[医学]诊断学-病史采集

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问诊内容
（一）一般项目
包括：姓名、性别、年龄、籍贯 、出生地、 民族、婚姻、通讯地址（住址）、电话号码、 工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史 叙述者、病史可靠程度等。
年龄应记录实足年龄，不可以“成人”或者 “儿”代替，病史陈述非本人者应注明与患者 的关系。
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（五）个人史
主要包括以下几个方面：
1、社会经历：包括出生地、居住地、居留时间、 受教育程度、经济生活、业余爱好等。 2、职业及工作条件：包括工种、劳动环境、对 工业毒物的接触情况等。 3、习惯与嗜好：起居卫生习惯、饮食的规律与 质量、饮酒嗜好、吸毒及其他异嗜物等。 4、冶游史：有无不洁性交、淋病、尖锐湿疣、 下疳等。
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系统回顾
3、消化系统：有无口腔疾病、有无吞因困难、食 欲改变、嗳气、返酸、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹 泄、腹胀等。 吞咽困难系间歇还是进行性，进展情况以及与食物 的关系。 呕吐的发生时间、诱因、次数；呕吐物的内容、量、 颜色及气味；呕血的量及颜色； 腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性 及放射部位，与饮食、气候等因素的关系，按压后疼 痛的变化； 排便次数、粪便颜色、形状、气味和量，排便时有 无腹痛或里急后重； 是否伴有发热和皮肤粘膜黄染。
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病人的叙述往往由于记忆不清、主次不分、 对某些症状的认识不足以及过于紧张等原 因，对一些重要情节常有遗漏，有时因痛 苦较大或病情危重，难以长时间的叙述， 因此采集病史时还必须抓住重点，主要地 方辅以必要的但又不带暗示性的询问，以 便如实地弄清对诊断最重要的情节。
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系统回顾
1、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼 吸困难等症状。 咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候变化和体 位改变的关系； 咳痰的颜色、粘稠度、气味；咯血的颜色和量； 胸痛的部位、性质、程度以及与咳嗽、呼吸、体位 变化的关系； 呼吸困难的性质、程度和出现时间；
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系统回顾
6、内分泌代谢系统：
有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、 视力障碍、心悸、食欲变化、烦渴、多 尿、水肿等。 有无肌肉震颤及痉挛， 有无产后大出血， 发育是否正常等。
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系统回顾
7、神经精神系统：
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系统回顾
4、泌尿系统：
有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难； 尿量、夜尿多少，尿的颜色、清浊度、 有无尿潴留及尿失禁等，
是否伴有腹痛、水肿、出血等。
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系统回顾
5、造血系统：
皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血、瘀 斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大、骨 骼痛等。 有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、 记忆力减退、心悸等 营养、消化和吸收情况。
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（二）主诉
为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征， 也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系 统疾病的诊断线索。主诉应以一、二句话加以概括，并同 时注明主诉自发生到就诊的时间。尽量用病人描述的症状， 如果症状较复杂应结合整个病史归纳出能反应疾病特征的 主诉。 例如：咽痛、高热２天；活动后心慌气短２年，下肢浮 肿２周余；畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天；多饮、多食、 多尿、消瘦1年；体检发现 “高血压10年” 。
行经期（天） 初潮年龄——————末次月经时间或绝经年龄
例如
急性上腹痛可有多种原因，若患者同时伴 有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸 和休克时，就应该考虑急性胆道感染的可 能。 当某一症状按一般规律应出现的伴随症状 而实际上没有出现时，也应将其记录于现 病史中以备进一步观察，因为这种阴性症 状往往具有重要的鉴别诊断意义。
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现病史
7、病程中的一般情况：
应记述患病后到就诊前或入院前的 精神、体力、体重、食欲、食量、睡眠 与大小便的情况，这对全面评估患者的 病情，预后以及应采取什么辅助治疗是 很有用的。
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例：主诉 ：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。 现病史： 患者于5年前开始出现乏力、怕热、 多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食 200—240g，每日进4—5餐。1月后出现失眠、性 情急躁，激动时全身发抖。在本市XX医院发现甲 状腺肿大，以“甲状腺功能亢进”收住院，给予 他巴唑每日30mg,，2个月后好转出院，继续服药8 个月，病情稳定，自行停药。2年前开始月经紊乱、 量少、周期延长。1个月前开始甲状腺较前增大并 出现劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。门 诊以甲状腺功能亢进收入院。
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例如
脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；
脑血栓形成多发生在夜间睡眠过程中，而 脑出血多在饮酒、情绪激动的状态下发生。 先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述， 如发热、胸痛 20 日，呼吸困难 10 日，下肢 浮肿1日。
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（三）现病史
2、主要症状的特点：
包括主要症状出现的部位、性质、持续时间 和程度，缓解或加剧的因素。 例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手 拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述， 每次持续一般不会短于1分钟，不会超过15分 钟，休息或者含服硝酸甘油后1-2分钟缓解,不 会超过5分钟。
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（三）现病史
6、诊治经过：
患者在本次就诊前曾到过那些医疗单 位就诊？接受过何种检查？结果如何？诊 断什么病？用过什么药物治疗（包括药名、 剂量、途径、用药时间）？疗效如何？如 高血压病人的心、脑、肾功能情况，曾经 用药，现用药，用药的降压效果和不良反 应，是否规律用药等。
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对主诉的主要症状必需明确无误
如病人叙述的“头晕”，要弄清究竟是 有旋转感或视物幌动感的“眩晕”，还是 仅是头脑昏沉的“头昏”？又如对所谓的 “昏迷”，要弄清究系意识丧失，还是意 识朦胧，或仅系无力不语卧床不起？对 “肢体瘫痪”，要弄清是因肢体疼痛或关 节强直致使肢体活动受限，还是确系肢体 无力引起的瘫痪…等等。否则从主诉一开 始就可能使诊断陷入歧途。
病史采集
河南宏力医院 王晓红
问诊的重要性
解决病人诊断问题的大多数线索和依 据来源于病史采集所获取的资料！
通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、 既往健康及患病情况等，对现病的诊断有很重要的 意义，尤其是对某些疾病的早期，患者尚无病理形 态改变时先出现症状，有利于早期诊断疾病。
也为随后对病人的体格检查和各种诊断性检查的 安排提供了最重要的基本资料。有些常见疾病通过 问诊即可确定。
例如
如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者 体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部 压痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑 局部因素。 相反，如果胸痛广泛，“前胸”连着“后 背”，每次持续数小时甚至数日，也不能 轻易诊断为冠心病或者心绞痛。
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（三）现病史
3、病因与诱因：
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（四）既往史
包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病 （包括各种传染病）、外伤、手术、预防注射、过敏， 输血等特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。 如风湿性心瓣膜病应询问过去有无游走性关节痛、 咽部疼痛，脑血管意外病人有无高血压病史等。
既往史中所患疾病可能一直持续到现在，如高血压、 糖尿病、高脂血症等，但由于不是主诉的内容，一般 放在既往史中陈述。
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系统回顾
系统回顾是由很长的一系列直接提问组成，用于 作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者 或医生所忽略或遗漏的内容。 系统回顾可帮助医师在短的时间内简明扼要地了 解患者除现病史以外的其他各系统是否发生过目前 尚存在或已痊愈的疾病，这些疾病与本次疾病有无 因果关系。 系统回顾通常包括呼吸、心血管、消化、泌尿生 殖、内分泌与代谢、造血、肌肉与骨关节及神经精 神八大系统。
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（六）婚姻史
未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康情况、 性生活情况、夫妻关系等。
（七）月经史
月经初潮的年龄、月经周期和经期天数， 经血的量与颜色，经期症状，有无痛经与白 带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。
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记录格式如下：
尽可能了解与本次发病有关的病因（如 外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、 环境、情绪、饮食等）。
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例如：
在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集 体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。
如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可 缓解，诊断心绞痛的可能性很大；
有无畏寒、盗汗和发热等。
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系统回顾
2、循环系统：有无胸痛、心悸、胸闷、呼吸 困难、水肿等。 胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出现和持续 时间，放射部位、发作诱因和缓解方法 心悸的发生时间与诱因； 呼吸困难的诱因、程度以及出现和持续的时间， 与体位和活动的关系； 有无咳痰、咯血、水肿、尿量减少、肝区疼痛， 有无高血压、心脏病、动脉硬化等病史。