病史采集、体格检查注意事项

病史采集（问诊）注意事项：

一、问诊内容

（一）开场白：

1、问候患者：先生（或女士，或。。。）您好！

2、自我介绍：我是某某住院医生，现来问一下您的病情，希望您能配合一下，谢谢！

（二）开始问诊

1、首先询问患者姓名、年龄等基本资料：如：请问您贵姓？今年几岁？

2、问诊主诉：如：请问您这次因为哪儿不舒服来看病的？

3、问诊现病史：

（1）围绕主诉及相关鉴别询问。

（2）发病诱因及伴随症状。

（3）诊疗经过：就诊、检查情况以及治疗效果。

（4）饮食、睡眠、大小便、体重变化情况。

4、问诊既往史：

（1）曾患疾病史

（2）传染病史

（3）手术外伤史

（4）过敏史：包括药物、食物及其他过敏史

（5）预防接种史

5、问诊个人史：注意在开始问诊个人史前一定要有“过渡语言”，以免患者误会你在打听他（她）的隐私等。一般在

问诊的两个项目之间要使用过渡语言。

6、问诊婚育史

7、问诊家族史

8、问诊小结，向病人核实病情

（三）问诊结束语：谢谢您的合作，说明下一步对病人的要求、接下来做什么等。

二、问诊技巧

（一）抓住重点，有条理性，

（二）围绕病情询问

（三）问诊语言恰当：不要用医学术语问，如“心悸”、“血尿”等，应问“心慌”、“尿色发红”等。

（四）问诊态度认真，沟通时有礼貌：

（1）仪表整洁、端庄、大方；

（2）“请”字当头，不忘“谢谢”；

（3）语音、语调、语速快慢恰当，亲切关怀的语气，而不是质问的语气；

（4）不要生硬地打断患者的叙述，要灵活的转变话题。

（五）爱伤观念贯穿始终：即对病人要有人文关怀。

（1）问诊时应与病人有恰当的距离（不要太近或太远，一张书桌的距离）、姿势（前倾）；（2）必要的视线接触；（3）适当的时候应微笑、赞许的点头示意；

（4）恰当的赞扬、鼓励语言，如“你已经戒烟了，很好，有毅力，坚持戒下去”等。

体格检查注意事项：

一、开场白

1、问候患者

2、自我介绍“我是**医生，要给您做一个**检查，希望您能配合一下”

二、体格检查过程

1、注意听诊器、手掌在接触病人前暖一下

2、在掀起或拉下病人衣物时应说明，并以“请”字当头

3、体格检查手法要轻柔，步骤要清晰

4、如可能造成不适的动作，要事先向患者告知

三、体格检查结束

“感谢您的合作”，对检查结果做一个小结