酒史等等。
每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。
两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。
一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。
卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。
还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。
完全是看评卷老师的心情给分。
温馨提示：如何在病例分析和病史采集中争取更多的时间病例分析和病史采集时间太短，大家一定要抓紧。
1、要争取先进考场;2、要争取坐在后面;3、拿到手册和答题纸要立即写下名字及考号及考试类别;4、把病史采集的公式先写上，我是指公式的标题及问诊的后几点!因为这几点的内容是固定的，无论什么病例都实用：发病诱因：发病相关症状：伴随症状：发病后一般状态：睡眠、饮食、二便、体重。
相关病史：发病后是否到医院检查及治疗过，经过及结果如何?药物或其它物品过敏史。
是否有手术史。
5、病例分析，最好确定是什么病，如果没把握，千万不要在这上面过多耽误时间，因为这只不过是几分而以，一定要抓紧时间写下面的!最后一定记得写健康及饮食治疗!6、还有一点就是监考老师说的话一定要听!二、病例分析1诊断第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。
次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。
病史采集-PPT课件可编辑全文
课堂重点:询问呼吸困难持续时间、程度、节律及其影
响因素.
劳力性呼吸困难—夜间阵发性呼吸困难—端坐呼吸—心源性 哮喘
心悸:a发作诱因、时间、频率、病程.b有无心前区疼痛、 发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、 失眠、焦虑等相关症状.c有无心脏病、内分泌疾病、贫血性 疾病、神经症等病史.d有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况,有无 精神刺激史.
患者全身一般情况。
2.诊疗经过 (1)是否到医院就诊过?做过何种检查? (2)治疗用药情况,效果如何?
(二)相关病史询问 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史:既往有无耳鼻喉科疾病史. 询问病史,一定要努力做到逻辑性强,层次、条理清楚,切忌思
维混乱,东一句西一句乱问。
三、问诊的内容及方法：
2.诊疗经过
(1)发病以来是否到医院看过,曾做过那些检查? (2)曾做过那些治疗?疗效如何?(或问治疗用药情况,
效果如何?)
(二)相关病史 1.有无药物过敏史?(可加问服用药物史) 内容简单,
基本成为套路。 2.与该病有关的其他病史。(要根据疾病的不同作
适当的调整/询问的内容)
病史采集举例
病所致咯血、子宫内膜异位症所致咯血均须结合上 述病史作出诊断.
课堂重点:询问咯血量、颜色和性状(有无凝血
块)及其与全身症状的关系, 有无黑便.须与呕血鉴别.
恶心与呕吐:a呕吐的起病,如有无确定的病因或诱因,急 起或缓起,过去腹部手术史,女性患者的月经史等;呕吐的 时间,晨起还是夜间,间歇或持续,与饮食、活动等等有无 关系;呕吐物的特征,呕吐物性状及气味等,由此可以推测 是否中毒、严重消化道器质性疾病或梗阻等;根据是否有 酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓;是否有胆汁,可区分十 二指肠乳头平面上、下之梗阻等;根据呕吐物的量可确定 有无上消化道梗阻,并估计液体丢失量.b发作的诱因,如体 位、进食、咽部刺激等诱因.c症状的特点与变化:如症状 发作频率,持续时间,严重程度等.d伴随症状e加重与缓解 因素.f诊治情况,如是否作X线钡餐、胃镜、腹部B型超声、 血糖、尿素氮等检查.
病史采集
（一）现病史1.发热本身（1）起病诱因：如受凉、不洁饮食等。
（2）起病缓急、病程长短：①急性发热：起病急，病程<两周，主要由感染引起；②长期发热：两周以上体温>38℃的高热，仍以感染为主；③慢性低热：体温<38℃的非生理性发热，持续1个月以上，可能是器质性低热或功能性低热。
（3）发热的特点：确定热型，对发热的诊断和鉴别有帮助。
2.伴随症状与临床意义（1）寒战：①一次性寒战：即先寒战后发热，发热后不再有寒战，见于肺炎球菌肺炎、输血、输液反应；②反复性寒战：见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、某些传染病等。
（2）出血：见于重症感染及某些传染病，如肾综合征出血热、钩体病等，某些血液病，DIC等。
（3）头痛：见于颅内感染、颅内出血等。
（4）咳嗽、咳痰、胸痛：见于呼吸系统疾病，如肺炎球菌肺炎、肺脓肿等。
也可见于心包炎、急性心肌梗死等。
（5）恶心、呕吐、腹痛：见于细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性腹膜炎及腹部肿瘤等。
（6）明显的肌肉痛：见于多发性肌炎、皮肌炎、军团菌病、钩体病等。
（7）皮疹：见于①发疹性传染病，如猩红热、麻疹、斑疹伤寒、伤寒。
②非传染性疾病，如风湿热、药物热、红斑狼疮、败血症等。
3.诊疗经过患病以来的检查、治疗及用药情况可为诊断提供线索。
（二）相关既往及其他病史1.既往史、药物和食物过敏史、创伤手术史。
2.流行病学情况3.爱人健康状况，月经婚育情况，有无流产史等。
4.有无相关遗传家族史、性病和冶游史.临床表现1.发病情况急性：感染性疾病，颅内血管性疾病等。
慢性：①反复发作性：血管性头痛，神经官能症等；②进行性头痛：颅内占位性病变等。
2.头痛部位一侧头痛：偏头痛，丛集性头痛等；深在部位头痛：颅内病变等；浅表性头痛：眼源性，鼻源性或齿源性；全头痛：高血压，全身性疾病，颅内感染，蛛网膜下腔出血等。
3.头痛程度4.头痛性质5.头痛出现时间与持续时间6.加重、减轻或激发头痛的因素伴随症状1.剧烈呕吐：颅内压增高；2.眩晕：小脑肿瘤，椎-基底动脉供血不足；3.发热：感染性疾病；4.慢性进行性头痛伴精神症状：颅内肿瘤；5.视力障碍：青光眼，脑瘤；6.脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血。
医生如何进行病史采集与体格检查
医生如何进行病史采集与体格检查病史采集和体格检查是医生进行诊断和治疗的重要步骤。
通过全面、准确地了解患者的病史及进行体格检查，医生可以获取大量的关键信息，从而帮助判断疾病的原因和性质。
本文将介绍医生在进行病史采集和体格检查时的具体步骤和技巧。
一、病史采集病史采集是医生获取患者病情信息的首要步骤。
医生应该耐心倾听患者的述说，细致询问，并做好详细的记录。
下面将从不同方面介绍医生在病史采集中的注意事项：1. 主诉：医生应首先询问患者的主诉，即患者对自己的症状的主观描述。
医生要仔细聆听，并根据主诉给予恰当的关注和反馈。
2. 现病史：医生应详细询问患者当前的症状、疾病的发展过程、时间、频率、持续时间等。
还应注意询问患者在发病前是否有明显诱因，以及所采取的任何治疗措施和效果。
3. 既往史：医生需要询问患者的既往病史、手术史、外伤史、过敏史等，以了解患者的健康状况和与当前问题可能相关的因素。
4. 家族史：医生应询问患者的家族成员是否有与当前问题相关的疾病，以了解患者可能的遗传风险和相关疾病的家族聚集情况。
5. 社会史：医生需要询问患者的生活和工作环境、婚育史、危险行为、饮食习惯、吸烟、饮酒等生活习惯，以及对患者身心健康可能有影响的社会因素。
6. 心理状况：医生需要关注患者的心理状态和心理健康问题，及时发现可能的心理障碍和精神疾病。
二、体格检查体格检查是医生通过观察、触摸、听诊等方法对患者身体各系统进行全面检查的过程。
医生在进行体格检查时需要注意以下几个方面：1. 仪容仪表：医生应该保持整洁、严肃、亲切的形象，与患者建立良好的医患关系。
2. 观察检查：医生应通过观察来判断患者的一般情况和意识状态，包括面色、精神状态、行走姿势、立位姿势等。
3. 体征检查：医生需要通过触诊、听诊、叩诊等方法来检查患者的生命体征、脏器状态等。
其中包括测量体温、脉搏、呼吸频率、血压等常规生命体征，以及对心脏、肺、腹部、神经系统等进行具体检查。
《病史采集》课件
根据初步诊断，列出可能相似的疾病或病因，进行鉴 别诊断。
考虑患者个体差异，如特殊体质、过敏史等，对鉴别 诊断的影响。
考虑可能的疾病谱
根据初步诊断和鉴别诊断的结果，列出 可能的疾病谱。
分析不同疾病的发病机制、病理生理过 考虑患者经济条件、医疗资源等因素，
程及治疗方案，以便进行针对性治疗。
为后续治疗提供参考依据。
感谢观看
06
病史采集的注意事项与规 范
保护患者隐私
尊重患者隐私权
在采集病史过程中，应尊重患者的隐私，不泄露患者的个人 信息和病情。
保密措施
对患者的病史资料应采取严格的保密措施，防止信息泄露和 滥用。
沟通技巧与注意事项
建立良好沟通
与患者建立良好的沟通关系，了解患 者的病情和需求，确保采集到的病史 准确、全面。
神经系统
检查感觉、运动功能，评估语 言、认知能力，了解有无神经 系统异常。
特殊体征记录
皮肤病变
记录皮肤上出现的特殊病变，如皮疹、溃 疡等。
消化系统异常
记录腹痛、腹泻、呕吐等消化系统异常表 现。
淋巴结病变
记录淋巴结的异常变化，如肿大、炎症等 。
心律失常
记录心律不齐、心脏杂音等循环系统异常 表现。
呼吸系统异常
记录呼吸困难、哮鸣音等呼吸系统异常表 现。
05
诊断与鉴别诊断
根据病史与体查结果初步诊断
总结患者的主诉和现病史，结合 体查结果，初步判断可能的疾病
或病因。
分析患者的年龄、性别、家族史 等背景信息，为初步诊断提供参
考依据。
考虑患者是否有既往类似病史或 用药史，对诊断进行鉴别。
鉴别诊断要点
分析各种疾病或病因的典型症状、体征及实验室检查 结果，以便进行鉴别。
病史采集的要点
胸痛的问诊要点
1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范 围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛 的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、 吞咽的关系？ 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、 呼吸困难、休克表现？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些 检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高 血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 7、药物过敏史、手术史
黄疸的问诊要点
1、病因诱因： 2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、 间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴 陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、 柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。 3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、 恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下 出血？ 4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些 检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人 接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？ 7、药物过敏史
便血的问诊要点
1、病因诱因： 2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质 （持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血 液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起 排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）。 3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲 不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休 克症状。 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治 疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系 统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？ 有无摄入动物血制品、铁剂、铋剂史？有无饮酒史及服用非甾体类 解热镇痛药、抗凝药史？ 7、有无药物过敏史及胃肠手术史？
病史采集模版
病史采集模版一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)病因诱因：着凉、饮食、药物、外伤等；其他有无受凉、情绪等(2)主要症状：部位、性质、程度、类型、规律、发展、因素等(③)伴随症状：与主诉相关系统症状(4)诊疗经过：是否到其他医院就诊过，做过哪些检查：用药情况，疗效如何（具体治疗“药物”方法、用量、疗效）(⑤)一般情况：患病以来饮食、睡眠、二便、体重、精神状态变化二、相关病史1.其他相关病史：药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史等2.有无类似发作史，家族史及遗传史情况，烟酒嗜好，高血压、糖尿病、心脏病史；慢性（某系统获病）病史。
工作史，儿童喂养史，女性月经史、婚育史主要症状小结1.疼痛：部位、程度、性质、频率、持续时间，加重及缓解因素2.咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素，有无咳痰3.咳痰：炎的性质、量、颜色有无异味，有无季节性，加重或缓解因素4.腹泻：大便的次数、量、形态，加重或缓解因素5.便秘：大便的次数、量、形态，加重或缓解因素，与腹泻的关系6.水肿：部位、顺序、速度，是否为凹陷型及对称性，与体位变化及活动的关系7.黄疸：发生的部位、颜色，有无巩膜黄染，皮肤瘙痒和皮肤黏膜出血.8.发热：时间、缓急、诱因、程度、热型、加重及缓解因素9.尿急：程度有无排尿困难、溢尿10.尿频：排尿频率、每日排尿量，与尿急的关系11.尿痛：具体部位、性质、程度、出现的时间12.咯血：性质（咳出或呕出）、量、颜色、性状13.血尿：是否全程血尿，颜率、量、颜色、性质，有无血凝块14.呕血：次数、量、颜色、是否混有食物15.黑便：次数、量、具体性状16.皮肤黏膜出血：颜色、数量、是否高于皮肤，部位、分布、持续时间及特点17.消瘦：发生的缓急、体重变化程度，是否与饮食相关18.无尿与少尿：减少的速度及具体尿量，有无泡沫尿，有无尿急、尿痛、尿频、排尿困难19.多尿：排尿次数，夜尿量与日尿量的差别，有无血尿、尿急、尿频、尿痛20.意识障碍：发病的急缓，程度（嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷）、变化过程伴随症状小结呼吸系统：发热、胸痛、胸闷、咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、咽痛循环系统：发热、胸痛、心悸、双下肢水肿、腹痛、头晕、乏力消化系统：发热、腹痛、恶心和呕吐，呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸、消瘦泌尿系统：发热、无尿、少尿与多尿、尿急、尿频、尿痛、血尿、水肿、泡沫尿血液系统：发热、皮肤黏膜出血、发热、头晕、乏力、面色苍白（有无其他部位出血）内分泌系统：发热、消瘦、多饮、多食、多尿、心悸、怕热、多汗风湿系统：发热、关节痛、腰痛、结节红斑神经系统：发热、头晕、头痛、抽搐与惊厥、肢体活动障碍、失语、眩晕、意识障碍。
病史采集与技巧课件
使用封闭式问题时应注意避免引 导患者做出特定的回答，以免影
响信息的真实性。
引导性问题
引导性问题是一种介于开放式问题和 封闭式问题之间的提问方式，旨在引 导患者按照一定的逻辑顺序回答问题 。
使用引导性问题时应注意避免过于机 械或限制患者的思路，应灵活运用以 获得最佳效果。
引导性问题通常用于了解患者的发病 过程、治疗经过等，有助于医生更好 地理解患者的病情。
。
制定治疗方案
了解患者的病史，可以帮助医生 制定个性化的治疗方案，根据患 者的具体情况选择最合适的治疗
方法。
预测疾病进展
通过了解患者的病史，医生可以 预测疾病的进展趋势，提前采取
干预措施，防止病情恶化。
患者信息的完整性
全面了解病情
采集完整的病史可以全面了解患者的 病情，包括发病时间、症状、治疗经 过等，为后续的诊断和治疗提供全面 的信息。
治疗效果。
06
总结与展望
病史采集的重要性和挑战
总结
病史采集是医生诊断和治疗疾病的重 要依据，对于疾病的准确诊断和有效 治疗具有至关重要的作用。
挑战
由于患者病情的复杂性和个体差异性 ，病史采集过程中可能会遇到各种困 难和挑战，如患者表述不清、医生理 解偏差等。
提高病史采集技巧的方法与途径
要点一
方法
倾听与观察
医生在采集病史过程中应认真 倾听患者的表述，并观察患者 的表情、语气和肢体语言，以 获取更全面的信息。
倾听和观察有助于医生更好地 理解患者的感受和需求，为后 续的诊断和治疗提供有力支持 。
在倾听和观察的同时，医生还 应适时给予患者反馈和安慰， 以建立良好的医患关系。
03
病史采集的注意事项
根据患者的病情变化和治疗效果，医生可以适时调整治疗方案，确 保治疗效果最大化。
病史采集(问诊)
药情况
高血压病人问诊
6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否 吸烟； 7.同时还应该了解靶器官功能状态，如是 否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。 8.还应该注意继发高血压的情况，如发病 的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎 等。
对于涉及职业病、伤害等与法律 或者赔偿有关的情况，应注意相关人 员提供病史的真实性、因果关系和时 间顺序，不要不加分析记录在病例上， 有时需要作相应的调查。对关键病史 的真实性表示怀疑又无从查证时，可
提出诊断疾病5过程
二、重要性
拇指代表：问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅
助检查 无名指代表：排除就诊疾病的
辅助检查 小指代表：常规实验检查
通过问诊所获取的资料对了解疾病的发 生、发展情况，诊治经过，既往健康状 况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有 极其重要意义。
一个具有深厚医学知识和丰富临床经验 的医生，常常通过问诊就能对某些患者 提出准确的诊断。
性诊断手段。
忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。 病情了解不够详细确切，往往造成临床 工作中的漏诊或误诊。还会增加其他诊 断的费用，造成治疗延误甚至误治，有 时后果是严重或者不可挽救的。
问诊是体检和各种先进检查无法替代的
对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的 病例，深入、细致的问诊就更为重要。
采集病史是医生诊治疾病的第一步，其 重要性还在于它是医患沟通，建立良好 医患关系的最重要时机，正确的方法和 良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲 切和可信，有信心与医生合作，这对诊 治疾病亦十分重要。
以添加引号或者记录叙述人姓名。
应尽量回避在病例中出现与责任 相关的内容，如患者近期发生车祸， 本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生 不可在病史中写成“车祸后心绞痛3 个月”，稳妥的表述应该是“发作性
病史采集的内容(最新版)
病史采集的内容-（最新版）病史采集是医生诊断疾病和治疗患者的重要步骤，它涉及到患者的个人信息、健康状况、病史、家族史等多个方面。
下面将详细介绍病史采集的内容。
一、患者基本信息病史采集的第一步是获取患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
这些信息有助于医生了解患者的基本情况，为后续的诊疗提供参考。
二、主诉和现病史主诉是指患者最主要的症状或体征，通常是患者就诊的主要原因。
现病史是指患者本次就诊前疾病的发生、发展和诊治过程。
医生需要详细询问患者的主诉和现病史，了解患者症状的特点、持续时间、加重或缓解因素等，以便初步判断患者的疾病类型和病情轻重。
三、既往史既往史是指患者过去的健康状况和患病情况，包括曾经患过的疾病、手术史、过敏史等。
这些信息有助于医生了解患者的疾病背景和身体状况，为制定诊疗计划提供依据。
四、个人史个人史是指患者的生活习惯、职业暴露、居住环境等信息。
医生需要了解患者的吸烟、饮酒、饮食等生活习惯，以及是否接触过有毒有害物质等职业暴露情况，以便评估患者的健康风险。
五、家族史家族史是指患者家族中其他成员的患病情况，包括遗传性疾病、肿瘤等。
这些信息有助于医生了解患者的遗传背景和患病风险，为制定诊疗计划提供参考。
六、体格检查体格检查是医生通过观察和触诊等方式，对患者进行全面系统的检查。
医生需要仔细观察患者的皮肤、黏膜、淋巴结、心肺等各个系统的情况，了解患者的身体状况和病情特点。
七、实验室检查和影像学检查实验室检查和影像学检查是医生根据病情需要，对患者进行的进一步检查。
实验室检查包括血常规、尿常规、生化检查等，可以了解患者的血液成分和生化指标是否正常；影像学检查包括X光、超声、CT等，可以了解患者的内脏器官和组织结构是否正常。
这些检查结果可以为医生的诊断和治疗提供依据。
总之，病史采集是医生了解患者疾病状况的重要步骤，它涉及到患者的个人信息、健康状况、病史等多个方面。
医生需要仔细询问患者的症状特点和生活习惯等信息，结合体格检查和实验室检查结果，全面评估患者的身体状况和病情特点，为制定诊疗计划提供依据。
病史采集的要点
病史采集的要点
以下是 8 条关于病史采集的要点：
1. 一定要详细询问发病时间呀！比如小明说他头疼，那得问清楚到底是啥时候开始疼的，这很关键呢！
2. 症状表现可不能马虎！就像小红说她肚子疼，那是怎么个疼法，绞痛、刺痛还是隐痛呢？反问大家，这重不重要呀！
3. 过往病史得搞清楚呀！好比小李一直有高血压，那在采集病史的时候这能不重点问吗？
4. 日常习惯也很重要好不好！小张天天熬夜，说不定这就和他现在的不舒服有关系呢！
5. 家族病史别忽略啦！要是他家里有人得过类似的病，那可得警惕起来呢，对不对呀？
6. 用药情况要清楚知道吧！老王吃了好多药都不见好，那得追问他具体都吃了啥药呀！
7. 情绪状态也得管呀！小赵最近压力特大，情绪很低落，这会不会影响健康呢，当然会啦！
8. 工作环境也不能落下呀！老孙在粉尘很大的地方工作，这能和他的病没关系吗？不可能的呀！
总之，病史采集一定要全面、细致，这样才能更好地了解病情，做出准确的诊断呀！。
病史采集
掌握问诊的提纲
10 结束 为了使问诊内容更加系统、完整，同时增进医患交 流，问诊结束时，应该使用合理、得体的结束语。结束 语可以包括以下内容： (1) 讨论促进健康的措施 如减少不良嗜好、牙齿保健、 饮食卫生等，骑车、驾车安全等。注意不必谈得太远、 太深，适当控制时间。 (2) 让病人提出并讨论任何附带问题 病人对疾病的看法， 就诊的期望等。 (3) 讲明医生和病人下一步的工作及安排(诊治计划) 例 如说明医生今后要做的，患者要做的以及预约下次就诊 时间等。
问诊的重要性
问诊是医生诊治疾病的第一步
问诊是每一个临床医生必须掌握的基本功， 临床疾病的诊断问题的大多数线索和依据来 源于病史的采集所获得的资料。 问诊是体检和各种先进检查无法替代的 , 临 床不少疾病常常可通过问诊而获得初步诊断。 部分及并仅通过问诊就可诊断。 忽视问诊，容易漏诊、误诊。
神经科常见的主诉
头痛 肢体无力 肢体麻木 头晕 抽搐 视力障碍 昏迷
掌握问诊的提纲
3 现病史 是病人目前的主要问题，为病史的主体，应详细询 问并记录 (1) 询问起病情况(缓急)和患病的时间 例：“请谈谈你 起病的情况” 、“你生病多久了?”、“如何发病？” 例如:脑栓塞起病急骤、肿瘤疾病缓慢；脑血栓形成 多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激 动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序 叙述，如四肢无力20日，吞咽困难10日，气促1日。
问
什
么？
牢记问诊的内容
1、一般信息；（姓名、性别、年龄……）
2、疾病信息；（包括主诉、现病史、既 往史、系统回顾）
3、个人信息；（个人史、婚姻生育史、 月经史、家族史）
问诊的内容
（一）一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚 姻、地址、籍贯、工作单位、职业、入院日期、 记录日期、病史陈述者和病情可靠程度等。 （二）主诉:患者感觉最主要的痛苦或最明显的症 状或体征，也就是此次就诊的主要原因，及其 持续的时间。 （三）现病史：是病史中的主体部分，患病的全 过程即发生、发展、演变和诊治的全过程。 （四）既往史：包括患者的既往的健康状况和过 去曾经患过的疾病等，尤其是与现病史有密切 关系的疾病。
病史采集及病历书写
病史采集及病历书写
病史采集及病历书写是医护工作的重要组成部分，对于病人的诊疗及治疗效果起到至关重要的作用。
以下是一份病史采集及病历书写列表：
1. 病人基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院时间、联系方式等。
2. 主诉：病人自己所述的疾病症状和体征，需进行详细询问并清楚记录。
3. 现病史：疾病发生至今的经过，包括病程、治疗记录及效果、用药史等。
4. 既往史：包括个人既往病史、家族病史和过敏史，与当前疾病症状及治疗具有一定相关性的也需详细记录。
5. 体格检查：包括生命体征、身体各部位检查等，在记录时需准确描述之前和目前的状态变化。
6. 辅助检查：包括影像学、实验室检查、功能检查等结果，需详细记录实验方法和结果数值。
7. 诊断和治疗计划：基于以上采集的信息，完善诊断和治疗计划。
需提前规划并书写下一步治疗方案和注意事项。
8. 医生签名：病历书写需符合医学规范及法律要求，最后由主治医生进行确认和签字。
以上是病史采集及病历书写列表，医护工作者在进行病历记录时需尽可能准确和详细，以便于医生更好地诊断治疗，为病人带来更好的治疗效果。
简述病史采集的主要内容
简述病史采集的主要内容病史采集是诊断疾病和制定治疗方案的第一步，它是医生诊断和治疗疾病的重要依据。
在病史采集过程中，医生需要收集病人的基本信息、病史、症状、体征等方面的信息。
下面将详细介绍病史采集的主要内容。
1.基本信息基本信息包括病人的姓名、年龄、性别、职业、婚姻状况、联系方式等。
这些信息对于病人的诊断和治疗都有重要意义，因为它们可以帮助医生了解病人的生活习惯和环境，从而更好地制定治疗方案。
2.病史病史包括病人的既往病史、家族病史、过敏史等。
医生需要了解病人的病史，因为这些信息可以帮助医生诊断和治疗疾病。
例如，了解病人的既往病史可以判断病人是否有慢性疾病，了解家族病史可以判断病人是否存在遗传病风险。
3.现病史现病史是指病人当前的症状和体征。
医生需要详细了解病人的症状和体征，例如病人的主诉、疼痛部位、症状持续时间、症状的加重或缓解情况等。
这些信息可以帮助医生确定病人的病情和诊断疾病。
4.体格检查体格检查是通过观察、触诊、听诊等方式检查病人的身体状况。
医生需要检查病人的身高、体重、血压、心率、呼吸频率等指标，同时检查病人的头部、颈部、胸部、腹部、四肢等部位的体征。
这些信息可以帮助医生确定病人的身体状况和诊断疾病。
5.辅助检查辅助检查是指通过实验室检查、影像学检查等方式进一步诊断病人的疾病。
医生需要了解病人的辅助检查结果，例如血常规、尿常规、心电图、超声波等检查结果。
这些信息可以帮助医生进一步确定病人的疾病和制定治疗方案。
6.诊断结论医生需要根据病人的病史、症状、体征、辅助检查等信息，确定病人的诊断结论。
诊断结论是医生制定治疗方案的重要依据，因为它可以帮助医生选择合适的治疗方法和药物。
病史采集是诊断疾病和制定治疗方案的第一步，它是医生诊断和治疗疾病的重要依据。
医生需要收集病人的基本信息、病史、症状、体征等方面的信息，从而更好地制定治疗方案。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
要求：你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史对患者进行信息采集
诊断：异位妊娠
问诊内容要点
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(14分)
①腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况，有无下坠感等5分
②月经、婚姻生产史，末次月经情况4分
诊断：先兆流产
问诊内容要点
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(14分)
①腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况，有无下坠感等4分
②阴道流血量、持续性时间、与腹痛关系，有无血块及宫腔内容物排出等4分
③月经、婚姻生产史，末次月经情况3分
④有无诱因，如同房、体力劳动；有无恶心、呕吐、头晕、乏力、嗜睡等伴随症状2分
③诱发因素及有无头晕、乏力、恶心、出汗等伴随症状3分
④进食和二便情况2分
2、诊疗经过(3分)
①内外科诊疗情况1分
②是否作过妇科检查1分
③腹部影像学诊断情况1分
(二)、相关病史(3分)
①有无急腹症史1分
②溃疡病及胆道疾病史1分
③药物过敏史1分
简要病史：女性，29岁，腹痛伴道流血2小时
要求：你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史对患者进行信息采集
⑤二便、体重等情况1分
2、诊疗经过(3分)
①有无其他医院就诊？相关检查及结果？2分
②治疗经过1分
(二)、相关病史(3分)
①宫颈炎、盆腔炎、子宫肌瘤等疾病史2分
②药物过敏史1分