危重病例讨论记录本
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疑难危重病例讨论记录本
科室
二○年
说明
一、记录内容包括:
1、讨论时间、地点、主持人、参加人员的姓名、职务职称;
2、病人姓名、科别、年龄、床号、住院号、目前诊断、讨论目的;
3、参加人员发言纪要;
4、主持人的总结意见;
5、记录者签名。
二、记录要求:
1、资料真实、准确、规范、完整;
2、记录应统一笔墨(蓝黑或碳素)、文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺。出现错字,应在错字上划双线,用红笔修改;严禁涂改;
3、记录时间准确;
4、参加人员按职称从高到低记录,若请其他科室人员参加讨论在最前面注明专业;
5、讨论记录第一段记录主管医师汇报的情况,包括病史、主要体征、诊断治疗情况、讨论目的等;第二段起为各级医师的讨论发言,职称从低到高,一位医师的发言为一段;最后由主持人总结发言;记录完后记录者必须签名,并由主持人签审。
1.凡遇疑难病例、入院三天未明确诊断,治疗效果不佳或病情危重病例。
2.由科主任或副主任医师以上职称的医师主持召开讨论会,可以科室单独举行,本科(组)医师、护士长以及责任护士参加,也可以邀请相关科室专家参加或全院联合举行。对需要全院讨论的疑难危重病例,由科室提出申请,医务处组织相关科室进行讨论,必要时医务科参加。
3. 举行疑难危重病例讨论时,经治医师必须事先做好充分准备,提前书写病历摘要,并按时间顺序准备好将影像学资料与检查检验报告。
4. 疑难危重病例讨论先由经治医师报告病史以及诊治情况,明确提出讨论目的;参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议;主持人总结讨论要点,明确诊断提出进一步治疗方案。
5.讨论记录内容包括:患者一般情况,讨论日期,讨论目的,主持人及参加人员姓名、职称,病情简介、诊治难点,与会者讨论要点。
6.疑难病例讨论由经治医师详实记录于病历及《疑难危重病例讨论记录本》上作好记录,记录完后记录者必须签字,并由主持人签审。
对有争议的学术观点不必记载在病程记录中。