危重病例讨论记录本

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危重病人讨论记录范文

危重病人讨论记录范文

危重病人讨论记录范文危重病人讨论记录。

时间,2022年10月15日上午。

地点,XX医院急诊科会诊室。

参与人员,主治医师A、副主治医师B、急诊科医生C、护士D。

主治医师A,今天我们来讨论一下患者张先生的情况。

他是一名60岁的男性患者,因急性心肌梗死入院急诊科。

目前病情危重,需要我们全力救治。

副主治医师B,根据患者的病史和体征,他的心肌梗死属于ST段抬高型,需要立即进行溶栓治疗。

同时,要密切观察患者的心电图和血压,以及监测心肌酶的动态变化。

急诊科医生C,患者入院时症状明显,出现胸痛、气短、出汗等症状。

我们及时进行了心电图检查和血液生化检查,确诊为急性心肌梗死,并立即开始抗栓治疗。

主治医师A,患者的家属已经被告知了患者的病情严重,他们非常焦急,需要我们及时向他们汇报患者的最新情况,并进行心理疏导工作。

护士D,患者目前情绪不稳定,需要我们给予心理护理,帮助他缓解焦虑和恐惧情绪。

主治医师A,另外,我们还需要密切监测患者的呼吸、循环和意识状态,随时准备进行抢救。

同时,要加强患者的营养支持,保持水电解质平衡,预防并发症的发生。

副主治医师B,患者的家属需要我们给予充分的沟通和支持,让他们了解患者的病情和治疗方案,共同商讨接下来的治疗和护理措施。

急诊科医生C,我们还需要与心内科、重症医学科等相关科室进行及时沟通和协调,共同制定患者的救治方案,争取最佳的治疗效果。

主治医师A,总之,患者的情况非常危急,需要我们全力以赴,采取积极有效的治疗措施,争取尽快稳定患者的病情,让他尽快恢复健康。

以上是对患者张先生情况的讨论记录,希望我们能够齐心协力,全力救治患者,让他早日康复。

疑难病例讨论记录本五篇

疑难病例讨论记录本五篇

疑难病例讨论记录本五篇第一篇:疑难病例讨论记录本疑难(危重)病例讨论记录本 XXX疑难(危重)病例讨论时间:****年**月**日时分地点:参加人员(科室医务人员及进修、实习人员)主持人:记录人:讨论目的:病历汇报:简要病史:阳性体征和相关的阴性体征:辅助检查:现阶段采取的整治措施:病情的演变过程:个人发言:XXX住院医师: XXX主治医师:XXX主任(副主任)医师:讨论结果:科主任签字:要求1、专人记录2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者,必须科内进行讨论4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难(危重)病例讨论记录本中,格式与、要求与疑难(危重)病例讨论记录要求一致。

死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论时间:****年**月**日时分地点:参加人员:主持人:记录人:讨论目的:病历汇报:简要病史:阳性体征和相关的阴性体征:辅助检查:诊治过程:个人发言: XXX住院医师: XXX主治医师:XXX主任(副主任)医师:讨论结果:1、死亡原因2、经验教训科主任签字:要求1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训进修、实习医生带教记录本X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表(进修、实习医生安排表由医务科提供)X月进修、实习医生带教记录1、进修、实习医生名单,带教老师名单。

带教老师进修、实习医生 XXXXXX XXXXXX XXXXXX2、进修、实习医生考勤记录3、教学计划4、教学讲课记录(有讲义)5、教学查房记录6、教学情况小结(包括:进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况,病种完成率等)要求1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义2、每月教学查房不少于4次院内感染记录本科室院内感染监控医生名单、护士名单X月院内感染记录姓名性别年龄床位住院号入院时间:****年**月**日诊断:院内感染发生时间:****年**月**日院内感染诊断:院内感染诊断依据:细菌培养及药敏结果:抗生素应用情况:治疗结果:医师签名:本月本科室院内感染情况分析小结:要求1、所有确证的院内感染均需记录2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录时间:****年**月**日地点:参加人员:主持人:记录人:本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患:整改的措施:科主任签字要求1、科室医疗安全会议每月至少召开一次,并详细记录。

疑难 危重 死亡病例讨论记录本格式及记录要求

疑难 危重 死亡病例讨论记录本格式及记录要求

临床病例讨论记录本科年月至年月病例讨论制度1、临床病例讨论(1)医院和科室都应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。

(2)临床病例讨论会可以一科举行,也可以几科联合举行。

(3)每次临床病例讨论,必须事前做好准备,负责主治的科将病历及有关材料加以整理,做出书面摘要,事先发给参加讨论的人员,作好发言准备。

(4)开会时由主治科主任或主治医师主持,负责介绍及解答有关病情、病因、病机、诊断和治疗等方面的问题并提出分析意见(病例由住院医师报告),与会者充分发表意见后,由主持人作总结。

(5)临床病例讨论会应有详细记录,可全部或摘要归入病案内。

2、疑难病例讨论会:凡遇疑难病例,由科主任或主治医师主持,有关人员参加,认真进行讨论,尽快明确诊断,提出治疗方案。

3、术前病例讨论会。

对重大、疑难、新开展的手术,要向医务科或主管院长报告,必须进行术前讨论,由科主任或主治医师主持,手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。

订出手术方案,术前观察事项,护理要求等。

讨论情况记入病历。

一般手术也要进行相应的讨论。

4、死亡病例讨论会:凡死亡病例,一般应在死后一周内召开讨论会,特殊病例应及时讨论。

尸检病例,待病理报告后进行,但不迟于两周。

由科主任主持,医护和有关人员参加,必要时,请医务科派员参加。

讨论内容要记入病历。

经讨论应明确死亡原因,诊断是否正确、治疗护理是否恰当及时,从中吸取哪些经验和教训。

5、出院病例讨论会:(1)科室应定期举行出院病例讨论会,一般每月一次,作为出院病历归档的最后审查。

(2)讨论会可分科举行,由科主任主持;或分病区举行,由主治医师主持。

住院医师和实习医师参加。

(3)讨论会对该期间出院的病历依次进行下列各项审查。

a、记录内容有无错误或遗漏;b、排列顺序是否合乎要示;c、出院诊断是否正确,疗效判定是否准确。

d、在治疗上有哪些经验教训。

科室:讨论性质:疑难科室:讨论性质:死亡科室:讨论性质:抢救。

心脏衰竭护理危重病例讨论记录

心脏衰竭护理危重病例讨论记录

心脏衰竭护理危重病例讨论记录会议日期:[日期]参与人员:- [姓名1]:心脏科医生- [姓名2]:护士长- [姓名3]:心脏科护士- [姓名4]:心脏外科医生- [姓名5]:重症监护室护士病例背景:该病例涉及一位50岁的男性患者,患有心脏衰竭。

患者最近出现了呼吸急促、水肿和疲劳等症状。

他的心功能逐渐恶化,尤其在过去几天里,他出现了明显的心率不齐和血压下降的情况。

目前,他正在重症监护室接受治疗。

讨论内容:1. 心脏衰竭的诊断和分类,以及该病例中的临床特征。

2. 目前的治疗计划和护理措施。

包括给予利尿药物、控制液体平衡、心脏监测和药物管理等方面的护理。

3. 通过监测血常规、电解质和心电图等结果,对患者的病情变化进行评估。

4. 心脏外科医生给出的建议和可能的手术干预。

5. 各学科之间的沟通和协作,以确保患者得到全面的护理和治疗。

6. 讨论并制定出后续的护理计划,包括定期评估、家庭护理指导和康复计划等。

结论:在本次讨论中,我们全面评估了该病例中心脏衰竭患者的相关临床特征和治疗计划。

针对该患者的情况,我们制定了合适的护理措施,并决定继续密切监测患者的病情变化。

我们还将定期召开相关会议,以确保患者得到持续有效的护理和治疗。

下一步行动:- 将本次讨论的结果记录到患者的病历中。

- 定期评估患者的病情,并及时调整治疗计划。

- 与患者的家属进行沟通,提供相关的护理指导和支持。

以上为心脏衰竭护理危重病例讨论记录的概要。

如有任何问题或进一步讨论,请及时与相关人员沟通。

疑难危重病例讨论记录模板范文

疑难危重病例讨论记录模板范文

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1. 病例基本信息,包括患者的姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息。

2. 主诉和现病史,患者的主要症状和病情发展过程,包括疼痛部位、持续时间、加重因素等。

3. 既往史和个人史,包括患者的过往疾病史、手术史、药物过敏史、家族史等。

4. 体格检查,详细描述患者的体格检查结果,包括生命体征、皮肤、头颈、心肺腹部等各系统的检查结果。

5. 辅助检查,列出患者进行的各项辅助检查结果,包括实验室检查、影像学检查、内镜检查等。

6. 诊断与鉴别诊断,列出初步诊断和鉴别诊断的思路,包括可能的疾病和排除的疾病。

7. 治疗过程与效果,详细描述患者接受的治疗措施和效果,包
括用药、手术、介入治疗等。

8. 讨论与总结,对病例进行讨论和总结,包括病情的发展规律、治疗的依据和方案选择、治疗效果评价等。

9. 注意事项和随访计划,列出患者在治疗过程中需要特别注意
的问题和随访计划。

这样的模板范文能够帮助医务人员系统地记录和分析疑难危重
病例,为临床诊疗提供重要参考。

慢性阻塞性肺疾病护理危重病例讨论记录

慢性阻塞性肺疾病护理危重病例讨论记录

慢性阻塞性肺疾病护理危重病例讨论记录
概要
本文档记录了一位患有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的危重病
例的讨论内容。

以下是讨论的要点和结论。

病例信息
- 患者性别:女性
- 年龄:60岁
- 既往病史:COPD、高血压、糖尿病
- 入院时间:XX年XX月XX日
讨论要点
1. 诊断确认和分级:经过临床症状、影像学检查和肺功能测试,患者被确诊为慢性阻塞性肺疾病,并分为中度慢性阻塞性肺疾病(GOLD II)阶段。

2. 治疗策略:
- 药物治疗:根据患者的病情和合并症,建议使用长效支气管扩张剂、吸入糖皮质激素和支气管舒张剂等药物进行治疗。

- 氧疗:如果患者出现低氧血症,应考虑进行持续氧疗。

- 体位引流:对于存在肺部感染或痰液潴留风险的患者,可进行体位引流以促进痰液排出。

- 生活方式干预:建议患者戒烟、加强体育锻炼和合理饮食,以控制疾病进展和减轻症状。

3. 预防措施:强调预防感染、避免空气污染和接种流感疫苗等预防措施的重要性。

4. 康复及护理:注重患者的全面护理,包括呼吸训练、营养支持、精神支持和康复治疗的实施。

结论
针对患有慢性阻塞性肺疾病的这位危重病例,我们需要制定全面的治疗方案,包括药物治疗、氧疗、体位引流和生活方式干预等策略。

同时,加强预防措施和提供全面的护理,有助于减轻病情并促进患者的康复。

疑难危重病例登记本

疑难危重病例登记本

XXX医院疑难、危重病例讨论记录本目录XX科疑难、危重病例讨论成员组成 (1)XX科疑难、危重病例讨论管理制度及职责 (2)XX科疑难、危重病例讨论活动记录 (3)XX科疑难、危重病例讨论成员组成组长:成员:联络员:XX科疑难、危重病例讨论管理制度及职责1.疑难、危重病例讨论的目的在于尽早明确诊断,制定最佳治疗方案,提高医疗质量,确保医疗安全,是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要性,是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

2. 凡入院2周以上诊断不明或疗效交叉的病例;住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的长大改变;病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病;病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。

3. 讨论由各医疗组提出或者科主任指定,科主任或医疗组长支持,本科(组)医疗、护士长及责任护士参加,必要时邀请相关科室专家参加。

特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。

进修、实习的其他医务人员也参加讨论会。

4. 讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备。

必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员;讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过;主治医师应详细分析病情,提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题;参加讨论的人员针对该病例充分发表意见个建议;最后由主持人进行总结,并确定进一步诊疗方案。

讨论由经管医师负责记录和登记。

5. 讨论情况应由主管医师详细书写疑难、为重病例讨论记录(必须有讨论主持者签名)并登记在(疑难、为重病例讨论登记本)内。

--------年疑难病例讨论登记日期主持人住院号患者姓名主要诊断讨论目的XXX医院疑难、危重病人临床记录表姓名性别年龄床号住院号入院日期简要病例及临床诊断讨论原因讨论结果存在问题及改进措施参加讨论人员签名年月日。

(完整word)疑难病例讨论登记本

(完整word)疑难病例讨论登记本

疑难、危重病例讨论登记本
_______科
从化市中医医院
说明:
一、危重、疑难病例讨论:
1、入院三天经入院讨论后仍不能确诊的病例或在诊疗过程中出现的疑难问题,必须及时进行疑难病例讨论.
2、讨论目的必须明确,提出尽早解决诊断治疗问题上的意见。

二、讨论会由科主任或副主任医师以上职称主持,有关医护人员、本科进修、实习人员参加。

根据需要可邀请有关科室参加,必要时院领导和医务科派员参加讨论。

三、主管医生必须做好讨论前的各项准备,重点介绍病史、体检、诊断要点和治疗经过,对疑难、危重病人提出初步意见.
四、主持者要综合讨论情况,提出结论性意见.
五、讨论记录应根据当时讨论情况整理后,及时记入专门病例讨论记录本内,记录讨论地点、时间、参加人员、病例报告人、发言人、总结意见、科主任及记录人签名。

病例讨论摘要记录于病程录中。

疑难/危重病例讨论记录
疑难病例讨论记录(续页)。

危重病例讨论记录

危重病例讨论记录

危重病例讨论记录(原创版)目录一、危重病例讨论记录的概述二、危重病例讨论记录的意义和价值三、危重病例讨论记录的流程和要点四、危重病例讨论记录的实践应用和挑战五、危重病例讨论记录的未来发展方向正文一、危重病例讨论记录的概述危重病例讨论记录是指对危重病患者的病情、诊断、治疗和护理等方面进行全面分析、讨论和总结的过程,旨在提高危重病例的救治成功率,降低病死率,同时为医护人员提供学习和借鉴的经验。

二、危重病例讨论记录的意义和价值1.提高救治成功率:通过对危重病例的讨论,可以发现患者病情的特点,制定更合理的治疗方案,从而提高救治成功率。

2.降低病死率:通过讨论,可以发现病例中可能存在的不足和问题,及时进行调整和改进,降低病死率。

3.提供学习借鉴经验:讨论记录可以为医护人员提供宝贵的实践经验,提高医护人员的业务水平和应对危重病例的能力。

三、危重病例讨论记录的流程和要点1.病例选择:选择具有代表性、复杂性和疑难性的危重病例。

2.讨论准备:收集病例相关资料,包括病史、体格检查、辅助检查结果等。

3.讨论会议:组织相关医护人员参加讨论,鼓励充分发表意见,确保讨论的深入和全面。

4.记录整理:会议结束后,由专人负责记录讨论内容,形成完整的讨论记录。

5.跟进总结:对讨论结果进行实施和反馈,总结经验教训,不断优化救治流程。

四、危重病例讨论记录的实践应用和挑战1.实践应用:在 ICU、急诊科等危重病例较多的科室,开展病例讨论记录活动,提高救治水平。

2.挑战:医护人员工作压力大,可能影响讨论效果;病例讨论的深度和广度有限,可能无法覆盖所有问题。

五、危重病例讨论记录的未来发展方向1.引入多学科团队协作模式,提高讨论的全面性。

2.利用信息化手段,提高讨论记录的便捷性和高效性。

疑难危重病例讨论记录本参考模板

疑难危重病例讨论记录本参考模板

博山区中医院特检科疑难、危重病例讨论记录本目录特检科疑难、危重病例讨论成员组成 (1)特检科疑难、危重病例讨论管理制度及职责 (2)特检科疑难、危重病例讨论活动记录 (3)特检科疑难、危重病例讨论小组成员组成组长:王莉萍成员:王秋荣邹浦石玉强联络员:石玉强特检科疑难、危重病例讨论制度及职责1. 疑难、危重病例讨论的目的在于尽早明确诊断,制定最佳治疗方案,提高医疗质量,确保医疗安全,是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施,是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

2. 凡入院2周以上诊断不明或疗效较差的病例;住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变;病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病;病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。

3. 讨论由各医疗组提出或者科主任指定,科主任主持,本科(组)医师参加,必要时邀请相关科室专家参加,特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。

进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。

4. 讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备,必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员;讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过;主治医师应详细分析病情,提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题;参加讨论的人员针对该病例充分发表意见和建议;最后由主持人进行总结,并确定进一步诊疗方案。

讨论由经管医师负责记录和登记。

5. 讨论情况应由主管医师详细书写疑难、危重病例讨论记录(必须有讨论主持者签名)并登记在《疑难、危重病例讨论登记本》内。

博山区中医院特检科疑难、危重病例讨论记录表博山区中医院特检科疑难、危重病人临床讨论记录表博山区中医院特检科疑难、危重病人临床讨论记录表博山区中医院特检科疑难、危重病人临床讨论记录表博山区中医院特检科疑难、危重病人临床讨论记录表博山区中医院特检科超声科疑难、危重病人临床讨论记录表。

疑难(危重)病例讨论记录规范及模板

疑难(危重)病例讨论记录规范及模板

附件一:疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

疑难(危重)病例讨论记录模板参加人员(姓名、专业技术职称、职务):讨论时间:年月日时讨论地点:主持人(姓名、专业技术职称、职务):讨论内容:1、XXX主管医师发言记录:患者因“反复腹胀2月余,再作加重2天”入院,症见:腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒,无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳,大便调,小便少。

查体:T36℃,P87次/分,R19次/分,BP115/70mmHg 神清,精神可,营养中等,形体适中,自动体位,查体合作,言语清晰,对答切题,呼吸平顺,无异常气味,未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。

瞳孔等大等圆,直径约 3.0MM,对光反射灵敏,巩膜无黄染。

双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。

心界叩诊不大,HR87次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

周围血管征阴性。

腹膨隆,未见胃肠型蠕动波,腹壁静脉无显露,腹肌软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾触诊不满意,肝肾区无叩痛,墨菲氏征阴性,麦氏点无压痛及反跳痛,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。

双下肢无凹陷性水肿,神经系统生理反射存在,病理征未引出。

辅查:肝脏MRI平扫+增强:肝占位性病变,考虑肝细胞癌(弥漫、结节型),门脉主干及左右支癌栓形成,肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。

患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘,为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术,术前血常规示:HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。

23/04日小便100ml,25/04 07:00至15:00尿量0ml,予急查血常规,电解质+肾功以了解病情,血常规回报示:WBC8.2*109/L,RBC3.08*1012/LHGB99g/L。

产科疑难危重病例讨论记录

产科疑难危重病例讨论记录

产科疑难危重病例讨论记录在产科,遇到疑难危重病例可真是让人头疼。

说实话,作为医生,有时候真有种“天哪,今天又要挑战极限了”的感觉。

比如,有一次,我们碰到一个怀孕七个月的妈妈,她突然肚子痛得厉害,简直像是被人揍了一拳。

大家心里都想着:“这下麻烦了。

”我们得立马做个检查。

那时候,心里想着:“希望不是羊水早破。

”可惜,医生的直觉总是很准,果然一查,羊水已经流失了,真是让人捏了一把汗。

这时候,整个病房的气氛就像是个摇摆的秋千,紧张又不失幽默。

我们忙得不可开交,护士们像小蜜蜂一样四处飞,给病人准备各种东西。

医生们在那儿开会,大家的表情都很严肃。

可是,有个同事总是喜欢说:“别紧张,放轻松,今天是咱们的幸运日!”这句话像是个魔法,让原本紧张的气氛瞬间轻松不少。

心里想着,虽然是个危重病例,但大家还是得保持良好的心态嘛。

然后,我们开始讨论处理方案。

有人提议:“要不要考虑剖宫产?”这时候,另一个同事插话:“可是她的情况还不算最严重,试试其他办法也行啊。

”大家在那儿辩论,像是在激烈的足球赛上,虽然心里其实都是为了病人好,谁也不想走极端。

结果,我们决定先观察,再看看情况。

也许运气会来敲门,谁知道呢。

经过一番努力,终于让妈妈的情况稍微稳定了一点。

可是,等到她的家人进来的时候,那可真是场面大变!家属一进门,眼睛里都是担忧,问东问西,像是在审问犯人。

我们医生一边安抚,一边解释:“您放心,我们会尽全力的!”可这心里呀,真是像打鼓一样,害怕给他们听到不好的消息。

面对这种情况,医生的心理承受能力真是要提升啊。

说实话,能在这样的压力下保持冷静,真不是每个人都能做到的。

可大家相互打气,分享一些轻松的小故事,气氛就又回来了。

比如,某个同事突然提到他家狗的搞笑瞬间,大家都忍不住笑了出来。

这个小插曲就像是冬日里的暖阳,瞬间驱散了阴霾。

经过几个小时的奋战,终于决定进行剖宫产。

手术室的灯光是那么刺眼,可大家都像是战士一样,充满斗志。

每个人的心里都在默念:“希望一切顺利!”手术进行得非常顺利,孩子也平安出生。

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疑难危重病例讨论记录本
科室
二○年
说明
一、记录内容包括:
1、讨论时间、地点、主持人、参加人员的姓名、职务职称;
2、病人姓名、科别、年龄、床号、住院号、目前诊断、讨论目的;
3、参加人员发言纪要;
4、主持人的总结意见;
5、记录者签名。

二、记录要求:
1、资料真实、准确、规范、完整;
2、记录应统一笔墨(蓝黑或碳素)、文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺。

出现错字,应在错字上划双线,用红笔修改;严禁涂改;
3、记录时间准确;
4、参加人员按职称从高到低记录,若请其他科室人员参加讨论在最前面注明专业;
5、讨论记录第一段记录主管医师汇报的情况,包括病史、主要体征、诊断治疗情况、讨论目的等;第二段起为各级医师的讨论发言,职称从低到高,一位医师的发言为一段;最后由主持人总结发言;记录完后记录者必须签名,并由主持人签审。

1.凡遇疑难病例、入院三天未明确诊断,治疗效果不佳或病情危重病例。

2.由科主任或副主任医师以上职称的医师主持召开讨论会,可以科室单独举行,本科(组)医师、护士长以及责任护士参加,也可以邀请相关科室专家参加或全院联合举行。

对需要全院讨论的疑难危重病例,由科室提出申请,医务处组织相关科室进行讨论,必要时医务科参加。

3. 举行疑难危重病例讨论时,经治医师必须事先做好充分准备,提前书写病历摘要,并按时间顺序准备好将影像学资料与检查检验报告。

4. 疑难危重病例讨论先由经治医师报告病史以及诊治情况,明确提出讨论目的;参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议;主持人总结讨论要点,明确诊断提出进一步治疗方案。

5.讨论记录内容包括:患者一般情况,讨论日期,讨论目的,主持人及参加人员姓名、职称,病情简介、诊治难点,与会者讨论要点。

6.疑难病例讨论由经治医师详实记录于病历及《疑难危重病例讨论记录本》上作好记录,记录完后记录者必须签字,并由主持人签审。

对有争议的学术观点不必记载在病程记录中。

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