修订版标准化病人SP病史采集培训问诊医学

• 教学内容始 终围绕指导 手册
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SP的培训流程
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一般情况……
剧本
主诉：头痛2日，加重伴发热1日
现病史
时间： 前天开始（两天了）
症状： 头痛
性质： 涨涨的
部位： 整个头部
他处放射：颈部
时间： 整天都痛，晨起严重
程度： 疼痛分数7分
是否持续：是
伴随症状：有点恶心，头晕、眼睛看不清、脖子紧紧的，
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Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
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注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语
如：糖尿病1年 心脏病2年
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现病史（Present illness）
病史的主体和最重要的部分 记述病人目前所患疾病的全过程 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、
年龄
电话号码
婚姻
病史叙述者
籍贯/出生地 可靠程度
民族
入院日期
职业
记录日期
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主诉(Chief complaint)
病人感受最明显的症状 就诊的主要原因 包括病人感觉最痛苦的一个或
数个主要症状(体征)及持续时间
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主诉＝ 主要症状＋持续时间
持续时间：起病至就诊或入院的时间 主要症状
咳嗽、咳痰，但无咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放散
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现病史（主诉：尿急、尿频、尿痛3天）
3天前劳累后出现尿急、尿频、尿痛（一天小便十 七八次，有点尿就急着上厕所，憋不住，一次尿 又不多，不到平时一半，小便时尿道烧灼样疼 痛），无尿道口分泌物，无腰痛，无发热，无盗 汗（盗汗指晚上睡觉时头颈部出汗，可湿枕巾）、 无尿色改变（无血尿），无尿中泡沫增多，无水 肿。2天前，社区医院就诊，查尿常规：白细胞 ＋＋＋，血常规正常，考虑“急性泌尿系统感 染”，给予咈哌酸 2片/次、3次/天，不好转。食 欲和平时一样，因夜间频繁起夜睡眠不好。
昨天开始感觉全身发热，早上量体温39°C，嗓子痛
缓解方式：无
是否加重：躺久了更痛
处理方式：吃药，但没效，未诊治
一般情况：精神差，食欲一般，未解大便，小便正常，未量体重。
……
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医学生与SP的问诊对话情景剧本
现病史
考生：您哪里不舒服？
开放式问题，就诊目的
SP: 我头痛，很难受。
考生：您什么时候开始头痛的？
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二、重要性
诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育
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三. 内容(Contents)
一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚育史 月经史 家族史
问诊提纲 病历内容 记录格式
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一般项目(General data)
姓名
工作单位
性别
通讯地址
起病时间
SP: 好像是前天开始痛的。
考生：具体是哪里痛？您能指一下吗？
部位
SP: 整个头都痛，不是某一个部位痛（用手指头部） 。
考生：头痛的时候，有没有别的地方也痛，或者觉得这种痛会放
射到或窜到其他部位？
他处放射
SP： 好像脖子有点被牵扯到，也有点痛。
考生：是哪一种痛法？比如说，很尖锐的刺痛还是比较钝钝的痛？
SP的概念
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SP的概念
病人
• 模拟逼真， 能按设计的 病例恒定提 供病史
评估者
• 严格执行评 分标准、公 正客观、始 终如一
教学指导员
• 为人师表、 按指导手册 认真反馈有 效教学
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SP的基本特征
标准化
病人
评估者
教学指导员
• 表演始终如 一；
• 能按设计的 病例恒定提 供病史
• 评分标准始 终如一
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现病史内容
病情的发展与演变
逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现
伴随症状
腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
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现病史内容
诊治经过
何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
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诊治经过
或是别的一种痛法？
性质
SP： 是一种涨涨的痛。
考生：这些症状有多严重？如果以0分表示完全不严重，10分表示
最严重，那您大概是几分？
程度
SP: 大概是7分吧…… 7
病史采集(问诊)
History taking (Inquiry)
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教学内容
问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊注意事项 对SP的要求
重点了解对wenku.baidu.com疗有重要意义或安全性 小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况 * 感染病人使用抗生素的情况
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一般情况
患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体重增减情况
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注意问题
现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 病史短的要尽量详细 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账 注意记载有鉴别意义的阴性症状
部疼痛…
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现病史内容
主要症状的特征
出现部位、性质、程度及持续时间 部位：上腹部、右下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 时间：短暂、阵发或持续
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现病史内容
主要症状的特征
症状出现、减轻或加重的时间及与生理功 能的关系
肺结核多在午后发热 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 结肠炎的腹痛可于排便后缓解
发展演变的全过程 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、
部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症 状加重或好转的因素 症状出现后接受过何种医疗处置
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现病史内容
起病情况
起病缓急 患病时间 发病状态 病因与诱因
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现病史内容
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹
功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂
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主诉的形式
主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间
记录的要求：言简意赅
文字简练 一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字 例如：尿急、尿频、尿痛3天
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目标要求
熟悉病史采集的方法和注意事项 熟悉病史的内容和表述方法 掌握主诉和现病史的表述要点
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一、问 诊
定义：问诊是医师通过对患者或
有关人员的系统询问而获取病史资 料的过程，经过综合分析作出临床 判断的一种方法.
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二、重要性
临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法 为查体和诊断性辅助检查提供依据 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊