病例书写
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
风心:
1.双房增大
2.二尖瓣狭窄伴关闭不全:
左房前后径82mm,右房上下径57mm,右房左右径22mm,主动脉根部27mm,肺动脉主干19mm,左心室(长轴舒张末期前后径43mm),左室后壁厚度9mm,室间隔11mm。
多普勒(M/S):MV-E:2.3(正常值0.6x1.3),MV-A:1.7,A V:0.8,PV:0.8
双房增大,双室大小正常,主、肺动脉内径正常,室间隔与左室后壁厚度及博幅正常,二尖瓣瓣膜增厚回声增强,关闭不佳,开口前后径约0.8cm(正常值2.0cm)开口面积约0.8平方厘米(正常值4--6平方厘米),M型其运动呈城垛样改变,其余瓣膜形态,结构及开闭活动未见异常。房室间隔延续,心包腔未见积液声像.
CDFI:二尖瓣前向血流加速,其频谱呈宽频充填样改变,于其瓣上探及大量反流信号,其余各瓣膜口未探及异常血流信号。
提示:右心增大
肺动脉增宽、肺动脉瓣少量反流
三尖瓣大量反流、肺动脉高压
左室舒张功能较大
心包积液心
AO:26 mm LA:27 mm LV:35mm RA:55*50 mm RV:24mm
PA:27mm IVS:8mm LVPW:9mm MVE:0.3 m/s MVA:0.7m /s
AV:0.9 m/s PV:1.1 m/s
心脏:右房室增大,左房室大小正常,肺动脉内径增宽,主动脉内径正常,室间隔与左室后壁厚度及博幅正常,各瓣膜形态、结构及开放活动未见异常,房室间隔延续,心包腔探及宽约1.0cm环状液性暗带。
CDFI:二尖瓣前向血流E/A<1,肺动脉瓣下探及少量反流信号,三尖瓣上探及大量反流信号,估侧肺动脉压63mmhg,余各瓣膜口未探及血流信号。
包腔积液:左室长轴及四腔心切面观,右室前壁、左室后壁、心尖部、左室侧壁见较大深度分别约3mm、4mm、6mm、8mm的不规则无回声区。
双侧胸腔坐位扫查:于右侧胸腔肩胛线至腋前线第7--10肋间探及不规则液性暗区,最大深度约11.9CM,其内可见肺组织漂浮。体表以定位,进针深度约cm。
双侧胸腔坐位扫查:左侧胸腔7-11肋间肩胛间区至腋前线见较大深度约xcm的不规则无回声区,其内见点状稍强回声及肺组织漂浮,穿刺点见体表标记处,进针深度距体表约1.7cm,右侧胸腔未见明显无回声区。
双侧胸腔坐位扫查:双侧胸腔肋膈角区域见较大深度分别约2.2cm(左)、1.3cm (右)的不规则无回声区,范围局限。
双侧胸腔坐位扫查:双侧胸腔7-10肋间肩胛间区至腋前线见较大深度分别约
6.1cm(左)、11.2cm(右)的不规则无回声区,其内见较多点状稍强回声及肺组织漂浮,右侧胸腔穿刺点见体表标记处,进针深度距体表约1.4cm。
中孕、宫内单活胎,建议18--24周作产前筛查
胆囊颈部结石崁顿并胆囊积液
胆囊后壁等回声,考虑腺瘤可能,建议空腹后复查
肝脏声像图轻度改变(请结合血脂)--(脂肪肝)
胆囊壁声像图改变(请结合临床)--(胆囊壁增厚)
胆囊内异常回声,考虑胆囊沉积物
胆囊壁结晶体(大小正常,壁不厚于囊壁上见多枚强光点最大约0.3cm,伴彗尾。)胆囊壁异常回声,考虑固醇沉积--(囊内贴壁针尖大小的稍强回声)
胰头测值正常高值,请结合临床及淀粉酶--(胰腺炎?)
子宫声像图改变,考虑腺肌症合并腺肌瘤形成
左侧附件区无回声,请结合临床,建议随访并复查--(生理性卵泡?)
左侧颈后皮下弱回声团块:考虑脂肪瘤可能(请结合临床)
右侧颈部囊性及囊实性占位
甲状腺右侧叶弱回声结节,建议进一步检查
右肾稍强回声,考虑平滑肌脂肪瘤--(错构瘤)
右肾实质回声内不均质团块占位(建议进一步检查):右肾形态大小基本正常,轮廓模糊,集合系统不分离,实质回声内探及多个不均质团块,以囊性为主,较大的约2.0cm*3.3cm,边界隐约可见,形态不规则,内回声不均质,CDFI:团块内未见明显血流信号。
右侧腘窝混合回声,囊肿不除外,请结合临床:右侧腘窝临床扪及包块处扫查:于右侧腘窝紧邻腘动脉前方肌肉层内见大小约3.3x1.6x2.0cm的囊性无回声,壁稍厚,内见等回声区,后方回声稍增强,CDFI:等回声区内见散在点状血流信号。
提示:右侧阴囊声像图改变,考虑为疝
双侧睾丸未见异常
阴囊:双侧睾丸大小形态正常,实质回声均质,于右侧阴囊内探及范围约3.6x(0.3—1.3)cm欠规则液腔回声,壁较厚,平卧位时液腔内未见内容物,站立位时液腔内可见团絮状等回声,未见其明显蠕动,其内及周边均未探及明显血流信号。双侧睾丸鞘膜内未查见异常液性暗区。
提示:右侧阴囊声像图改变,考虑为腹股沟斜疝
左侧睾丸鞘膜腔少量积液
阴囊:双侧睾丸大小形态正常,实质回声均质,站立位于右侧腹股沟至阴囊见范围约
3.8x1.7cm混合回声,内可见肠管样回声,其余为液性回声,经静止观察可见肠管蠕动,经加压实验可见肠管面积扩大,平卧位时肠管回声消失。CDFI:其内及周边可探及星点状血流信号。左侧睾丸鞘膜内见较大深度约1.1cm不规则无回声区,右侧睾丸鞘膜内未查见异常液性暗区。
右侧睾丸鞘膜积液
阴囊:双侧睾丸及附睾大小形态正常,实质回声均质,于右侧睾丸周围及其上方探及范围约
6.5x2.8cm的规则液性暗区,其内有密集的点状回声漂浮,左侧睾丸鞘膜内查见深约0.5cm液性暗区。CDFI:双侧睾丸及附睾内未探及异常血流信号。
提示:右侧腹股沟混合回声,疝可能(该病人为女性,45岁)
右侧腹股沟区临床扪及包块处扫查:右侧腹股沟区见范围约3.5x3.2x1.5cm的混合回声团块,边界尚清,形态欠规则,内回声不均质,,该团块随腹腔加压而增大,隐约见肠管蠕动现象,CDFI:团块内未见明显血流信号。
腹股沟斜疝(疝内容物为肠管):
经腹股沟区扫查,于右侧腹股沟区延续至右侧阴囊内见大小约为7.5x2.4cm的强弱不均回声区,部分后伴彗尾,经压放试验和静止观察可见肠管蠕动。CDFI:
右侧斜疝:
于右侧腹股沟及会阴部临床扪及包块内探及肠管回声,因小孩哭闹未见明显蠕动。CDFI:血流信号因小孩哭闹无法探及。
阑尾炎:
于右下腹探及一大小约5.5x1.7cm的类似暖水瓶样图像,边界隐约可见,中心呈线状增强回声,周边呈减弱回声,间以点片状分布的无回声,经静止观察和压放实验未见明显蠕动现象
右下腹减弱回声伴其内稍强回声,考虑阑尾炎性改变伴粪石崁顿
阑尾区扫查:右下腹阑尾区见范围约6.8cm*2.7的减弱回声区,边界可见,形态较规则,内回声欠均质,可见小片状无回声及范围约3.3cm*2.2cm的稍强回声团块,后方声影不明显
阑尾炎:于右下腹阑尾区域或(右下腹麦氏点)探及一“条索状”或“僵虫”样弱回声,(单纯性阑尾炎—边界尚清),(急性化脓性阑尾炎—边界模糊,其内科探及血流信号),加压不变形。
右下腹减弱回声,阑尾炎性改变可能,请结合临床,建议进一步检查
腹部扫查:右下腹见范围约4.9cm*1.3cm的减弱回声区,边界欠清,形态欠规则,内回声欠均质,横切隐约呈“同心圆”征。
CDFI:血流信号未见明显异常。
右下腹减弱回声(考虑阑尾炎性改变),请结合临床
右下腹见范围约3.6x1.5cm的减弱回声区,边界可见,形态较规则,横切呈“同心圆”征,周边可见线形无回声。
提示:下腹腔肠管声像图改变:肠粘连所致?肠套叠?
腹腔:平卧位,腹腔内未探及液性暗区。
于下腹腔探及范围约4.3x3.6cm肠管回声区,内结构杂乱,未见肠管气体回声,可见少许片状液性回声。CDFI:内可探及点、片状血流信号。