病史采集

(2分) (3分) (1分) (1分) (1分) (1分) (1分) (1分) (2分)
-0.5分 -0.5分
一、发热
简要病史：患者女性，63岁，高热5天 现病史： 1. 起病情况（缓急）和时间 2. 发热的特点：体温、热型、高峰时间、持续或间断、 缓解或加剧因素等 3. 发热的原因和诱因 4. 病情的发展和演变 5. 伴随症状：畏寒或寒战、出汗、各系统症状 6. 诊治经过：是否到医院看过，检查过？ 曾做过哪些治疗，疗效？ 7. 患病以来的一般情况 相关病史：流行病史、药物过敏史、创伤手术流产史、 糖尿病、结核病、结缔组织病史等。
现病史
（history of present）
记述患病的全过程 1. 起病情况（缓急）和患病的时间 2. 主要症状特点：（部位、性质、持续时间、 程 度、缓解或加剧因素等） 3. 发作原因和诱因 4. 病情的发展和演变 5. 伴随症状：有临床意义的阴性症状(鉴别诊断) 6. 诊治经过（药物、剂量、疗效等） 7. 患病以来的一般情况： 精神、饮食、体重、睡眠、大小便情况等。
2004年医师资格实践技能考试临床医师
病例采集试题卡（考生用） 简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月
要求：你作为住院医师，按照标准住院医师病历要求，围
绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史 的内容写在答题纸上。
时间：10分钟
2004年医师资格实践技能考试 第一考站 病史采集试题及评分标准
特殊情况的问诊技巧
（一）缄默与忧伤 （二）焦虑与抑郁 （三）多话与唠叨 （四）愤怒与敌意 （五）多种症状并存 （六）文化程度低下或 语言障碍 （七）重危、晚期患者 （八）残疾患者 （九）老年人 （十）儿童 （十一）精神病患者
要求具有
1、坚实丰富的基础和临床知识 2、掌握问诊内容和技巧 3、语言交流艺术
病史采集内容
1. 发热 2. 疼痛（头、胸、腹、关节） 3. 水肿 4. 呼吸困难 5. 咳嗽与咳痰 6. 咯血 7. 皮肤粘膜出血 8. 恶心与呕吐 9. 呕血与便血 10. 便秘与腹泻 11. 黄疸 12. 消瘦 13. 肿块 14. 心悸 15. 惊厥 16. 意识障碍 17. 眩晕与晕厥 18. 少尿、多尿、血尿 19. 尿频、尿急、尿痛 20. 休克
二、胸痛
简要病史：患者男性，68岁，间断左侧前胸痛1个半月 现病史： 1. 起病情况（缓急）和时间 2. 胸痛特点：部位和范围、疼痛性质、放射部位、 持续时间、缓解或加剧因素等 3. 发作原因和诱因 4. 病情的发展和演变 5. 伴随症状：心悸、气促、咳嗽咳痰、恶心呕吐、腹痛等 6. 诊治经过：是否到医院看过，检查过？ 曾做过哪些治疗，疗效？ 7. 患病以来的一般情况 相关病史：药物过敏史、外伤手术史、高血压、糖尿病、 高血脂、肥胖、心脏病史、工作性质、吸烟饮酒史。
相关病史：肝炎或肝硬化史、胃炎、溃疡病史、胃部其他病史、胆
道系统疾病史、血液病史、药物过敏史，心肺疾病史、个人职业、 饮酒等。
九、恶心与呕吐
简要病史：患者女性，25岁，恶心呕吐伴上腹痛2天 现病史：
1. 起病情况（缓急）和时间 2. 恶心呕吐特点：呕吐方式（先有恶心）、呕吐次数、内容物、量和 气味，有无呕血或咖啡样物、缓解或加剧因素等 3. 发作原因和诱因： 4. 病情的发展和演变 5. 伴随症状：上腹痛的性质、阵发性、放射部位、腹痛与呕吐的关系， 有无伴腹泻或便秘、发热、黄疸，有无伴头晕、头痛、意识障碍， 全身其他情况 6. 诊治经过：是否到医院看过，检查过？曾做过哪些治疗，疗效？ 7. 患病以来的一般情况：
婚否、结婚年龄、性生活情况、夫妻关系等
月经史
（menstrual history）
行经期（天） 未次月经时间（LMP） 初潮年龄 月经周期（天） 或绝经年龄
月经血量、色和性状、经期症状
生育史
（childbearing history）
妊娠与生育次数和年龄 人工和自然流产次数；有无死产、手术产、 产褥热 计划生育状况；避孕措施
三、腹痛
简要病史：患者女性，31岁，右下腹局限痛伴恶心1天 现病史：
1. 起病情况（缓急）和时间 2. 腹痛特点：性质、持续或间歇、持续时间、放射部位、缓解或加剧 因素（如饮食）、有无转移性痛等 3. 发作原因和诱因：不洁饮食史、暴饮暴食史 4. 病情的发展和演变 5. 伴随症状：发热、恶心呕吐、嗳酸嗳气、腹泻或便秘、皮肤巩膜黄 染、小便、月经异常等 6. 诊治经过：是否到医院看过，检查过（血、尿、大便）？ 曾做过哪些治疗，疗效？ 7. 患病以来的一般情况
相关病史：药物过敏和其他过敏史，既往有无类似发作、发作的季
节和诱因，有无心脏病、支气管和肺疾患、过敏性疾病史（过敏 性鼻炎）个人职业和吸烟史。
六、咳嗽与咳痰
简要病史：患者男性，25岁，反复咳嗽伴大量脓痰2年，加重3天 现病史：
1. 起病情况（缓急）和时间 2. 咳嗽特点：干性或湿性咳嗽、时间与节律（清晨或夜间、体位影响） 咳嗽音色、缓解或加剧因素等 3. 发作原因和诱因 4. 病情的发展和演变：加重的情况 5. 伴随症状：咳痰（颜色、气味、痰量与体位关系）、咯血、发热、 胸痛、心悸、水肿 6. 诊治经过：是否到医院看过，检查过？ 曾做过哪些治疗，疗效？ 7. 患病以来的一般情况
相关病史：流行病史（去过血吸虫疫区）、肝炎和肝病史、高血压
或心脏病史、肾脏病史、营养不良疾病史、药物过敏史、饮酒或 进食鱼生史等。
五、呼吸困难
简要病史：患者女性，23岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1个月 现病史：
1. 起病情况（缓急）和时间 2. 呼吸困难的特点：发生的缓急、持续时间、发作时情况（呼气或吸 气、有无哮鸣音）、缓解后情况、缓解方法或加剧因素等 3. 发作原因和诱因：过敏原、劳累过度 4. 病情的发展和演变 5. 伴随症状：咳嗽是否有痰、咯血、发绀、发热，有无夜间阵发性呼 吸困难或端坐呼吸、粉红色泡沫样痰，昏迷、中毒等 6. 诊治经过：是否到医院看过，检查过？ 曾做过哪些治疗，疗效？ 7. 患病以来的一般情况
要求做到
1、病史资料分类 2、建立假设，检验和修正假设
问诊方法小结
组织安排 正确提问 语言通俗 赞扬鼓励 注意反馈 时间顺序 耐心倾听 核实引证 同情关心 诚恳谦虚 巧妙过渡 重复关健 文明礼貌 灵活启发 鼓励提问 进度适宜 小结要领 仪表端正 重点探询 结束得体
病史采集考试
分数15分，考试时间10分钟 测试项目：20项（症状） 提供主诉，要求采集和记录： 现病史和相关病史
家族史
（family history）
双亲年龄及健康情况 兄弟姐妹年龄及健康情况 家族中有无与病人相同疾病 注意：
家族中有无传染病、过敏性疾病、癌症、糖尿病等 家庭中患过的任何遗传性疾病 直系亲属死亡者，询问死亡年龄和死因 （家庭史不包括配偶健康情况）
结束
讨论促进健康的措施 让病人提出并讨论任何附带问题 对疾病的看法 对就诊的期望等 说明今后的诊疗计划和安排、注意事项 礼节谢词
相关病史：服药史及药物过敏史、既往有无类似发作史、肝炎或肝
病史采集
中山大学附属三院 周汉建
病史采集
病史采集方法、内容 考试题例和评分 根据大纲要求，举例说明

问诊
（一）问诊（inquiry） 病史采集（history taking） 系统询问而获取病史资料的过程。 （二）问诊的重要性 1. 采集病史的重要手段 2. 诊断疾病的重要依据 ① 确诊 ② 早期诊断 ③ 避免漏诊和误诊
问诊的方法与技巧
问诊技巧与获取病史资料的数量和质量关系密切 1. 从礼节性交谈开始 2. 从主诉开始，紧密围绕病情询问 3. 注意系统性、目的性（重点、有条理） 4. 避免暗示性提问和逼问 5. 语言通俗易懂 6. 真实性的核实 7. 问诊态度：亲切和蔼、细心耐心
问诊内容
引言（一般项目） 主诉 现病史 过去史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经、生育史 家外伤史、胃肠道疾病
史、尿道结石史、妇科疾病史、药物过敏史、食物中毒史等。
四、水肿
简要病史：女性，55岁，双下肢水肿2个月，伴腹胀（水）1个月 现病史：
1. 起病情况（缓急）和时间 2. 水肿特点：水肿程度、凹陷性、对称性，颜面部水肿、水肿加重的 时间等 3. 发作原因和诱因：饮水、少尿等 4. 病情的发展和演变 5. 伴随症状：腹胀的伴随有症状、腹壁静脉曲张、呕血黑便，心悸、 气促、呼吸困难，有无少尿、血尿，有无营养不良疾病 6. 诊治经过：是否到医院看过，检查过？ 曾做过哪些治疗，疗效？ 7. 患病以来的一般情况：小便、体重
引言
自我介绍 姓名、身份、任务 正确称呼病人 询问病人全名、年龄、民族、住址等 简单交谈，使病人轻松自在，取得信任
主诉
（Chief Complaint）
病人就诊的主要原因 主要症状或体征＋时间 要求记录简明，有意向性 一般不用诊断术语
举例
咽痛、高热2天 发热、右胸痛、咳嗽3天 上腹痛2周 多饮、多食、多尿、消瘦1年 特殊情况可用病名 白血病复发2周，入院化疗 发现胆囊结石1月，入院手术治疗
过去史
（past history）
既往的健康状况 过去曾患过的疾病（传染病和 与本病可能有关的病） 手术、外伤、意外事故、输血史 预防接种史 过敏史（对药物、食物及环境因素）
系统回顾
（review of systems）
全面系统掌握病人情况 按系统提纲询问（每系统询问2~4项） 变通调整内容（记入现病史、既往史中）
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (8分) （1）关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛 （2）关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、 皮下结节和环形红斑 （3）发病前上呼吸道感染史 （4）小关节有无肿痛和晨僵 （5）饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2. 诊疗经过(2分) （1）是否到医院看过？作过哪些检查？ （2）治疗情况如何？ （二）相关病史（3分）： 1. 药物过敏史 2. 与该病有关的其他病史：既往结核病、风湿病史 二、问诊技巧（2分）： （一）条理性差，不能抓住重点 -0.5分 （二）没有围绕病情询问 （三）问诊语言不恰当 -0.5分 （四）暗示性问诊