病史采集、体格检查注意事项
血液科病例的病史采集、体格检查及病历书写
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中枢神经系统：头痛、头晕、耳鸣、 嗜睡、记忆力减退、注意力不集中
02
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消化系统：食欲减退、消化不良、 恶心、腹胀、舌炎
03
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泌尿生殖系统：轻度蛋白尿、夜尿 增多、月经失调、性功能改变
红细胞生成减少 性贫血
造血原料不足或 利用障碍
出凝血性疾病
非出凝血性疾病
造血干祖细胞异常
贫血发病机制和病因分类
骨痛： 骨痛的主要原因与骨髓腔内白血病细胞大量增长，压迫和破坏临近骨质及骨膜浸润有关。
眼部：粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿色瘤是白血病细胞聚 集而形成的局部包块。由于此类细胞内含丰富的过氧化酶，瘤块 切面呈现绿色而得名。一般多侵袭骨膜、硬脑膜及韧带组织，最 常见于眼眶，可引起不对称的突眼、复视或失明。
过详细的病史询问获取信息。
贫血的一般临床表现
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皮肤粘膜苍白：睑结膜、口唇、舌及甲床
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疲乏 困倦 软弱无力
机体代偿表现
呼吸系统：活动后气急 循环系统：活动后心悸、气短、心率加快、脉搏充实、脉压
增加。心脏听诊出现杂音。严重可出现心脏扩大、心力衰竭
组织缺氧表现
01
PART ONE
口腔和皮肤：AL尤其是M4和M5，由于白血病细胞 侵润可使牙龈增生、肿胀；皮肤可出现蓝灰色斑丘疹， 局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。
中枢神经系统浸润
白血病细胞侵犯脑实质和（或）脑 膜时即引起中枢神经系统白血病， 在急性淋巴细胞白血病多见。
其他浸润： 睾丸
血液科病历书写注意事项
四．白血病细胞浸润
白血病浸润可造成患者肝、脾轻至中 度肿大，肿大的肝脾表面光滑，质软， 淋巴结肿大较轻，多局限于颈部、颌 下、腋下和腹股沟等处。
体格检查与病史采集
病史询问（问诊）病史询问是诊断疾病的重要步骤之一，科学的询问方法，系统全面地采集真实的病史资料,是提出临床正确诊断的前提和保证。
一、病史询问前的准备1．步入病房,站在病人右侧,向病人问候，并作自我介绍，如“我是×医生,在您住院诊治期间对您的诊治具体负责,有什么要求、想法可向以我说明……”等等。
2．说明病史询问的意义和目的,取得病人的合作和配合。
3．消除患者的紧张、拘束心理，态度要和蔼、诚恳，耐心，病人陈述时要专心听讲。
二、一般项目询问1．包括患者的姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、就诊或入院日期。
2．病史的陈述人如果不是患者本人,还应询问与患者之间的关系。
三、主诉患者本次就诊的主要原因及其持续时间。
主诉为患者感觉最痛苦、最明显症状或（和）体征及开始出现的时间。
主诉尽可能用病人自己描述的症状,而不是医生对患者症状诉说后加工的诊断术语。
四、现病史患者从发病到就诊时疾病的全过程。
1．起病情况:包括发病的时间、地点、环境、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度。
2．病因与诱因:尽可能地了解与本次发病有关的病因,包括外伤、中毒、感染等,以及诱因包括情绪、气候、地理及生活环境、起居饮食失调等。
3．主要症状特点：包括主要症状出现的部位、性质，持续的时间和程度,缓解或加重因素。
4．病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。
5．伴随症状：在患者出现主要症状的基础上,又同时出现一系列的其他症状,这些伴随出现的症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。
6．诊疗经过：患病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果、不良反应。
7．病程中的一般情况：包括发病以来患者的精神情况、体力状态、生活习惯、食欲、睡眠、体重变化、大小便情况等。
五、既往史既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史。
《临床医学基础课件：病史采集和体格检查技巧及注意事项》
消化系统的检查
消化系统的检查包括腹部触诊、听诊等，以评估消化器官的功能和疾病。
泌尿系统的检查
泌尿系统的检查包括检查尿液、观察腹部肿块等，以评估肾脏和泌尿系统的 功能。
皮肤的检查
皮肤的检查包括观察皮肤颜色、湿度、纹理等，以评估皮肤健康和可能的疾 病。
五官的检查
五官的检查包括观察眼睛、耳朵、鼻子和口腔等，以评估感觉器官的功能和 可能的疾病。
《临床医学基础课件：病 史采集和体格检查技巧及 注意事项》
病史采集和体格检查是临床医学中非常重要的诊断工具。本课件将介绍它们 的定义、步骤、技巧以及注意事项，并探讨它们在各种疾病中的应用。
什么是病史采集和体格检查？
病史采集是通过与患者交谈，了解其疾病发展、症状和相关因素的过程。体 格检查是通过观察、触诊、听诊、叩诊等手段对患者进行全面的身体检查。
3
探询家族史
了解患者的家族中是否有某种疾病
详细询问病史
4
的遗传倾向。
根据患者的症状，有针对性地询问 病史，包括生活习惯、饮食、工作
环境等。
病史采集的注意事项和常见误区1 倾听患者2 Nhomakorabea避免偏见
确保充分倾听患者的陈述，不要打断或 干扰。
不要对患者产生偏见或主观判断，要客 观、中立地收集信息。
3 详细记录
精神状态的评估
精神状态的评估是了解患者的心理和情绪状态的重要手段，包括焦虑、抑郁、 思维障碍等。
神经系统的检查
神经系统的检查包括测试感觉、运动、反射等，以评估神经功能是否正常。
心血管系统的检查
心血管系统的检查包括测量血压、心率、心律等，以评估心血管健康。
呼吸系统的检查
呼吸系统的检查包括观察呼吸频率、深度、音响等，以评估呼吸功能。
执业医师体格检查与病史采集要点
体格检查要点自己准备：带好帽子口罩，洗手，防止交叉感染一、一般检查1、测体温：注意擦干腋窝2、测呼吸频率；报告老师，该患者为青年男性，以腹式呼吸为主，呼吸频率为18次/分3、测脉搏：患者脉搏为80次/分，脉律整齐，脉搏强弱中等，未触及异常脉搏；4、测血压：测两次；5、测身高；头、臀、足紧靠测量柱6、测体重：脱鞋，单衣，精确到小数点后面一位7、测头围：经过眉骨上缘、枕骨结节，此患者头围为55cm8、测体型：该患者腹上角约为90°，为正力型；9、测营养状态：良好、中等、不良10、测意识状态：嗜睡、意识模糊、昏睡、战网、昏迷11、测面容13、测姿态：自主、被动、强迫14、测步态15、皮肤弹性及水肿检查：弹性检查手背或上臂内侧皮肤；水肿检查小腿内侧；报告老师：该患者皮肤弹性正常，无水肿16、蜘蛛痣和皮下出血；淋巴结17、颈部浅表淋巴结检查；耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结18、腋窝淋巴结检查：5群，尖群，中央群，胸肌群，肩胛下群，外侧群；19、滑车上淋巴结检查：位于肱二头肌、肱三头肌内侧肌间沟髁上3~4cm；20、腹股沟淋巴结检查：水平组位于腹股沟韧带下方、垂直组沿大隐静脉分布报告老师：该患者未触及到肿大的淋巴结，如果触到肿大的淋巴结，要汇报淋巴结的位置、大小、质地、活动度、有无压痛二、头颈部检查1、外眼检查：报告老师，该患者眼睑无水肿，上睑无下垂，无倒睫，眼裂无闭合障碍；睑结膜无苍白或充血，球结膜无充血或水肿；巩膜无黄染2、眼球的运动检查：报告老师：患者眼球各方向运动自如，未见明显的活动受限3、瞳孔正常值：3~4mm4、眼的反射：对光反射+集合反射5、扁桃体检查：该患者软腭无充血水肿，腭垂居中，扁桃体无肿大无脓性分泌物6、甲状腺检查：视诊：颈前无明显肿大，两侧对称；触诊：未触及肿大及结节；听诊：甲状腺未闻及杂音，如果存在甲亢，可闻及血管杂音7、气管检查8、颈部血管检查：视诊：患者颈部血管无明显充盈或怒张，颈动脉无异常搏动；触诊：触摸颈动脉搏动，两侧颈动脉搏动正常；听诊：未闻及明显血管杂音，当颈静脉血流增多时，可闻及颈静脉营营音，颈动脉狭窄时，可闻及动脉杂音三、胸部检查视诊：1、胸部的体表标志2、胸壁视诊：胸壁皮肤正常，无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹；胸壁静脉无曲张，无蜘蛛痣；胸廓视诊：胸廓两侧对称；无明显畸形和异常隆起；胸廓前后径与左右径之比为1：1.53、呼吸运动检查触诊：1、胸部扩张度2、语音震颤：前3后4； 3、胸膜摩擦感：腋中线5、6肋间叩诊：1、肺部叩诊：前胸、侧胸、背部 2、肺上移动度：斜方肌前缘中央部开始叩诊，5cm；3、肺下界4、右肺下界移动度：右肩胛线，6~8cm听诊：1、肺部听诊 2、语音共振检查 3、胸膜摩擦音检查乳房检查视诊：报告老师：患者乳房两侧对称，皮肤无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹，乳头居中，无内陷，偏斜，乳头表面无异常分泌物触诊：报告老师：患者双侧乳房触诊正常，无包块，乳头无硬结，乳房有弹性心脏检查视诊：平视：1、心前区无隆起及异常波动俯视：2、心尖位置位于左锁骨中线与第5肋交点内侧0.5~1cm处3、心尖波动范围直径为2~2.5cm触诊：1、全心和心尖的触诊 2、各瓣膜区触诊（二尖瓣、肺动脉瓣、主一、主二、二尖瓣区） 3、心包摩擦感（心前区3，4肋间）叩诊：先左后右，由上而下，由外向内听诊：全心、瓣膜、心包摩擦音外周血管检查脉搏检查血管杂音检查（听诊）周围血管征：枪击音：股动脉，听诊器轻放杜氏双重音：股动脉，听诊器朝向近心端毛细血管搏动征：手指按压指甲末端水肿脉：桡动脉举过头四、腹部检查视诊：俯视：腹壁无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹，腹部静脉无曲张，腹式呼吸运动，无胃肠型和蠕动波；平视：腹部外形平坦1.辨别腹壁静脉曲张血流方向听诊：1、肠鸣音听诊2、腹部血管杂音触诊（排空膀胱，屈髋屈膝）：1、腹壁紧张度、压痛和反跳痛2、腹部包块3、肝触诊4、脾触诊5、胆囊触诊6、振水音7、液波震颤叩诊：1、腹部叩诊2、肝脏叩诊3、移动性浊音4、水坑征5.肋脊角叩击痛6、膀胱检查五、脊柱四肢肛门脊柱检查视诊：1、后方：脊柱正直，无侧弯畸形 2、侧方：生理弯曲存在，不存在病理性前凸和后凸畸形触诊：1、棘突触诊 2、椎旁肌肉触诊叩诊：1、直接叩击 2.间接叩击动诊：1、颈椎活动度检查2、腰椎活动度检查肌力和肌张力检查（双侧检查）0级：无肌肉收缩；1级：有肌肉收缩，不能产生动作；2级：不能抵抗重力；3级：能抵抗重力，不能抵抗阻力；4级：不能完全抵抗阻力；5级：能完全抵抗阻力手部及其关节检查（双侧检查）报告老师：1、患者双手皮肤正常，无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹，无皮下出血，无肌肉萎缩，2、检查掌指关节，近侧指间关节，远侧指间关节，各关节未见明显肿胀、畸形，活动自如；3、观察远端甲床，甲床红润，无匙状甲、杵状指手和腕关节的运动检查（双侧检查）腕关节（屈伸和桡侧尺侧）、手指屈曲、拇指外展内收、拇指对掌功能手肌腱损伤检查（两侧检查）指伸屈肌腱、指浅屈肌腱、指伸肌小腿和膝关节检查视诊：皮肤正常，无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹、无静脉曲张；双膝关节无畸形、无肿胀、无活动受限触诊：小腿胫前皮肤无肿胀及压痛，浮髌试验阴性动诊：膝关节活动度0°~135°膝关节韧带检查1、侧方应力试验2、前抽屉试验 3.后抽屉试验半月板检查1、旋转挤压试验：外翻外旋，内翻内旋2、研磨试验肛门指诊放、插、夹、转、拔、看六、神经系统腹壁反射检查（双侧检查）报告老师：该患者腹壁反射正常，无明显减弱或消失，如果某一腹壁反射消失，多提示相应的脊髓节段损伤肱二头肌反射（双侧检查）报告老师：肱二头肌反射表现为叩击肱二头肌肌腱引发肱二头肌收缩、前臂屈曲动作，对应颈髓5~6节肱三头肌反射（双侧检查）报告老师：正常表现为肱三头肌收缩，前壁伸展，对应颈髓6~7节桡骨膜反射（双侧检查）报告老师：正常表现为发生屈肘和前臂旋前动作，对应颈髓5~6节膝反射（双侧检查）报告老师：膝反射正常表现为叩击股四头肌肌腱，引发股四头肌收缩，伸膝动作，对应第4腰神经跟腱反射（双侧检查）报告老师：跟腱反射表现为叩击跟腱时，引发腓肠肌收缩，踝关节跖屈，对应骶1神经Babinski征（双侧检查）报告老师：阳性表现为拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形张开，多提示上运动神经元损伤Oppenheim征（双侧检查）报告老师：阳性表现为拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形张开，多提示上运动神经元损伤Gorden征（双侧检查）报告老师：阳性表现为拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形张开，多提示上运动神经元损伤Chaddock征（双侧检查）报告老师：阳性表现为拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形张开，多提示上运动神经元损伤Hoffmann征报告老师：阳性反应为四指掌屈反应，多提示脊髓型颈椎病脑膜刺激征检查（去枕平卧）颈强直报告老师：被动曲颈时抵抗力增强克氏征报告老师：伸膝受阻伴有疼痛布氏征报告老师：双侧膝关节和髋关节屈曲病史采集1、发热、2、皮肤黏膜出血、3、疼痛、4、咳嗽与咳痰、5、咯血、6、呼吸困难、7、心悸、8、水肿、9、恶心与呕吐、10、呕血与便血、11、腹泻与便秘、12、黄疸、13、消瘦、14、无尿少尿与多尿、15、尿频尿急尿痛、16、血尿、17、癫痫发作与惊厥、18、眩晕、19、意识障碍问诊内容现病史：1根据主诉及相关鉴别询问起病诱因，症状特点、伴随症状2诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查治疗情况3一般情况精神、饮食、睡眠、大小便、体重其他相关病史：1有无药物过敏史2其他相关病史。
医院医学院病史采集体格检查伤口清理考试注意事项
一、病史采集1．男性，36岁，突发性左侧胸痛伴呼吸困难6小时。
2．女性，54岁，间断性便血、大便次数增多和大便不畅感2月。
3．男性，62岁，发作性胸痛3月。
4．女性，25岁，转移性右下腹疼痛3小时。
5．女性，44岁，上腹痛4年，呕血1天。
6．男性，50岁，腹痛、腹胀伴恶心2天。
7．农民，41岁，昏迷口唇樱桃红色1少时。
8．女性，32岁，双下肢水肿并胸闷、低热、盗汗3月。
9．男性，60岁，反复上腹部疼痛6月，便血3天。
10．女性，20岁，颜面水肿5天。
11．男性，26岁，咳嗽2周、咳血1周。
12．男性，40岁，便后滴血1月。
13．女性，30岁，腹痛、腹泻5年，脓血便1年，复发1周入院。
14．男性，35岁，左上腹胀、腹痛伴黄染2天。
15．女性，26岁，心悸2年，再发1小时。
二、病例分析1．中年男性，反复上腹痛3年，突发剧烈腹痛2小时反复腹痛在进餐后疼痛缓解，查体：有屈膝体位，板状腹，肝浊音界叩不清。
腹部平片见右膈下游离气体2．老年女性,髋部着地,生命征正常。
轻微屈髋屈膝琦型，伴足跟扣击痛和腹股沟中部的压痛.3．年轻女性，已婚，尿急、尿频、尿痛3天4．患者男19岁，1小时前摔伤，左侧胸部着地，现患者感呼吸困难，发绀。
查体：患者气管右偏，左侧第6肋骨有骨擦感，第四肋骨以下叩浊，胸片：左侧胸部外高内低弧形影。
5．男，65岁，排便习惯改变半年，腹痛腹泻1周。
查体贫血貌，体重下降8kg，无结核病史。
右腹压痛，无反跳痛。
未触及肿块。
Hb：100g/L，CEA:：13ug/L。
6．男性，30岁，从高处跌落撞击腰部，诉上腹痛，血尿一次。
查体：腹软，右上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音（－），Bp正常。
Blood-Rt：正常，Urint-Rt：RBC（＋＋＋）。
B超：右肾影增大，肾包膜不完整。
三、体格检查1．淋巴结（腹部，锁骨上及滑车上淋巴结）触诊。
提问：腹股沟及滑车上淋巴结的肿大有那些疾病？2．腹部听诊（肠鸣音和血管杂音）提问：什么叫肠鸣音亢进？什么叫肠鸣音消失？腹部血管杂音见于那些疾病？要做哪些检查？4．腹部触诊提问：炎性包快和肿瘤的区别？5．颈部和腋窝浅淋巴节触诊（要点，顺序，体位，淋巴节分组）提问：如何描述淋巴结肿大6．脾脏、胆囊触诊手法（注意脾要侧身摸）7．锁骨上、滑车上、腹股沟淋巴结检查提问：腹股沟淋巴结肿大见于那些情况？肿大淋巴结怎么描述？四、实践操作1．插胃管。
医生如何进行病史采集与体格检查
医生如何进行病史采集与体格检查病史采集和体格检查是医生进行诊断和治疗的重要步骤。
通过全面、准确地了解患者的病史及进行体格检查，医生可以获取大量的关键信息，从而帮助判断疾病的原因和性质。
本文将介绍医生在进行病史采集和体格检查时的具体步骤和技巧。
一、病史采集病史采集是医生获取患者病情信息的首要步骤。
医生应该耐心倾听患者的述说，细致询问，并做好详细的记录。
下面将从不同方面介绍医生在病史采集中的注意事项：1. 主诉：医生应首先询问患者的主诉，即患者对自己的症状的主观描述。
医生要仔细聆听，并根据主诉给予恰当的关注和反馈。
2. 现病史：医生应详细询问患者当前的症状、疾病的发展过程、时间、频率、持续时间等。
还应注意询问患者在发病前是否有明显诱因，以及所采取的任何治疗措施和效果。
3. 既往史：医生需要询问患者的既往病史、手术史、外伤史、过敏史等，以了解患者的健康状况和与当前问题可能相关的因素。
4. 家族史：医生应询问患者的家族成员是否有与当前问题相关的疾病，以了解患者可能的遗传风险和相关疾病的家族聚集情况。
5. 社会史：医生需要询问患者的生活和工作环境、婚育史、危险行为、饮食习惯、吸烟、饮酒等生活习惯，以及对患者身心健康可能有影响的社会因素。
6. 心理状况：医生需要关注患者的心理状态和心理健康问题，及时发现可能的心理障碍和精神疾病。
二、体格检查体格检查是医生通过观察、触摸、听诊等方法对患者身体各系统进行全面检查的过程。
医生在进行体格检查时需要注意以下几个方面：1. 仪容仪表：医生应该保持整洁、严肃、亲切的形象，与患者建立良好的医患关系。
2. 观察检查：医生应通过观察来判断患者的一般情况和意识状态，包括面色、精神状态、行走姿势、立位姿势等。
3. 体征检查：医生需要通过触诊、听诊、叩诊等方法来检查患者的生命体征、脏器状态等。
其中包括测量体温、脉搏、呼吸频率、血压等常规生命体征，以及对心脏、肺、腹部、神经系统等进行具体检查。
急诊病人病史的采集和体格检查
解释病情与治疗方案
医生应向病人及其家属解释病情及治疗方案，确保他们了解并接受 治疗方案。
病历记录的规范与准确
规范格式
医生应使用规范的格式记录病人 病史、体格检查、诊断和治疗方
案等信息。
准确描述
医生应准确描述病人的症状、体征 和检查结果，以便为后续治疗提供 依据。
及时更新
医生应随时更新病历记录，确保信 息准确无误。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
医生应该逐步深入地询 问，从一般情况到具体 症状，以便全面了解病
情。
关注细节
尊重病人
医生应该关注病人的细 节描述，如疼痛的性质、 时间等，以便更好地判
断病情。
医生应该尊重病人的隐 私和意愿，避免过度追 问或强迫病人回答问题。
02 体格检查
检查内容
生命体征
包括体温、脉搏、呼吸频 率和血压等，以评估患者 的整体状况和病情严重程 度。
在检查过程中，要尊重患者的隐私， 避免不必要的暴露。
患者应积极配合医生进行检查，提供 必要的病史和信息。
及时发现异常
在检查过程中，要仔细观察、认真分 析，及时发现异常情况。
03 诊断与治疗建议
基于病史和体格检查的诊断
总结病史
通过询问患者或家属，了解患者的症 状、发病时间、既往病史、用药情况 等，为诊断提供重要线索。
皮肤状况
观察皮肤颜色、温度、湿 度、有无破损、皮疹、出 血点等，以发现异常情况。
淋巴结
检查全身淋巴结的大小、 质地、活动度等，以判断 是否存在感染或肿瘤。
检查内容
头面部
观察面部表情、眼结膜、口腔 粘膜、扁桃体等，以发现头部
妇科病史采集及查体
接触性出血：早期宫颈癌、急性宫颈炎、宫 颈息肉或粘膜下肌瘤
经间期出血：多为排卵期出血
2021/8/12
妇科疾病常见症状——阴道流血
临床表现
经前或经后点滴出血：排卵性功血、激素或 避孕药使用不当
绝经多年后阴道出血：
➢ 量少－－多为萎缩性子宫内膜或萎缩性阴道炎 ➢ 量多、持续、反复－－多为子宫内膜癌
产科病历书写和要求
2021/8/12
产科病历书写重点
（一）现病史
1、末次月经，推算预产期
➢ 按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7
2、妊娠过程：现在妊娠的情况，早、中、晚 期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎 动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、 阴道流血等的出现时间、性质）。
2021/8/12
妇科检查记录格式
外阴：发育情况及婚产式 阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物颜色、
性状、量及有无异味 宫颈：大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊肿、
触 血、举痛及摇摆痛 宫体：位置、大小、活动度、硬度及有无压
痛 附件：有无包块、增厚及压痛，包块的位置、
大小、活动度、有无压痛及与子宫及盆壁关 系，两侧分别记录
2021/8/12
妇科疾病常见症状
2
白带：由阴道粘膜渗出
液、宫白色稀糊
异
状或蛋清样，粘稠，量
常
少，无异味
病理性白带：白带数量 显著增多且性状有所改
变
2021/8/12
妇科疾病常见症状——异常白带
临床表现
透明粘性白带：外观正常，量多－－考虑卵巢 功能失调、阴道腺病及宫颈高分化腺癌可能
观察大小、有无出血、糜烂、溃疡、赘生物、 肿物等
内科基本操作规范
引言：内科基本操作规范是医学工作中非常重要的一部分，它涉及到医师在内科领域中进行各种诊断和治疗操作时必须遵循的基本准则。
这些操作规范的正确执行，对于确保患者的安全和提高治疗效果至关重要。
本文将从五个方面详细阐述内科基本操作规范，包括病史采集、体格检查、实验室检查、器械使用和药物应用，以及在实际操作中应注意的一些要点。
概述：内科基本操作规范是医生进行内科诊断和治疗的基础，它包括一系列的流程和要点，确保医生在操作过程中不遗漏任何重要信息，并确保操作的安全性和准确性。
内科基本操作规范的正确执行，可以提高医疗质量，减少医疗事故的发生，对于医生和患者来说都具有重要意义。
正文：一、病史采集1.了解患者的主诉和病情进程。
2.询问患者的病史、家族史和个人史，包括过去的疾病、手术史、药物使用史和过敏史等。
3.细致询问患者的症状和体征，包括疼痛的性质、部位、程度，以及相关的伴随症状等。
4.了解患者的生活习惯和心理状态，包括饮食、运动、睡眠和精神状况等。
5.与患者建立信任关系，保护患者隐私，确保信息的准确性和完整性。
二、体格检查1.根据患者的主诉和病史进行全面而系统的体格检查。
2.按照标准的检查顺序进行，包括常规体格检查和系统体格检查。
3.注意仪表仪容和与患者的沟通技巧，保持尊重和友好的态度，使患者感到舒适和安全。
4.观察患者的面色、呼吸、心率、血压等生命体征，评估患者的一般情况。
5.对每个体系进行详细检查，包括皮肤、头颅、颈部、心肺、腹部、四肢、神经系统等，注重细节和客观性。
三、实验室检查1.根据患者的病情和需求，选择适当的实验室检查项目。
2.对实验室检查的目的和意义进行解释，让患者明白为什么需要进行这些检查。
3.准确采集患者的样本，保证样本的质量和完整性。
4.按照操作规范，进行实验室检查的前期准备工作，包括标本的保存和运输、样本的处理等。
5.对实验室检查结果进行解读和分析，结合患者的病史和体格检查结果，做出准确的诊断和治疗决策。
伤病员的病史采集和体格检查资料课件
检查方法
01
02
03
04
视诊
通过观察伤病员的外观和体态 ，初步判断其病情。
触诊
通过触摸伤病员的皮肤、肌肉 、骨骼等部位，了解其温度、 湿度、质地以及疼痛反应。
听诊
利用听诊器听取伤病员的心脏 、呼吸等部位的声音，判断其
生理功能。
叩诊
通过叩击伤病员的某些部位， 了解其内部脏器的状态或病变
。
03
伤病员病史和体格检 查的注意事项
THANKS
感谢观看
检查内容
生命体征
包括体温、脉搏、呼吸 、血压等，以评估伤病 员的全身状况和生理功
能。
皮肤和黏膜
观察皮肤颜色、温度、 湿度、完整性以及口腔 、眼结膜等黏膜部位的
状态。
骨骼和肌肉
检查伤病员是否有骨折 、关节脱位、肌肉拉伤
等情况。
神经系统
评估伤病员的意识状态 、感觉功能、运动功能 以及反射等神经系统表
现。
伤病员的病史采集 和体格检查资料课 件
目录
Байду номын сангаас
• 伤病员病史采集 • 伤病员体格检查 • 伤病员病史和体格检查的注意事项 • 伤病员病史和体格检查的临床意义
01
伤病员病史采集
采集目的
了解伤病员的基本健 康状况和既往病史。
评估伤病员的病情严 重程度，制定相应的 治疗方案。
发现潜在的健康问题 ，为后续治疗提供依 据。
尊重伤病员隐私
01
在采集病史和进行体格检查时， 应尊重伤病员的隐私权，采取适 当的措施保护其个人信息和医疗 记录的保密性。
02
避免在未经允许的情况下泄露伤 病员的个人信息，包括年龄、性 别、婚姻状况、家庭情况等。
医生如何进行有效的病史采集和体格检查
医生如何进行有效的病史采集和体格检查病史采集和体格检查是医生诊断病情和制定治疗计划的重要步骤。
这些步骤需要医生准确收集患者的信息，并通过检查身体各个系统来发现病情。
本文将介绍医生进行有效病史采集和体格检查的方法与技巧，以提高诊断准确性和治疗效果。
一、病史采集病史采集包括主诉、现病史、既往史、家族史等方面的信息。
医生应通过以下步骤进行病史采集：1. 倾听和建立良好的沟通医生需要耐心倾听患者的陈述，建立良好的沟通，让患者充分表达自己的症状和感受。
同时，医生应避免打断患者，用简单易懂的语言与患者对话，确保信息的准确传递。
2. 主诉和现病史医生应询问患者的主诉，即患者对自身病情的陈述。
同时，医生需要详细了解患者的现病史，包括症状的发生时间、持续时间、频率和严重程度等。
3. 既往史和家族史医生应询问患者的既往史和家族史，包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，以及近亲是否有类似病史。
这些信息有助于医生了解患者的疾病风险和病因。
4. 综合分析和记录医生需要对患者提供的信息进行综合分析，并作出初步判断。
同时，医生应将病史记录清晰明了，包括主诉、现病史、既往史和家族史等，以备后续参考和沟通。
二、体格检查体格检查是通过观察、听诊、叩诊、触诊等方式对患者身体各个系统进行检查。
以下是医生进行体格检查的方法与技巧：1. 观察医生应仔细观察患者的外貌特征，包括面色、皮肤、黏膜、呼吸、步态等。
通过观察可以发现一些明显的异常表现，如黄疸、皮疹、肿胀等。
2. 听诊医生应通过听诊器仔细倾听患者的心脏、肺部和血管等器官的声音。
听诊器的应用要准确，注意排除干扰，判断器官是否正常。
例如，心脏听诊可以听到心音、杂音等。
3. 叩诊叩诊是用手指轻敲患者身体各个部位，观察声音的产生和传导。
医生应通过叩诊来确定器官的边界、大小和密度。
例如，叩诊腹部可以确定肝脾的大小和位置。
4. 触诊触诊是用手掌、指尖等进行触摸和按压，以了解器官的质地、温度和敏感性。
术前检查常规
术前检查常规引言概述：术前检查是指在进行任何手术之前，医生会对患者进行一系列的检查，以确保患者的身体状况适合手术，并减少手术风险。
术前检查的内容和方法因手术类型和患者个体差异而异。
本文将介绍术前检查的常规内容和注意事项。
一、病史及体格检查：1.1 病史采集：医生会详细问询患者的病史，包括既往疾病、手术史、家族病史等。
这有助于医生了解患者的健康状况和手术风险。
1.2 体格检查：医生会对患者进行全面的体格检查，包括测量身高、体重、血压、心率等指标，检查头颈部、胸部、腹部、四肢等器官和系统。
这有助于评估患者的普通健康状况和手术可行性。
1.3 心电图和胸部X线检查：对于一些需要麻醉或者心脏手术的患者，医生可能会要求进行心电图和胸部X线检查，以评估心脏功能和肺部状况。
二、实验室检查：2.1 血常规：血常规可以评估患者的血红蛋白水平、白细胞计数和血小板计数等指标，以了解患者的贫血、感染和凝血功能等情况。
2.2 尿常规：尿常规可以检测患者的尿液中是否存在蛋白质、红细胞、白细胞等异常，以评估肾功能和泌尿系统状况。
2.3 肝功能和肾功能检查：这些检查可以评估患者的肝脏和肾脏功能，以确保患者的肝肾功能能够承受手术的负荷。
三、影像学检查：3.1 腹部超声检查：对于需要腹部手术的患者，医生可能会要求进行腹部超声检查，以评估腹部器官的结构和功能。
3.2 X线和CT扫描：对于需要骨科手术或者关节置换手术的患者，医生可能会要求进行X线和CT扫描，以评估骨骼结构和关节状况。
3.3 MRI检查：对于需要神经外科手术或者脑部手术的患者，医生可能会要求进行MRI检查，以评估神经系统结构和功能。
四、特殊检查：4.1 心脏超声检查：对于需要心脏手术的患者，医生可能会要求进行心脏超声检查，以评估心脏结构和功能。
4.2 肺功能检查：对于需要胸部手术的患者，医生可能会要求进行肺功能检查，以评估肺部功能和通气能力。
4.3 血管造影：对于需要血管手术的患者，医生可能会要求进行血管造影，以评估血管结构和狭窄程度。
病史采集和体格检查
病史采集和体格检查
病史采集和体格检查
病史采集和体格检查
病史采集和体格检查
Motor exam
病史采集和体格检查
Coordination and gait
病史采集和体格检查
四、感觉系统检查 浅感觉、深感觉、复合感觉 要求：病人合作、耐心细致、注意对比、 忌用暗示、多次复查
病史采集和体格检查
Mental status
病史采集和体格检查
二、颅神经(12对)
嗅神经：自诉或味气测试
视神经：视力视野的粗测与精测
注意眼底有无视乳头水肿，有无动脉硬化、 出血。
动眼、滑车、外展神经：眼裂大小与眼位异常、眼 球运动有无受限、有无眼震、瞳孔大小及光反射
三叉神经：面部感觉有无异常、咀嚼是否对称、角
感觉异常
性质：冷热感、麻木感、针刺感、烧灼感， 程度：减退？消失？过敏？ 影响因素：怎样减轻？如何加重？ 相应区域的观察：皮肤颜色、皮疹、外伤。
病史采集和体格检查
抽搐
初发年龄：第一次发作是什么时候？ 发作时间与频率：每次发作多久？多久发作一次？ 发作情况：全面还是部分？意识？呼吸？尿失禁？
碰伤？ 诱因或先兆：在什么情况下发作？ 诊治经过：具体用药情况和效果。
病史采集和体格检查
Cranial nerves
病史采集和体格检查
三、运动系统 肌肉形态 萎缩或肥大，需两侧对称比较 肌张力 降低：下运动N元病变，小脑病变 增高：锥体系损害——痉挛性(折刀样) 锥体外系损害——强直性(铅管样)或 齿轮样
病史采集和体格检查
肌力(六级分级法)：轻瘫试验 共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验，快复 轮替试验、反跳试验、闭目难立征 不自主运动：舞蹈动作、手足徐动、震颤、 肌阵挛 姿势和步态
小儿病史采集与体格检查-讲义
小儿病史采集与体格检查一、儿科病史采集（一）问诊的方法一般由主诉开始，采取逐步深入进行有目的、有层次、有顺序地询问。
注意时间顺序，按照主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序询问。
问诊时态度诚恳友善，耐心与患儿交谈，细心听取患儿家长和看护人的陈述，避免重复提问，注意系统性、目的性和必要性，注意及时核实患儿或家长陈述中不确切或有疑问的情况，同时要注意保护患儿及家庭隐私。
在问诊过程中，医生要不断地思考、分析、综合、归纳患儿及家长所陈述的症状间的内在联系，分清主次、去伪存真，然后加以归纳、整理，按规范格式写成病史。
（二）问诊的内容1．一般项目姓名、性别、年龄（出生日期，时间）、籍贯、出生地、民族、联系人姓名、住址（详细到门牌号，能联系到的）、联系电话、入院日期、记录日期、病史陈述者（和患儿关系）及可靠程度等。
记录年龄时应填写实足年龄，3天内写几小时，1个月内写几天，1岁内写几月，1岁以上写几岁零几月。
2．主诉（1）患儿最主要的感受或最明显的症状和体征及持续时间，即就诊最主要的原因。
主诉应言简意明，用一、两句话概括，一般不超过20个字。
（2）原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉，若有几个症状，应按时间先后顺序。
3．现病史是病史中最主要部分，按时间顺序书写（从之前的诊治过程写到住院前）。
（1）发病情况：时间、地点，起病缓急，病因及诱因。
有明显原因的如外伤、中毒等；诱因：气候、环境、饮食。
注意诱因应与疾病相关，如不洁饮食史与急性胃肠炎。
（2）主要症状的特点及其演变情况：要仔细询问并准确具体描述每一个症状的发生发展及其变化，按时间顺序记录。
如疼痛，应该询问疼痛时间、性质、部位、程度、与饮食有无关系，有无放射、加重及缓解因素，阵发性还是持续性，是否有新症状出现。
（3）伴随症状：主要症状以外的症状（如发热，是否伴惊厥、呕吐、头痛或咳嗽等）。
发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。
（4）与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等，紧跟伴随症状，按各个系统从上到下询问并描述。
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病史采集（问诊）注意事项：
一、问诊内容
（一）开场白：
1、问候患者：先生（或女士，或。
）您好！
2、自我介绍：我是某某住院医生，现来问一下您的病情，希望您能配合一下，谢谢！
（二）开始问诊
1、首先询问患者姓名、年龄等基本资料：如：请问您贵姓？今年几岁？
2、问诊主诉：如：请问您这次因为哪儿不舒服来看病的？
3、问诊现病史：
（1）围绕主诉及相关鉴别询问。
（2）发病诱因及伴随症状。
（3）诊疗经过：就诊、检查情况以及治疗效果。
（4）饮食、睡眠、大小便、体重变化情况。
4、问诊既往史：
（1）曾患疾病史
（2）传染病史
（3）手术外伤史
（4）过敏史：包括药物、食物及其他过敏史
（5）预防接种史
5、问诊个人史：注意在开始问诊个人史前一定要有“过渡语言”，以免患者误会你在打听他（她）的隐私等。
一般在
问诊的两个项目之间要使用过渡语言。
6、问诊婚育史
7、问诊家族史
8、问诊小结，向病人核实病情
（三）问诊结束语：谢谢您的合作，说明下一步对病人的要求、接下来做什么等。
二、问诊技巧
（一）抓住重点，有条理性，
（二）围绕病情询问
（三）问诊语言恰当：不要用医学术语问，如“心悸”、“血尿”等，应问“心慌”、“尿色发红”等。
（四）问诊态度认真，沟通时有礼貌：
（1）仪表整洁、端庄、大方；
（2）“请”字当头，不忘“谢谢”；
（3）语音、语调、语速快慢恰当，亲切关怀的语气，而不是质问的语气；
（4）不要生硬地打断患者的叙述，要灵活的转变话题。
（五）爱伤观念贯穿始终：即对病人要有人文关怀。
（1）问诊时应与病人有恰当的距离（不要太近或太远，一张书桌的距离）、姿势（前倾）；（2）必要的视线接触；（3）适当的时候应微笑、赞许的点头示意；
（4）恰当的赞扬、鼓励语言，如“你已经戒烟了，很好，有毅力，坚持戒下去”等。
体格检查注意事项：
一、开场白
1、问候患者
2、自我介绍“我是**医生，要给您做一个**检查，希望您能配合一下”
二、体格检查过程
1、注意听诊器、手掌在接触病人前暖一下
2、在掀起或拉下病人衣物时应说明，并以“请”字当头
3、体格检查手法要轻柔，步骤要清晰
4、如可能造成不适的动作，要事先向患者告知
三、体格检查结束
“感谢您的合作”，对检查结果做一个小结。