病例书写
急性扁桃体炎病例书写范文
急性扁桃体炎病例书写范文病例一：急性扁桃体炎患者简介：李某，女，24岁，主诉咽喉疼痛、发热、食欲减退，持续两天。
病史回顾：患者两天前开始出现咽喉疼痛、咳嗽、发热，伴有咽部红肿和脓痂。
患者无过敏史，过去无盗汗、夜间盗汗等不适感。
体格检查：患者体温38.5℃，心率100次/分，呼吸频率18次/分，血压120/80mmHg。
咽部充血，扁桃体红肿，表面有黄白色脓性分泌物，无颈部淋巴结肿大。
辅助检查：血常规提示白细胞计数13×10^9/L，中性粒细胞比例升高。
咽拭子培养结果显示β-溶血性链球菌阳性。
诊断：急性扁桃体炎治疗过程：患者予以静脉注射头孢哌酮舒巴坦2g每12小时，同时予以人工合成抗生素泰能600mg每12小时。
口服维生素C和盐酸利多卡因溶液漱口，加做水合氯醛溶液外敷。
随访：患者2天后体温降至正常，咽部症状减轻，病情稳定。
术后给予护理指导，建议规律锻炼，增强体质，预防再发。
讨论：急性扁桃体炎是由链球菌感染引起的一种急性传染病，临床主要表现为咽部疼痛、发热等症状。
患者咽部充血、扁桃体红肿、表面有黄白色脓性分泌物，血常规提示白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高。
诊断主要依靠患者的症状和临床表现，辅助检查包括喉拭子培养、C反应蛋白等。
治疗主要以抗微生物治疗为主，根据药敏结果选用合适的抗生素，如青霉素、头孢等，同时对症治疗，如解热镇痛、退热、润喉等。
对于出现鼻咽部炎症的患者，可适当加用抗过敏药物，如抗组胺药。
对于病情较重的患者，可选择支持性治疗或手术治疗，如扁桃体切除术。
总之，对于急性扁桃体炎的治疗，应根据患者的症状和临床表现进行综合判断和治疗，加强对患者的护理和随访工作，以提高治疗效果，预防病情恶化和复发。
病例二：急性扁桃体炎患者简介：王某，男，28岁，主诉咽喉疼痛、发热、咳嗽，持续三天。
病史回顾：患者三天前开始出现咽喉疼痛、发热、咳嗽，伴有咽部红肿和脓痂，伴有咽后窝深部疼痛感。
患者无过敏史，过去无盗汗、夜间盗汗等不适感。
入院病例书写格式
入院病历书写格式佚名主诉（主要症状及持续时间）现病史（从发病至本次就诊时主要症状的发生、发展及其变化的全过程）过去史（一般健康状况，曾患疾病，预防接种，药物过敏）系统复习传染病史××××××××××。
呼吸系统××××××××××。
循环系统××××××××××。
消化系统××××××××××。
泌尿生殖系统××××××××××。
造血系统××××××××××。
内分泌及代谢障碍疾病××××××××××。
运动系统疾病（肌肉、骨骼、关节）××××。
神经系统××××××××××××。
外伤及手术史×××××××××××××××××××××××××××。
病例书写常见症状、体征描述及鉴别诊断
病例书写常见症状、体征描述及鉴别诊断病例书写是医学领域中非常重要的内容之一，它需要准确描述病人的症状、体征，同时进行鉴别诊断以确定疾病的原因。
下面是两个病例的描述和鉴别诊断，希望对读者有所帮助。
病例一：患者男性，40岁，主诉发热、咳嗽已两周。
发热范围在38℃-39℃之间，咳嗽症状较为严重，伴有痰液咳出，咳嗽胸闷，无呼吸困难。
查体发现双肺有湿啰音，心肺听诊正常，血常规示白细胞计数轻度升高，C反应蛋白升高。
化验结果显示乙型链球菌阴性。
根据患者的症状和体征，可以初步怀疑以下几种疾病：急性支气管炎、肺炎、肺结核、流感等。
进一步的鉴别诊断如下：1. 急性支气管炎：咳嗽是急性支气管炎的典型症状，常伴有痰液咳出和胸闷。
但急性支气管炎不一定会伴有发热，体征可以有双肺湿啰音。
化验结果中乙型链球菌阴性排除了这个可能性。
2. 肺炎：发热和咳嗽是肺炎的常见症状，咳嗽时咳出的痰液通常黄色或绿色。
双肺湿啰音是肺炎的典型体征，血常规中白细胞计数升高与炎症反应相关。
肺炎的可能性较大，但还需要进一步的检查确认。
3. 肺结核：肺结核患者常伴有慢性咳嗽、痰液咯血、体重减轻等症状。
双肺湿啰音可能出现在痰液潴留的情况下。
但血常规中乙型链球菌阴性排除了这个可能性。
4. 流感：流感常伴有高热、咳嗽、咽痛、肌肉疼痛等症状，但体征一般无明显改变。
白细胞计数轻度升高和C反应蛋白升高提示可能存在炎症。
鉴别诊断结果：根据病史、体征和化验结果，初步怀疑该患者为肺炎。
但为了确认诊断，建议进行胸部X光检查和痰液培养，以确定是否存在肺炎和可能的病原体。
病例二：患者女性，65岁，主诉腹痛、腹部胀气已一周。
腹痛呈持续性，经常伴随恶心、呕吐，没有排便困难，也没有发热症状。
腹部实质积水征阳性，肠鸣音减弱，血常规和腹部彩超未发现异常。
根据患者的症状和体征，可以初步怀疑以下几种疾病：急性胃肠炎、胃食管反流病、胃癌等。
进一步的鉴别诊断如下：1. 急性胃肠炎：腹痛、恶心、呕吐是急性胃肠炎的常见症状。
发热病例书写模板范文
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一、基本信息
患者姓名：X
性别：X
年龄：X岁
就诊日期：X年X月X日
二、主诉
发热伴咳嗽、流涕X天。
三、病史
患者X天前出现发热，体温最高达39°C，伴咳嗽、流涕。
无明显诱因，无其他伴随症状，如寒战、咳痰、胸痛等。
无既往类似发热史，无药物过敏史。
近期无外出史，无接触确诊或疑似病例。
四、体格检查
体温：38.5°C，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分。
神志清楚，面色正常，无皮疹。
咽部充血，扁桃体无肿大。
双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
心率、心律、心脏杂音、腹部检查均正常。
五、实验室检查
血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例略高。
C反应蛋白：正常。
胸片：未见异常。
六、诊断与治疗建议
初步诊断：急性上呼吸道感染（发热）
治疗建议：多饮水，注意休息，给予解热镇痛药对症治疗，必要时就医复查。
七、注意事项
建议居家休息，避免外出和公共场所活动。
保持室内空气流通，注意保暖，预防感冒。
如有病情加重或持续发热，请及时就医。
病例书写常见症状、体征描述及鉴别诊断
病例书写常见症状、体征描述及鉴别诊断1. 发热症状描述：诱因，发热，最高体温，热型，持续时间，是否需药物干预，有无畏寒、寒战，有无皮疹，有无关节痛，有无午后潮热盗汗，有无体重明显减轻，有无口腔溃疡，有无脱发，有无咳嗽咳痰，有无解稀烂便。
2. 发热体征描述：结膜充血、单纯疱疹、淋巴结肿大、肝脾肿大、出血、关节肿痛、皮疹、昏迷。
3. 水肿症状描述：诱因，对称性，晨轻暮重，颜面还是双下肢凹陷性浮肿，逐渐弥漫到全身，有无特殊食物药物进食史，有无解泡沫尿，有无解肉眼血尿，有无尿少，无腹胀及解浓茶样尿，无咳粉红色泡沫样痰，无夜间阵发性呼吸困难，与月经周期无关、无体重明显减轻，无多食消瘦4. 水肿体征描述：HR,R,甲状腺体征，有无发绀、黄疸、肝颈静脉回流征，心界、肝肿大、心跳缓慢，双下肢对称性轻/中/重度凹陷性浮肿。
5. 血尿症状描述：诱因，起病缓急，病程长短，具体尿色尿量，有无血凝块，是否为全程血尿、间歇性还是持续性，有无尿量改变，有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，有无发热、腰痛，有无皮疹、泡沫尿、关节痛，有无其他部位出血。
有无药物过敏史、结核病史、肝肾疾病史、泌尿系统疾病史、出血性疾病史等。
6. 血尿体征描述：肾区叩痛、水肿、肾肿块、皮肤黏膜及其他部位出血。
7. 尿频、尿急、尿痛症状描述：诱因，起病急缓，病程长短，排尿频率、尿量、夜尿次数，尿急程度，有无尿失禁，尿痛部位、性质、程度、出现时间，与体位活动有无关系，加重缓解因素，有无发热、盗汗，有无尿色改变、排尿困难、尿流中断，有无多饮多尿、口渴，有无腰痛、腹痛、放射痛等。
有无结核病史、出血性疾病史、盆腔疾病史，与年龄、性别、月经周期有无关系。
8. 尿频、尿急、尿痛体征描述：腹胀、腹部包块、肋脊角叩击痛、腰背痛等。
9. 无尿、少尿、多尿症状描述：诱因，起病缓急，病程长短，尿量、尿色、排尿频率，夜尿次数，有无解肉眼血尿、泡沫尿，有无尿频尿急尿痛，有无发热、腰痛，有无皮疹、关节痛，有无心悸、呼吸困难、胸闷，有无腹痛、腹胀，有无水肿、口渴，有无消瘦、纳差、怕热，有无多饮多食等。
住院病历书写
住院病历书写怎么来写医院病例的范文的呢。
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住院病历书写范文一：住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：***婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：****主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：****** 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，********。
望色：正常面容，色泽偏白******。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。
气味：无特殊气味******。
舌象：舌红，苔白****。
脉象：脉浮数******。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，********淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。
护理病例的书写
护理病例的书写护理病例的书写1：患者，男，40岁、于下午六时由家属陪伴步入病房,诊断胆结石（胁痛）自诉：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，置体温：36.6度脉搏：80次/分呼吸:20次/分血压：107∕75mmHg0观神志清，精神差，痛苦貌、面色微黄，舌淡红、苔薄白、脉弦紧、2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适，治疗后好转（具体用药不详），2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射，来院就诊B超单回报：结石性胆囊炎。
入院后给予二级护理,禁食、应用抗生素，纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗，指导宜卧床休息，讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。
护理病例的书写2:患者，男、48岁、于晚九时由平车推入病房，诊断：骨盆骨折（骨折）留置尿管及静脉液体由骨2科带入,尿管固定完好，尿液清亮,正在静脉液体5%GS250m1÷⅛叶皂甘钠30mg50滴/分,液体余约100m1。
自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍3天。
查体温36.3度，脉搏90次/分，呼吸20次/分,血压101/78mmHg0观患者神志清，精神差，面色微黄，舌淡红苔薄白，脉虚细。
入院后给2级护理，半流食，预防感染，止血，支持并抗休克治疗。
指导绝对卧硬板床休息，按摩受压部位1次/2小时，骨盆带固定骨盆，指导讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。
护理病例的书写3:患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检查已完善，医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术，向患者及家属进行术前健康教育，交代术前、术后注意事项，并给予术前各项准备，效果好。
患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉：有些紧张。
安慰患者，消除不良心理，给予麻醉前药物应用，于上午7时40分送入手术室。
13:30患者于上午11:00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术，13:00返回病房，带回一组液体5%GS余量300m140gtt∕min静滴。
麻醉清醒,取去枕平卧位，头偏向一侧，一级护理,禁饮食，吸氧31∕min,心电监护6小时,测体温36度，脉搏96次/分，呼吸21次/分,血压120∕853mmHg,切口敷料固定良好，无渗出，引流管有血性液体流出。
内科病例书写规范
血液内科病历1. 现病史（1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。
（2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄, 有无酱油色或葡萄色尿。
（3）有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。
（4）有无食用蚕豆或应用氧化性药物, 有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物, 有无输血史, 过去化疗情况。
2. 过去史、个人史患者的营养状况、饮食习惯, 有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史, 有无放射性物质及苯、农药等物质接触史, 有无病毒性肝炎史, 有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史, 有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。
妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况, 儿童应注意生长发育情況。
3. 家族史有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。
4. 体格检查（1）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸, 毛发色泽, 舌与指甲的改变。
（2）皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。
（3）口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。
（4）有无浅表淋巴结和肝、脾肿大, 有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。
（5）有无特殊面容及血栓性静脉炎。
心血管内科病历1. 现病史（1）胸痛: 开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位, 与活动关系, 引起疼痛的诱因及缓解方法。
（2）心悸: 诱因及时间。
（3）呼吸困难：诱因、发作时间, 有无端坐呼吸, 是否伴有咳嗽与咯血。
（4）水肿：开始出现的部位及发展顺序, 是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变, 有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。
（5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。
（6）近期用药情况, 特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。
2. 过去史有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。
病例的书写规范PPT课件
治疗计划
疗效评估
通过病例记录，医生可以对治疗效果 进行评估，及时调整治疗方案，提高 治疗效果。
医生根据病例记录，制定个性化的治 疗方案，确保治疗效果。
保障患者权益
知情权
患者有权了解自己的病情 和治疗方案，病例书写可 以确保患者获得全面、准 确的信息。
隐私保护
病例书写过程中，应尊重 患者的隐私，避免泄露个 人信息和敏感数据。
建立审核制度
建立病例书写质量审核制度， 对病例进行定期检查和评估， 及时发现和纠正书写错误。
加强沟通与协作
加强医生、护士、检验技师等 医疗工作者之间的沟通与协作 ，确保病例信息的准确传递和
记录。
06
病例书写规范培训与考核
培训内容与方法
培训内容 病例书写的基本要求和格式
病例内容的准确性和完整性
培训内容与方法
遵循知情同意原则
在书写病例时，应充分尊重患者的知情权和自主权，详细记录患者或家属签署的 知情同意书内容。
对于需要进行的特殊检查、特殊治疗等可能产生风险的诊疗操作，应在病例中明 确说明，并征得患者或家属的同意。
及时更新完善病例内容
病例书写应实时更新，及时记录患者的病情变化、诊疗措 施、治疗效果等内容。
验室检查等各个方面。
在书写过程中，如发现有遗漏或 错误，应及时补充或更正，保持
病例的最新和最准确的状态。
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病例书写的具体内容
患者基本信息
姓名
应填写患者的真实姓名，不得使 用化名或代号。
年龄
应填写患者的实际年龄，注意核对 出生日期。
性别
应填写患者的真实性别，不得遗漏。
患者基本信息
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病例的书写
病例的书写病例分析：一位患有抑郁症的女性患者基本信息：姓名：张女士年龄：35岁职业：白领主诉：情绪低落、失眠、食欲减退病史回顾：张女士于半年前开始出现情绪低落、失眠、食欲减退等症状，但一开始并没有引起她的重视。
随着时间的推移，这些症状逐渐加重，她开始感到无法控制自己的情绪，经常哭泣，对生活失去了兴趣。
她也开始出现了自责、自卑、自我否定等负面情绪，甚至开始有了自杀的念头。
她的家人发现了她的异常，带她去了医院就诊。
体格检查：张女士身高165cm，体重55kg，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分。
神经系统检查未见明显异常。
辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、血糖等检查均未见明显异常。
诊断：根据患者的症状和体格检查结果，结合辅助检查结果，诊断为抑郁症。
治疗：张女士接受了心理治疗和药物治疗。
心理治疗主要包括认知行为疗法和支持性心理治疗。
药物治疗主要采用抗抑郁药物，如SSRI类药物。
治疗期间，张女士的症状逐渐缓解，情绪稳定，睡眠和食欲也逐渐恢复正常。
随访：张女士在治疗后的随访中，情绪稳定，没有出现抑郁症状的复发。
她也开始学会了更好地管理自己的情绪，通过锻炼、社交等方式来缓解压力和焦虑。
讨论：抑郁症是一种常见的心理疾病，其症状包括情绪低落、失眠、食欲减退等。
抑郁症的发病原因复杂，可能与遗传、环境、生物化学等多种因素有关。
治疗抑郁症的方法包括心理治疗和药物治疗，其中心理治疗可以帮助患者更好地管理自己的情绪，药物治疗可以缓解症状。
在治疗过程中，患者需要积极配合医生的治疗，同时也需要家人和社会的支持和理解。
结论：抑郁症是一种常见的心理疾病，需要及时诊断和治疗。
心理治疗和药物治疗是治疗抑郁症的主要方法，患者需要积极配合治疗，同时也需要家人和社会的支持和理解。
临床病例书写模板
临床病例书写模板
临床病例书写模板可以根据不同的病种和需求进行调整，以下是一个通用的临床病例书写模板供您参考：
1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、籍贯、职业等。
2. 就诊时间：记录患者就诊的具体日期和时间。
3. 主诉：患者就诊的主要原因和症状，包括疼痛、不适、异常感觉等。
4. 现病史：记录患者患病后的病情发展、演变过程，包括首发症状、主要症状、伴随症状等。
5. 既往史：记录患者过去的疾病史、用药史、手术史、家族史等。
6. 体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及各系统的详细检查。
7. 实验室检查：记录患者的血液、尿液、粪便等实验室检查结果。
8. 影像学检查：记录患者的X光、CT、MRI等影像学检查结果。
9. 诊断：根据病史、体格检查和实验室检查，对患者的病情进行诊断。
10. 治疗计划：根据患者的病情和诊断，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
11. 随访计划：根据患者的病情和治疗方案，制定相应的随访计划，包括定期复查、注意事项等。
12. 医生签名：医生在病历上签名，并注明日期。
以上是一个通用的临床病例书写模板，具体细节可根据实际情况进行调整。
住院病历书写范文
住院病历书写怎么来写医院病例的范文的呢。
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住院病历书写范文一：住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：*** 婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月月**日**时病史陈述述者：******可靠程程度：基本可靠发病节气气：****主诉：反复复发热、咳嗽5天现病史史：******既往史：：既往健康，否认水痘，麻麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月月顺产，第一胎，出生时体体重、身高不详。
出生时无无窒息、缺氧史，无病理性性黄疸，混合喂养，按时添添加辅食，生长发育正常，，智力正常，按时预防接种种。
过敏史：自诉清开灵灵过敏史，否认其他食物及及药物过敏史。
月经婚育育史：家族史：父母健康康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 337℃ P 92次/分R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清清楚，精神疲倦，*********。
望色：正常常面容，色泽偏白*******。
望形：发育正常常，营养一般，体型偏瘦*********。
望态态：体位正常，姿势自然，，步态正常*********。
声音：语言清晰，，语言强弱适中，咳嗽，*********。
气味味：无特殊气味*******。
舌象：舌红，苔白白****。
脉象：脉浮浮数******。
皮肤肤、粘膜及淋巴结：皮肤肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，，纹理、弹性等均正常，皮皮肤稍热，无汗，*********淋巴结：双颌颌下各可扪及花生米大小淋淋巴结，表面光滑，*********。
头面部：：头颅：头颅正常无畸形形、肿物、压痛，头发疏密密、色泽、分布均正常，*********。
眼：：眉毛、睫毛、眼睑、眼球球正常，眼结膜轻微充血，，巩膜无黄染，角膜清晰，，双瞳孔等大等圆，直径，，对光反应灵敏。
耳：耳耳廓正常无畸形，外耳道通通畅，无异常分泌物，乳突突无压痛，听力正常*******。
如何书写病例
如何书写病例书写病例是医学和临床实践中的一项重要技能，它用于记录患者的病史、诊断和治疗过程。
以下是书写病例的基本步骤和要点：1.病例标题：患者个人信息：包括患者的姓名、年龄、性别和其他身份信息。
住院号/病历号：患者的住院号或病历号，以便在医疗记录系统中唯一标识患者。
2.主诉：患者的主观症状：记录患者自己描述的症状，患者主诉的问题。
3.病史：现病史：记录患者目前的病情，包括症状、病程、起病方式等。
既往病史：包括患者以前的疾病、手术史、药物过敏等。
家族病史：记录患者家族中是否有类似疾病的病史。
4.体格检查：详细的体格检查：记录患者各系统的体征，包括生命体征、头颈、胸部、腹部、四肢等。
5.辅助检查：实验室检查：包括血常规、生化指标、影像学检查等。
诊断性检查：患者接受的任何其他特殊检查，如心电图、超声检查等。
6.诊断：确诊疾病：根据病史、体格检查和辅助检查结果，提出患者的最终诊断。
鉴别诊断：如果有多个可能的诊断，列出并进行鉴别诊断。
7.治疗：药物治疗：列出患者所接受的药物及用法。
手术治疗：如有手术干预，描述手术的具体过程。
其他治疗措施：物理治疗、放疗等其他治疗方法。
8.随访计划：患者随访安排：如果需要患者定期随访，提前安排下一次的就诊时间。
9.医生签名和日期：主治医生签名：确保主治医生签署病例，以确认医生对病例的负责。
日期：记录填写病例的日期。
10.附加说明：其他备注：在需要的地方添加任何其他相关信息，如患者的心理状态、患者对治疗的反应等。
书写病例时，要确保信息的准确性、完整性和保密性。
病例书写应遵循医学专业的规范和标准。
肺癌病例书写范文
肺癌病例书写范文一、患者基本信息。
1. 姓名：老王。
2. 性别：男。
3. 年龄：58岁。
4. 职业：曾经是个老烟枪，烟龄长达35年，以前在工厂上班，现在退休在家享清福（不过这福啊，被病给搅和了）。
二、主诉。
“大夫啊，我这咳嗽老不好，都好几个月了，感觉喘气也越来越费劲，就像有个小怪兽在我胸口堵着似的。
有时候还胸痛，就像有人拿小针在里面扎我呢。
”三、现病史。
老王这人啊，身体以前还算硬朗，就是抽烟抽得凶。
大概从半年前开始，就时不时地咳嗽几声，他也没当回事儿，以为就是普通感冒啥的，自己在家吃了点止咳药。
可这咳嗽就像个赖皮虫，不但没好，还越来越严重了。
近三个月来，不但咳嗽频繁了，还开始觉得喘气不太顺畅，就像胸口压了块大石头。
特别是稍微活动一下，比如上个楼梯啊，就喘得不行。
胸痛也是最近一个月开始出现的，刚开始是隐隐作痛，后来就变成一阵一阵的刺痛了。
而且啊，他还发现自己瘦了不少，以前的衣服都变得松松垮垮的，他还开玩笑说自己这是减肥成功了呢，哪知道是身体出了大问题。
这才被家人拉着到咱们医院来看看。
四、既往史。
1. 高血压病史8年了，一直吃着降压药，血压控制得还算凑合。
不过这血压啊，就像个调皮的小孩，有时候还是会蹦跶一下，稍微高点。
2. 没有糖尿病史，这一点他还挺庆幸的，说自己就这点还算健康的资本了。
3. 年轻的时候得过一次肺炎，不过早就治好了，他还以为自己的肺已经很坚强了呢，没想到这次被肺癌这个大恶魔盯上了。
五、家族史。
他老爸是因为心脏病去世的，老妈身体还不错，健在呢。
家族里没有明确的肺癌病史，不过他有个叔叔是因为胃癌去世的，所以家族里癌症的阴影还是有点的。
六、体格检查。
1. 一般情况。
老王看起来精神不太好，有点萎靡不振的。
毕竟被这病折腾了这么久，人都瘦了一圈，就像个泄了气的皮球。
体温正常，血压140/90 mmHg（这血压还是有点偏高，可能是被这个病给吓得，也可能是本身高血压又有点波动了）。
呼吸有点急促，22次/分钟，感觉每喘一口气都挺费劲的。
病例书写的基本要求
病例书写的基本要求
1. 病例书写要准确呀！就像警察办案要精准找到线索一样。
比如记录病人的症状，可不能模棱两可，得写得明明白白的。
2. 要完整啊，不能丢三落四的！这就好比建房子，少了一块砖都不行。
像病人过往病史这些可都得写上。
3. 得及时记录呀，可别拖拉！就好像救火一样，晚一步都可能出大问题。
病人刚出现的情况得赶紧记下来。
4. 书写要规范，别胡乱写一通！你想想，要是字都看不清像鬼画符一样，那多要命啊。
像药品的名称就得写规范咯。
5. 要客观真实啊，别掺杂个人情感进去！这可不像写日记，可以随便抒发感情。
得实实在在把病情写出来。
6. 语言要简洁易懂啊，别整些高深莫测的词！不然就像读文言文一样，别人咋能看懂呢。
简单明了多好呀。
7. 注意细节啊，细节决定成败！比如说病人的某个细微表情，说不定都很重要呢，可不能忽略了。
8. 按顺序来写呀，别东一下西一下的！就像走迷宫，得有条清晰的路线才行。
各种信息都得按部就班地记录好。
9. 认真点写好不好！这可是关系到病人健康的大事，可不是闹着玩的。
要是不认真，出了问题你负责呀！我觉得病例书写真的太重要了，一定得严格按照这些要求来做，这样才能对病人负责呀！。
病例书写顺序
病例书写顺序
1、既往史：曾患疾病→传染病→手术史→外伤史→过敏史（过敏表现）→预防接种史
2、系统回顾：①呼吸②循环③消化④泌尿生殖⑤造血发绀乏力头晕眼花牙龈鼻出血瘀斑⑥内分泌及代谢⑦肌肉骨骼⑧神经
3、个人史：出生地→工作→疫区→烟酒（量）→冶游史
4、家族史：父母→传染病→遗传病
5、一般情况：发育→营养→面容→表情→体位→步态→查体
6、眼：眼睑→结膜→巩膜→角膜→瞳孔→眼球
7、口腔：口唇→粘膜→舌→牙列→牙龈→扁桃体→烟
8、颈部：外形→颈静脉→颈软→颈动脉→肝颈静脉回流征→气管→甲状腺
9、肺：视诊：呼吸动度→肋间隙触诊：语颤→胸膜摩擦感叩诊：音质→肺肝浊音界听诊：呼吸音→罗音→胸膜摩擦音
10、心：视诊：心前区隆起→心尖搏动→搏动位置触诊：震颤→心包摩擦感叩诊：心界听诊：心率→心律→心音→杂音→额外心音→心包摩擦音
11、周围血管：枪击音水冲卖毛细血管搏动征
12、腹部：视诊：平坦→（蛙尖腹，胃肠型，蠕动波）→腹壁静脉→手术瘢痕触诊：柔软→牙痛→反跳痛→包快→（肝胆脾肾）叩诊：鼓音→移动性浊音
13、四肢：畸形→关节→下肢静脉→水肿
14、神经系统：腹壁反射→四肢肌张力肌力→肱二头肌膝腱跟腱反射→病理反射→脑膜刺激征。
中医科病例书写范文
中医科病例书写范文
一、病史
某某医院中医科,年龄42岁的某女性患者张某某于2018年9月10日就诊。
患者主诉持续一个月间歇性腹痛。
该症状始发于一个月前,无明显诱因,腹痛起初较轻,仅为闷痛感,后逐渐加重,伴有恶心反胃。
腹痛发作时,主要痛于腹部左下方,痛性强烈,不会放松,持续半小时至一个小时不等。
此外,患者口渴多饮水,大小便较常,便色偏黄。
患者曾自行服用停经丸及膠囊调整经期,但症状无明显缓解。
查体无明显阳性体征。
二、客观检查
1. 体格检查:体温36.5°,脉速78次/分,细致可及腹部左下斜肌稍有敏感,其他体格检查结果均正常。
2. 实验室检查:血常规、肝功能、肾功能等常规项目均在正常范围内。
3. 超检查:胆囊轻度积液,胆囊壁及器官未见明显异常。
三、诊断
根据患者既往病史、现病史、体征检查和实验室检查结果,初步诊断为:证实型脾胃不调。
四、治则论治
此次诊断为证实型脾胃不调,主要病机在于脾胃失调,湿内阻。
根据中医理论,采用健脾温中、清热解毒的治疗原则。
五、处方方案
东坡开胃丸两方,每日分次服饮。
六君子汤两包,每日温开后分两次饮用。
服后注意避免油腻食物和尽量少饮凉性饮料。
疗程两周,以观察症状变化做进一步调整。
六、效果及后续处理
待患者按本院开具的中药治疗方案服药两周后来访复查。
如果症状明显减轻则说明治疗初见效,继续该方案两周;如症状未明显改善,则进一步分析病机,调整治疗方案安排继续治疗。
药方随症情变化进行灵活调整,并定期复诊观察效果,直至痊愈停药为止。
病历书写基本规范(优秀8篇)
病历书写基本规范(优秀8篇)《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
那么，下面是漂亮的小编帮助大家分享的病历书写基本规范【优秀8篇】。
病历书写基本规范篇一(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
(三)病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；若出现错别字时，应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。
(四)病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但疾病名称不能中外文混用，如肺ca。
简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。
(五)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、异常的`化验报告单用红色墨水笔标记。
(六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名，注明修改日期。
(七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(icd―10)的规范要求。
(八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录，住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。
肺炎病历书写模板
肺炎病历书写模板
患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 住院号：
- 就诊日期：
主诉
（患者或家属描述患者的主诉）
现病史
（患者病情的详细描述，包括症状、起病时间、发展过程等）
既往史
- 以往有无类似病史：
- 有无肺疾病史（如：哮喘、肺结核）：
- 有无慢性病史：
- 有无手术史：
- 有无过敏史：
- 是否有心血管疾病史：
- 是否有免疫系统疾病史：
- 是否有其他重大病史：
体格检查
- 体温：
- 心率：
- 呼吸频率：
- 血压：
- 特殊体征（如：皮肤黄疸、咳嗽、咳痰等）：
辅助检查
- 血常规：
- 支气管镜检查：
- 胸部X片：
- 血气分析：
- 其他检查（如：肺功能、CT等）：
诊断
（根据病史和检查结果，进行初步诊断）
治疗方案
- 病情分级：
- 给予氧疗：
- 药物治疗（如：抗生素、抗病毒药物等）：
- 支持治疗（如：液体补充、气管切开等）：
- 预防措施（如：隔离措施等）：
随访和复查
- 随访时间：
- 复查项目（如：血常规、胸部X片等）：
注意事项：
（根据具体病情，给予患者和家属的注意事项、饮食禁忌、病情观察等建议）
以上是肺炎病历书写的模板，根据患者的具体病情，可以在相应部分进行填写和修改。
为了更好地对患者的病情进行把握，建议尽量详细记录患者的主诉、现病史以及辅助检查等信息。
常见病例书写
1、消化系溃疡：患者有反复上腹痛病史，伴反酸、嗳气、上腹饱胀，查体：腹软、剑突下压痛，无反跳痛，行胃镜检查可予以确证。
2、急性肠梗阻：患者多有腹部手术病史，临床表现有腹痛、腹胀，恶心、呕吐及肛门停止排气排便等，腹部X线片发现气液平面有助于鉴别。
3、急性腹膜炎：患者有腹胀、腹痛伴发热等临床表现。
查体可见腹肌揉面感，有压痛及反跳痛，肠鸣音可减弱甚至消失。
化验及X线检查有助于鉴别。
4、急性阑尾炎患者常有转移性右下腹部痛，查体可及右下腹部压痛反跳痛，本例病史症状不支持。
5、消化性溃疡穿孔：患者既往有近十年复合性溃疡病史，此次虽出现持续性上腹痛，但查体全腹无鸣音正常反跳痛、肌紧张，肠。
6、急性胰腺炎：病因多为胆管结石、大量饮酒、进食，临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐，排气、排便不通，辅助检查：腹部B 超及上腹部CT可发现胰腺肿大炎性渗出，查血淀粉酶急性升高可辅助诊断。
7、泌尿、系统感染：包括肾盂肾炎、肾周脓肿等，病因多为输尿管结石或尿路梗阻所致，细菌感染后可出现对应测腰痛、腹痛、胀痛或绞痛，高热，行腹部CT或B超可进一步明确诊断。
8、尿路感染：患者常以尿路刺激征为首要表现，严重感染时可出现发热畏寒，尿分析可及白细胞，尿路结石合并感染可及腹痛等，泌尿系超声可鉴别，本例不支持。
9、泌尿系结石：患者有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现，查体可有双肾区叩击痛及双输尿管行经处压痛。
泌尿系彩超及X线检查有助于鉴别。
10、急性胃肠炎：临床表现为腹痛、腹泻、腹胀，查体：中、上腹部压痛，肠鸣音活跃，血分析白细胞可增高。
11、急性胃炎：多见于进食辛辣等刺激食物、着凉等，突发上腹痛，主要为剑突下，可隐痛、绞痛、胀痛，伴恶心、呕吐，嗳气、反酸等，查胃镜可发现急性胃粘膜糜烂、变红等改变。
12、返流性食管炎：临床表现为腹痛、腹泻、上腹部及胸部烧灼样疼痛，可无明显异常体征，食道可见局部粘膜红。
13、食管癌：中老年多见，进行性吞咽困难，慢性起病，食管吞钡、胃镜可发现肿物，病理活检可确诊。
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风心：1.双房增大2.二尖瓣狭窄伴关闭不全：左房前后径82mm，右房上下径57mm，右房左右径22mm，主动脉根部27mm，肺动脉主干19mm，左心室（长轴舒张末期前后径43mm），左室后壁厚度9mm，室间隔11mm。
多普勒（M/S）：MV-E:2.3(正常值0.6x1.3)，MV-A:1.7，A V:0.8，PV:0.8双房增大，双室大小正常，主、肺动脉内径正常，室间隔与左室后壁厚度及博幅正常，二尖瓣瓣膜增厚回声增强，关闭不佳，开口前后径约0.8cm（正常值2.0cm）开口面积约0.8平方厘米（正常值4--6平方厘米），M型其运动呈城垛样改变，其余瓣膜形态，结构及开闭活动未见异常。
房室间隔延续，心包腔未见积液声像.CDFI:二尖瓣前向血流加速，其频谱呈宽频充填样改变，于其瓣上探及大量反流信号，其余各瓣膜口未探及异常血流信号。
提示：右心增大肺动脉增宽、肺动脉瓣少量反流三尖瓣大量反流、肺动脉高压左室舒张功能较大心包积液心AO:26 mm LA:27 mm LV：35mm RA：55*50 mm RV：24mmPA：27mm IVS：8mm LVPW：9mm MVE：0.3 m/s MVA：0.7m /sAV：0.9 m/s PV:1.1 m/s心脏：右房室增大，左房室大小正常，肺动脉内径增宽，主动脉内径正常，室间隔与左室后壁厚度及博幅正常，各瓣膜形态、结构及开放活动未见异常，房室间隔延续，心包腔探及宽约1.0cm环状液性暗带。
CDFI:二尖瓣前向血流E/A<1，肺动脉瓣下探及少量反流信号，三尖瓣上探及大量反流信号，估侧肺动脉压63mmhg，余各瓣膜口未探及血流信号。
包腔积液：左室长轴及四腔心切面观，右室前壁、左室后壁、心尖部、左室侧壁见较大深度分别约3mm、4mm、6mm、8mm的不规则无回声区。
双侧胸腔坐位扫查：于右侧胸腔肩胛线至腋前线第7--10肋间探及不规则液性暗区，最大深度约11.9CM，其内可见肺组织漂浮。
体表以定位，进针深度约cm。
双侧胸腔坐位扫查：左侧胸腔7-11肋间肩胛间区至腋前线见较大深度约xcm的不规则无回声区，其内见点状稍强回声及肺组织漂浮，穿刺点见体表标记处，进针深度距体表约1.7cm，右侧胸腔未见明显无回声区。
双侧胸腔坐位扫查：双侧胸腔肋膈角区域见较大深度分别约2.2cm（左）、1.3cm （右）的不规则无回声区，范围局限。
双侧胸腔坐位扫查：双侧胸腔7-10肋间肩胛间区至腋前线见较大深度分别约6.1cm（左）、11.2cm（右）的不规则无回声区，其内见较多点状稍强回声及肺组织漂浮，右侧胸腔穿刺点见体表标记处，进针深度距体表约1.4cm。
中孕、宫内单活胎，建议18--24周作产前筛查胆囊颈部结石崁顿并胆囊积液胆囊后壁等回声，考虑腺瘤可能，建议空腹后复查肝脏声像图轻度改变（请结合血脂）--（脂肪肝）胆囊壁声像图改变(请结合临床)--（胆囊壁增厚）胆囊内异常回声，考虑胆囊沉积物胆囊壁结晶体（大小正常，壁不厚于囊壁上见多枚强光点最大约0.3cm，伴彗尾。
）胆囊壁异常回声，考虑固醇沉积--（囊内贴壁针尖大小的稍强回声）胰头测值正常高值，请结合临床及淀粉酶--（胰腺炎？）子宫声像图改变，考虑腺肌症合并腺肌瘤形成左侧附件区无回声，请结合临床，建议随访并复查--（生理性卵泡？）左侧颈后皮下弱回声团块：考虑脂肪瘤可能（请结合临床）右侧颈部囊性及囊实性占位甲状腺右侧叶弱回声结节，建议进一步检查右肾稍强回声，考虑平滑肌脂肪瘤--（错构瘤）右肾实质回声内不均质团块占位（建议进一步检查）：右肾形态大小基本正常，轮廓模糊，集合系统不分离，实质回声内探及多个不均质团块，以囊性为主，较大的约2.0cm*3.3cm，边界隐约可见，形态不规则，内回声不均质，CDFI：团块内未见明显血流信号。
右侧腘窝混合回声，囊肿不除外，请结合临床：右侧腘窝临床扪及包块处扫查：于右侧腘窝紧邻腘动脉前方肌肉层内见大小约3.3x1.6x2.0cm的囊性无回声，壁稍厚，内见等回声区，后方回声稍增强，CDFI:等回声区内见散在点状血流信号。
提示:右侧阴囊声像图改变，考虑为疝双侧睾丸未见异常阴囊：双侧睾丸大小形态正常，实质回声均质，于右侧阴囊内探及范围约3.6x（0.3—1.3）cm欠规则液腔回声，壁较厚，平卧位时液腔内未见内容物，站立位时液腔内可见团絮状等回声，未见其明显蠕动，其内及周边均未探及明显血流信号。
双侧睾丸鞘膜内未查见异常液性暗区。
提示：右侧阴囊声像图改变，考虑为腹股沟斜疝左侧睾丸鞘膜腔少量积液阴囊:双侧睾丸大小形态正常，实质回声均质，站立位于右侧腹股沟至阴囊见范围约3.8x1.7cm混合回声，内可见肠管样回声，其余为液性回声，经静止观察可见肠管蠕动，经加压实验可见肠管面积扩大，平卧位时肠管回声消失。
CDFI:其内及周边可探及星点状血流信号。
左侧睾丸鞘膜内见较大深度约1.1cm不规则无回声区，右侧睾丸鞘膜内未查见异常液性暗区。
右侧睾丸鞘膜积液阴囊：双侧睾丸及附睾大小形态正常，实质回声均质，于右侧睾丸周围及其上方探及范围约6.5x2.8cm的规则液性暗区，其内有密集的点状回声漂浮，左侧睾丸鞘膜内查见深约0.5cm液性暗区。
CDFI:双侧睾丸及附睾内未探及异常血流信号。
提示：右侧腹股沟混合回声，疝可能（该病人为女性，45岁）右侧腹股沟区临床扪及包块处扫查：右侧腹股沟区见范围约3.5x3.2x1.5cm的混合回声团块，边界尚清，形态欠规则，内回声不均质，，该团块随腹腔加压而增大，隐约见肠管蠕动现象，CDFI:团块内未见明显血流信号。
腹股沟斜疝（疝内容物为肠管）：经腹股沟区扫查，于右侧腹股沟区延续至右侧阴囊内见大小约为7.5x2.4cm的强弱不均回声区，部分后伴彗尾，经压放试验和静止观察可见肠管蠕动。
CDFI:右侧斜疝：于右侧腹股沟及会阴部临床扪及包块内探及肠管回声，因小孩哭闹未见明显蠕动。
CDFI:血流信号因小孩哭闹无法探及。
阑尾炎：于右下腹探及一大小约5.5x1.7cm的类似暖水瓶样图像，边界隐约可见，中心呈线状增强回声，周边呈减弱回声，间以点片状分布的无回声，经静止观察和压放实验未见明显蠕动现象右下腹减弱回声伴其内稍强回声，考虑阑尾炎性改变伴粪石崁顿阑尾区扫查：右下腹阑尾区见范围约6.8cm*2.7的减弱回声区，边界可见，形态较规则，内回声欠均质，可见小片状无回声及范围约3.3cm*2.2cm的稍强回声团块，后方声影不明显阑尾炎：于右下腹阑尾区域或（右下腹麦氏点）探及一“条索状”或“僵虫”样弱回声，（单纯性阑尾炎—边界尚清），（急性化脓性阑尾炎—边界模糊，其内科探及血流信号），加压不变形。
右下腹减弱回声，阑尾炎性改变可能，请结合临床，建议进一步检查腹部扫查：右下腹见范围约4.9cm*1.3cm的减弱回声区，边界欠清，形态欠规则，内回声欠均质，横切隐约呈“同心圆”征。
CDFI:血流信号未见明显异常。
右下腹减弱回声（考虑阑尾炎性改变），请结合临床右下腹见范围约3.6x1.5cm的减弱回声区，边界可见，形态较规则，横切呈“同心圆”征，周边可见线形无回声。
提示：下腹腔肠管声像图改变：肠粘连所致？肠套叠？腹腔：平卧位，腹腔内未探及液性暗区。
于下腹腔探及范围约4.3x3.6cm肠管回声区，内结构杂乱，未见肠管气体回声，可见少许片状液性回声。
CDFI：内可探及点、片状血流信号。
提示：疑为肠梗阻腹腔：腹腔可见扩张的肠管回声，小肠内径约3.3cm（注：有症状2.8cm以上都要提示），可见“琴键征”静止观察未见明显蠕动。
提示：疑为肠梗阻；腹腔少量积液腹腔：腹腔内见明显的肠管回声，肠管内径约为4.0cm，其内呈透声暗区，间以密集的光点光斑回声，部分后伴彗尾，经压放实验和静止观察，可见向正反方向蠕动现象，肠间歇见最大深度约为1.2cm游离无回声区。
右大腿异常回声团：血栓性浅静脉炎？（栓塞性脉管炎？）于右侧大腿内侧临床扪及包块处肌肉层内见多个大小不等的、形态各异的近乎液性回声团，以深面为多，较大者约1.3x0.9cm。
CDFI:内未探及血流信号左侧睾丸等回声并双侧睾丸鞘膜腔积液，请结合临床，建议进一步检查：阴囊:右侧睾丸大小约3.8cm*3.1cm*2.0cm，左侧睾丸大小约3.7cm*2.4cm*2.4cm，左侧睾丸右上缘见大小约0.3cm*0.3cm的乳头状等回声，边界清，形态规则，内回声基本均质，CDFI：等回声区内未见明显血流信号。
右侧附睾头、体、尾厚分别约0.9cm、0.4cm、0.8cm；左侧附睾头、体、尾厚分别约0.6cm、0.4cm*0.6cm，双侧睾丸鞘膜腔内见较大深度分别约1.4cm（右）、4.1cm（左）的不规则无回声区，内见密集点状稍强回声漂浮提示：双侧睾丸鞘膜腔积液左侧阴囊延续至右侧阴囊似囊性无回声，请结合临床，建议进一步检查右侧精索静脉曲张阴囊:双侧附睾未见明显异常，双侧睾丸大小分别约3.4cm*3.1cm*1.7cm（左）、3.8cm*2.0cm*1.6cm（右），双侧睾丸鞘膜腔内见较大深度分别约1.1cm（左）、1.2cm（右）的不规则无回声区，左侧阴囊延续至右侧阴囊内见范围约10.7cm*5.7cm的似囊性无回声区，右侧精索静脉迂曲走形，较宽处内径约0.3cm。
CDFI：血流信号未见明显异常。
）提示：右侧腹股沟区无回声，请结合临床，建议进一步检查右侧腘静脉瘤样改变，请结合临床体表肿物:右侧腹股沟区患者自述包块处扫查：脂肪层深面见范围约3.9cm*3.4cm*1.3cm的无回声区，边界可见，形态欠规则，CDFI：无回声区内未见明显血流信号。
双侧腘窝患者自述包块处扫查：左侧腘窝见腘动脉、腘静脉回声，右侧腘静脉较宽处内径约1.16cm，近端较窄处内径约0.74cm，较宽处与较窄处内径之比大于1.5倍。
）甲状腺：双侧叶甲状腺：双侧叶形态大小正常，峡部不增厚，实质回声分布均匀，其内未探及肿块声像。
（正常值：左右经约2.0-2.5cm，前后径约1.0-2.0cm，上下径约4.0-5.0cm）CDFI:甲状腺内未探及异常血流信号。
1.（亚甲炎）亚急性甲状腺炎：（有上呼吸道感染史，咽喉痛）超声表现（声像图无特异性，甲状腺对称性增大，内部呈均匀弱回声需结合临床诊断）a.急性：甲状腺大小形态正常，内见散在的低弱回声，边界不清，无包膜，其内可探及血流信号b.慢性：甲状腺大小形态正常或增大，回声减弱，内合并低回声结节。
2.（桥甲炎）慢性淋巴细胞性甲状腺炎：超声弥漫性、对称性肿大，回声增多增粗不均质，峡部明显增厚，实质内在网络样线状强回声，呈“地图”样改变，其内血流可增多，可减少或正常。
3.甲状腺胶质囊肿：甲状腺腺体层内见 cm无回声团块，边界尚清，形态规则，其内见强回声光点，后伴彗尾。