二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料
【可编辑全文】二级综合医院评审核心条款分工和支撑材料
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）（医务科负总责）
1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。
院办、医疗部
1、院长接待日制度，投诉管理办法，设立院长接待室、意见箱，公开投诉电话。
医务科
（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
医务科
（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
医务科
【A】符合“B”，并
A1资料：受援工作总结及实现预定目标的相关案例。
二甲办、各职能科室
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
总务科、各职能科室
【B】符合“C”，并
医院应急预案手册
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
二甲办
【A】符合“B”，并
分析演练不足方面，及时修订预案，体现改进
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
医务科、护理部
1、保障患者合法权益的相关制度；
2、各科对制度有学习记录，查病历：各种谈话记录、告知书、治疗方案选择同意书、检查手术同意书等；
3、现场提问知晓率。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
医务科
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、
B超室、
2022年二级综合医院评审核心条款
二级综合医院评审核心条款第一章至第六章各章节条款分布原则条款性质成果第一章至第六章评审成果第一章医院功能任务（核心条款3条）第1条第2条第3条第二章医院服务（核心条款3条）第1条第2条第3条第三章患者安全（核心条款6条）第1条第2条第3条第4条第5条第6条第四章医疗质量安全管理和持续改善（核心条款13条）第1条第2条第3条第4条第5条第6条第7条第8条第9条第10条第11条4.18.5.5有输血不良反映及其解决预案，记录及时、规范。
（★）【C】1.有输血不良反映及其解决预案，记录及时、规范。
（1）监测输血医务人员经培训，能辨认潜在输血不良反映症状。
（2）有拟定辨认输血不良反映原则和应急措施。
（3）发生疑似输血反映时医务人员有章可循，并应及时向输血科和患者主管医师报告。
（4）一旦浮现也许为速发型输血反映症状时（不涉及风疹和循环超负荷），及时停止输血，并调查其因素。
要有调查时临床及时解决患者规范。
（5）输血科应根据既定环节调查发生不良反映因素，拟定与否发生了溶血性输血反映。
及时查证：1）患者和血袋标签拟定输给患者血是和患者进行过交叉配血血。
2）查看床旁和实验室所有记录，与否也许将患者或血源弄错。
3）肉眼观测受血者发生输血反映后血清或血浆与否溶血。
如果也许，该标本应和受血者输血前标本进行比较。
4）用受血者发生输血反映后标本做直接抗人球蛋白实验。
（6）实验室应制定加做其她有关实验规定，和做有关实验原则。
（7）输血科主任负责解释上述实验成果并永久记录到受血者临床病历中。
（8）当输血反映调查成果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。
（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便浮现输血反映时重新进行测试。
（10）职能部门会同输血科对输血不良反映评价成果反馈率为100%。
2.输血科（血库）应根据既定环节调查发生不良反映，有记录。
3.由输血科（血库）主任对有关人员进行拟定辨认输血不良反映原则和应急措施再培训和教导。
二甲医院评审核心条款任务分解基础医学医药卫生专业资料
医务科
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
医务科
【A】符合“B”，并
整改措施用于持续改进的工作记录
持续改进有成效。
医务科
七、投诉管理
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
质控办
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
3.4.2.1
【C】
医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）（感染办负责）
1.对员工提供手卫生培训。
感染办
1、培训记录
2、宣教材料、图示
3、监管记录、自查记录、实地查看
质控办
（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
质控办
3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
质控办
4.手术安全核查项目填写完整。
质控办
【B】符合“C”，并
医务科
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、B超室
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1、重症收入转出标准、病历资料
1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
医务科
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
二级综合医院评审(核心条款)详解
3 医疗质量评估
评估医院在医疗质量、治疗效果等方面的表 现。
4 服务质量评估
评估医院在患者服务、医患沟通等方面的表 现。
组织结构和人力资源管理
组织结构
建立科学的组织结构，明确各 项工作职责和权限。
人力资源管理
合理配置医疗人员，提供培训 和发展机会。
绩效考核
建立科学的绩效考核制度，激 励医务人员提供优质服务。
绩效监测
2
疗质量。
建立科学的绩效监测体系，评估Biblioteka 院的工作效率和效果。3
专业培训
为医务人员提供持续的专业培训，提高 工作能力。
二级综合医院的未来发展
未来，二级综合医院将继续以提高服务质量、创新技术手段、拓展多样化的 服务范围和提高患者满意度为目标，不断进步，成为社会稳定发展的重要推 动力。
医疗设备和技术
配备先进的医疗设备，采用最新的医疗技术。
患者关怀
关注患者需求，提供温馨、人性化的医疗服务。
专业医疗团队
拥有临床经验丰富的专业医疗团队。
患者满意度
1
满意度调查
定期进行患者满意度调查，了解患者对医院服务的评价。
2
改进措施
根据患者的反馈意见，及时采取改进措施。
3
优质服务
提供优质的医疗服务，满足患者的需求和期望。
二级综合医院评审(核心 条款)详解
本演示详细解释了二级综合医院评审的核心条款，包括评估标准、关键绩效 指标、组织结构、财务管理、医疗服务、患者满意度等内容。
评估标准
1 综合能力评估
评估医院在医疗技术、医疗资源、管理水平 等方面的综合能力。
2 患者安全评估
评估医院在患者安全、医疗事故防范等方面 的表现。
二甲医院评审核心条款任务分解
医务科
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
医务科
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
医务科
【B】符合“C”，并
用当年案例证实在以下二方面能有提升：
医务科
（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
质控办
1、现场提问，报告记录（登记本）
2、接获危急值记录（登记本）
4、投诉管理制度及处理流程（统一医务科管理）
5、见4投诉处理记录
2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。
医务科
3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。
医务科
4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
医务科
5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
医务科
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
医务科
【A】符合“B”，并
整改措施用于持续改进的工作记录
持续改进有成效。
医务科
七、投诉管理
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
医务科
三、急诊绿色通道管理
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
2.3.4.2
二级综合医院评审标准_核心条款(33条)
3.9.1.1核心条款
【C】
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。
2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3.每百张开放床位年报告≥10件。
【B】符合“C”，并
1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并
1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
四、应急管理
评 审 标 准
评 价 要 点
1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
【B】符合“C”，并
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并
危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
六、保障患者合法权益
【B】符合“C”，并
用当年案例证实在以下二方面能有提升：
（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
二级医院评审核心条款责任分工
二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有
、医疗措施和医疗风险等
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
（★）
患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。
（★）
对实施手术、麻醉
、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员
抗菌药物临床应用
应的规范，有复查制度、科内会诊制度。
（★）
有输血不良反应及其处理预案，记录及时、
（★）。
2016年最新二级综合医院评审条款任务分解及支撑材料手册1
第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
二、科学规范的内部管理机制
三、承担政府指令性任务
四、应急管理
五、临床医学教育及科研
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选,县医院为必选）
第二章医院服务一、预约诊疗服务(可选，县医院为必选)
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、转科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
六、保障患者合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全。
二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料
二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料二级综合医院评审审核心条款是对医院综合管理的各个方面进行评审
的标准和要求，其内容主要包括医疗保障、医疗质量、医疗安全、医院管理、医院等方面。
在进行二级综合医院评审时，需要对每一条评审条款进
行分工和支撑材料的准备，以确保评审工作的顺利进行和评审结果的准确
和客观。
评审条款的分工可以根据评审人员的专业背景和工作经验进行，将评
审条款按照医疗保障、医疗质量、医疗安全、医院管理、医院等不同方面
分配给不同的评审人员负责。
这样可以充分发挥评审人员的专业优势，提
高评审工作的效果和准确性。
评审支撑材料的准备是评审工作的重要环节，可以根据评审条款的要
求和评审指南的要求进行有针对性的准备。
支撑材料包括医疗保障方面的
文件、医疗质量方面的数据和报告、医疗安全方面的安全制度和事件报告、医院管理方面的管理制度和各项管理系统、医院方面的方案和成效评估等。
支撑材料的准备需要充分搜集和整理相关的文件和数据，以确保评审过程
的顺利进行和评审报告的准确和全面。
在评审过程中，评审人员要根据评审条款和支撑材料进行评审和审核，可以进行现场检查、资料核实、访谈调查等方式，了解医院的实际情况和
执行情况，并将评审结果进行记录和整理，形成评审报告。
评审报告需要
对医院的各个方面进行评价和建议，指出存在的问题和改进的方向，以便
医院根据评审结果进行改进和提高。
二级综合医院评审审核心条款的分工与支撑材料的准备需要充分发挥
评审人员的专业优势和工作经验，为医院评审工作的顺利进行和评审结果
的准确和客观提供有力支撑，以促进医院综合管理水平的提高和医疗服务质量的提升。
二级综合医院评审核心条款33条(编辑版)
二级综合医院评审察心条款第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款★第一章医院功能任务627293第二章医院效劳837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与连续改良2314132213第五章护理管理与质量连续改良531531第六章医院管理11601057合计6332158333标准条款的性质结果A B C D优秀良好合格不合格有连续改良，见效优异有看守有结果有体系且能有效履行仅有制度或规章，未履行PDCA PDC PD仅 P或全无第一章至第六章评审结果第一章至第六章根本标准核心条款工程种类C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%第一章 医院功能任务〔核心条款 3 条〕第 1 条1.1.2 主要担当常有病、多发病、局部疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可供给 24 小时急危重症诊疗效劳。
【C 】1.有担当本辖区常有病、多发病、局部疑难疾病诊疗的设施设施、技术梯队与办理能力。
2.急诊部门独立设置，担当当地域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.依照病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医主要担当常有病、多 院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。
发病、局部疑难病的5.医学影像可供给 24小时急诊诊疗效劳。
诊疗工作。
可供给 24小时急诊诊疗效劳。
【B 】吻合“ C 〞，并1.重症医学床位占医院总床位的＞ 3%。
〔★〕2.且吻合重症评估标准的患者 ≥ 30%。
3.医学影像〔含 CT 、超声〕可供给 24小时急诊诊疗效劳。
【A 】吻合“ B 〞，并 1.重症医学科床位占医院总床位的 ≥ 5%。
2.且吻合重症评估标准的患者 ≥ 40%。
第 2 条【C 】1.依照灾害易损性解析的结果拟定各种专项方案， 明确对付不同样突发公共事件的标准操作程序。
二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料
《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》核心条款职能分工及支撑材料第一章医院功能任务1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1 （1）【Ｃ】职能分工支撑材料主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务（★）。
（医务科负责）1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
院办医务科人力资源部1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理），医院《医疗机构诊疗许可证》、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表2、现场查看（急诊科、预防、保健、康复独立设置，科室设置文件）。
3、重症医学床位及占总床位的比例（医院文件）。
4、医院提供24小时服务的制度或规定、相关科室排班表。
5、科室设置情况（医院执业证副本）2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
急诊科3.预防、保健、康复独立设置。
医务科4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
医务科5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、B超室、心电图【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、重症医学收治患者标准（收入、转出标准）及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
医务科2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
医务科3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、B超室1。
20200611050550二甲评审任务分解及支撑材料
目录第一章医院功能任务 ............................................................................................................................... - 3 -一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 ........................... - 3 -二、科学规范的内部管理机制 ................................................................................................................... - 5 -三、承担政府指令性任务 ........................................................................................................................... - 8 -四、应急管理............................................................................................................................................. - 10 -五、临床医学教育及科研 ......................................................................................................................... - 14 -六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） ......................... - 16 -第二章医院服务..................................................................................................................................... - 18 -一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选） ......................................................................................... - 18 -二、门诊流程管理..................................................................................................................................... - 20 -三、急诊绿色通道管理 ............................................................................................................................. - 22 -四、住院、转诊、转科服务流程管理 ..................................................................................................... - 30 -五、基本医疗保障服务管理 ..................................................................................................................... - 32 -六、保障患者合法权益 ............................................................................................................................. - 33 -七、投诉管理............................................................................................................................................. - 36 -八、就诊环境管理..................................................................................................................................... - 38 -第三章患者安全..................................................................................................................................... - 41 -一、确立查对制度，识别患者身份 ......................................................................................................... - 41 -二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 ............................................................. - 43 -三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 ......................................... - 44 -四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 ......................................................................... - 46 -五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 ............................................................................................. - 47 -六、临床“危急值”报告制度 ................................................................................................................. - 49 -七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 ................................................................................. - 50 -八、防范与减少患者压疮发生 ................................................................................................................. - 51 -九、妥善处理医疗安全（不良）事件 ..................................................................................................... - 52 -十、患者参与医疗安全 ............................................................................................................................. - 54 -第四章医疗质量安全管理与持续改进 ................................................................................................. - 55 -一、医疗质量管理组织 ............................................................................................................................. - 55 -二、医疗质量管理与持续改进 ................................................................................................................. - 59 -三、医疗技术管理..................................................................................................................................... - 64 -四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选） ............................................. - 68 -五、住院诊疗管理与持续改进 ................................................................................................................. - 72 -六、手术治疗管理与持续改进 ................................................................................................................. - 81 -七、麻醉管理与持续改进 ......................................................................................................................... - 87 -八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选） ..................................................................... - 95 -九、感染性疾病管理与持续改进 ............................................................................................................. - 98 -十、中医管理与持续改进 ....................................................................................................................... - 104 -十一、康复治疗管理与持续改进 ........................................................................................................... - 107 -十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） ........................................................................................... - 110 -十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） ................................................................................... - 113 -十四、药事和药物使用管理与持续改进 ............................................................................................... - 117 -十五、临床检验管理与持续改进 ........................................................................................................... - 134 -十六、病理管理与持续改进 ................................................................................................................... - 145 -十七、医学影像管理与持续改进 ........................................................................................................... - 154 -十八、输血管理与持续改进 ................................................................................................................... - 160 -十九、医院感染管理与持续改进 ........................................................................................................... - 170 -二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） ............................................................... - 180 -二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选） ....................................................................................... - 190 -二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选） ............................................................................... - 194 -二十三、病历（案）管理与持续改进 ................................................................................................... - 200 -第五章护理管理与质量持续改进 ....................................................................................................... - 209 -一、确立护理管理组织体系 ................................................................................................................... - 209 -二、护理人力资源管理 ........................................................................................................................... - 213 -三、临床护理质量管理与改进 ............................................................................................................... - 219 -四、护理安全管理................................................................................................................................... - 226 -五、特殊护理单元质量管理与监测 ....................................................................................................... - 229 -第六章医院管理................................................................................................................................... - 236 -一、依法执业........................................................................................................................................... - 236 -二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 ....................................................................... - 239 -三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 ............................................... - 242 -四、人力资源管理................................................................................................................................... - 244 -五、信息与图书管理............................................................................................................................... - 249 -六、财务与价格管理............................................................................................................................... - 253 -七、医德医风管理................................................................................................................................... - 259 -八、后勤保障管理................................................................................................................................... - 261 -九、医学装备管理................................................................................................................................... - 269 -十、院务公开管理................................................................................................................................... - 276 -十一、医院社会评价............................................................................................................................... - 277 -第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
2016年最新二级综合医院评审条款任务分解及支撑材料手册1
2016年最新二级综合医院评审条款任务分解及支撑材料手册1第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评价要点责任科室支撑材料准备备注1、1、1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。
1、1、1、1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。
主控：人力资源部【C】1、医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。
2、人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1、30～1、40；300-500床位的按1:1、40～1、50；500 床位以上的按1:1、60～1、70。
（2）每床至少配备0、88名卫生技术人员。
每床至少配备0、4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。
3、实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0、4:1。
4、重症监护室护士与患者之比达到2、5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。
5、至少有3名具有高级职称医师。
6、各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
C1院办 C23456人力资源部 C1《医疗机构执业许可证》正、副本及医院设置批准文件 C2 工作人员、卫生技术人员花名册、医院床位编制文件 C3 护理人员花名册 C4 重症监护室在岗护士花名单与床位之比 C5、C6 各专业科室医师职称分布表【B】符合“C”，并1、卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。
2、临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。
3、护士中具有大专及以上学历者＞20%。
4、平均住院日≤10天。
5、保持适宜的床位使用率≤93%。
6、开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
B123 人力资源部 B45 信息科 B6 院办 B1 医院岗位设置与人员花名单 B2 临床科主任职称证书及任职文件 B3 护理人员花名册及护理人员毕业证书、学历占比统计表 B4、B5 信息统计出平均住院日、床位使用率统计表 B6 每年增加床位的申请及批文【A】符合“B”，并1、临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。
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【A】符合“B”，并
整改措施用于持续改进的工作记录（PDCA）
持续改进有成效。
医务科
七、投诉管理
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
2.7.1.1（6）
（医务科负责）
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
院办
医务科
人力资源部
1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理），医院《医疗机构诊疗许可证》、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表
2、现场查看（急诊科、预防、保健、康复独立设置，科室设置文件）。
3.3.3.1（8）
【C】
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）（质控科负责）
1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
医务科
1、手术安全核查与手术风险评估制度与流程（流程图）；
2、手术安全核查表与手术风险评估表 （手术风险评估首先要在术前讨论，术前小结等病历中体现，然后切开皮肤前再评估并填写风险评估表）
医务科
C1：急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限规定。
C2：急救绿色通道实施方案，急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）岗位说明书；
C3 各相关科室培训材料。
医务科、护理部、急诊科
三、急诊绿色通道管理
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
2.3.4.2（4）
【C】
对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）（医务科负责 ）
1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
医务科、护理部
1、保障患者合法权益的相关制度；
2、各科对制度有学习记录，查病历：各种谈话记录、告知书、治疗方案选择同意书、检查手术同意书等；
3、现场提问知晓率。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
A2资料：年度医疗信息统计报表及年度对比分析报告，重点查看严重外伤、急性心肌梗死、急性脑卒中等病种、例数、死亡率等统计指标。
1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
医务科
2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显着进步，其能力在本区域具有明显优势。
【C】
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）（医务科负总责）
1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。
院办、医疗部
1、院长接待日制度，投诉管理办法，设立院长接待室、意见箱，公开投诉电话。
3、重症医学床位及占总床位的比例（医院文件）。
4、医院提供24小时服务的制度或规定、相关科室排班表。
5、科室设置情况（医院执业证副本）
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
急诊科
3.预防、保健、康复独立设置。
医务科
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
护理部
临床各科室
3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
临床各科室
【B】符合“C”，并
在查对制度中体现，现场查看。
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。
护理部
【A】符合“B”，并
A1 科室内部有质量控制记录本、对存在问题有记录、分析、改进措施；
【A】符合“B”，并
120开通后救治病人情况（急救站、急诊科工作日志、病人交接登记本）。
危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
医务科、急救站
六、保障患者合法权益
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。
2.6.1.1（5）
【C】
患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）（医务科负责）
医务科
4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
医务科
5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
医务科
【B】符合“C”，并
1、首诉负责制（院科两级）投诉协调处置机制，可并入投诉管理制度；
2、B2 现场查看：投诉接待室录音录像设施。
3、督导检查记录投诉管理部门定期对投诉案件的分类及统计分析和总结，制定的的改进措施和相关部门的改进清单。
3、监管记录。
B1 详见第七章质量指标与服务时限；
B2 关键质量；指标与服务时限培训与教育
B3 医务科督查记录，持续改进措施与记录。
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
医务科
2.有培训与教育，措施落实到位。
医务科
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
医务科
1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。
医务科
2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
医务科
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
医务科
1、C1灾害脆弱性分析资料、相关专项应急预案和应急流程；各专项应急预案和操作流程，有流程图。
2、医院总应急预案，部门应急预案及其流程图，C2 应对各类突发事件的总体预案和部门应急措施（含各部门的分工、职责）。
3、节假日及夜间应急预案（含应急人员名单、应急物资清单、应急联系电话等）
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药械科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
医务科、急诊科、急救站及相关科室
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
急诊科、急救站及相关科室
【B】符合“C”，并
1、在C制度中体现；
2、培训记录；
院办
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
人力资源部
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
相关职能部门
【B】符合“C”，并
1、年度医疗信息统计报表及年度对比分析报告（常见病、多发病、疑难、危重病和急诊急救病种、例数）
2：反映急诊服务能力的资料（辐射范围、医护人员资质、排班情况）。
用当年案例证实在以下二方面能有提升：
3.1.2.1（7）
【C】
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）（ 护理部负责）
1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
医务科
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、
B超室、
心电图
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1、重症医学收治患者标准（收入、转出标准）及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表
1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
医务科
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
医务科
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
二甲办
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
医务科
（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
医务科
（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
医务科
【A】符合“B”，并
A1资料：受援工作总结及实现预定目标的相关案例。
2、医院授权文件、投诉记录本。
资料：医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试资料、奖惩办法与记录；
、C5 资料：医院投诉管理办法（有处理时限要求）、处理流程、投诉的调查与处理资料。
2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。
医务科
3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。