问诊、病史采集

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3.主要症状特点 主要症状特点
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 部位:心绞痛—心前区巴掌大小位置 部位:心绞痛 心前区巴掌大小位置 性质: 性质:压榨感 紧缩感 持续时间:一般不超过1---5min 持续时间:一般不超过 程度:不如动脉夹层剧烈 程度: 缓解或加重的因素: 缓解或加重的因素:服用药物或休息后缓解 伴随症状: 伴随症状:呼吸困难 放射痛等
三、问诊的内容及方法: 问诊的内容及方法: 记录格式: 记录格式:
行经期(天) 末次月经时间(Lmp) 行经期( 末次月经时间( ) 初潮年龄 月经周期( 月经周期(天) 或绝经年龄
三、问诊的内容及方法: 问诊的内容及方法:
history) 9、家族史(Family history)(注意与患者现病 家族史( 有关的遗传病和传染性疾病, 有关的遗传病和传染性疾病,询问是否有同种类表 现的疾病,忌问:有遗传病吗) 现的疾病,忌问:有遗传病吗) 父(健在,患病,已故,死因 健在,患病,已故, 兄弟姐妹,子女及其他。 兄弟姐妹,子女及其他。 ) 母(健在,患病,已故,死因 ) 健在,患病,已故,
现病史内容:
1.起病的一般情况 1.起病的一般情况 2.病因和诱因 2.病因和诱因 3.主要症状特点 3.主要症状特点 4.病情的发展及演变 4.病情的发展及演变 5.伴随症状: 5.伴随症状:主要症状以外症状 伴随症状 6.有意义的阴性病史 6.有意义的阴性病史 7.诊断与治疗经过 7.诊断与治疗经过 8.判断有无并发症 8.判断有无并发症 9.一般情况 9.一般情况
三、问诊的内容及方法: 问诊的内容及方法:
注意: 过去患的疾病为本次相同:归为现病史, 注意:①过去患的疾病为本次相同:归为现病史, 如风心病,高血压, 如风心病,高血压,肾炎 ②过去患的疾病为本次 不同:归既往史, 不同:归既往史,如肺炎与高血压 ③询问传染病史 应列出具体疾病, 应列出具体疾病,病人对某些疾病是否传染病不清 楚。
6.有意义的阴性病史 6.有意义的阴性病史
某病应出现的伴随症状,实际上没有出现时, 某病应出现的伴随症状,实际上没有出现时,亦应询问并 记录,可作为鉴别诊断的重要依据。 记录,可作为鉴别诊断的重要依据。
三、问诊的内容及方法: 问诊的内容及方法: 诊治经过: 7.诊治经过:发病到就诊时接受的诊治 ①做何检查,结果如何。 做何检查,结果如何。 ②用何药物,剂量,疗程,效果。 用何药物,剂量,疗程,效果。 ③仅供参考,不可照搬原诊断。 仅供参考,不可照搬原诊断。
4.病情的发展及演变 4.病情的发展及演变
定义:患病过程中主要症状的发生、变化,如病变部位、 定义:患病过程中主要症状的发生、变化,如病变部位、 性质、程度等的改变及出现新的症状。 性质、程度等的改变及出现新的症状。
三、问诊的内容及方法: 问诊的内容及方法: 伴随症状: 5.伴随症状:主要症状以外症状 ① 用以鉴别诊断: 用以鉴别诊断: 腰痛:伴尿频、尿急: 腰痛:伴尿频、尿急:尿路感染 伴腹部放射痛、恶心、呕吐: 伴腹部放射痛、恶心、呕吐:尿路结石
三、问诊的内容及方法: 问诊的内容及方法:
判断有无并发症: 8. 判断有无并发症:
慢性上腹痛 发热、 发热、咳嗽 黑便: 黑便:溃疡出血 胸痛: 胸痛:肺炎累及胸膜
三、问诊的内容及方法: 问诊的内容及方法:
4.既往史( history): 4.既往史(Past history): 既往史
了解病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染 了解病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病( 外伤手术、预防注射、过敏, 病)、外伤手术、预防注射、过敏,特别是与现病有密切关系的 疾病。 疾病。
三、问诊的内容及方法: 问诊的内容及方法: history):结婚年龄, ):结婚年龄 8、婚姻史(Marital history):结婚年龄,配 婚姻史( 偶健康状况
三、问诊的内容及方法: 问诊的内容及方法: history):初潮, ):初潮 9、月经史(Menstrul history):初潮,每次持 月经史( 续时间( ),末次月经时间 绝经年龄),经量, 末次月经时间( ),经量 续时间(天),末次月经时间(绝经年龄),经量, 痛经,经期, 痛经,经期, 生育史( history)妊娠几次, 生育史(Childbearing history)妊娠几次,顺 产几胎,流产几胎,早产几胎,死产几胎, 产几胎,流产几胎,早产几胎,死产几胎,难产及 病情。 病情。
1.一般情况 1.一般情况
① 起病日期 ② 起病急缓 ③ 可能的病因及诱发因素 ④ 如先后出现几个症状则需按顺序询问后分别记录 以公历为准
三、问诊的内容及方法: 问诊的内容及方法:
2病因与诱因:
①发病的明显原因:外伤,中毒, 发病的明显原因:外伤,中毒, 感染 诱因:气候,环境, ②诱因:气候,环境,情绪 根据不同疾病判断: ③根据不同疾病判断: 上感——肺炎属病因; 肺炎属病因; 上感 肺炎属病因 心衰、慢性肾炎加重——诱因 心衰、慢性肾炎加重 诱因 大量饮酒、刺激食物——胃出 大量饮酒、刺激食物 胃出 血穿孔
5.系统查询( system) 5.系统查询(Review of system): 系统查询
按身体的各系统进行详细的询问可能发生的疾病, 按身体的各系统进行详细的询问可能发生的疾病,它可以帮助医 生在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病, 生在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病,以及 这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。 这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。 系统查询提要如下: 系统查询提要如下:
四、问诊的注意事项
1、态度和蔼,仪表端庄,避免审问式。 、态度和蔼,仪表端庄,避免审问式。 2、避免暗示性提问,引导病人进入疾病。 、避免暗示性提问,引导病人进入疾病。 3、避免用医学术语,端坐呼吸,持续性腹痛(病 、避免用医学术语,端坐呼吸,持续性腹痛( 历写作用术语)。 历写作用术语)。 4、根据病人不同文化程度,采用问诊语言。 、根据病人不同文化程度,采用问诊语言。 5、让病人陈述,不随意打断,但需引导。 、让病人陈述,不随意打断,但需引导。 6、危重病人或问诊过程中出现危症,先抢救。 、危重病人或问诊过程中出现危症,先抢救。
五、疾病的诊断步骤 一、搜集资料
循证
1、资料的真实、系统、完整 、资料的真实、系统、 (1)主诉:为疾病列出了大范围、系统 )主诉:为疾病列出了大范围、 (2)现病史:为具体疾病的诊断提供依据 )现病史: (3)体查:寻找异常体征 )体查: (4)实验资料:证实自己初步判断 )实验资料:
2、综合、归纳分析资料:病历摘要。 、综合、归纳分析资料:病历摘要。 (1)实是求是,尊重客观。 )实是求是,尊重客观。 (2)“一元化”原则,能用一种疾病解释,不要列入 ) 一元化”原则,能用一种疾病解释, 多 种疾病。 种疾病。 (3)先考虑常见病,后考虑少见病。 )先考虑常见病,后考虑少见病。 (4)先考虑器质性病,再考虑功能性疾 病,以免耽 )先考虑器质性病, 误治疗。 误治疗。 (5)先考虑可治性疾病,后考虑不可逆性疾病。 )先考虑可治性疾病,后考虑不可逆性疾病。
问诊、 问诊、病史采集
-----------川北医学院临床医学系诊断学教研室
五指”理论:美国学者Harey提出诊断疾病5 Harey提出诊断疾病 “五指”理论:美国学者Harey提出诊断疾病5过程
• 拇指代表: 问诊 拇指代表: 食指代表: 食指代表: 体查 中指代表: 中指代表: 就诊疾病密切的辅助助检查 无名指代表: 无名指代表:排除就诊疾病的辅助检查 小指代表: 小指代表: 常规实验检查
三、问诊的内容及方法: 问诊的内容及方法:
history) 出生地,职业, 7、个人史(Personal history) 出生地,职业, 个人史( 冶游史, 冶游史,吸烟约 年,平均 支/日,戒烟 年,嗜酒 日 约 年,平均 ml/日,其它。 日 其它。 冶游史:不洁性交史。妇产科常规问, 冶游史:不洁性交史。妇产科常规问,其他科视病 治疗无效, 情,FOU治疗无效,尿感,尖锐湿疣。 治疗无效 尿感,尖锐湿疣。
特殊情况的问诊技巧
(一) 缄默与忧伤 (二)焦虑与忧虑 (三)多话与唠叨 (四)愤怒与敌意 (五)多种症状并存 (六)文化程度低下或语言障碍 (七)危重晚期患者 (八)老年人 (九)精神病患者
临床问诊的基本原则
• 实事求是原则 • 简化思维程序原则 • “一元化”原则 一元化” • 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则 • 首先考虑可治性疾病的原则 • 首先考虑器质性疾病的原则
三、问诊的内容及方法: 问诊的内容及方法:
2、主诉(Chief complaint): 、 ): ① 出现到就诊时间最明显的体征:高血压 出现到就诊时间最明显的体征: ②最主要的症状:气促、咳嗽、浮肿 最主要的症状:气促、咳嗽、 ③本次就诊主要原因容及方法:
问诊( 问诊(inguiry) )
• 一、定义:医生通过向患者及相关人员系 统询问获取病史资料,经过系统分析而做 出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集 (History taking )的主要手段。
二、问诊的重要性
1.问诊是对病人或有关人员的系统询问,是收集临床资料的重要手段。 问诊是对病人或有关人员的系统询问,是收集临床资料的重要手段。 问诊是对病人或有关人员的系统询问 是临床医生必须掌握的基本技能。 是临床医生必须掌握的基本技能。 2.问诊可以了解疾病的发生、发展情况,诊治的经过,既往的健康状 问诊可以了解疾病的发生、发展情况,诊治的经过, 问诊可以了解疾病的发生 况和曾患疾病的情况。 况和曾患疾病的情况。 3.问诊所获资料为诊断提供重要的线索,以便进一步检查,是诊断的 问诊所获资料为诊断提供重要的线索,以便进一步检查, 问诊所获资料为诊断提供重要的线索 重要依据,某些疾病甚至可据此作出初步诊断。 重要依据,某些疾病甚至可据此作出初步诊断。
三、问诊的内容及方法: 问诊的内容及方法: 1、一般项目:
• 姓名 • 年龄 • 性别 • 婚否 • 籍贯 民族 职业 入院日期 病史叙述者 住址
三、问诊的内容及方法: 问诊的内容及方法:
提醒: 婚否: ①婚否:根据不同年龄采用不同问法 青年人:结婚没有? 青年人:结婚没有? 中年人:什么时候结婚的? 中年人:什么时候结婚的? ②职业:应问具体职业,排除职业病 职业:应问具体职业, 例如:硅肺—询问是否从事过打石厂 例如:硅肺 询问是否从事过打石厂 或石棉厂的工作
注意:
句话扼要概括: ①1-2句话扼要概括:活动后 句话扼要概括 气促X年,加剧X月 气促 年 加剧 月 ②病人叙说医师归纳(复杂的 病人叙说医师归纳( 病史) 病史) ③时间顺序的逻辑性
三、问诊的内容及方法: 问诊的内容及方法:
illness) 3、现病史:(History of present illness) 现病史:(History :( 病史中最主要的部分,起病后的全过程, 病史中最主要的部分,起病后的全过程,发 生、发展、演变及诊治经过。 发展、演变及诊治经过。
三、问诊的内容及方法: 问诊的内容及方法:
系统回顾
呼吸系统:咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,胸痛 呼吸系统:咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,胸痛; 循环系统:心悸,气促,头痛,头晕,晕厥; 循环系统:心悸,气促,头痛,头晕,晕厥; 消化系统:腹痛,腹泻,恶心,呕吐; 消化系统:腹痛,腹泻,恶心,呕吐; 泌尿系统:尿频,尿急,尿痛,排尿困难,尿失禁; 泌尿系统:尿频,尿急,尿痛,排尿困难,尿失禁 造血系统:头晕,眼花,耳鸣; 造血系统:头晕,眼花,耳鸣; 内分泌系统及代谢:怕热,多汗,畏寒,多尿; 内分泌系统及代谢:怕热,多汗,畏寒,多尿; 神经系统:失眠,记忆力减退,意识障碍,晕厥; 神经系统:失眠,记忆力减退,意识障碍,晕厥; 肌肉骨骼系统:肌肉麻木,疼痛,痉挛,萎缩,瘫痪 肌肉骨骼系统:肌肉麻木,疼痛,痉挛,萎缩,瘫痪;
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