危重病例讨论记录本

疑难危重病例讨论记录本

科室

二○年

说明

一、记录内容包括：

1、讨论时间、地点、主持人、参加人员的姓名、职务职称；

2、病人姓名、科别、年龄、床号、住院号、目前诊断、讨论目的；

3、参加人员发言纪要；

4、主持人的总结意见；

5、记录者签名。

二、记录要求：

1、资料真实、准确、规范、完整；

2、记录应统一笔墨（蓝黑或碳素）、文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺。出现错字，应在错字上划双线，用红笔修改；严禁涂改；

3、记录时间准确；

4、参加人员按职称从高到低记录，若请其他科室人员参加讨论在最前面注明专业；

5、讨论记录第一段记录主管医师汇报的情况，包括病史、主要体征、诊断治疗情况、讨论目的等；第二段起为各级医师的讨论发言，职称从低到高，一位医师的发言为一段；最后由主持人总结发言；记录完后记录者必须签名，并由主持人签审。

1.凡遇疑难病例、入院三天未明确诊断，治疗效果不佳或病情危重病例。

2.由科主任或副主任医师以上职称的医师主持召开讨论会，可以科室单独举行，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，也可以邀请相关科室专家参加或全院联合举行。对需要全院讨论的疑难危重病例，由科室提出申请，医务处组织相关科室进行讨论，必要时医务科参加。

3. 举行疑难危重病例讨论时，经治医师必须事先做好充分准备，提前书写病历摘要，并按时间顺序准备好将影像学资料与检查检验报告。

4. 疑难危重病例讨论先由经治医师报告病史以及诊治情况，明确提出讨论目的；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；主持人总结讨论要点，明确诊断提出进一步治疗方案。

5.讨论记录内容包括：患者一般情况，讨论日期，讨论目的，主持人及参加人员姓名、职称，病情简介、诊治难点，与会者讨论要点。

6.疑难病例讨论由经治医师详实记录于病历及《疑难危重病例讨论记录本》上作好记录，记录完后记录者必须签字，并由主持人签审。

对有争议的学术观点不必记载在病程记录中。