问诊、病史采集

6.有意义的阴性病史 6.有意义的阴性病史
某病应出现的伴随症状，实际上没有出现时， 某病应出现的伴随症状，实际上没有出现时，亦应询问并 记录，可作为鉴别诊断的重要依据。 记录，可作为鉴别诊断的重要依据。
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法： 诊治经过： 7．诊治经过：发病到就诊时接受的诊治 ①做何检查，结果如何。 做何检查，结果如何。 ②用何药物，剂量，疗程，效果。 用何药物，剂量，疗程，效果。 ③仅供参考，不可照搬原诊断。 仅供参考，不可照搬原诊断。
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法：
系统回顾
呼吸系统：咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛 呼吸系统：咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛; 循环系统：心悸，气促，头痛，头晕，晕厥； 循环系统：心悸，气促，头痛，头晕，晕厥； 消化系统：腹痛，腹泻，恶心，呕吐； 消化系统：腹痛，腹泻，恶心，呕吐； 泌尿系统：尿频，尿急，尿痛，排尿困难，尿失禁; 泌尿系统：尿频，尿急，尿痛，排尿困难，尿失禁 造血系统：头晕，眼花，耳鸣； 造血系统：头晕，眼花，耳鸣； 内分泌系统及代谢：怕热，多汗，畏寒，多尿； 内分泌系统及代谢：怕热，多汗，畏寒，多尿； 神经系统：失眠，记忆力减退，意识障碍，晕厥； 神经系统：失眠，记忆力减退，意识障碍，晕厥； 肌肉骨骼系统：肌肉麻木，疼痛，痉挛，萎缩，瘫痪 肌肉骨骼系统：肌肉麻木，疼痛，痉挛，萎缩，瘫痪；
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法：
判断有无并发症： 8． 判断有无并发症：
慢性上腹痛 发热、 发热、咳嗽 黑便： 黑便：溃疡出血 胸痛： 胸痛：肺炎累及胸膜
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法：
4.既往史（ history）： 4.既往史（Past history）： 既往史
了解病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染 了解病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病( 外伤手术、预防注射、过敏， 病)、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的 疾病。 疾病。
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法： 记录格式： 记录格式：
行经期（天） 末次月经时间（Lmp） 行经期（ 末次月经时间（ ） 初潮年龄 月经周期（ 月经周期（天） 或绝经年龄
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法：
history） 9、家族史（Family history）（注意与患者现病 家族史（ 有关的遗传病和传染性疾病， 有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表 现的疾病，忌问：有遗传病吗） 现的疾病，忌问：有遗传病吗） 父（健在，患病，已故，死因 健在，患病，已故， 兄弟姐妹，子女及其他。 兄弟姐妹，子女及其他。 ） 母（健在，患病，已故，死因 ） 健在，患病，已故，
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特殊情况的问诊技巧
（一） 缄默与忧伤 （二）焦虑与忧虑 （三）多话与唠叨 （四）愤怒与敌意 （五）多种症状并存 （六）文化程度低下或语言障碍 （七）危重晚期患者 （八）老年人 （九）精神病患者
临床问诊的基本原则
• 实事求是原则 • 简化思维程序原则 • “一元化”原则 一元化” • 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则 • 首先考虑可治性疾病的原则 • 首先考虑器质性疾病的原则
五、疾病的诊断步骤 一、搜集资料
循证
1、资料的真实、系统、完整 、资料的真实、系统、 （1）主诉：为疾病列出了大范围、系统 ）主诉：为疾病列出了大范围、 （2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据 ）现病史： （3）体查：寻找异常体征 ）体查： （4）实验资料：证实自己初步判断 ）实验资料：
2、综合、归纳分析资料：病历摘要。 、综合、归纳分析资料：病历摘要。 （1）实是求是，尊重客观。 ）实是求是，尊重客观。 （2）“一元化”原则，能用一种疾病解释，不要列入 ） 一元化”原则，能用一种疾病解释， 多 种疾病。 种疾病。 （3）先考虑常见病，后考虑少见病。 ）先考虑常见病，后考虑少见病。 （4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾 病，以免耽 ）先考虑器质性病， 误治疗。 误治疗。 （5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。 ）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法： 1、一般项目：
• 姓名 • 年龄 • 性别 • 婚否 • 籍贯 民族 职业 入院日期 病史叙述者 住址
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法：
提醒： 婚否： ①婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？ 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？ 中年人：什么时候结婚的？ ②职业：应问具体职业，排除职业病 职业：应问具体职业， 例如：硅肺—询问是否从事过打石厂 例如：硅肺 询问是否从事过打石厂 或石棉厂的工作
3.主要症状特点 主要症状特点
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 部位：心绞痛—心前区巴掌大小位置 部位：心绞痛 心前区巴掌大小位置 性质： 性质：压榨感 紧缩感 持续时间：一般不超过1---5min 持续时间：一般不超过 程度：不如动脉夹层剧烈 程度： 缓解或加重的因素： 缓解或加重的因素：服用药物或休息后缓解 伴随症状： 伴随症状：呼吸困难 放射痛等
问诊、 问诊、病史采集
-----------川北医学院临床医学系诊断学教研室
五指”理论：美国学者Harey提出诊断疾病5 Harey提出诊断疾病 “五指”理论：美国学者Harey提出诊断疾病5过程
• 拇指代表： 问诊 拇指代表： 食指代表： 食指代表： 体查 中指代表： 中指代表： 就诊疾病密切的辅助助检查 无名指代表： 无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查 小指代表： 小指代表： 常规实验检查
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法：
2、主诉（Chief complaint）： 、 ）： ① 出现到就诊时间最明显的体征：高血压 出现到就诊时间最明显的体征： ②最主要的症状：气促、咳嗽、浮肿 最主要的症状：气促、咳嗽、 ③本次就诊主要原因及持续时间
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法：
4.病情的发展及演变 4.病情的发展及演变
定义：患病过程中主要症状的发生、变化，如病变部位、 定义：患病过程中主要症状的发生、变化，如病变部位、 性质、程度等的改变及出现新的症状。 性质、程度等的改变及出现新的症状。
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法： 伴随症状： 5．伴随症状：主要症状以外症状 ① 用以鉴别诊断： 用以鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、尿急： 腰痛：伴尿频、尿急：尿路感染 伴腹部放射痛、恶心、呕吐： 伴腹部放射痛、恶心、呕吐：尿路结石
现病史内容：
1.起病的一般情况 1.起病的一般情况 2.病因和诱因 2.病因和诱因 3.主要症状特点 3.主要症状特点 4.病情的发展及演变 4.病情的发展及演变 5.伴随症状： 5.伴随症状：主要症状以外症状 伴随症状 6.有意义的阴性病史 6.有意义的阴性病史 7.诊断与治疗经过 7.诊断与治疗经过 8.判断有无并发症 8.判断有无并发症 9.一般情况 9.一般情况
5.系统查询（ system） 5.系统查询（Review of system）： 系统查询
按身体的各系统进行详细的询问可能发生的疾病， 按身体的各系统进行详细的询问可能发生的疾病，它可以帮助医 生在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病， 生在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病，以及 这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。 这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。 系统查询提要如下： 系统查询提要如下：
问诊（ 问诊（inguiry） ）
• 一、定义：医生通过向患者及相关人员系 统询问获取病史资料，经过系统分析而做 出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集 （History taking ）的主要手段。
二、问诊的重要性
1.问诊是对病人或有关人员的系统询问，是收集临床资料的重要手段。 问诊是对病人或有关人员的系统询问，是收集临床资料的重要手段。 问诊是对病人或有关人员的系统询问 是临床医生必须掌握的基本技能。 是临床医生必须掌握的基本技能。 2.问诊可以了解疾病的发生、发展情况，诊治的经过，既往的健康状 问诊可以了解疾病的发生、发展情况，诊治的经过， 问诊可以了解疾病的发生 况和曾患疾病的情况。 况和曾患疾病的情况。 3.问诊所获资料为诊断提供重要的线索，以便进一步检查，是诊断的 问诊所获资料为诊断提供重要的线索，以便进一步检查， 问诊所获资料为诊断提供重要的线索 重要依据，某些疾病甚至可据此作出初步诊断。 重要依据，某些疾病甚至可据此作出初步诊断。
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法： history）：结婚年龄， ）：结婚年龄 8、婚姻史（Marital history）：结婚年龄，配 婚姻史（ 偶健康状况
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法： history）：初潮， ）：初潮 9、月经史（Menstrul history）：初潮，每次持 月经史（ 续时间（ ），末次月经时间 绝经年龄），经量， 末次月经时间（ ），经量 续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量， 痛经，经期， 痛经，经期， 生育史（ history）妊娠几次， 生育史（Childbearing history）妊娠几次，顺 产几胎，流产几胎，早产几胎，死产几胎， 产几胎，流产几胎，早产几胎，死产几胎，难产及 病情。 病情。
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法：
history） 出生地，职业， 7、个人史（Personal history） 出生地，职业， 个人史（ 冶游史， 冶游史，吸烟约 年，平均 支/日，戒烟 年，嗜酒 日 约 年，平均 ml/日，其它。 日 其它。 冶游史：不洁性交史。妇产科常规问， 冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病 治疗无效， 情，FOU治疗无效，尿感，尖锐湿疣。 治疗无效 尿感，尖锐湿疣。
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法：
注意： 过去患的疾病为本次相同：归为现病史， 注意：①过去患的疾病为本次相同：归为现病史， 如风心病，高血压， 如风心病，高血压，肾炎 ②过去患的疾病为本次 不同：归既往史， 不同：归既往史，如肺炎与高血压 ③询问传染病史 应列出具体疾病， 应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清 楚。
四、问诊的注意事项
1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。 、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。 2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。 、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。 3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病 、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（ 历写作用术语）。 历写作用术语）。 4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。 、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。 5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。 、让病人陈述，不随意打断，但需引导。 6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。 、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。
1.一般情况 1.一般情况
① 起病日期 ② 起病急缓 ③ 可能的病因及诱发因素 ④ 如先后出现几个症状则需按顺序询问后分别记录 以公历为准
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法：
2病因与诱因：
①发病的明显原因：外伤，中毒， 发病的明显原因：外伤，中毒， 感染 诱因：气候，环境， ②诱因：气候，环境，情绪 根据不同疾病判断： ③根据不同疾病判断： 上感——肺炎属病因； 肺炎属病因； 上感 肺炎属病因 心衰、慢性肾炎加重——诱因 心衰、慢性肾炎加重 诱因 大量饮酒、刺激食物——胃出 大量饮酒、刺激食物 胃出 血穿孔
注意：
句话扼要概括： ①1-2句话扼要概括：活动后 句话扼要概括 气促X年，加剧X月 气促 年 加剧 月 ②病人叙说医师归纳（复杂的 病人叙说医师归纳（ 病史） 病史） ③时间顺序的逻辑性
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法：
illness） 3、现病史：（History of present illness） 现病史：（History ：（ 病史中最主要的部分，起病后的全过程， 病史中最主要的部分，起病后的全过程，发 生、发展、演变及诊治经过。 发展、演变及诊治经过。