病史采集、病例分析——题目

2010执业医师技能考试150题病史采集及病例分析全部答案

1 号题第一站：病史采集：男， 21 岁，腹痛伴恶心呕吐 8 小时急诊就诊。

（p16）急性阑尾炎引起腹痛一现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）腹痛起病情况：有无饮食、手术诱因，注意与各种急腹症鉴别，注意缓解因素（2）腹痛性质和程度：绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张；烧灼痛多与化学刺激有关，刀割痛为脏器穿孔（3）腹痛部位（4）腹痛的时间与进食、活动、体位的关系，（ 5）相关伴随症状：如伴恶心，呕吐的情况（ 6）发病以来饮食、睡眠和体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？结果如何？（2）治疗和用药情况，疗效如何？二、相关病史1、有无药物过敏史2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作、有无消化溃疡、胆道、胰腺疾病史3、有无烟酒嗜好4、有无肿瘤等遗传家族史病历分析是十二指肠溃疡。

一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断1、慢性胃炎2、慢性胆囊炎3、胃癌4、功能消化不良三、进一步检查1、胃镜或钡餐造影2、 B 超四、治疗原则1、一般治疗2、质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂抑制胃酸治疗，并可给予保护胃黏膜药物3、如胃镜发现幽门螺杆菌，应给予根除幽门螺杆菌治疗（以PPI 或胶体铋为基础加两种抗生素的三联治疗方案）第二站：体格检查是血压测量，颈部部淋巴结检查，肺底移动度，脾触诊，Brudzinski 征。

基本操作，腹穿。

第三站：正常心电图，右侧气胸。

2 号题病史采集：发热，右颈部包块病例分析：腹股沟斜疝，肠梗阻（ p211）一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断1、脂肪瘤，柔软，无压痛，不能还纳2、鞘膜积液3、绞窄性疝三、进一步检查1、立位 X 线腹部平片2、术前血、尿常规检查四、治疗原则1、迅速开放静脉、给予抗生素，做好术前准备2、急诊手术治疗，如无肠坏死，行疝修补术，如发生肠坏死，行肠切除，疝囊高位结扎操作：皮肤弹性及水肿检查，心脏叩诊，腹部体表标志及四分法,吸痰3 号题第一站：病史采集：呼吸困难病例分析：子宫肌瘤节育环（ p319）一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断1、子宫腺肌瘤2、子宫肌瘤恶变或子宫肉瘤三、进一步检查1、 B 超2、取环及分段刮宫，送病理检查3、完善术前化验四、治疗方案，开腹探查，切除子宫，术后抗贫血治疗4 号题病史采集：反复发作喘息，加重病例分析是：乳腺囊性增生（鉴别诊断：乳腺癌、乳房纤维腺瘤，进一步检查： B 超、乳腺钼靶、肿物穿刺活检；治疗原则：戴胸罩、服用逍遥散等中药、胀痛严重时可考虑在月经前10 天服用甲基睾丸酮）1、病史采集：患者女，37岁，发热，咳嗽，咳痰2天入院。

病史采集、病例分析

症状特点:有哪个症状,根据以下选择添加；两个以上症状特点需要将顺序打乱,不要上下如出一辙;
部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素；
如：发热----－部位、性质、程度、类型、时间、加重缓解因素;
伴随症状:(能够和采集的症状共同出现的症状）至少写4个症状-－--有无ＸＸ；
如:发热---－－有无头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状;
答题技巧;
１、宁大勿小：没有把握时,往大类别疾病写，如:高血压、肺炎,不加分级或详细诊断；
2、宁全勿简：甲亢-－－-弥漫性毒性甲状腺肿；乙肝-－--病毒性乙型肝炎；乙脑----流行性乙型脑炎;肝癌---－原发性感肝细胞癌;
3、有中有英：中文写在英文的前面，如:慢性阻塞性肺疾病(COＰD）；不会英文可以不写;
3、易合并X型呼吸衰竭或X侧自发性气胸;
支气管哮喘:
题眼:反复发作的喘息、与季节或刺激性有关,使用支气管扩张剂或激素有效;
注意事项：
1、是否急性发作期;
2、是否是咳嗽变异性哮喘(只有持续干咳);
支气管扩张:
题眼:中年人、长期咳嗽、咳痰，与体位变化有关，可见杵壮指;CT可见肺部薄壁囊腔;
注意事项：
有无合并哪一侧的肺炎（感染)；如CT右下肺渗出性病变--－－右下肺肺炎；
（2)咯血：XX症状；
③伴随症状:
答题技巧:
发病诱因:能够引起该病的原因；如:服药、各系统疾病（肝、肾、心)、服用利尿剂;
呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染;
循环系统(心脑）:情绪激动、用力排便、饮酒;
胸痛、头痛：外伤、劳累、受凉、情绪激动、
消化系统：有无不洁饮食(饮食不当）、有无受凉、饮酒、刺激性食物（油腻食物)、有无精神因素；

医学专题病史采集及病例分析

第七页，共三十六页。
结核病
• 肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效
（2）结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸语颤消失+叩诊实音）
（3）结合性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿）（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结合性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感）（6）肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质(shízhì)变薄并有破坏（严重的膀胱刺激症应想到结核病变）
（说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。）
第三页，共三十六页。
诊断(zhěnduàn)及鉴别诊断(zhěnduàn)
本例初步(chūbù)诊断：（要写全）
1. xxx 2. xxx
诊断依据： 1、病史
2、体检 3、辅助检查鉴别诊断 1、 xxx 2、 xxx
疼痛缓解(huǎn jiě)+B超/X线
4、肾癌=老年人+无痛性肉眼血尿 5、肾衰=多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐↑（待长期133、失代偿442、衰竭期707、尿
毒症期）
6、前列腺增生=老年人+尿频+进行性排尿困难
第二十页，共三十六页。
泌尿系统(mì niào xì tǒnɡ)疾病检查
2.诊疗经过：（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？（3）伴随症状
（4）全身症状病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。

病史采集、病例分析

3
女，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时，于2000年11 月5日急诊入院，平素月经规律，末次月经2000.9.17，于 10月20日开始阴道出血，量较少，今下午2时突感下腹痛，昏倒，来急诊.月经14岁初潮，量中等，无痛经，末次生产4年前，带环3年。
T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，宫颈光滑，有举痛，正常大小，子宫左后方 8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），尿妊娩（±），Hb 90g/L， WBC 10.8×109/L， Plt 145×109/L。B超：宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，后陷凹有液性暗区。
（4）饮食、睡眠、二便、体重变化情况
2、诊疗经过（1）是否到过医院就诊，
作过哪些检查
（2）有无治疗，治疗的情况及效果如何
（二）相关病史 1、有无高血压病史及家族史 2、有无继发性高血压疾病的因素：肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤等 3、吸烟和饮酒史、职业
4、有无药物过敏史及外伤手术、输血史
2、男，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月。
2、诊疗经过（1）是否到过医院就诊，
作过哪些检查（2）有无治疗，治疗的情况
及效果如何
（二）相关病史
1、药物过敏史及外伤手术、输血史
2、与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史
6.男，5岁，颜面水肿2天。初步诊断：急性肾小球肾炎
（一）现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因（2）颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否下肢或全身水肿（3）尿的变化，包括少尿、血尿等（4）有无腰痛、心慌、气短等伴随表现（5）饮食、睡眠、二便、体重变化情况
查体：BP160／100mmHg，无皮疹，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢凹陷性水肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（一）。

病史采集病例分析完美小条版

病史采集★题号1.男孩,3天,皮肤黄染2天急诊入院.1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无发热,喂养不当.(2)皮肤黄疸出现的时间,程度,范围,色泽.(3)伴随症状:有无抽搐,两眼凝视,呕吐.(4)精神状况、睡眠、喂奶量,大小便颜色.2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查:血常规,胆红素(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何. 二其他相关病史1.母亲孕期情况,胎龄(足月或早产)2.出生史:第几胎第几产,分娩方式,出生体重,有无窒息.3.父母亲血型、籍贯★题号2，男孩，2岁，发热1天，惊厥1次急诊入院。

1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无接触其他发热病人,有无外伤.(2)发热程度,体温升高及变化情况,有无寒战.(3)惊厥发作时有无意识障碍,大小便失禁,口周发青,肢体抽动部位和抽动次数,持续时间(4)发热与惊厥的关系,发热多久后出现惊厥当时体温度数,发作后精神意识状态(5)伴随症状:有无咽痛,咳嗽,流涕,有无头痛,呕吐.(6)发病以来饮食,睡眠及大小便情况2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查:血常规(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何. 二其他相关病史1出生时有无窒息,生长发育情况,喂养情况2有无药物过敏史,预防接种史3与该病有关的其他病史,既往有无发热惊厥史,有无发热惊厥家族史.★题号3.男孩,3岁,反复发热1个月,昏睡3天门诊入院.1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因,有无受凉,疲劳,接触其他发热病人.(2)发热出现的时间,程度,热型,有无寒战.(3)昏睡:意识障碍出现的时间,表现,有无抽搐,呕吐(4)伴随症状,有无咳嗽,咳痰,盗汗,有无头痛,精神状况,有无性格改变.(5)发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查:血常规,胸部X线片,脊髓液检查,PDD试验(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何. 二其他相关病史1有无药物过敏史,预防接种史2生长发育情况,喂养情况3与该病有关的其他病史:有无结核病人接触史,既往有无类似情况,有无遗传疾病家族史.★试题4.女性,22岁,停经43天,恶心,呕吐5天入院.1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无饮食不当，精神因素，服用药物。

1-150部分病史采集及病例分析(持续完善中)

请各位同学以自己的想法为主，考试时修改有错误的，不完整的请自行查缺补漏！不可完全轻信本版本！！切记！！001号题1根据主诉及相关病史询问；（1)发病诱因；有无劳累，受凉，剧烈运动，及外伤史等（2）主要症状；神志不清发作的时间，程度，性质，类型，有无抽搐及小便失禁等神志不清与出汗的关系（3）有无发热，寒战，有无恶心呕吐，有无心悸胸闷等（4）一般情况；发病以来饮食睡眠大小便体重的变化。

2诊疗经过（1）是否到医院就诊做过哪些检查如；血糖血压，血尿常规，血气分析，脑电图等（2）是否用过药，治疗效果如何。

其他有关病史（1）是否有药物，食物过敏史，外伤史，月经是，及生育史（2)与该病有关的其他病史，既往有无类似发作，如肝肾病史，精神病史等前列腺增生及急性尿潴留鉴别诊断；前列腺炎，前列腺癌，膀胱结石，肾结石进一步检查；B超，血尿常规，直肠指诊，PPD试验治疗原则；一般支持治疗，对症治疗导尿，手术切除，康复教育预防复发等第二站内容：体格检查，扁桃体检查，乳房触诊，腹部移动性浊音的检查，操作是腹腔穿剌，考官提问：阑尾炎腹部触诊内容？答：压痛，反跳痛，肌紧张。

女性乳头内陷提示什么？乳腺癌操作：阑尾炎手术区消毒铺巾，提问：碘伏消毒的有点？答：剌激性小，不用脱碘。

第三站内容：早搏，湿罗音，尺骨骨折，肠梗阻，右心室肥厚，窦速，医德：医生不对002号题病史采集：1有无受凉，不洁饮食，，及外伤史2腰痛的性质，程度，有无放性射痛，疼痛加重，缓解的情况发热的类型程度以及发热盗汗与腰痛的关系3有无恶心呕吐，咳嗽咳痰，呼吸困难，腹胀腹泻等4发病以来饮食睡眠大小便体重的变化是否到医院就诊，做过哪些检查如PPD试验，血沉，B超，造影治疗用药情况效果如何是否有无药物食物过敏史，手术外伤史，月经史与该病有关的其他病史如，肾结石，腰肌劳损，肺结核，糖尿病等病例分析：诊断慢性喘息性支气管炎急性发作伴感染肺气肿2度呼吸衰竭鉴别诊断；支气管扩张，支气管肺癌，支气管哮喘，肺心病进一步检查；血气分析，肝肾功能检查，谈培养+加药敏，电解质治疗原则；一般支持治疗及休息。

规范化培训(病史采集病例分析)

病例分析2012年考试大纲要求：项目（病种）
（三十三）贫血: 缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血。
（三十四）特发性血小板减少性紫癜（三十五）白血病（三十六）甲状腺疾病: 甲状腺功能亢进症、甲状
腺肿瘤。（三十七）糖尿病（三十八）系统性红斑狼疮（三十九）类风湿关节炎（四十）四肢长管状骨骨折和大关节脱位（四十一）一氧化碳中毒（四十二）有机磷中毒
一、研究背景：
（二）漳州市医院老年医学科：
干部病房科是一个老年病全科性质的学科，可收治的病种涉及内科各系统，主要有：心脑血管病、内分泌疾病、呼吸系统疾病等。对老年病、疑难、危重病人的诊断和抢救有着丰富的临床经验，抢救成功率高。同时，我科做为福建省全科医学科住院医师规范化培训基地，担负全科医师的培训工作。
一、研究背景：
（一）老年医学：
疾病特点 ④易有意识障碍，这与老年人脑血管硬化。血压
改变、感染、毒血症和电介质紊乱等有关。 ⑤易引起水电解紊乱：老年人脑呈萎缩，口渴中
枢敏感性降低，轻微的原因即可引起水电平衡紊乱。 ⑥易发生全身衰竭。 ⑦易发生后遗症的并发症如长期卧床可以引起坠
积性肺炎、便秘、肌肉萎缩、体位低血压、骨质疏松，褥疮等。
则应进一步作胃镜检查、胸片检查（有无肺转移）。
咳嗽、咯血、发热病例，已摄X线胸片疑为肺癌--需与肺结核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，进一步作痰液检查（包括细菌学和细胞学检查）、胸部CT以及气管镜检查等。
四、治疗原则根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和
简单的方案，如:应用抗生素、抗感染治疗;输血、输液、抗休克治疗;开腹探查，阑尾切除；骨折复位，石膏托外固定等，逐一列出。注意不要忘记支持治疗、饮食治疗及一些预防复发、健康教育等项目。要有主次。

病史采集、病例分析

临床类病史采集试题 15分（一）现病史：1、根据主诉及相关鉴别询问：（5分）①发病诱因：②症状特点：有几个症状写几行；如：发热、咯血：（1）发热：XX症状；（2）咯血：XX症状；③伴随症状：答题技巧：发病诱因：能够引起该病的原因；如：服药、各系统疾病（肝、肾、心）、服用利尿剂；呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染；循环系统（心脑）：情绪激动、用力排便、饮酒；胸痛、头痛：外伤、劳累、受凉、情绪激动、消化系统：有无不洁饮食（饮食不当）、有无受凉、饮酒、刺激性食物（油腻食物）、有无精神因素；症状特点：有哪个症状，根据以下选择添加；两个以上症状特点需要将顺序打乱，不要上下如出一辙；部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素；如：发热-----部位、性质、程度、类型、时间、加重缓解因素；伴随症状：（能够和采集的症状共同出现的症状）至少写4个症状----有无XX；如：发热-----有无头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状；头痛------有无发热、有无恶心、有无呕吐、有无眩晕、有无咳嗽、等；2、诊疗经过：①是否到医院就诊，做过哪些检查：XXX②治疗情况：是否用过药物，疗效如何：3、一般情况：发病以来或近期饮食、睡眠、二便及体重变化情况；（二）其他相关病史：1、有无药物过敏史：2、与该病有关的其他疾病：详解：一、有无XX病史；①小儿：预防接种史；②女性：月经史、生育史；③有无烟酒嗜好（成人必须写，不分男女）；④该病是遗传病、肿瘤-----需写：有无家族史；如：高血压、肿瘤疾病；二、引起该症状的相关疾病史：如咯血：有无支扩、肺癌等呼吸系统疾病史；如心悸：有无心脑血管系统疾病史：如冠心病、精神症状；三、与该症状相关联的疾病史：①呼吸系统症状：有无心脏病史、传染病接触史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）；②循环系统症状：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）；临床类病历分析试题答题纸----22分---15min一、初步诊断：部位+疾病全称答题技巧；1、宁大勿小：没有把握时，往大类别疾病写，如：高血压、肺炎，不加分级或详细诊断；2、宁全勿简：甲亢----弥漫性毒性甲状腺肿；乙肝----病毒性乙型肝炎；乙脑----流行性乙型脑炎；肝癌----原发性感肝细胞癌；3、有中有英：中文写在英文的前面，如：慢性阻塞性肺疾病（COPD）；不会英文可以不写；4、注意常用副诊断：高血压、贫血、心脏病分级；二、诊断及诊断依据：①必须原文摘抄概括；②如何摘抄：A、简要病史：年龄+主诉-----XX人XX时候XX病；B、主要核心临床表现；C、主要体征；D、主要实验室检查；E、既往病史；三、鉴别诊断：能够引起此病核心症状的类似疾病，至少写4个；四、进一步检查：如：支气管扩张1、确诊用检查：HRCT2、协助诊断检查：CT、X线、痰检查、血常规、肺功能、血气分析等3、治疗鉴别用的检查：五、治疗原则：1、一般支持治疗：休息、吸氧；2、最佳治疗（根治）：如肿瘤---手术；心梗----溶栓、介入；3、对症治疗：如抗病毒、广谱抗生素等；4、可以写治疗药物名称，叫不准别写；5、康复治疗，健康教育、防止复发；慢性组赛性肺疾病（COPD）：题眼：老年人、咳嗽、咳痰、气短数年，肺气肿体征（桶状胸、语颤减弱、叩诊过清音）注意事项：1、不要单独写英文；2、诊断注意是否为急性加重期；3、易合并X型呼吸衰竭或X侧自发性气胸；支气管哮喘：题眼：反复发作的喘息、与季节或刺激性有关，使用支气管扩张剂或激素有效；注意事项：1、是否急性发作期；2、是否是咳嗽变异性哮喘（只有持续干咳）；支气管扩张：题眼：中年人、长期咳嗽、咳痰，与体位变化有关，可见杵壮指；CT可见肺部薄壁囊腔；注意事项：有无合并哪一侧的肺炎（感染）；如CT右下肺渗出性病变----右下肺肺炎；肺炎：题眼：发热、咳嗽，肺部有实变体征；有语颤增强、叩诊浊音；X线可见斑片状阴影，CT可见渗出性病变；注意事项：1、哪一侧哪个部位肺炎；2、宁大勿小肺结核：题眼：低热盗汗、X线表现、咳嗽、咳痰、咯血、血沉（SER）增快；注意事项：哪一侧肺结核；要注意是否有糖尿病、SLE副诊断；肺癌：题眼：老年人有呼吸系统表现：痰中带血、或血性胸腔积液、刺激性咳嗽、阵发性干咳；X线肺部肿块影；注意事项：1、哪个肺的肺癌；2、有无哪一侧血性胸腔积液的副诊断；呼吸衰竭：题眼：I型呼吸衰竭：Po2＜60；II型呼吸衰竭：PO2＜60，PCO2＞50；注意事项：一般用于慢性阻塞性肺疾病的副诊断；血胸、气胸：题眼：肋间隔饱满、气管向键侧移位；叩诊浊音、呼吸音减弱消失----血胸；叩诊鼓音（过清音）、呼吸音减弱消失----气胸；出现皮下气肿、颈静脉怒张-----张力性气胸；外伤导致、纵膈摆动----开放性气胸（血气胸）；注意事项：1、是否合并血气胸；肋骨骨折：题眼：外伤史、骨的异常活动、肋骨的骨擦音、骨擦感；如果出现反常呼吸、连枷胸----多根多处肋骨骨折；注意事项：1、注意哪的肋骨骨折（哪一根）2、是否合并哪一侧的气胸、哪一侧的血胸；3、是否合并失血性休克；心力衰竭：题眼：突发呼吸困难、肺部大量湿罗音、咳粉红色泡沫痰-----急性左心衰竭；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿-----慢性右心衰竭；劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间加重-------慢性左心衰竭；呼吸困难、下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性-------慢性全心衰竭；注意事项：1、心衰副诊断必须加心功能分级；心律失常：题眼：P波消失代替为f波，三不（）----心房颤动；突发突止、反复发作可自行缓解、心率180次左右，可以出现宽大畸形的QRS波-----阵发性室上性心动过速；心室率＜40次-----III度房室传导阻滞；治疗原则：1、一般治疗：休息、吸氧、监测、营养支持2、药物复律治疗3、若出现心力衰竭或循环障碍，紧急电复律；4、预防栓塞；6、高血压治疗；7、健康教育、预防复发；注意事项：1、必须先写大诊断；如：心律失常：阵发性室上性心动过速；心律失常：III度房室传导阻滞；2、必须注意有无高血压的副诊断；冠状动脉硬化性心脏病：题眼：突发胸痛、ST段弓背向上抬高-----急性心肌梗死；发作时突发胸痛、可自行缓解或服用硝酸甘油缓解，心电图ST段压低-----心绞痛；注意事项：1、诊断心绞痛、心肌梗塞之前，必须先给出冠状动脉硬化性心脏病的大诊断；2、急性心肌梗死，必须注意写到哪个壁；宁大勿小；心绞痛需注意写明稳定型或不稳定性，宁大勿小；3、冠心病必须写出心功能分级；高血压：题眼：血压大于140/90；分级、分层；注意事项：1、有条件尽可能分级、分层（分危险因素）；2、注意有无心衰、心腔扩大的副诊断；3、注意新功能分级；心脏瓣膜疾病：题眼：收缩期杂音舒张期杂音二尖三尖关闭不全狭窄主A 肺A 狭窄关闭不全注意事项：1、必须先写风湿性心脏瓣膜病的大诊断，在写小诊断；2、注意心功能分级；3、务必注意心律失常的副诊断；结核性心包炎：题眼：看到心前区疼痛、有心包摩擦音-----纤维素性心包炎；看到低热、盗汗、心界向两侧扩大-----结核性心包炎；注意事项：1、请注意心包积液的副诊断；2、请注意是否有肺结核的副诊断；胃食管返流病：题眼：烧心、反酸、胸骨后灼烧感、碳酸药缓解；食管癌：中老年人进行性吞咽困难、进食哽噎感；胃炎：服用非甾体抗炎药出现黑便-----急性糜烂性出血性胃炎；黏膜红白相间，以白为主----慢性萎缩性胃炎；注意：有无失血性贫血的副诊断；消化性溃疡：上腹痛、疼痛数年----消化性溃疡；餐后痛----胃溃疡；饥饿痛---十二指肠溃疡；注意：是否有出血、穿孔、梗阻的副诊断；消化道穿孔：突发上腹部刀割样疼痛、压痛、反跳痛、肝浊音界缩小或消失；注意事项：1、有条件可在消化道穿孔下诊断胃穿孔或十二指肠穿孔；2、必须加上弥漫性腹膜炎的诊断；胃癌;中老年人上腹不适、体重减轻、抗酸药无效-----胃癌；如果出现呕吐隔夜宿食-----幽门梗阻副诊断；肝硬化：有腹水、有转氨酶升高、门脉高压、白蛋白下降；注意事项：1、何种肝炎导致----X肝肝硬化：如乙肝肝硬化、丙肝肝硬化；2、如果饮酒导致-----酒精性肝硬化；记得鉴别是代偿期还是失代偿期-----大（脾大）、水（腹水）、成（侧支循环形成）----失代偿期；初夜至黄小姐多-----代偿期最佳诊断：X肝肝硬化X期；3、务必记得腹水、脾功能亢进、自发性腹膜炎的副诊断；肝癌：乙肝病史多年，出现持续肝区疼痛、体重下降、AFP增高-----原发性肝癌；注意事项：1、请注意乙肝肝硬化副诊断；胆石症：进食油腻食物出现右上腹痛：墨菲征阳性-----胆囊炎；无墨菲征-----胆囊结石；腹痛、寒战、高热、黄疸----①急性胆管炎（有胆囊增大---胆总管梗阻）、②禁食或休息后症状自行缓解----肝外胆管结石（胆总管结石病）；腹痛、寒战、高热、黄疸+休克、昏迷-----急性梗阻性化脓性胆管炎；腹痛、寒战、高热、黄疸+白细胞＞20×109/L-----急性梗阻性化脓性胆管炎；注意事项;1、急性梗阻性化脓性胆管炎务必注意有胆总管结石的副诊断；2、诊断依据实验室：白细胞、中性粒细胞计数升高；急性胰腺炎：上腹疼痛、血尿淀粉酶上高；注意事项：1、临床表现只有腹痛、恶心、呕吐、发热-----轻症急性胰腺炎；2、只要出现休克、高热、脑膜刺激征、淤血、瘀斑-----急性出血坏死性胰腺炎；3、请注意是否是由胆石症或胆囊结石引起的副诊断；腹痛、腹泻、粘液脓血便、抗生素无效、白细胞＜15个-----溃疡性结肠炎；腹痛、腹泻、粘液脓血便、白细胞＞15个-----细菌性痢疾；注意事项：1、根据腹泻次数给溃疡型结肠炎分度：＜4次---轻度，＞6次----重度；4~6中度；结肠、直肠癌：题眼：老年男性、大便带血或脓血便，直肠指诊可触及肿物-----直肠癌；老年男性、大便带血或脓血便、腹部有一肿块，粪便性状改变、直肠指诊正常----结肠癌；注意事项：有无X度贫血的副诊断；痛吐胀闭（肛门停止排便、排气）----肠梗阻；带血、腹膜刺激征-----绞窄性肠梗阻；注意事项：1、是否有血钾异常的副诊断；2、注意有条件诊断绞窄性或机械性单纯型肠梗阻，宁大勿小；低热、盗汗、腹痛、腹泻想交替、钡餐有激惹征、跳跃征-----肠结核；注意事项：是否有哪一度贫血的副诊断；低热、盗汗、血沉加快、腹壁揉面感-----结核性腹膜炎；注意事项：有无哪一度贫血的副诊断；先出现脐周疼痛，然后出现转移性右下腹疼痛-----急性阑尾炎；注意事项：如果白细胞显著升高、腹膜刺激征明显-----急性化脓性阑尾炎；直肠、肛管疾病：排便时肛门部剧烈疼痛、便后鲜血-----肛裂；无痛性便后出血-----内痔；有痛性便后出血、典型肿物突触-----外痔；肛门周围疼痛肿胀，有波动感-----肛周脓肿；腹外疝：腹股沟疝----只要腹股沟区出现包块、压痛明显；手按内环肿块消失-----腹股沟斜疝；手按内环肿块不容易消失、易坎顿----腹股沟直疝；40岁以上女性+腹股沟韧带下包块-----股疝；注意事项：1、务必诊断哪一侧腹股沟疝；2、条件允许可具体诊断哪一侧腹股沟X疝；腹部闭合性损伤；左上腹（左季肋部）损伤、腹腔内出血-----脾破裂；右上腹（右季肋部）损伤、腹膜刺激征、腹腔内出血-----肝破裂；外伤后腹部出现明显腹膜刺激征-----肠破裂；腰部损伤后出现血尿------肾损伤；注意事项：1、必须先给出闭合性腹部损伤的大诊断，在下面写XX破裂；2、必须注意有无失血性休克或哪一度贫血的副诊断；小儿上呼吸道感染+血尿、水肿+C3下降、抗链O升高=急性肾小球肾炎；小儿隐匿起病+血尿有无均可+蛋白尿1~3g=慢慢行肾小球肾炎；注意事项：对于肾炎无论急性、慢性，进一步检查必须要有尿相差显微镜检查、24小时尿蛋白质定量、血的抗体（C3）、抗肾小球基底膜抗体（GBM）、ANA抗核抗体、肾功能、肾活检、肾B超；尿频、尿急、尿痛+发热、腰痛=急性肾盂肾炎；尿频、尿急、尿痛+可有发热=急性膀胱炎注意事项：血培养、尿细菌培养、泌尿系B超、药敏试验、尿抗酸染色、尿β2MG；突发腰痛+血尿=尿路结石；肾盂内有强回声光团=X侧肾结石；输尿管扩张=输尿管结石；排尿突然中断=膀胱结石；注意事项：请先写尿路结石的大诊断，在写XX结石副诊断；前列腺增生：夜尿增多、进行性排尿困难；注意事项：请注意是否有尿潴留、尿路结石的副诊断；慢性肾衰竭（慢性肾脏病）：慢性肾炎+消化系统症状（血肌酐、尿素氮的升高）；注意事项：1、诊断慢性肾衰，给予CKD分期；2、请注意慢性肾炎副诊断；3、进一步检查：尿红细胞危象、24小时尿蛋白、动脉血气分析、甲状旁腺、肾B超、肾活检；异位妊娠：女性停经数天、突发阴道流血、下腹疼痛、宫颈疼痛；鉴别诊断：流产、急性输卵管管炎、急性阑尾炎、急性黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转；进一步检查：HCG、B超、阴道后穹隆穿刺、腹腔穿刺、血型交叉配血；治疗：1、一般支持治疗；2、积极抗休克，同时手术；3、纠正贫血；4、健康教育；注意事项：1、看有无失血性休克和失血性贫血的副诊断；急性盆腔炎：只要看到女性阴道分泌物增多、宫颈举痛、伴有腹痛、发热；鉴别诊断：急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂；进一步检查：阴道分泌物检查、血常规、B超、尿常规、宫颈分泌物细菌培养及药敏试验、CRP；治疗：1、一般支持治疗；2、抗生素治疗；首选广谱抗生素，根据药敏试验调整；3、中药治疗；4、健康教育；子宫颈癌：只要看到中老年女性、阴道接触性流血、宫颈有菜花样肿物；鉴别诊断：子宫颈良性疾病：息肉、炎症、结核、尖锐湿疣；子宫颈的良性肿瘤：肌瘤、乳头状瘤；子宫颈的恶性肿瘤：肉瘤、淋巴瘤、转移瘤；进一步检查：宫颈活检、盆腔CT、B超、MRI、泌尿系造影、膀胱镜、直肠镜；治疗：1、一般支持治疗；2、手术治疗（广泛子宫切除、盆腔淋巴结清扫）3、术后放化疗；4、健康教育、预防复发；子宫肌瘤：只要看到中年女性、经量增多、经期延长、子宫增大；鉴别诊断：子宫颈良性疾病：息肉、炎症、结核、尖锐湿疣、囊肿；子宫颈的良性肿瘤：乳头状瘤；子宫颈的恶性肿瘤：肉瘤、淋巴瘤、转移瘤、癌；子宫腺肌病、卵巢肿瘤、妊娠子宫；进一步检查：B超、血HCG、分段诊刮送病理、血清铁、血清铁蛋白、总铁结合率测定；治疗：1、一般支持治疗；2、子宫肌瘤切除术；3、备血、必要时输血；4、术后积极抗感染；5、健康教育；注意事项：请务必注意有无失血性贫血的副诊断；卵巢癌；老年女性、盆腔内囊性包块、CA125阳性；鉴别诊断：卵巢良性肿物、子宫肌瘤、子宫病变、输卵管妊娠、输卵管病变、盆腔炎性肿块；进一步检查：卵巢包块的活检、腹腔积液找肿瘤细胞、腹腔镜了解腹腔全面状况、B超；治疗：1、待病理明确诊断后，行肿瘤细胞减灭术、术后加用化疗；2、若盆腔广泛受累，先化疗在手术，术后化疗；卵巢囊肿蒂扭转：青年女性，变换体位（哪一侧卧位）突发下腹痛，也可出现宫颈举痛；注意事项：哪一侧蒂扭转、是否合并急性腹膜炎；鉴别诊断：卵巢肿瘤破裂、子宫浆膜下肌瘤扭转、盆腔炎性包块、异位妊娠；进一步检查：妇科B超、卵巢肿瘤标志物、HCG、腹部CT、腹腔镜；治疗：1、一般支持治疗2、手术治疗；3、健康教育；缺铁性贫血：头晕、乏力、面色苍白、小细胞低色素、MCV＜80、MCHC＜32；再生障碍性贫血；三系减少、无肝脾淋巴结肿大、无胸骨压痛、巨核细胞缺少注意事项：请注意是否是重型再生障碍贫血；急性白血病：三系减少、肝脾肿大、胸骨压痛；进一步检查：骨髓细胞流式细胞学检查、腹部B超、骨髓细胞染色体和分子学检查、白细胞表面标志物、骨髓干细胞培养、XX；治疗：XX淋巴瘤：无痛性颈部淋巴结肿大；R-S细胞---霍奇金；大B细胞----非霍奇金；注意事项：尽可能给予分组、分期；进一步检查：淋巴结活检、骨髓组织细胞学检查、胸部X线或CT、腹部B超CT、PET、血清乳酸脱氢酶；特发性血小板减少性紫癜：只有血小板减少、皮肤淤点瘀斑；进一步检查：骨髓细胞学检查、血小板相关抗体（PAIg、PAC3）、ANA抗核抗体、腹部B超；促凝血功能；弥漫性毒性甲状腺肿：只要看到怕热、多汗、饥饿多食、甲状腺肿大、血管杂音；单纯型甲状腺肿大；甲状腺肿大、T3T4正常；青少年、三多一少、空腹血糖大于7、随机＞11.1、OGTT＞11.1=I型糖尿病；中老年人、三多一少、空腹血糖大于7、随机＞11.1、OGTT＞11.1=II型糖尿病；注意事项：I型糖尿病注意是否有糖尿病酮症酸中毒的副诊断；II型糖尿病注意是否合并高渗性非酮性昏迷的副诊断；脑出血；高血压病史多年，突发言语不清，肢体偏瘫、基底节区高密度影；注意：哪一侧基底节区出血，记得高血压的副诊断；晨起突发肢体无力、口角歪斜=脑血栓：有心脏瓣膜病、激动运动突发机体无力=脑栓塞注意事项：先写出哪一侧的脑梗死，在下面写哪一侧脑血栓或脑栓塞的诊断；突发剧烈头痛、颈痛、颈部发硬、脑沟裂高密度影=蛛网膜下腔出血；外伤后出现中间清醒期、CT双凸状高密度影=急性硬膜外血肿；注意事项：哪一侧；是否合并小脑幕切迹疝（瞳孔改变）；骨折：外伤、出现畸形、反常活动、骨擦音、骨擦感；注意：哪一侧X部位骨折；只要看到腕部出现银叉、枪刺样畸形----哪一侧桡骨断骨折；只要出现弹性固定、关节盂空虚-----（哪一侧X部）关节脱位；Dugas杜加征阳性----哪一侧肩关节脱位；小儿被牵拉-----哪一次桡骨小头半脱位；髋部外伤、出现内收内旋畸形-----髋关节后脱位；髋部外伤、外展、外旋-----髋关节前脱位；尺骨鹰嘴与肱骨下端失去了解剖关系------哪一侧肘关节脱位；系统性红斑狼疮：青少年女性、面部XX、关节肿痛、蛋白尿；鉴别诊断：原发性干燥综合症、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、感染性疾病、淋巴瘤；辅助检查：血常规、尿常规、24小时尿蛋白测定、X线、UCG、ANA、抗dsDNA抗体、补体测定；类风湿性关节炎：中老年女性、晨僵、对称性小关节、RF阳性；鉴别诊断：骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风、感染性关节炎；辅助检查：抗CCP抗体、抗核抗体、抗ENA抗体、血尿常规、肝肾功能、关节X线；治疗：抗风湿药（甲氨蝶呤）、糖皮质激素；小儿肺炎：1岁小孩、喘憋+三凹征----呼吸道合胞病毒肺炎；2岁以下小儿、发热咳嗽、肺部中细湿罗音-----支气管肺炎；小儿短期内出现肺脓肿、脓胸、转移性脓肿-----金葡菌肺炎；2岁以下小儿、频咳、剧咳-----腺病毒肺炎；阵发性干咳、刺激性咳嗽-----支原体肺炎；小儿腹泻：婴儿秋季发病、发热腹泻、无脓血、出现皮肤弹性改变等失水表现-----腹泻病：（轮状病毒性肠炎）；注意事项：尽可能给予哪一度脱水的副诊断；只要看到方颅、颅骨软化、有郝氏沟等骨骼畸形改变-----维生素D缺乏性佝偻病；注意事项：只要出现骨骼改变----活动期（激期）；小儿常见疹子：只要看到热退疹出----幼儿急疹；只要看到热盛疹出----麻疹；只要看到小儿手、足、口、臀----手足口病；只要看到小儿出现XXXX----风疹；只要看到水疱、有血痂、斑疹-----水痘；只要看到全身弥漫性发疹，疹间无正常皮肤、触之砂纸感、鸡皮感-----猩红热；鉴别诊断：其他疹子；进一步检查：病原学检查、病毒特异性抗体、抗原检测、血清学检查、血常规、肝肾功能、肺部X线；治疗：1、一般支持治疗、休息；2、对症治疗，抗病毒、退热治疗；猩红热----抗感染；3、预防皮肤继发感染；4、必要时给予隔离治疗；5健康教育；急性黄疸、HAV+-----急性甲型病毒性肝炎；HBSAg+------乙型病毒性肝炎疾病；不洁饮食、粘液脓血便、大便镜检白细胞＞10~15个-----急性细菌性痢疾；白细胞＜10~15个-----溃疡性结肠炎；2~6岁儿童、体格健壮、不明原因发热、肠道症状不明显-----中毒性菌痢；12.1.2.3月、突发高热、头痛、呕吐、皮肤瘀点瘀斑、脑膜刺激征------流行性脑脊髓膜炎；只要看到同性恋史、吸毒史、非洲工作史-----艾滋病（获得性免疫缺陷综合征）；注意事项：是否有肺孢子菌肺炎的副诊断；单个毛囊的红肿热痛-----疥；背部大部皮肤红肿热痛、糖尿病史-----痈；拇指（手指）肿痛、XXXX-----哪一侧拇指的脓性指头炎；哺乳期妇女、乳房红肿热痛、肿块-----哪一侧急性乳腺炎；注意事项：请注意是否有波动感，如有波动感则需要诊断脓肿形成的副诊断；只要看到中老年女性，乳房肿块、边界不清、伴有腋窝淋巴结肿大-----哪一侧乳腺癌；如果看到乳头湿疹+乳房肿块-----哪一侧乳头湿疹样乳腺癌；如果女性出现乳房肿大、腋窝淋巴结肿大，乳房表面皮肤红肿热-----哪一侧炎性乳癌；只要看到煤炉、车库内汽车启动，出现昏迷不醒-----一氧化碳中毒；辅助检查：碳氧血红蛋白测定※、血气分析、头颅CT、排泄物、呕吐物毒性检测、肝肾功能；鉴别诊断:急性脑血管病（脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑梗死）、其他急性中毒（安眠药、农药）、肝性脑病、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷；急性有机磷农药中毒：有毒物接触，出现大蒜味呼吸、有M样症状、有N样症状；如果有条件给予分度，只有M样----轻度，有N样----中度，出现昏迷、神志不清、抽搐----重度；进一步检查：血胆碱酯酶活力测定、有机磷产物测定、肝肾功能、血尿常规、毒物测定、血气分析、头颅CT或胸部CT或X线、ECG、血电解质；治疗：1、迅速清除体内毒物、洗胃、倒泻；2、使用阿托品；3、使用胆碱酯酶复活剂：解磷定；4、一般支持治疗，保持呼吸道通常，吸氧，必要时机械通气；。

病史采集及病例分析（心内科）

病史采集及病例分析（⼼内科）病史采集(⼼内科)：简要病史⼀：男性，57岁。

“突发胸痛3⼩时”⼊院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

）初步诊断：冠⼼病，急性前壁⼼肌梗死答案：（⼀）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有⽆体⼒活动、情绪波动等。

（2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有⽆放射、缓解因素等。

（3）伴随症状：有⽆⽓促、⼼悸、咳嗽、咯⾎、⿊矇、晕厥、腹痛、呕吐等。

（4）⼀般状况：饮⾷、睡眠、⼤⼩便情况。

2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：⼼电图、全胸⽚、⾎常规、⼼肌酶、cTnI、D-⼆聚体等（2）治疗情况，效果。

（⼆）相关病史1、⾷物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：有⽆⾼⾎压、糖尿病史，有⽆烟酒及其他不良嗜好。

⼯作性质及环境。

3、家族中有⽆类似病史者。

简要病史⼆：男性，68岁。

“反复头昏、头痛15年，加重2天”⼊院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

）初步诊断：⾼⾎压病答案：（⼀）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有⽆情绪波动、劳累、失眠等。

（2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有⽆视物模糊、旋转，有⽆恶⼼、呕吐等。

（3）伴随症状：有⽆胸闷、胸痛、⼼悸、⽓促，有⽆肢体活动障碍、⾔语障碍等。

有⽆⿊矇、晕厥。

（4）⼀般状况：饮⾷、睡眠、⼤⼩便情况。

2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：⾎压⽔平、⼼电图、全胸⽚、⼼脏彩超、头颅CT、⾎常规、尿常规、肾功能、电解质等。

（2）治疗情况，效果。

（⼆）相关病史1、⾷物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：有⽆糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有⽆烟酒及其他不良嗜好。

妊娠情况（⼥性）。

⼯作性质及环境。

3、家族中有⽆类似病史者。

简要病史三：⼥性，45岁。

临床执业(助理)医师考试技能病史采集病例分析题与解析

病史采集1、简要病史：男性，66岁。

咳嗽、发热10天，突发右侧胸痛1天急诊就诊。

要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

评分标准（总分15分）1.现病史（10分）（1）根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无受凉、劳累（1分）。

②咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重和缓解因素。

有无咳痰，痰的性状和量（2分）。

③发热：程度和规律，有无畏寒或寒战，加重或缓解因素（1.5分）。

④胸痛：具体部位、性质、程度，有无放射，加重和缓解因素（与呼吸及体位的关系）（1.5分）。

⑤伴随症状：有无心悸，有无头晕、头痛、意识障碍，有无咳嗽、咯血，有无腹痛及其它部位疼痛，有无肢体感觉及运动障碍，有无盗汗、乏力，有无咯血、呼吸困难（1分）。

（2）诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片（或CT）（1分）。

②治疗情况：是否用过抗菌药物，疗效如何（1分）。

（3）一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便情况及近期体重变化情况（1分）。

2.其他相关病史（3分）①有无药物过敏史（0.5分）；②与该病有关的其他病史：有无慢性呼吸系统疾病病史，有无高血压、心脏病、糖尿病及肝肾疾病病史。

工作性质及环境，有无烟酒嗜好（2.5分）。

3.问诊技巧（2分）①条理性强，能抓住重点（1分）；②能够围绕病情询问（1分）。

2、简要病史：女性，59岁。

间断咳嗽、咳痰、痰中带血3年，咯血2天急诊就诊。

要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

评分标准（总分15分）1.现病史（10分）（1）根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无受凉、劳累（1分）。

②咯血（痰中带血）：痰中带血的性状和量，本次咯血的急缓、性状、颜色和量（1分）。

③咳嗽：性质；音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素（1.5分）。

④咳痰：痰的性状和量，有无异味，有无季节性，加重或缓解的因素（1.5分）。

病史采集和病例真题库一

病史采集和病例真题库一[问答题]1.病史采集（江南博哥）简要病史：男性，45岁，农民，昏迷伴呕吐，呕吐物大蒜味4小时。

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

参考解析：初步诊断：可能为急性脑出血。

（总分15分）（一）现病史（10分）<1>、根据主诉及相关鉴别询问。

（8分）①昏迷起病方式（被人发现），昏迷发生前病人情况，昏迷伴随症状（如呕吐、出汗、呼吸急促等），昏迷时的现场和周围情况（如农药瓶、衣物及呼吸气味）。

（4分）②有无自杀意图，毒物来源、品种、数量及中毒途径。

（3分）③有无二便失禁和外伤情况。

（1分）<2>、诊疗经过（2分）①是否请急救站看过。

（1分）②治疗情况如何。

（1分）（二）相关病史（3分）<1>、有无药物过敏史。

（1分）<2>、与该病有关的其他病史：既往有无类似情况，有无精神异常。

（2分）（三）问诊技巧（2分）<1>、条理性差、不能抓住重点。

（扣0.5分）<2>、没有围绕病情询问。

（扣0.5分）<3>、问诊语言不恰当。

（扣0.5分）<4>、暗示性问诊。

（扣0.5分）[问答题]2.病历分析[病历摘要]男性，57岁，左季肋部被汽车撞伤5小时，口渴、心悸、头晕1小时。

患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。

诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸、口渴、烦躁。

查体：T37.0℃，P110次/分，Bp92/60mmHg。

神清，面色苍白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，压痛。

腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。

化验：Hb80g/L，WBC90×109/L。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

病史采集、病例分析

临床类病史采集试题 15分（一）现病史：1、根据主诉及相关鉴别询问：（5分）①发病诱因：②症状特点：有几个症状写几行；如：发热、咯血：（1）发热：XX症状；（2）咯血：XX症状；③伴随症状：答题技巧：发病诱因：能够引起该病的原因；如：服药、各系统疾病（肝、肾、心）、服用利尿剂；呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染；循环系统（心脑）：情绪激动、用力排便、饮酒；胸痛、头痛：外伤、劳累、受凉、情绪激动、消化系统：有无不洁饮食（饮食不当）、有无受凉、饮酒、刺激性食物（油腻食物）、有无精神因素；症状特点：有哪个症状，根据以下选择添加；两个以上症状特点需要将顺序打乱，不要上下如出一辙；部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素；如：发热-----部位、性质、程度、类型、时间、加重缓解因素；伴随症状：（能够和采集的症状共同出现的症状）至少写4个症状----有无XX；如：发热-----有无头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状；头痛------有无发热、有无恶心、有无呕吐、有无眩晕、有无咳嗽、等；2、诊疗经过：①是否到医院就诊，做过哪些检查：XXX②治疗情况：是否用过药物，疗效如何：3、一般情况：发病以来或近期饮食、睡眠、二便及体重变化情况；（二）其他相关病史：1、有无药物过敏史：2、与该病有关的其他疾病：详解：一、有无XX病史；①小儿：预防接种史；②女性：月经史、生育史；③有无烟酒嗜好（成人必须写，不分男女）；④该病是遗传病、肿瘤-----需写：有无家族史；如：高血压、肿瘤疾病；二、引起该症状的相关疾病史：如咯血：有无支扩、肺癌等呼吸系统疾病史；如心悸：有无心脑血管系统疾病史：如冠心病、精神症状；三、与该症状相关联的疾病史：①呼吸系统症状：有无心脏病史、传染病接触史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）；②循环系统症状：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）；临床类病历分析试题答题纸----22分---15min一、初步诊断：部位+疾病全称答题技巧；1、宁大勿小：没有把握时，往大类别疾病写，如：高血压、肺炎，不加分级或详细诊断；2、宁全勿简：甲亢----弥漫性毒性甲状腺肿；乙肝----病毒性乙型肝炎；乙脑----流行性乙型脑炎；肝癌----原发性感肝细胞癌；3、有中有英：中文写在英文的前面，如：慢性阻塞性肺疾病（COPD）；不会英文可以不写；4、注意常用副诊断：高血压、贫血、心脏病分级；二、诊断及诊断依据：①必须原文摘抄概括；②如何摘抄：A、简要病史：年龄+主诉-----XX人XX时候XX病；B、主要核心临床表现；C、主要体征；D、主要实验室检查；E、既往病史；三、鉴别诊断：能够引起此病核心症状的类似疾病，至少写4个；四、进一步检查：如：支气管扩张1、确诊用检查：HRCT2、协助诊断检查：CT、X线、痰检查、血常规、肺功能、血气分析等3、治疗鉴别用的检查：五、治疗原则：1、一般支持治疗：休息、吸氧；2、最佳治疗（根治）：如肿瘤---手术；心梗----溶栓、介入；3、对症治疗：如抗病毒、广谱抗生素等；4、可以写治疗药物名称，叫不准别写；5、康复治疗，健康教育、防止复发；慢性组赛性肺疾病（COPD）：题眼：老年人、咳嗽、咳痰、气短数年，肺气肿体征（桶状胸、语颤减弱、叩诊过清音）注意事项：1、不要单独写英文；2、诊断注意是否为急性加重期；3、易合并X型呼吸衰竭或X侧自发性气胸；支气管哮喘：题眼：反复发作的喘息、与季节或刺激性有关，使用支气管扩张剂或激素有效；注意事项：1、是否急性发作期；2、是否是咳嗽变异性哮喘（只有持续干咳）；支气管扩张：题眼：中年人、长期咳嗽、咳痰，与体位变化有关，可见杵壮指；CT可见肺部薄壁囊腔；注意事项：有无合并哪一侧的肺炎（感染）；如CT右下肺渗出性病变----右下肺肺炎；肺炎：题眼：发热、咳嗽，肺部有实变体征；有语颤增强、叩诊浊音；X线可见斑片状阴影，CT可见渗出性病变；注意事项：1、哪一侧哪个部位肺炎；2、宁大勿小肺结核：题眼：低热盗汗、X线表现、咳嗽、咳痰、咯血、血沉（SER）增快；注意事项：哪一侧肺结核；要注意是否有糖尿病、SLE副诊断；肺癌：题眼：老年人有呼吸系统表现：痰中带血、或血性胸腔积液、刺激性咳嗽、阵发性干咳；X线肺部肿块影；注意事项：1、哪个肺的肺癌；2、有无哪一侧血性胸腔积液的副诊断；呼吸衰竭：题眼：I型呼吸衰竭：Po2＜60；II型呼吸衰竭：PO2＜60，PCO2＞50；注意事项：一般用于慢性阻塞性肺疾病的副诊断；血胸、气胸：题眼：肋间隔饱满、气管向键侧移位；叩诊浊音、呼吸音减弱消失----血胸；叩诊鼓音（过清音）、呼吸音减弱消失----气胸；出现皮下气肿、颈静脉怒张-----张力性气胸；外伤导致、纵膈摆动----开放性气胸（血气胸）；注意事项：1、是否合并血气胸；肋骨骨折：题眼：外伤史、骨的异常活动、肋骨的骨擦音、骨擦感；如果出现反常呼吸、连枷胸----多根多处肋骨骨折；注意事项：1、注意哪的肋骨骨折（哪一根）2、是否合并哪一侧的气胸、哪一侧的血胸；3、是否合并失血性休克；心力衰竭：题眼：突发呼吸困难、肺部大量湿罗音、咳粉红色泡沫痰-----急性左心衰竭；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿-----慢性右心衰竭；劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间加重-------慢性左心衰竭；呼吸困难、下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性-------慢性全心衰竭；注意事项：1、心衰副诊断必须加心功能分级；心律失常：题眼：P波消失代替为f波，三不（）----心房颤动；突发突止、反复发作可自行缓解、心率180次左右，可以出现宽大畸形的QRS波-----阵发性室上性心动过速；心室率＜40次-----III度房室传导阻滞；治疗原则：1、一般治疗：休息、吸氧、监测、营养支持2、药物复律治疗3、若出现心力衰竭或循环障碍，紧急电复律；4、预防栓塞；6、高血压治疗；7、健康教育、预防复发；注意事项：1、必须先写大诊断；如：心律失常：阵发性室上性心动过速；心律失常：III度房室传导阻滞；2、必须注意有无高血压的副诊断；冠状动脉硬化性心脏病：题眼：突发胸痛、ST段弓背向上抬高-----急性心肌梗死；发作时突发胸痛、可自行缓解或服用硝酸甘油缓解，心电图ST段压低-----心绞痛；注意事项：1、诊断心绞痛、心肌梗塞之前，必须先给出冠状动脉硬化性心脏病的大诊断；2、急性心肌梗死，必须注意写到哪个壁；宁大勿小；心绞痛需注意写明稳定型或不稳定性，宁大勿小；3、冠心病必须写出心功能分级；高血压：题眼：血压大于140/90；分级、分层；注意事项：1、有条件尽可能分级、分层（分危险因素）；2、注意有无心衰、心腔扩大的副诊断；3、注意新功能分级；心脏瓣膜疾病：题眼：收缩期杂音舒张期杂音二尖三尖关闭不全狭窄主A 肺A 狭窄关闭不全注意事项：1、必须先写风湿性心脏瓣膜病的大诊断，在写小诊断；2、注意心功能分级；3、务必注意心律失常的副诊断；结核性心包炎：题眼：看到心前区疼痛、有心包摩擦音-----纤维素性心包炎；看到低热、盗汗、心界向两侧扩大-----结核性心包炎；注意事项：1、请注意心包积液的副诊断；2、请注意是否有肺结核的副诊断；胃食管返流病：题眼：烧心、反酸、胸骨后灼烧感、碳酸药缓解；食管癌：中老年人进行性吞咽困难、进食哽噎感；胃炎：服用非甾体抗炎药出现黑便-----急性糜烂性出血性胃炎；黏膜红白相间，以白为主----慢性萎缩性胃炎；注意：有无失血性贫血的副诊断；消化性溃疡：上腹痛、疼痛数年----消化性溃疡；餐后痛----胃溃疡；饥饿痛---十二指肠溃疡；注意：是否有出血、穿孔、梗阻的副诊断；消化道穿孔：突发上腹部刀割样疼痛、压痛、反跳痛、肝浊音界缩小或消失；注意事项：1、有条件可在消化道穿孔下诊断胃穿孔或十二指肠穿孔；2、必须加上弥漫性腹膜炎的诊断；胃癌;中老年人上腹不适、体重减轻、抗酸药无效-----胃癌；如果出现呕吐隔夜宿食-----幽门梗阻副诊断；肝硬化：有腹水、有转氨酶升高、门脉高压、白蛋白下降；注意事项：1、何种肝炎导致----X肝肝硬化：如乙肝肝硬化、丙肝肝硬化；2、如果饮酒导致-----酒精性肝硬化；记得鉴别是代偿期还是失代偿期-----大（脾大）、水（腹水）、成（侧支循环形成）----失代偿期；初夜至黄小姐多-----代偿期最佳诊断：X肝肝硬化X期；3、务必记得腹水、脾功能亢进、自发性腹膜炎的副诊断；肝癌：乙肝病史多年，出现持续肝区疼痛、体重下降、AFP增高-----原发性肝癌；注意事项：1、请注意乙肝肝硬化副诊断；胆石症：进食油腻食物出现右上腹痛：墨菲征阳性-----胆囊炎；无墨菲征-----胆囊结石；腹痛、寒战、高热、黄疸----①急性胆管炎（有胆囊增大---胆总管梗阻）、②禁食或休息后症状自行缓解----肝外胆管结石（胆总管结石病）；腹痛、寒战、高热、黄疸+休克、昏迷-----急性梗阻性化脓性胆管炎；腹痛、寒战、高热、黄疸+白细胞＞20×109/L-----急性梗阻性化脓性胆管炎；注意事项;1、急性梗阻性化脓性胆管炎务必注意有胆总管结石的副诊断；2、诊断依据实验室：白细胞、中性粒细胞计数升高；急性胰腺炎：上腹疼痛、血尿淀粉酶上高；注意事项：1、临床表现只有腹痛、恶心、呕吐、发热-----轻症急性胰腺炎；2、只要出现休克、高热、脑膜刺激征、淤血、瘀斑-----急性出血坏死性胰腺炎；3、请注意是否是由胆石症或胆囊结石引起的副诊断；腹痛、腹泻、粘液脓血便、抗生素无效、白细胞＜15个-----溃疡性结肠炎；腹痛、腹泻、粘液脓血便、白细胞＞15个-----细菌性痢疾；注意事项：1、根据腹泻次数给溃疡型结肠炎分度：＜4次---轻度，＞6次----重度；4~6中度；结肠、直肠癌：题眼：老年男性、大便带血或脓血便，直肠指诊可触及肿物-----直肠癌；老年男性、大便带血或脓血便、腹部有一肿块，粪便性状改变、直肠指诊正常----结肠癌；注意事项：有无X度贫血的副诊断；痛吐胀闭（肛门停止排便、排气）----肠梗阻；带血、腹膜刺激征-----绞窄性肠梗阻；注意事项：1、是否有血钾异常的副诊断；2、注意有条件诊断绞窄性或机械性单纯型肠梗阻，宁大勿小；低热、盗汗、腹痛、腹泻想交替、钡餐有激惹征、跳跃征-----肠结核；注意事项：是否有哪一度贫血的副诊断；低热、盗汗、血沉加快、腹壁揉面感-----结核性腹膜炎；注意事项：有无哪一度贫血的副诊断；先出现脐周疼痛，然后出现转移性右下腹疼痛-----急性阑尾炎；注意事项：如果白细胞显著升高、腹膜刺激征明显-----急性化脓性阑尾炎；直肠、肛管疾病：排便时肛门部剧烈疼痛、便后鲜血-----肛裂；无痛性便后出血-----内痔；有痛性便后出血、典型肿物突触-----外痔；肛门周围疼痛肿胀，有波动感-----肛周脓肿；腹外疝：腹股沟疝----只要腹股沟区出现包块、压痛明显；手按内环肿块消失-----腹股沟斜疝；手按内环肿块不容易消失、易坎顿----腹股沟直疝；40岁以上女性+腹股沟韧带下包块-----股疝；注意事项：1、务必诊断哪一侧腹股沟疝；2、条件允许可具体诊断哪一侧腹股沟X疝；腹部闭合性损伤；左上腹（左季肋部）损伤、腹腔内出血-----脾破裂；右上腹（右季肋部）损伤、腹膜刺激征、腹腔内出血-----肝破裂；外伤后腹部出现明显腹膜刺激征-----肠破裂；腰部损伤后出现血尿------肾损伤；注意事项：1、必须先给出闭合性腹部损伤的大诊断，在下面写XX破裂；2、必须注意有无失血性休克或哪一度贫血的副诊断；小儿上呼吸道感染+血尿、水肿+C3下降、抗链O升高=急性肾小球肾炎；小儿隐匿起病+血尿有无均可+蛋白尿1~3g=慢慢行肾小球肾炎；注意事项：对于肾炎无论急性、慢性，进一步检查必须要有尿相差显微镜检查、24小时尿蛋白质定量、血的抗体（C3）、抗肾小球基底膜抗体（GBM）、ANA抗核抗体、肾功能、肾活检、肾B超；尿频、尿急、尿痛+发热、腰痛=急性肾盂肾炎；尿频、尿急、尿痛+可有发热=急性膀胱炎注意事项：血培养、尿细菌培养、泌尿系B超、药敏试验、尿抗酸染色、尿β2MG；突发腰痛+血尿=尿路结石；肾盂内有强回声光团=X侧肾结石；输尿管扩张=输尿管结石；排尿突然中断=膀胱结石；注意事项：请先写尿路结石的大诊断，在写XX结石副诊断；前列腺增生：夜尿增多、进行性排尿困难；注意事项：请注意是否有尿潴留、尿路结石的副诊断；慢性肾衰竭（慢性肾脏病）：慢性肾炎+消化系统症状（血肌酐、尿素氮的升高）；注意事项：1、诊断慢性肾衰，给予CKD分期；2、请注意慢性肾炎副诊断；3、进一步检查：尿红细胞危象、24小时尿蛋白、动脉血气分析、甲状旁腺、肾B超、肾活检；异位妊娠：女性停经数天、突发阴道流血、下腹疼痛、宫颈疼痛；鉴别诊断：流产、急性输卵管管炎、急性阑尾炎、急性黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转；进一步检查：HCG、B超、阴道后穹隆穿刺、腹腔穿刺、血型交叉配血；治疗：1、一般支持治疗；2、积极抗休克，同时手术；3、纠正贫血；4、健康教育；注意事项：1、看有无失血性休克和失血性贫血的副诊断；急性盆腔炎：只要看到女性阴道分泌物增多、宫颈举痛、伴有腹痛、发热；鉴别诊断：急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂；进一步检查：阴道分泌物检查、血常规、B超、尿常规、宫颈分泌物细菌培养及药敏试验、CRP；治疗：1、一般支持治疗；2、抗生素治疗；首选广谱抗生素，根据药敏试验调整；3、中药治疗；4、健康教育；子宫颈癌：只要看到中老年女性、阴道接触性流血、宫颈有菜花样肿物；鉴别诊断：子宫颈良性疾病：息肉、炎症、结核、尖锐湿疣；子宫颈的良性肿瘤：肌瘤、乳头状瘤；子宫颈的恶性肿瘤：肉瘤、淋巴瘤、转移瘤；进一步检查：宫颈活检、盆腔CT、B超、MRI、泌尿系造影、膀胱镜、直肠镜；治疗：1、一般支持治疗；2、手术治疗（广泛子宫切除、盆腔淋巴结清扫）3、术后放化疗；4、健康教育、预防复发；子宫肌瘤：只要看到中年女性、经量增多、经期延长、子宫增大；鉴别诊断：子宫颈良性疾病：息肉、炎症、结核、尖锐湿疣、囊肿；子宫颈的良性肿瘤：乳头状瘤；子宫颈的恶性肿瘤：肉瘤、淋巴瘤、转移瘤、癌；子宫腺肌病、卵巢肿瘤、妊娠子宫；进一步检查：B超、血HCG、分段诊刮送病理、血清铁、血清铁蛋白、总铁结合率测定；治疗：1、一般支持治疗；2、子宫肌瘤切除术；3、备血、必要时输血；4、术后积极抗感染；5、健康教育；注意事项：请务必注意有无失血性贫血的副诊断；卵巢癌；老年女性、盆腔内囊性包块、CA125阳性；鉴别诊断：卵巢良性肿物、子宫肌瘤、子宫病变、输卵管妊娠、输卵管病变、盆腔炎性肿块；进一步检查：卵巢包块的活检、腹腔积液找肿瘤细胞、腹腔镜了解腹腔全面状况、B超；治疗：1、待病理明确诊断后，行肿瘤细胞减灭术、术后加用化疗；2、若盆腔广泛受累，先化疗在手术，术后化疗；卵巢囊肿蒂扭转：青年女性，变换体位（哪一侧卧位）突发下腹痛，也可出现宫颈举痛；注意事项：哪一侧蒂扭转、是否合并急性腹膜炎；鉴别诊断：卵巢肿瘤破裂、子宫浆膜下肌瘤扭转、盆腔炎性包块、异位妊娠；进一步检查：妇科B超、卵巢肿瘤标志物、HCG、腹部CT、腹腔镜；治疗：1、一般支持治疗2、手术治疗；3、健康教育；缺铁性贫血：头晕、乏力、面色苍白、小细胞低色素、MCV＜80、MCHC＜32；再生障碍性贫血；三系减少、无肝脾淋巴结肿大、无胸骨压痛、巨核细胞缺少注意事项：请注意是否是重型再生障碍贫血；急性白血病：三系减少、肝脾肿大、胸骨压痛；进一步检查：骨髓细胞流式细胞学检查、腹部B超、骨髓细胞染色体和分子学检查、白细胞表面标志物、骨髓干细胞培养、XX；治疗：XX淋巴瘤：无痛性颈部淋巴结肿大；R-S细胞---霍奇金；大B细胞----非霍奇金；注意事项：尽可能给予分组、分期；进一步检查：淋巴结活检、骨髓组织细胞学检查、胸部X线或CT、腹部B超CT、PET、血清乳酸脱氢酶；特发性血小板减少性紫癜：只有血小板减少、皮肤淤点瘀斑；进一步检查：骨髓细胞学检查、血小板相关抗体（PAIg、PAC3）、ANA抗核抗体、腹部B超；促凝血功能；弥漫性毒性甲状腺肿：只要看到怕热、多汗、饥饿多食、甲状腺肿大、血管杂音；单纯型甲状腺肿大；甲状腺肿大、T3T4正常；青少年、三多一少、空腹血糖大于7、随机＞11.1、OGTT＞11.1=I型糖尿病；中老年人、三多一少、空腹血糖大于7、随机＞11.1、OGTT＞11.1=II型糖尿病；注意事项：I型糖尿病注意是否有糖尿病酮症酸中毒的副诊断；II型糖尿病注意是否合并高渗性非酮性昏迷的副诊断；脑出血；高血压病史多年，突发言语不清，肢体偏瘫、基底节区高密度影；注意：哪一侧基底节区出血，记得高血压的副诊断；晨起突发肢体无力、口角歪斜=脑血栓：有心脏瓣膜病、激动运动突发机体无力=脑栓塞注意事项：先写出哪一侧的脑梗死，在下面写哪一侧脑血栓或脑栓塞的诊断；突发剧烈头痛、颈痛、颈部发硬、脑沟裂高密度影=蛛网膜下腔出血；外伤后出现中间清醒期、CT双凸状高密度影=急性硬膜外血肿；注意事项：哪一侧；是否合并小脑幕切迹疝（瞳孔改变）；骨折：外伤、出现畸形、反常活动、骨擦音、骨擦感；注意：哪一侧X部位骨折；只要看到腕部出现银叉、枪刺样畸形----哪一侧桡骨断骨折；只要出现弹性固定、关节盂空虚-----（哪一侧X部）关节脱位；Dugas杜加征阳性----哪一侧肩关节脱位；小儿被牵拉-----哪一次桡骨小头半脱位；髋部外伤、出现内收内旋畸形-----髋关节后脱位；髋部外伤、外展、外旋-----髋关节前脱位；尺骨鹰嘴与肱骨下端失去了解剖关系------哪一侧肘关节脱位；系统性红斑狼疮：青少年女性、面部XX、关节肿痛、蛋白尿；鉴别诊断：原发性干燥综合症、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、感染性疾病、淋巴瘤；辅助检查：血常规、尿常规、24小时尿蛋白测定、X线、UCG、ANA、抗dsDNA抗体、补体测定；类风湿性关节炎：中老年女性、晨僵、对称性小关节、RF阳性；鉴别诊断：骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风、感染性关节炎；辅助检查：抗CCP抗体、抗核抗体、抗ENA抗体、血尿常规、肝肾功能、关节X线；治疗：抗风湿药（甲氨蝶呤）、糖皮质激素；小儿肺炎：1岁小孩、喘憋+三凹征----呼吸道合胞病毒肺炎；2岁以下小儿、发热咳嗽、肺部中细湿罗音-----支气管肺炎；小儿短期内出现肺脓肿、脓胸、转移性脓肿-----金葡菌肺炎；2岁以下小儿、频咳、剧咳-----腺病毒肺炎；阵发性干咳、刺激性咳嗽-----支原体肺炎；小儿腹泻：婴儿秋季发病、发热腹泻、无脓血、出现皮肤弹性改变等失水表现-----腹泻病：（轮状病毒性肠炎）；注意事项：尽可能给予哪一度脱水的副诊断；只要看到方颅、颅骨软化、有郝氏沟等骨骼畸形改变-----维生素D缺乏性佝偻病；注意事项：只要出现骨骼改变----活动期（激期）；小儿常见疹子：只要看到热退疹出----幼儿急疹；只要看到热盛疹出----麻疹；只要看到小儿手、足、口、臀----手足口病；只要看到小儿出现XXXX----风疹；只要看到水疱、有血痂、斑疹-----水痘；只要看到全身弥漫性发疹，疹间无正常皮肤、触之砂纸感、鸡皮感-----猩红热；鉴别诊断：其他疹子；进一步检查：病原学检查、病毒特异性抗体、抗原检测、血清学检查、血常规、肝肾功能、肺部X线；治疗：1、一般支持治疗、休息；2、对症治疗，抗病毒、退热治疗；猩红热----抗感染；3、预防皮肤继发感染；4、必要时给予隔离治疗；5健康教育；急性黄疸、HAV+-----急性甲型病毒性肝炎；HBSAg+------乙型病毒性肝炎疾病；不洁饮食、粘液脓血便、大便镜检白细胞＞10~15个-----急性细菌性痢疾；白细胞＜10~15个-----溃疡性结肠炎；2~6岁儿童、体格健壮、不明原因发热、肠道症状不明显-----中毒性菌痢；12.1.2.3月、突发高热、头痛、呕吐、皮肤瘀点瘀斑、脑膜刺激征------流行性脑脊髓膜炎；只要看到同性恋史、吸毒史、非洲工作史-----艾滋病（获得性免疫缺陷综合征）；注意事项：是否有肺孢子菌肺炎的副诊断；单个毛囊的红肿热痛-----疥；背部大部皮肤红肿热痛、糖尿病史-----痈；拇指（手指）肿痛、XXXX-----哪一侧拇指的脓性指头炎；哺乳期妇女、乳房红肿热痛、肿块-----哪一侧急性乳腺炎；注意事项：请注意是否有波动感，如有波动感则需要诊断脓肿形成的副诊断；只要看到中老年女性，乳房肿块、边界不清、伴有腋窝淋巴结肿大-----哪一侧乳腺癌；如果看到乳头湿疹+乳房肿块-----哪一侧乳头湿疹样乳腺癌；如果女性出现乳房肿大、腋窝淋巴结肿大，乳房表面皮肤红肿热-----哪一侧炎性乳癌；只要看到煤炉、车库内汽车启动，出现昏迷不醒-----一氧化碳中毒；辅助检查：碳氧血红蛋白测定※、血气分析、头颅CT、排泄物、呕吐物毒性检测、肝肾功能；鉴别诊断:急性脑血管病（脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑梗死）、其他急性中毒（安眠药、农药）、肝性脑病、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷；急性有机磷农药中毒：有毒物接触，出现大蒜味呼吸、有M样症状、有N样症状；如果有条件给予分度，只有M样----轻度，有N样----中度，出现昏迷、神志不清、抽搐----重度；进一步检查：血胆碱酯酶活力测定、有机磷产物测定、肝肾功能、血尿常规、毒物测定、血气分析、头颅CT或胸部CT或X线、ECG、血电解质；治疗：1、迅速清除体内毒物、洗胃、倒泻；2、使用阿托品；3、使用胆碱酯酶复活剂：解磷定；4、一般支持治疗，保持呼吸道通常，吸氧，必要时机械通气；。

病史采集+病例分析(颐恒老师)

病史采集初步诊断：一、现病史1根据主诉及相关鉴别询问①病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志等）②主要症状的特点（变化部分：程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）③伴随症状（变化部分：其他17个症状）④全身状态，即发病后一般状态（饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等）2诊疗经过①是否到其他医院就诊过，做过哪些检查（到医院做过的检查项目）。

②治疗用药情况，疗效如何？（应具体询问治疗的方法和药物，有无疗效。

）二、既往史①药物过敏史、手术史、传染病史等②相关病史（变化部分：本系统相关疾病和并发症）红色部分需要修改病例分析消化系统疾病诊断公式共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1.急、慢性胃炎=饮食不洁或刺激物＋上腹痛、腹胀、恶心呕吐2.胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条样糜烂带（烧心、反酸、返食）3.消化性溃疡病胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）＋呕血黑便十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛＋呕血黑便消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）＋X线膈下有游离气体4.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血＋既往肝病史5.细菌性痢疾=不洁饮食＋腹痛＋粘液脓血便＋里急后重6.溃疡性结肠炎=左下腹痛＋粘液脓血便＋（便意、便后缓解）＋抗生素无效治疗：柳氮磺吡啶（SASP）7.急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道病史＋持续上腹疼痛＋弯腰疼痛减轻＋淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状＋腰腹部或脐周紫斑＋服穿洗肉水样液体＋血糖高＋血钙低出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。

确诊时选CT一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶8.幽门梗阻=呕吐宿食＋振水音9.肝硬化=肝炎病史＋门脉高压（脾大＋腹水＋蜘蛛痣）＋超声（肝脏缩小）10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋恶心呕吐11.胆石症=阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋B超强回声光团、声影12.急性梗阻性化脓性胆管炎=下柯三联征（腹痛＋寒颤高热＋黄疸）＋休克表现＋精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征13.急腹症（1）阑尾炎=转移性右下腹痛＋麦氏点压痛（胀痛、闷痛）＋WBC升高（2）肠梗阻：腹痛＋吐＋胀＋闭＋X线（香蕉/液平）病因：机械性和动力性血运：单纯性和绞窄性程度：完全性和不完全性部位：高位和低位（3）消化道穿孔=溃疡病史＋突发上腹部剧痛＋腹膜刺激征＋膈下游离气体（4）异位妊娠=阴道出血＋停经史＋下腹剧痛（宫颈举痛）＋绒毛膜促性腺激素（5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化＋突发腹痛＋囊性肿物（6）急性盆腔炎=刮宫手术史＋白带异常＋下腹痛＋下腹剧痛（宫颈举痛）＋脓性分泌物14.消化系统肿瘤（1）胃癌=老年人＋黑便＋龛影＋慢性溃疡疼痛规律改变＋上腹痛＋腹部包块＋消瘦＋左锁骨上淋巴结肿大（2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）＋胸骨后烧灼样疼痛（早期）＋进食哽咽感（早期）（3）肝癌：肝炎病史＋肝区疼痛＋AFP升高＋肝大质硬＋腹水黄疸＋B超占位（4）直肠癌=直肠刺激症状＋指诊带血＋脓血便＋消瘦＋大便变形（5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人＋无痛进行性加重黄疸＋陶土色大便＋皮肤瘙痒（6）结肠癌：老年人＋消瘦＋排便习惯改变＋CEA＋腹部肿块15.肛门、直肠良性病变（1）内痔=无痛性血便＋便带鲜血＋静脉样团块（2）外痔=肛门疼痛＋便鲜血＋肛门口触痛肿物（3）肛裂=便时便后肛门剧痛＋肛门裂口16.腹部闭合性损伤肾损伤=腰部损伤＋血尿肝破裂=右腹部外伤＋腹膜刺激征＋移动性浊音脾破裂=左腹部外伤＋全腹痛＋腹腔内出血肠破裂=腹中部外伤＋腹膜刺激征＋穿刺淡黄色液体17.腹外疝（斜疝）=老年男性＋腹压增加＋右下腹肿物＋进入阴囊消化系统疾病进一步检查1.胃镜、结肠镜、直肠镜2.消化道造影3.腹部B超、CT4.立位腹平片5.粪便：常规检查、隐血、培养和寄生虫检查6.HP检测7.腹腔穿刺8.淋巴结活检或肝活检（病例监测）9.实验室检查：（1）血尿淀粉酶（2）AFP、CEA、CA19-9糖链抗原（3）血尿常规检查、肝肾功能、电解质、血气分析等消化系统治疗原则一、一般治疗：注意休息，控制饮食/禁食，生活指导二、病因治疗（1）溃疡：首选PPI类抑酸药，可加用黏膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应行联合除菌治疗，常用三联疗法或四联疗法：PPI、胶体铋联合两种抗生素（2）应用广谱抗生素抗感染治疗、抗休克（3）梗阻/腹膜炎：禁食、胃肠减压（4）维持水电解质酸碱平衡三、对症治疗四、手术：切除或修补五、肿瘤：1）手术治疗2）放疗＋化疗＋免疫治疗＋中医中药治疗呼吸系统疾病诊断公式1.急性上呼吸道感染=咽痛＋咳嗽＋发热2.肺炎（1）大叶性肺炎=成人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰（2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞（3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效（4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）（5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影3.结核病（1）肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效（2）结核性胸膜炎=结核＋胸膜积液体征（胸痛＋语颤消失＋叩诊实音/呼吸音消失）（3）结核性心包炎=结核＋心包积液体征（心前区痛＋呼吸困难＋上腹部闷胀＋下肢浮肿）（4）肠结核=结核＋腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结核性腹膜炎=结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）（6）肾结核=结核＋膀胱刺激征＋肾实质变薄并有破坏4.支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史＋咳嗽＋脓痰＋咯血5.COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%6.肺脓肿=脓臭痰＋高热＋X线片/CT显示液平7.肺癌=中、老年人＋痰中带血＋刺激性咳嗽＋消瘦＋X线毛刺8.肺心病=慢性肺部疾病病史＋心脏扩大演变顺序：慢支-肺气肿-肺心病9.支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史10.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史＋发绀＋血气分析指标I型：PaO2<60mmHg PaCO2正常-重症肺炎诱发II型：PaO2<60mmHg PaCO2>50mmHg-慢阻肺诱发11.胸部闭合性损伤（1）张力性气胸=胸外伤史＋广泛皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失（2）血胸=胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音＋呼吸音减弱＋X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外伤史＋骨擦音呼吸系统疾病检查项目1.胸部X片、胸部CT2.PPD、血沉3.痰培养＋药敏实验、痰找结核杆菌4.肺功能5.肝肾功能6.血气分析7.纤维支气管镜8.痰液脱落细胞检测9.淋巴结活检10.血常规、电解质呼吸系统疾病治疗原则1.一般治疗：休息，加强营养，预防感染/吸氧2.对症治疗/药物治疗（1）抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药（2）抗结核治疗：早期、适量、联合、规律、全程（3）抗休克：扩容，使用血管活性药物（4）控制咯血：垂体后叶素（5）解热、止咳、平喘、祛痰（6）纠正酸碱平衡失调3.肿瘤（肺癌）（1）手术治疗（2）放疗＋化疗＋免疫治疗＋中医中药治疗循环系统疾病诊断公式1.冠心病=胸骨后压窄性疼痛（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟，3-5分钟/次，＋休息或口含硝酸甘油能缓解＋ECG：ST段水平下移（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解＋大汗淋漓＋濒死感＋ECG：ST段弓背向上抬高V1-6广泛前壁心梗V1-3前间壁心梗V3-5局限前壁心梗V5-6前侧壁心梗Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗I、aVL高侧壁心梗心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态I级：无肺部啰音和第三心音II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿)IV级：心源性休克2.高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90）1级140-159或90-99 低于160/1002级160-179或100-109 低于180/1103级≥180或≥110危险程度分层低危：1级。

病史采集、病例分析复习题

病史采集1.男性，25岁。

2天来发热伴咽痛。

2.男性，31岁。

脑外伤6小时，头痛，有逆行性遗忘3.患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。

4.男性，22岁，右胸被刀刺伤1小时，呼吸困难5.男性，55岁。

厌食、腹胀一个月，双下肢水肿一周。

6.女性68岁，发热腹泻5天，伴意识障碍4小时，既往有糖尿病病史多年，未系统治疗。

7.患者女性，60岁。

4小时前与家人打牌时突然昏迷。

8.男性，30岁。

呕血2小时。

9.女性，65岁。

咳粉红色泡沫样痰4小时。

既往高血压病史30年。

10.男性，23岁。

右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。

病例分析1、病例摘要：女性，45岁。

右胸外伤3小时患者3小时前，乘坐高速行驶的汽车时，因紧急刹车，右胸撞击在汽车的横铁杆上，当即感到右前胸疼痛难忍。

深呼吸、咳嗽或变动体位时右胸痛加重，不敢深呼吸，遂即送来医院查体：T37℃，P80次/分，R18次/分，BP130/90mmHg。

神智清，步行入诊室，面部无青紫，气管居中。

胸部皮肤无出血点，胸廓无畸形，皮下无明显气肿，右胸壁4～5肋前局部肿胀，按之有压痛，用手挤压前后胸部，局部疼痛加重，并有骨擦音，心肺未见异常。

腹软无压痛2、病例摘要：男性，61岁。

渐进性活动后呼吸困难5年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸，气短，胸闷，休息约1小时稍有缓减。

以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。

曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。

一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵法心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，BP160/96mmHg.神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩诊呈清音，左肺可闻及细湿啰音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm,有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿化验：血常规：Hb129g/L,WBC6.7×109/L;尿蛋白（±），比重1.016，镜检（-），BUN7.0mmol/L，Cr113umol/L;肝功能：ALT56u/L,TBIL19.6umol/L3、例题摘要：男性，55岁。

病史采集、病例分析——题目

病史采集、病例分析——题目题组A姓名专业病史采集简要病史：女性，31岁。

发热、间歇性腹痛、腹泻2天急诊就诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间：11分钟。

病例分析病历摘要：男孩，15岁，多饮1周，恶心，呕吐2天，意识模糊2小时。

患者1周前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水约3500ml，饮可乐约1500ml，尿量增多，夜尿2-3次，2天前出现恶心、呕吐，呕出物为胃内容物，无腹痛、腹泻，无发热。

2小时前家属发现患者意识模糊，急诊就诊。

发病以来，精神差，睡眠尚可，大便正常，体重下降约5公斤。

既往体健，无烟酒嗜好，喜饮含碳酸饮料。

无遗传病家族史。

查体：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP90/60mmHg。

身高165cm，体重50kg。

神志淡漠，问答不应题。

眼窝稍凹陷，皮肤干燥，弹性较差，浅表淋巴结未触及肿大。

巩膜无黄染，甲状腺不大。

呼吸深大，双肺未闻及干湿性啰音。

心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，无压痛，肝脾下未触及，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb 150g/L，WBC 10.5x109/L，N0.78，Plt200x109/L，随机血糖20.0mmol/L。

尿常规：尿糖（+++），酮体（+++），尿蛋白（-），尿亚硝酸盐（+++），尿沉渣镜检WBC 20-30/HP。

呕吐物隐血（-）。

要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟。

题组B姓名专业病史采集简要病史：男性，58岁。

发作性胸痛伴心悸3个月门诊就诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间：11分钟。

病例分析病历摘要：男性，47岁。

跌倒后右胸疼痛2小时，心慌、乏力1小时。