病史采集答题卡

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2023年病史采集及病例分析答题卡

（答题时间：11分钟所占分值：15分）
姓名：
单位：
准考证号：
题组号：
题号：
执业医师（）助理医师（）（说明：请勾选与本人考试级别一致的考试类型）得分：
考官签字：
问诊内容
（一）现病史
（二）相关病史
（答题时间：15分钟所占分值：22分）
姓名:
单位：
准考证号：
题组号：
题号：
执业医师（）助理医师（）（说明：请勾选与本人考试级别一致的执业医师或助理医师）得分：
考官签字：
【要求】根据以上病史摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在纸上。

国家临床助理资格考试操作病史采集

目录临床执业(助理)医师资格考试实践技能应试须知第一站病史采集与病例分析)第1章病史采集答题技巧)一、答题须知二、答题纸样式三、答题模板第2章病史采集一、发热二、皮肤黏膜出血三、疼痛(头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛)四、咳嗽与咳痰五、咯血六、呼吸因难七、心悸八、水肿九、恶心与呕吐十、呕血与便血十一、腹泻与便秘十二、黄疸十三、消瘦十四、无尿、少尿与多尿十五、尿频、尿急与尿痛十六、血尿十七、眩晕十八、抽搐与惊厥十九、意识障碍第3章病例分析答题技巧第4章病例分析一、呼吸系统疾病二、循环系统疾病三、消化系统疾病四、泌尿系统疾病五、血液系统疾病六、内分必与代谢疾病七、风湿免疫性疾病入、中毒(有机磷农药与一氧化碳中毒)九、神经系统疾病十、外伤十一、传染病十二、软组织急性化脓性感染十三、乳房疾病十四、女性生殖系统疾病十五、儿科疾病第二站体格检查与基本操作第1章体格检查一、一般检查二、二、头颈部检查三、三、胸部检查四、四、腹部检查五、五、脊柱、四肢与肛门检查六、神经系统检查第2章基本操作一、手术区消毒、铺巾二、手术刷手法三、穿脱手术衣与戴无菌手套四．外科手术基本操作五、清创术六、开放性伤口的止血包扎七、脓肿切开术八、换药与拆线九、吸氧术十、吸痰术十一、胃管置入术十二、三腔二囊管止血法十三、导尿术十四、动、静脉穿刺术十五、胸腔穿刺术十六、腹腔穿刺术十七、腰椎穿刺术十八、骨髓穿刺术十九、脊髓损伤的搬运二十、四肢骨折现场急救外固定技术二十一、心肺复苏二十二、电除颤二十三、简易呼吸器的使用二十四、穿、脱隔离衣第三站多媒体机考第1章心肺听诊一、肺部听诊二、心脏听诊第2章心电图一、心电图的基本知识二、心电图的阅读第3章普通X线影像诊断一、正常X线影像二、普通X线影像诊断第4章超声诊断一、超声影像特点二、超声试题的解题技巧第5章CT影像诊断一、正常CT影像二、疾病的CT影像特点三、CT试题的解题技巧第6章职业素质)第7章实验室检查第一站病史采集与病例分析第1章病史采集答题技巧一、答题须知病史采集是平时接诊、问诊的内容，执业医师考19个症状，助理医师考17个。

病史采集

发热的主要伴随症状
伴随症状关节肿痛昏迷相关疾病败血症、猩红热、布病、风湿热、痛风等先发热后昏迷：乙脑、流脑、斑疹伤寒、菌痢、中暑先昏迷后发热：脑出血、巴比妥类中毒
发热的主要伴随症状
伴随症状肝脾肿大相关疾病传单、病毒性肝炎、结核病、布病、黑热病、疟疾、血吸虫病、疟疾、白血病、淋巴瘤淋巴结肿大传单、风疹、淋巴结核、局灶性化脓、丝虫病、白血病、转移癌、淋巴瘤
一、发热
致热源各种原因引起体温调节中枢的功能障碍
体温超过正常
病因感染性非感染性
举例各种病原体（细菌、病毒、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体和寄生虫等）血液病：白血病、淋巴瘤免疫及结缔组织病：风湿热、结缔组织病内分泌及代谢疾病：甲亢、脱水体温调节中枢功能失常：中暑、脑出血自主神经功能紊乱
2、诊疗经过（就诊和治疗）给分项（2分）为了白给分 ①、诊：是否到医院就诊？是否经过有关检查，结果如何（1分） ②、疗：是否治疗过，治疗和用药情况，疗效如何（1分）
有了了了了它 �我我我我们们们们无无无无所所所所不不不不能能能能有有有它它它��
二、相关病史（3分）给分项
技能考试第一站之病史采集
环球医学网
梁老师
病史采集在做什么
病史采集的实质，患者带着某种症状来看病，我们通过问诊初步诊断疾病，至少确定范围。那我们问诊的目的何在？确定患者大体疾病，鉴别其他相关疾病，了解患者基本情况！
所占分数，考试时间
所占分数为15分，时间为11分钟大家务必抓紧时间，拿到全分胸痛源自临床上常见疾病，主要由胸部疾患所致
胸痛的病因
病因胸壁疾病心血管呼吸系统纵膈疾病其他炎症心绞痛、心梗、心肌病、夹层、肺栓塞胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血胸纵膈炎、纵膈气肿食管癌相关疾病

病史采集试题及答案

病史采集试题及答案第一篇：病史采集试题及答案★题号1.男孩,3天,皮肤黄染2天急诊入院.一、根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无发热,喂养不当.(2)皮肤黄疸出现的时间,程度,范围,色泽.(3)伴随症状:有无抽搐,两眼凝视,呕吐.(4)精神状况、睡眠、喂奶量,大小便颜色.二、诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查:血常规,胆红素(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.三、其他相关病史1.母亲孕期情况,胎龄(足月或早产)2.出生史:第几胎第几产,分娩方式,出生体重,有无窒息.3.父母亲血型、籍贯★题号2，男孩，2岁，发热1天，惊厥1次急诊入院。

一、根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无接触其他发热病人,有无外伤.(2)发热程度,体温升高及变化情况,有无寒战.(3)惊厥发作时有无意识障碍,大小便失禁,口周发青,肢体抽动部位和抽动次数,持续时间(4)发热与惊厥的关系,发热多久后出现惊厥当时体温度数,发作后精神意识状态(5)伴随症状:有无咽痛,咳嗽,流涕,有无头痛,呕吐.(6)发病以来饮食,睡眠及大小便情况二、诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查:血常规(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.三、其他相关病史1出生时有无窒息,生长发育情况,喂养情况 2有无药物过敏史,预防接种史3与该病有关的其他病史,既往有无发热惊厥史,有无发热惊厥家族史.★题号3.男孩,3岁,反复发热1个月,昏睡3天门诊入院.一、根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因,有无受凉,疲劳,接触其他发热病人.(2)发热出现的时间,程度,热型,有无寒战.(3)昏睡:意识障碍出现的时间,表现,有无抽搐,呕吐(4)伴随症状,有无咳嗽,咳痰,盗汗,有无头痛,精神状况,有无性格改变.(5)发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查:血常规,胸部X线片,脊髓液检查,PDD 试验(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.三、其他相关病史1有无药物过敏史,预防接种史 2生长发育情况,喂养情况3与该病有关的其他病史:有无结核病人接触史,既往有无类似情况,有无遗传疾病家族史.★试题4.女性,22岁,停经43天,恶心,呕吐5天入院.一、根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无饮食不当，精神因素，服用药物。

病史采集

第二章病史采集病史采集第一站答题卡临床类病史采集试题答题卡姓名：单位：准考号：题组号：医师（）助理医师（）11min 15分一、现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊内容包括：2.诊疗经过二、相关病史现病史8分根据主诉及相关鉴别问诊：1.诱因&病因2.根据主诉症状询问3.伴随症状询问（有助于鉴别诊断）发病以来一般情况（吃喝拉撒睡&体重）诊疗经过2分是否就诊？做过哪些检查项目及检查结果？是否治疗过？用了何药？疗效如何？相关病史3分有无药物、食物过敏史既往史、个人史、家族史、婚育史女性病人加问月经史技巧2分条理性强，要抓住重点要紧密围绕病情询问运用思维和判断病史采集语言要通俗易懂，避免暗示性语言和逼问注意病史采集过程中的态度发热腋温36-37℃，口温36.3-37.2℃肛温36.5-37.7℃上午体温较低，下午体温略高24小时内波动幅度不超过1℃妇女排卵后体温较高，月经期体温较低病因：感染性和非感染性非感染性发热：风湿肿瘤无菌性组织坏死内分泌及代谢疾病中枢神经系统疾病物理因素：如中暑变态反应前驱期：乏力、头痛、四肢酸痛和食欲不振等体温上升期：有骤升（伴有寒战）和渐升之别高热期：稽留热——肺炎球菌肺炎和伤寒弛张热——败血症间歇热——疟疾、急性肾盂肾炎波状热——布氏杆菌病回归热——霍奇金淋巴瘤不规则热体温下降期：此期常表现多汗和皮肤潮湿简要病史：男性，65岁，3天来发热伴右下肢皮肤红、痛来门诊就诊。

初步诊断：右下肢丹毒（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊（1）发病可能诱因：如有无足癣、皮肤局部破损等（2）体温升高和变化情况，有无寒战（3）右下肢皮肤红、痛的特点，如范围大小、边界是否清楚，有无肿胀、流液，疼痛性质，对行走和右下肢活动有无影响（4）有无全身中毒症状，如全身乏力、疼痛，食欲减退等（5）发病以来大便、小便、体重和睡眠情况2.诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？如到医院做血常规检查和局部细菌学检查等（2）治疗和用药情况，疗效如何？如是否应用过抗生素治疗，若用过，是哪些抗生素？疗效如何？（二）相关病史1.有无药物&食物过敏史2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无糖尿病、丝虫病、局部皮肤病病史或服用免疫抑制药物史等发热现病史病因诱因：感染性和非感染性症状特点：起病缓急、患病时间、持续时间热度&热型、加重和缓解因素伴随症状：畏寒、寒战、结膜充血、单纯疱疹出汗、肝脾淋巴结肿大、紫癜、皮疹一般状态：发病以来的饮食、体重、睡眠、二便头痛常见原因1.颅与颅外结构疾病——青光眼等、乳突炎2.外伤性头痛——颅脑外伤3.血管性头痛——高血压4.脑膜疾病——流行性脑脊髓膜炎5.脑脊液动力学变化——颅高压6.反射性头痛——咳嗽性头痛7.精神性头痛——癔病8.肌源性头痛——继发性肌收缩性头痛临床特点一侧头痛、枕部或全头部?简要病史：女，27岁，剧烈头痛和发热一周伴复视二天本例患者最可能是结核性脑膜炎引起的头痛（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊（1）发病可能诱因：结核接触史、卫生状况差等（2）体温升高和变化情况，有无寒战（3）头痛的性质：头痛局限于某一侧、枕部或全头部、枕部。

病史采集照此步骤可打满分

病史采集照此步骤可打满分一、考前准备在考试之前要知道考试要求。

考生持“医师资格实践技能准考证”应考，并根据准考证上所注携带必需物品（如本人有效身份证、工作服、口罩、帽子以及口腔类所需的离体牙等)和着装要求（如：男考生请勿穿短裤拖鞋、女考生请勿裙装和高跟鞋参加考试)。

考试基地设候考厅，考生在候考厅等待测试，等待考试过程中不得外出，不得使用任何通讯工具。

考试基地设考试引导员，负责引导考生进入每个考站。

医师资格实践技能考试总分为100分，60分合格。

考试内容与方式第一考站：（1)考试内容：病史采集和病例分析。

（2)考试方法：纸笔考试。

第二考站：（1)考试内容：体格检查和基本操作技能。

（2)考试方法：体格检查采用考生互相操作或考生在被检查者身体上进行操作；基本操作考试方法采用在医学教学模拟人或医用模块等设备上进行操作，考官在操作后提出相关问题。

第三考站：（1)考试内容：心肺听诊、影像（X线、CT)诊断、心电图诊断和医德医风。

（2)考试方式：多媒体考试，考生在计算机上根据题目要求进行作答。

二、如何进行病史采集：毛主席说：“一万年太久，只争朝夕”应用到此处为11分钟太久，只争4分钟，把握好后6分钟。

不必分析题用4分钟时间先把近一半的分数拿走，下话再说，用6分钟时间全部搞定。

方法如下：第一步：填写表头和把固定不变的内容写出来。

当考官发下试题和答题纸后，首先要听清考官有什么吩咐和要求，然后核对题号和你抽到的号是否一致，无误后开始答题。

①首先把答题纸的表头填好，一定要细心不要范低级错误，否则一切都完了。

如下：XXXXXXX是该步要填写的内容：②其次，按照答题标准格式把所有条目都补全，一定要注意每个条目下预留适当的空地方（别写不下就麻烦大了）并且把固定不变的内容直接填出来。

如下：蓝色楷体字是该步填写的内容。

第二步：分析题目，完成其余空白条目的填写从现在起你可以着手分析题目了，（觉的有些轻松感，因为你以最快的时间（也就是3－4分钟吧）完成了近一半的任务，最起码保证有1/3的分数了。

医师实践技能病史采集试题解析

医师实践技能病史采集试题解析(1)简要病史：女性.60岁，突发上腹痛36小时伴寒战、高热、巩膜黄染12小时。

要求：按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将你对患者现病史及相关病史的询问内容写在下面。

答题卡：病史采集问诊内容：1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问。

①黄疸起病缓急，持续时间，有无加重和缓解及其他特点。

②腹痛及寒战、高热特点。

③有无消化道症状、大小便颜色变化等伴随症状。

④发病诱因。

⑤发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化等。

(2)诊疗经过①是否到医院就诊，做过哪些检查。

②做过哪些治疗，效果如何。

2.相关病史1)药物过敏史。

(2)与该病有关的其他病史，既往类似病史。

肝胆、胃肠病史及流行病接触史等。

医师实践技能病例分析试题解析(1)病例分析病史摘要：患者，女性，49岁。

因咳嗽、咳痰1年，咯血2个月^院。

患者1年前受凉后开始咳嗽，咳少量白痰.经抗感染治疗后.咳痰减少.仍咳嗽，无发热。

2个月前开始痰中带血，色鲜红，无胸痛及盗汗。

在外院抗感染治疗效果不佳。

既往无特殊病史。

无吸烟史。

查体体温36.1℃.脉搏68/min.呼吸18/min.血压1l0/70mmHg.神清.体格胖，浅表淋巴结无肿大，头颅五官正常.颈软，气管居中。

双肺呼吸音清、无干湿性啰音。

心率68/min，律齐，无杂音。

腹软，无压痛，肝脾未及。

脊柱四肢正常、双下肢无水肿。

生理反射存在-病理反射未引出。

辅助检查：血常规示白细胞6.8×109/L,中性0.6，血红蛋白100g/L，血小板221×l09/L，胸部x线片见右肺上野一大小为5cm×4cm类圆形占位性病变。

要求：根据病史摘要，进行病例分析，并将诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在下面。

答题卡：病例分析1.初步诊断原发性支气管肺癌。

2..诊断依据(1)主诉与病史：年龄40岁以上(49岁)。

(2)症状：咳嗽(少量白痰，干咳为主，抗感染、镇咳治疗效果不佳)、痰中带血。

病史采集万能答题公式

别让你的执业医师考试毁在实践技能上病史采集万能答题公式01现病史——10分1．根据主诉级相关鉴别询问——8分（1）病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）——2分（2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）——3分（3）伴随症状（其他23种症状）——2分（4）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分2、诊疗经过——2分（1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查——1分（2）治疗用药情况，疗效如何？——1分02既往史——3分（1）药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分（2）相关病史（本系统相关疾病和并发症）——2分另：考官印象分——2分病史采集答题注意事项：1．答题时间紧张，合理分配时间：2．严格按照格式答题：标题、序号、竖排3．字迹工整4．诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），是否考官会扣印象分病例分析诊断公式消化系统疾病诊断公式：共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块?1．急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐2．胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食）3．消化性溃疡病（1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便（2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便（3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体4．食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史5．细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重6．溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效治疗：柳氮磺吡啶（SASP）7．急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低（1）出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。

病史采集答题卡

病史采集答题卡病史采集答题卡现病史1 病因、诱因：有否明显诱因？有无受凉、创伤？有无进食生冷、不易消化食品？居住环境、感受寒湿？有无被雨淋过？有无劳累、情绪激动？有无各系统疾病？有无暴饮、暴食？2 主要症状特点：起病缓急（持续性还是间歇性？突发性还是渐进性？）？加重缓解因素？性质（持续性还是间断性？有无放射痛？有否游走性、对称性？凹陷性还是非凹陷性？吸气性还是呼气性？咳岀还是呕出？）？程度？部位？持续时间？发生时间？发热规律（稽留热还是驰张热）？范围？颜色？次数？数量？体重下降的时间和范围？过程？大便性状？3 伴随症状：有无头痛、头晕？有无心悸、胸闷？有无恶心、呕吐？有无发热、恶寒？有无腹泻、腹痛？有无血便、血尿？4 全身状态：发病以来饮食、睡眠、二便、体重、精神状态的情况？5 是否经过有关检查，结果如何？6 是否治疗过，疗效如何？相关病史1 既往史：有无药物、食物过敏史、手术史？有无高血压？传染病史、慢性病史等2 个人史：烟、酒、疫区、冶游等3 家簇史；类似病史、遗传病史等4 月经史、生育史（女性）结婚史主要症状特点1.头痛胸痛腹痛腰痛关节痛（起病缓急？加重缓解因素？性质，程度，范围，部位）2.发热, 心悸, 惊厥，抽搐(起病缓急？加重缓解因素？性质？程度？规律？持续时间？)3.水肿起病缓急？加重缓解因素？(性质，程度, 首发部位，发展快慢)4.呼吸困难(性质，程度, 体位)5.咳嗽与咳痰, 呕血, 便血, 咯血, 腹泻，恶心与呕吐(起病缓急？加重缓解因素？性质，程度,颜色, 气味)6.无尿, 少尿与多尿, 血尿(起病缓急？加重缓解因素？性质，程度, 颜色, 次数，尿量)7.意识障碍, 昏迷，嗜睡，狂躁，赡妄, 休克(起病缓急？加重缓解因素？性质，程度, 过程，有无前驱症状)8.消瘦(起病缓急？加重缓解因素？性质，程度, 食欲变化)9.黄疸（起病缓急？加重缓解因素？性质，程度，病程）。

医学生病史考试专用-病史采集

上消化道出血一般项目1. 姓名2.性别3.年龄4.婚姻5.民族6.职业7.工作单位8.住址9.籍贯主诉1.症状2.体征3.持续时间常用格式：反复发作、进行性加重**伴**，**余加重**余现病史：1. 呕血（1）发作时间、地点、急慢性：什么开始时候呕血的？在哪里呕血的？这次突然发作还是之前有过这样的情况？（2）持续时间：呕血多少天了？分别在什么时候？（3）频率：（若不是第一次）隔多少天呕血一次？一天呕几次血？是连续不断地吐血？还是每吐一口血之间会间隔一段时间，间隔多长时间呢？（4）量：一次呕几口血？吐在什么地方（盆、杯子、袋子）？大概多少量？（5）诱因：呕血前有没有饮酒、吃过刺激性的食物、坚硬的食物、或者服用阿司匹林等抗凝药物、止痛药、感冒药、激素类的药物？（6）颜色：呕出的血是什么颜色？有没有食物的残渣混在里面？有没有血块？（7）加重：吐血的量是不是越来越多？吐血发作的次数是不是越来越频繁？2. 黑便（1）发作时间：什么时候发现有黑便的？在哪里发现的？这次突然发作还是之前就有黑便的情况？（2）持续时间：黑便多久了？分别在什么时候？（3）频率：每天都是黑便吗？每隔多少天一次黑便？（4）性状：大便除了黑之外，能看到红色的血吗？血和大便是分离的还是混合在一起的？大便稀稠如蛋花样还是成形的？有没有粘液？（5）量：出血多不多？马桶里面几滴血、一大片血还是一马桶学？（6）诱因：黑变前有没有饮酒、吃过刺激性的食物、坚硬的食物、或者服用阿司匹林等抗凝药物、止痛药、感冒药、激素类的药物？（7）加重：最近大便出血的量是否越来越严重？黑便越来越频繁？3.伴随症状（1）腹痛：①发作时间：什么时候出现的腹痛？夜间还是白天？⑥部位：肚子什么地方痛？一开始就是这里痛吗？②持续时间：持续了多长时间？③急慢性：这次是突然发作的吗？以前有没有相通的症状？④发作频率：一般多长时间发作一次？饭前还是饭后发作的？⑤诱因：发作前有没有吃过什么东西，比如比较油腻的食物或者吃的太多了？发作前酒有没有喝过？喝了多少？发作前有没有剧烈运动？发作前有没有别的异常情况引起了症状？肚子有没有收到过撞击之类的创伤？⑦性质：什么样子的疼痛？顿顿的还是针刺样，绞窄样的？有没有同时觉得右肩、右背疼痛？⑧程度：是持续性的发作？还是一阵一阵的？⑨缓解方式：什么方式可以缓解疼痛？服用止痛药、热敷、呕吐之后等？（2）恶心、呕吐：①发作时间：什么时候出现的腹痛？夜间还是白天？②持续时间：持续了多长时间？③急慢性：这次是突然发作的吗？以前有没有相通的症状？④发作频率：一般多长时间发作一次？饭前还是饭后发作的？⑤诱因：发作前有没有吃过什么东西，比如比较油腻的食物或者吃的太多了？发作前酒有没有喝过？喝了多少？发作前有没有剧烈运动？⑥呕吐物是什么颜色？有没有血丝？呕吐物有没有食物残渣？⑦呕吐的量大不大？⑧特点：呕吐是喷射状的吗？是进食后马上呕吐？呕吐后还可以吃东西吗？（3）里急后重：有没有感觉大便排不干净的，去上厕所，排出来的大便很少，并且仍然感觉大便没有排干净？（4）肝脾肿大：有没有觉得右上腹肝脏部位的疼痛或者包块？（5）黄疸：自己或者别人有没有觉得你眼睛皮肤变黄了？小便颜色有没有变黄？（6）皮肤粘膜出血：身上有没有瘀点瘀斑，小便有没有出血，月经量是否增多（7）发热：发病以来有没有发热？什么时候？多少度？4. 休克症状：有没有心慌、心跳加快、冷汗、怕冷、头晕、晕厥的情况？6. 就诊过称：有没有去别的医院看过啊？那边的医生说你是什么病啊？做过什么检查，吃过什么药？5. 病程中一般情况：精神、睡眠、体重、二便既往史：1.传染病史：有没有乙肝丙肝？有没有结核、艾滋等传染病2.预防接种：有没有按照法律的规定预防接种？3.过去健康状况：还有其他什么疾病吗？有没有胃、十二指肠溃疡？肝病病史？肾病病史？高血压：有服药控制吗？吃什么药？现在控制的情况怎么样，血压多少？糖尿病：有服药控制吗？吃什么药？现在控制的情况怎么样，血糖多少？3.药物及其他过敏史：对什么有过敏吗？有药物过敏吗？4.手术、外伤及输血史：之前有没有做过手术？如剖腹产手术、阑尾手术之类的？有没有受过大的外伤？有输过血吗？5. 重要药物使用史：有长期服用阿司匹林等抗凝药物、止痛药、感冒药、激素类的药物吗？系统回顾1.呼吸系统：有没有咳嗽、咳痰、呼吸困难？2.循环系统：有没有心悸、气促、胸痛？3.消化系统：发病之前有没有腹胀、腹痛、腹泻、便秘？4.泌尿系统：有没有尿频尿急尿痛、血尿等？5.造血系统：有没有头晕、乏力、皮肤黏膜瘀斑瘀点？6.神经系统：有没有头痛、失眠、意识模糊、记忆力减退？7.肌肉骨骼系统：有没有关节痛，肢体麻木等？个人史1.出生地及居留地：有没有接触过乙肝、艾滋、结核等传染病的病人？有没有去过正在流行传染病的疫区？2.生活习惯及嗜好：有没有吸烟饮酒的嗜好？什么时候开始的？多少年了？一天要喝多少？是否在戒酒？3.职业和工作条件：有没有在工作或者日常生活中接触过工业毒物、放射性物质、油漆等化学毒物？4.冶游史：有没有得过淋病、梅毒等？5. 婚姻史：是否结婚了？结婚的时候几岁？配偶身体情况好吗？6. 月经史：绝经了吗？第一次月经什么时候来的？每月隔多少天来一次月经？每次月经来几天？最后一次月经是什么时候来的？7.生育史：怀孕过几次？现在有几个小孩？都是足月的吗? 有过流产吗？（包括人工流产）8. 家族史：家中父母兄弟姐妹子女是否也有呕血便血的情况？家中有无结核、肝炎、性病等传染疾病？有没有家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病、高血压等？治疗1.一般治疗：卧床、保持呼吸道通畅、吸氧、监测2.补充血容量3.止血：药物、内镜、手术糖尿病一般项目1. 姓名2.性别3.年龄4.婚姻5.民族6.职业7.工作单位8.住址9.籍贯主诉1.症状2.体征3.持续时间常用格式：反复发作、进行性加重**伴**，**余加重**余现病史1.发病时间：什么时候开始的？2.诱因：发病前吃过什么东西没？3.多饮：平时是不是容易嘴干？每天大概要喝几杯水？多少容量的杯子？4.多尿：平时小便的次数多吗？一天要上几回厕所？晚上睡觉后会起来上厕所吗？一般要几趟？5.多食：平时饭量大吗？一顿吃几碗饭？每餐之间是不是容易肚子饿，想吃东西？6.体重：发病以来，体重有没有下降？原来体重多少？现在多少？7.相关并发症：平时血压高吗？有没有头痛头晕的现象？轻微运动后有没有气喘、胸痛？眼睛看东西有没有模糊？视力有没有下降？小便有没有发现泡沫特别多或者小便有出血？有没有觉得自己肿，比如眼睑、小腿？有没有觉得下肢麻木或者特别疼痛？脚上有伤口后有没有不容易愈合？平时与人交谈有没有人说你嘴巴有奇怪的味道？8.就诊过称：有没有去别的医院看过啊？那边的医生说你是什么病啊？做过什么检查，吃过什么药？9.血糖监测：平时血糖监测吗？空腹血糖多少？餐后2小时后的血糖是多少？10.病程中一般情况：精神、睡眠、体重、二便既往史1.传染病史：有没有乙肝丙肝？有没有结核、艾滋等传染病2.预防接种：有没有按照法律的规定预防接种？3.过去健康状况：还有其他什么疾病吗？肝病病史？肾病病史？高血压：有服药控制吗？吃什么药？现在控制的情况怎么样，血压多少？糖尿病：有服药控制吗？吃什么药？现在控制的情况怎么样，血糖多少？3.药物及其他过敏史：对什么有过敏吗？有药物过敏吗？4.手术、外伤及输血史：之前有没有做过手术？如剖腹产手术、阑尾手术之类的？有没有受过大的外伤？有输过血吗？5. 重要药物使用史：有长期服用阿司匹林等抗凝药物、止痛药、感冒药、激素类的药物吗？系统回顾1.呼吸系统：有没有咳嗽、咳痰、呼吸困难？2.循环系统：有没有心悸、气促、胸痛？3.消化系统：发病之前有没有腹胀、腹痛、腹泻、便秘？4.泌尿系统：有没有尿频尿急尿痛、血尿等？5.造血系统：有没有头晕、乏力、皮肤黏膜瘀斑瘀点？6.神经系统：有没有头痛、失眠、意识模糊、记忆力减退？7.肌肉骨骼系统：有没有关节痛，肢体麻木等？个人史1.出生地及居留地：有没有接触过乙肝、艾滋、结核等传染病的病人？有没有去过正在流行传染病的疫区？2.生活习惯及嗜好：有没有吸烟饮酒的嗜好？什么时候开始的？多少年了？一天要喝多少？是否在戒酒？3.职业和工作条件：有没有在工作或者日常生活中接触过工业毒物、放射性物质、油漆等化学毒物？4.冶游史：有没有得过淋病、梅毒等？5. 婚姻史：是否结婚了？结婚的时候几岁？配偶身体情况好吗？6. 月经史：绝经了吗？第一次月经什么时候来的？每月隔多少天来一次月经？每次月经来几天？最后一次月经是什么时候来的？7.生育史：怀孕过几次？现在有几个小孩？都是足月的吗? 有过流产吗？（包括人工流产）8. 家族史：家中父母兄弟姐妹子女是否也有呕血便血的情况？家中有无结核、肝炎、性病等传染疾病？有没有家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病、高血压等？治疗原则1.健康教育2.饮食控制3.运动4.血糖监测5.口服药物治疗及胰岛素治疗心绞痛一般项目1. 姓名2.性别3.年龄4.婚姻5.民族6.职业7.工作单位8.住址9.籍贯主诉1.症状2.体征3.持续时间常用格式：反复发作、进行性加重**伴**，**余加重**余现病史1. 发作时间：什么时候开始的？2. 持续时间：疼痛一般持续多久？3. 发作频率：一般多久发作一次？4. 部位：什么地方疼？左肩，左臂，无名指，小指有没有疼痛？5. 性质：疼痛是什么样子的？闷闷的、顿顿的还是针刺样的？6. 诱因：什么情况下会胸口疼呢？（运动、情绪激动、寒冷、饱食、吸烟）7. 缓解方式：什么样的方式可以缓解胸口的疼痛呢？比如休息，或者服用硝酸甘油？8. 伴随症状：胸痛发作时有没有气急、恶心、呕吐、头晕、发绀、黑蒙的情况？10. 就诊过称：有没有去别的医院看过啊？那边的医生说你是什么病啊？做过什么检查，吃过什么药？11.病程中一般情况：精神、睡眠、体重、二便既往史1.传染病史：有没有乙肝丙肝？有没有结核、艾滋等传染病2.预防接种：有没有按照法律的规定预防接种？3.过去健康状况：还有其他什么疾病吗？肝病病史？肾病病史？高血压：有服药控制吗？吃什么药？现在控制的情况怎么样，血压多少？糖尿病：有服药控制吗？吃什么药？现在控制的情况怎么样，血糖多少？3.药物及其他过敏史：对什么有过敏吗？有药物过敏吗？4.手术、外伤及输血史：之前有没有做过手术？如剖腹产手术、阑尾手术之类的？有没有受过大的外伤？有输过血吗？5. 重要药物使用史：有长期服用阿司匹林等抗凝药物、止痛药、感冒药、激素类的药物吗？系统回顾1.呼吸系统：有没有咳嗽、咳痰、呼吸困难？2.循环系统：有没有心悸、气促、胸痛？3.消化系统：发病之前有没有腹胀、腹痛、腹泻、便秘？4.泌尿系统：有没有尿频尿急尿痛、血尿等？5.造血系统：有没有头晕、乏力、皮肤黏膜瘀斑瘀点？6.神经系统：有没有头痛、失眠、意识模糊、记忆力减退？7.肌肉骨骼系统：有没有关节痛，肢体麻木等？个人史1.出生地及居留地：有没有接触过乙肝、艾滋、结核等传染病的病人？有没有去过正在流行传染病的疫区？2.生活习惯及嗜好：有没有吸烟饮酒的嗜好？什么时候开始的？多少年了？一天要喝多少？是否在戒酒？3.职业和工作条件：有没有在工作或者日常生活中接触过工业毒物、放射性物质、油漆等化学毒物？4.冶游史：有没有得过淋病、梅毒等？5. 婚姻史：是否结婚了？结婚的时候几岁？配偶身体情况好吗？6. 月经史：绝经了吗？第一次月经什么时候来的？每月隔多少天来一次月经？每次月经来几天？最后一次月经是什么时候来的？7.生育史：怀孕过几次？现在有几个小孩？都是足月的吗? 有过流产吗？（包括人工流产）8. 家族史：家中父母兄弟姐妹子女是否也有呕血便血的情况？家中有无结核、肝炎、性病等传染疾病？有没有家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病、高血压等？治疗1.一般治疗：休息、减少诱发因素、饮食、适当运动2.药物治疗：硝酸甘油，β受体阻滞剂，钙离子通道阻滞剂，曲美他嗪3.介入治疗4.手术治疗肠根阻一般项目1. 姓名2.性别3.年龄4.婚姻5.民族6.职业7.工作单位8.住址9.籍贯主诉1.症状2.体征3.持续时间常用格式：反复发作、进行性加重**伴**，**余加重**余现病史：1.发作时间：什么时候出现的症状？夜间还是白天？2.持续时间：持续了多长时间？3.急慢性：这次是突然发作的吗？以前有没有相通的症状？4.发作频率：一般多长时间发作一次？饭前还是饭后发作的？5.诱因：发作前有没有吃过什么东西，比如比较油腻的食物或者吃的太多了？发作前酒有没有喝过？喝了多少？发作前有没有剧烈运动？发作前有没有别的异常情况引起了症状？肚子有没有收到过撞击之类的创伤？6.腹痛：（1）部位：肚子什么地方痛？一开始就是这里痛吗？（2）性质：什么样子的疼痛？顿顿的还是针刺样，绞窄样的？（3）程度：是持续性的发作？还是一阵一阵的？有没有同时觉得右肩、右背疼痛？（4）缓解方式：什么方式可以缓解疼痛？服用止痛药、热敷、呕吐之后等？7.呕吐：（1）性质：呕吐物是什么颜色的？有没有食物的残渣或者血？（2）量：一般要吐几口？吐在什么容器里面？（3）特点：呕吐是喷射状的吗？是进食后马上呕吐？呕吐后还可以吃东西吗？8.腹胀（主要是看体征）：肚子胀吗？9.停止排气：有没有排便、排气啊？是吃了泻药才有排便排气的吗？有便秘吗？是一天一便吗？大便发黑吗？有血吗？有没有里急后重？10.伴随症状：有没有发热、呼吸困难、心悸、心跳加快、脸色苍白、大汗淋漓、发绀等情况发热是几度？11.就诊过称：有没有去别的医院看过啊？那边的医生说你是什么病啊？做过什么检查，吃过什么药？12.病程中一般情况：精神、睡眠、体重、二便既往史1.传染病史：有没有乙肝丙肝？有没有结核、艾滋等传染病2.预防接种：有没有按照法律的规定预防接种？3.过去健康状况：还有其他什么疾病吗？心血管疾病血栓？肝病病史？肾病病史？高血压：有服药控制吗？吃什么药？现在控制的情况怎么样，血压多少？糖尿病：有服药控制吗？吃什么药？现在控制的情况怎么样，血糖多少？3.药物及其他过敏史：对什么有过敏吗？有药物过敏吗？4.手术、外伤及输血史：之前有没有做过手术？如剖腹产手术、阑尾手术之类的？有没有受过大的外伤？有输过血吗？5. 重要药物使用史：有长期服用阿司匹林等抗凝药物、止痛药、感冒药、激素类的药物吗？系统回顾1.呼吸系统：有没有咳嗽、咳痰、呼吸困难？2.循环系统：有没有心悸、气促、胸痛？3.消化系统：发病之前有没有腹胀、腹痛、腹泻、便秘？4.泌尿系统：有没有尿频尿急尿痛、血尿等？5.造血系统：有没有头晕、乏力、皮肤黏膜瘀斑瘀点？6.神经系统：有没有头痛、失眠、意识模糊、记忆力减退？7.肌肉骨骼系统：有没有关节痛，肢体麻木等？个人史1.出生地及居留地：有没有接触过乙肝、艾滋、结核等传染病的病人？有没有去过正在流行传染病的疫区？2.生活习惯及嗜好：有没有吸烟饮酒的嗜好？什么时候开始的？多少年了？一天要喝多少？是否在戒酒？3.职业和工作条件：有没有在工作或者日常生活中接触过工业毒物、放射性物质、油漆等化学毒物？4.冶游史：有没有得过淋病、梅毒等？5. 婚姻史：是否结婚了？结婚的时候几岁？配偶身体情况好吗？6. 月经史：绝经了吗？第一次月经什么时候来的？每月隔多少天来一次月经？每次月经来几天？最后一次月经是什么时候来的？7.生育史：怀孕过几次？现在有几个小孩？都是足月的吗? 有过流产吗？（包括人工流产）8. 家族史：家中父母兄弟姐妹子女是否也有呕血便血的情况？家中有无结核、肝炎、性病等传染疾病？有没有家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病、高血压等？治疗1.一般治疗：体位、禁食、胃肠减压、抗生素、纠正水、电解质紊乱、营养2.手术解除梗阻阑尾炎一般项目1. 姓名2.性别3.年龄4.婚姻5.民族6.职业7.工作单位8.住址9.籍贯主诉1.症状2.体征3.持续时间常用格式：反复发作、进行性加重**伴**，**余加重**余现病史：1.发作时间：什么时候出现的腹痛？夜间还是白天？6.部位：肚子什么地方痛？一开始就是这里痛吗？2.持续时间：持续了多长时间？3.急慢性：这次是突然发作的吗？以前有没有相通的症状？4.发作频率：一般多长时间发作一次？饭前还是饭后发作的？5.诱因：发作前有没有吃过什么东西，比如比较油腻的食物或者吃的太多了？发作前酒有没有喝过？喝了多少？发作前有没有剧烈运动？发作前有没有别的异常情况引起了症状？肚子有没有收到过撞击之类的创伤？7.性质：什么样子的疼痛？顿顿的还是针刺样，绞窄样的？有没有同时觉得右肩、右背疼痛？8.程度：是持续性的发作？还是一阵一阵的？10.缓解方式：什么方式可以缓解疼痛？服用止痛药、热敷、呕吐之后等？11.伴随症状：有没有恶心、呕吐、厌食？有没有发热、心率加快的情况？发热多少度？有没有心慌、心跳加快、冷汗、怕冷、头晕、晕厥的情况？黄疸：有没有觉得自己皮肤或者眼睛粘膜比以前要黄？小便颜色有没有变黄？12.就诊过称：有没有去别的医院看过啊？那边的医生说你是什么病啊？做过什么检查，吃过什么药？13.病程中一般情况：精神、睡眠、体重、二便既往史1.传染病史：有没有乙肝丙肝？有没有结核、艾滋等传染病2.预防接种：有没有按照法律的规定预防接种？3.过去健康状况：还有其他什么疾病吗？肝病病史？肾病病史？高血压：有服药控制吗？吃什么药？现在控制的情况怎么样，血压多少？糖尿病：有服药控制吗？吃什么药？现在控制的情况怎么样，血糖多少？3.药物及其他过敏史：对什么有过敏吗？有药物过敏吗？4.手术、外伤及输血史：之前有没有做过手术？如剖腹产手术、阑尾手术之类的？有没有受过大的外伤？有输过血吗？5. 重要药物使用史：有长期服用阿司匹林等抗凝药物、止痛药、感冒药、激素类的药物吗？系统回顾1.呼吸系统：有没有咳嗽、咳痰、呼吸困难？2.循环系统：有没有心悸、气促、胸痛？3.消化系统：发病之前有没有腹胀、腹痛、腹泻、便秘？4.泌尿系统：有没有尿频尿急尿痛、血尿等？5.造血系统：有没有头晕、乏力、皮肤黏膜瘀斑瘀点？6.神经系统：有没有头痛、失眠、意识模糊、记忆力减退？7.肌肉骨骼系统：有没有关节痛，肢体麻木等？个人史1.出生地及居留地：有没有接触过乙肝、艾滋、结核等传染病的病人？有没有去过正在流行传染病的疫区？2.生活习惯及嗜好：有没有吸烟饮酒的嗜好？什么时候开始的？多少年了？一天要喝多少？是否在戒酒？3.职业和工作条件：有没有在工作或者日常生活中接触过工业毒物、放射性物质、油漆等化学毒物？4.冶游史：有没有得过淋病、梅毒等？5. 婚姻史：是否结婚了？结婚的时候几岁？配偶身体情况好吗？6. 月经史：绝经了吗？第一次月经什么时候来的？每月隔多少天来一次月经？每次月经来几天？最后一次月经是什么时候来的？7.生育史：怀孕过几次？现在有几个小孩？都是足月的吗? 有过流产吗？（包括人工流产）8. 家族史：家中父母兄弟姐妹子女是否也有呕血便血的情况？家中有无结核、肝炎、性病等传染疾病？有没有家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病、高血压等？治疗：1.急性阑尾炎一经确诊立即手术2.慢性阑尾炎可先行保守治疗，抗生素胆囊炎一般项目1. 姓名2.性别3.年龄4.婚姻5.民族6.职业7.工作单位8.住址9.籍贯主诉1.症状2.体征3.持续时间常用格式：反复发作、进行性加重**伴**，**余加重**余现病史：1.发作时间：什么时候出现的腹痛？夜间还是白天？6.部位：肚子什么地方痛？一开始就是这里痛吗？2.持续时间：持续了多长时间？3.急慢性：这次是突然发作的吗？以前有没有相通的症状？4.发作频率：一般多长时间发作一次？饭前还是饭后发作的？5.诱因：发作前有没有吃过什么东西，比如比较油腻的食物或者吃的太多了？发作前酒有没有喝过？喝了多少？发作前有没有剧烈运动？发作前有没有别的异常情况引起了症状？肚子有没有收到过撞击之类的创伤？7.性质：什么样子的疼痛？顿顿的还是针刺样，绞窄样的？有没有同时觉得右肩、右背疼痛？8.程度：是持续性的发作？还是一阵一阵的？最近有加重吗？10.缓解方式：什么方式可以缓解疼痛？服用止痛药、热敷、呕吐之后等？11.伴随症状：有没有恶心、呕吐、厌食？有没有腹泻、便秘？大便有没有发黑或者有血？有没有发热、心率加快的情况？发热多少度？有没有心慌、心跳加快、冷汗、怕冷、头晕、晕厥的情况？黄疸：有没有觉得自己皮肤或者眼睛粘膜比以前要黄？小便颜色有没有变黄？12.就诊过称：有没有去别的医院看过啊？那边的医生说你是什么病啊？做过什么检查，吃过什么药？13.病程中一般情况：精神、睡眠、体重、二便既往史1.传染病史：有没有乙肝丙肝？有没有结核、艾滋等传染病2.预防接种：有没有按照法律的规定预防接种？3.过去健康状况：还有其他什么疾病吗？肝病病史？肾病病史？高血压：有服药控制吗？吃什么药？现在控制的情况怎么样，血压多少？糖尿病：有服药控制吗？吃什么药？现在控制的情况怎么样，血糖多少？3.药物及其他过敏史：对什么有过敏吗？有药物过敏吗？系统回顾1.呼吸系统：有没有咳嗽、咳痰、呼吸困难？2.循环系统：有没有心悸、气促、胸痛？3.消化系统：发病之前有没有腹胀、腹痛、腹泻、便秘？4.泌尿系统：有没有尿频尿急尿痛、血尿等？5.造血系统：有没有头晕、乏力、皮肤黏膜瘀斑瘀点？6.神经系统：有没有头痛、失眠、意识模糊、记忆力减退？7.肌肉骨骼系统：有没有关节痛，肢体麻木等？个人史1.出生地及居留地：有没有接触过乙肝、艾滋、结核等传染病的病人？有没有去过正在流行传染病的疫区？2.生活习惯及嗜好：有没有吸烟饮酒的嗜好？什么时候开始的？多少年了？一天要喝多少？是否在戒酒？3.职业和工作条件：有没有在工作或者日常生活中接触过工业毒物、放射性物质、油漆等化学毒物？4.冶游史：有没有得过淋病、梅毒等？5. 婚姻史：是否结婚了？结婚的时候几岁？配偶身体情况好吗？6. 月经史：绝经了吗？第一次月经什么时候来的？每月隔多少天来一次月经？每次月经来几天？最后一次月经是什么时候来的？7.生育史：怀孕过几次？现在有几个小孩？都是足月的吗? 有过流产吗？（包括人工流产）8. 家族史：家中父母兄弟姐妹子女是否也有呕血便血的情况？家中有无结核、肝炎、性病等传染疾病？有没有家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病、高血压等？治疗：1. 非手术治疗：禁食、输液、营养支持、纠正水电解质紊乱、抗生素、止痛解痉2.手术治疗：胆囊切除术。

病史采集病例分析答题卡_临床医学毕业考

临床类病史采集试题答题纸
姓名：单位：
准考证号：
题组号：
医师（）助理医师（）（请在本人考试级别后括号内“√”
得分：监考老师签字：
答题：（请用蓝色或黑色钢笔或者圆珠笔答题）
简要病史：
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。

时间：11分钟
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
2、诊疗经过
（二）其他相关病史
临床类病历分析试题答题纸
姓名：___________单位:____________________________________________准考证号：______________________________________
题组号:___________
医师（）助理医师（）（请在本人考试级别后括号内划“√”）
得分：________考官签名：________________________________答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题）
一、诊断及诊断依据
二、鉴别诊断
三、进一步检查
四、治疗原则。

冠心病病史采集答题卡模板

冠心病病史采集答题卡模板
科别：内病区；床号：院号：姓名：性别：年龄：籍贯：职业：婚姻：民族：汉族入院日期：家庭住址：病史采集日期：联系人：与患者关系：病史诉述者：联系人电话：联系人地址：可靠程度：
可靠主诉：间断心前区疼痛3天
现病史：3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院，发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便可，体重无明显减轻。

既往史：有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。

无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。

婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。

病史采集答案及评分标准

病史采集题目:1简要病史:男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。

请按标准住院病历要求,围绕以上主述,将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上.标准答案:（一)现病史的采集：共10分1．发病诱因:同劳累的关系。

(1分）2．胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。

(3分) 3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。

(2分) 4．伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。

(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。

(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果.(2分）（二)相关病史:共3分1．药物过敏史.(1分) 2．与该病有关的其他病史:高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。

(2分) (三）问诊技巧得分：1．能围绕病情询问.（1分）2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。

（1分)题目:2简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：(一）现病史的采集:共10分1．发病诱因。

（1分) 2．体重下降多少?饮食每日多少？比平时增加多少?体重与饮食的关系。

(3分）3．每日尿量多少?(多尿指每日尿量多于2500ml），多尿与饮水的关系如何?(2分）4．伴随症状，有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。

（2分）5．发病以来的一般情况：大便情况等。

(1分）6．诊疗经过:是否就诊过,相应的辅助检查及结果,应用过何种治疗及效果.(2分) （二)相关病史:共3分1．药物过敏史及外伤手术史。

(1分）2．与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史及家族。

（2分) （三)问诊技巧得分：1．能围绕病情询问。

（1分）2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。

(1分）题目:3简要病史：男性，20岁，恶心、厌油腻半月,皮肤及尿色黄5天请按标准住院病历要求，围绕以上主述,将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

技能第一站答题纸

病史采集考试答题纸
姓名：
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题组号：
题号：
执业医师（）助理医师（）（说明：请勾选与本人考试级别一致的执业医师或助理医师）得分：考官签字：
答题：（请用蓝色或黑色中性笔或圆珠笔答
题）问诊内容：
（一）现病史
（二）相关病史
病例分析试题答题纸
姓名：
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准考证：
题组号：
题号：
执业医师（）助理医师（）（说明：请勾选与本人考试级别一致的执业医师或助理医师）
得分：考官签字：
答题：（请用蓝色或黑色中性笔或圆珠笔答题）要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

一、初步诊断及诊断依据
二、鉴别诊断
三、进一步检查
四、治疗原则。

病史采集答案及评分标准

病史采集题目：1简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月.请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：（一)现病史的采集：共10分1．发病诱因：同劳累的关系。

(1分)2．胸痛部位(心前区、胸骨后）,疼痛性质，放射部位,每次持续时间，发作频率,发作诱因及缓解因素。

（3分）3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。

（2分）4．伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。

(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等.（1分)6．诊疗经过：是否就诊过,相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。

（2分）（二）相关病史：共3分1．药物过敏史。

(1分)2．与该病有关的其他病史:高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。

(2分)(三）问诊技巧得分：1．能围绕病情询问。

（1分）2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。

（1分)题目:2简要病史：女性,45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:（一)现病史的采集：共10分1．发病诱因。

(1分）2．体重下降多少?饮食每日多少?比平时增加多少?体重与饮食的关系。

（3分) 3．每日尿量多少？(多尿指每日尿量多于2500ml),多尿与饮水的关系如何?(2分）4．伴随症状,有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。

(2分)5．发病以来的一般情况：大便情况等.（1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果,应用过何种治疗及效果。

(2分)(二)相关病史：共3分1．药物过敏史及外伤手术史。

(1分）2．与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史及家族。

(2分)（三)问诊技巧得分:1．能围绕病情询问。

（1分）2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。

(1分）题目:3简要病史：男性，20岁，恶心、厌油腻半月,皮肤及尿色黄5天请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上.标准答案:(一)现病史的采集：共10分1．发病诱因：不洁饮食史，饮酒及服药史.(2分）2．皮肤的确切颜色，尿的确切颜色。

病史采集万能答题公式

病史采集万能答题公式一．现病史——10分1．根据主诉级相关鉴别询问——8分（1）病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）——2分（2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）——3分（3）伴随症状（其他23种症状）——2分（4）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分2．诊疗经过——2分（1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查——1分（2）治疗用药情况，疗效如何？——1分二．既往史——3分（1）药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分（2）相关病史（本系统相关疾病和并发症）——2分另：考官印象分——2分病史采集答题注意事项：1．答题时间紧张，合理分配时间：2．严格按照格式答题：标题、序号、竖排3．字迹工整4．诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），是否考官会扣印象分病例分析诊断公式消化系统疾病诊断公式共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1．急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐2．胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食）3．消化性溃疡病（1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便（2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便（3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体4．食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史5．细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重6．溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效治疗：柳氮磺吡啶（SASP）7．急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低（1）出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。

首选辅助检查B超，确诊检查CT（2）一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶8．幽门梗阻=呕吐宿食+振水音9．肝硬化=肝炎病史+门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）+超声（肝脏缩小）10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐11．胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影12．肝外胆管结石=夏柯三联征（腹痛+寒战高热+黄疸）急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征13．急腹症（1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛）+WBC↑（2）肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线（香蕉/液平）病因：机械性（器质性）和动力性（肠麻痹、痉挛）血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍、肠壁颜色）程度：完全性和不完全性部位：高位（空肠以上，吐胆汁）；低位（回肠末端和结肠，吐物有粪臭）（3）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体（4）异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛（宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素（+）（5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物（6）急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛（宫颈剧痛）+脓性分泌物14．消化系统肿瘤（1）胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大（2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽敢（早期）（3）肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位（4）直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形（5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒（6）结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块（左，溃疡型/右。

7-病史采集-腹痛

腹痛
【简要病史】患者男性，45岁。

突发上腹部剧烈疼痛来急诊就诊。

【答题要求】请围绕所给病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答
题卡上。

【参考答案】
一、问诊内容
1.现病史
（1）根据主诉及相关鉴别问诊
①发病诱因：有无进食油腻食物、暴饮暴食、饮酒、服用药物、劳累等。

②腹痛特点：部位、性质、程度、加重及缓急因素。

中上腹疼痛问是否为持续性，剧
烈程度，有无转移，仰卧位是否加重。

（2）症状演变：体温、血压变化。

（3）伴随症状：有无发热、畏寒、恶心、呕吐、腹胀、口干、腹泻、黄疸、头晕、乏力。

2.诊疗经过
①是否就医、做过什么检查：血、尿、便常规+隐血；血、尿淀粉酶、肝肾功能、生化，心电图、腹部B超、腹部平片、CT。

②治疗及用药：是否用过抗生素，止痛药，疗效如何。

③一般情况：发病以来的饮食、睡眠、大小便及体重变化。

3.其他相关病史
（1）既往有无类似发作，有无胆石症、泌尿结石、炎症性肠病、结核病、肝炎、糖尿病、肿瘤。

（2）有无药物、食物过敏史，外伤、手术史，传染病接触史。

（二）问诊技巧
问诊围绕主诉、条理清晰；不含医学术语及暗示、逼问性话语，态度友善。