综述：网球肘的保守和手术治疗精品

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综述：网球肘的保守和手术治疗

网球肘（肱骨外上髁炎）在临床上较常见，主要是在患者用力抓握和提举物体时引起的肘部外侧疼痛。据统计，有10%-50%的网球运动员会发生肱骨外上髁炎。然而，那些长期重复不适当用力活动的工作者也可发生肱骨外上髁炎。

研究发现肱骨外上髁炎实际上是桡侧腕短伸肌（ECRB）或伸肌总腱（EDC）的肌腱变性，而不是局部炎症的结果。然而，桡侧腕短伸肌处神经肽的发现表明神经性炎症可能是患者出现肘关节外侧疼痛的原因之一。

因此，来自美国特种外科医院（Hospital of Special Surgery）的Lee E. Rosenzweig医生总结了网球肘的病因、检查以及保守和手术治疗的最新文献，文章最近发表在Techniques in Shoulder &Elbow Surgery上。。

病因

网球肘最常见的病因是前臂伸肌反复用力牵拉引起的肌腱损伤，特别容易发生在35到50岁的患者身上。而年轻或者职业的网球运动员由于过度使用肘关节，增加了发生网球肘的危险性。同时，骨骼肌肉系统的抵抗力缺乏也容易发生网球肘。

有研究者指出网球肘可能是由于肌腱损伤后修复失败和局部的血管损伤造成的。正常的肌腱修复可被后续的损伤所中断，而受损的肌腱则继续破坏破坏肌腱的修复。

Cyriax教授认为肌肉与骨的连接处最容易损伤，因为该处的肌腱纤维相对没有血液供应。网球运动员容易发生网球肘既有内在的也有外在的原因。外在原因是使用过重的球拍或把手过小导致不正确的力量作用于伸肌总腱。而内在原因是运动员在反手击球过程中过度使用腕关节造成相关组织的慢性积累性的微小创伤。

临床表现与体格检查

患者主诉有肘关节外侧疼痛，并可放射至前臂，用患肢抓握或提举物体时可加重疼痛。

体格检查需包括颈椎的检查，因为C5-C6或C6-C7的神经根压迫引起的疼痛可误诊为肱骨外上髁炎。检查者可通过嘱患者活动颈椎和行Spurlings试验观察是否会引起肘关节外侧疼痛。

排除了颈椎问题后，需要对患者肩关节功能进行全面的检查，包括肩关节的力量测试可评估肩关节各肌肉的收缩能力是否平衡。Lucado等发现有症状的网球女运动员的上斜方肌/下斜方肌强度比高。

肩胛骨的稳定性对网球抽击很重要，如果没有一个稳定的肩袖肌群作用力点，肩关节功能将明显受限。因此，当一名网球运动员肩关节力量不足以做出一次抽击，他就会动用伸腕肌，从而导致伸腕肌的过度使用和肌腱退行性变性。

接着，需要检查患者伸腕肌的功能。Lucado等发现有症状的网球女运动员的腕屈/伸力量比明显高于无症状的女性。网球运动员这种肌肉力量的不平衡很有可能与网球肘的发病有关，而非网球运动员发生网球肘也可能与肌肉不平衡有关。

最后，肱骨外上髁触诊可发现外上髁和前臂的前面有触痛和压痛。在肘关节伸直和前臂旋前位伸腕关节或完全屈曲腕关节可发生肱骨骨外上髁疼痛。如果在用力握拳时或伸中指受限时发生疼痛，则桡侧腕短伸肌也发生变性。当桡腕关节伸直受限发生疼痛或肱骨外上髁压痛时表明桡侧腕长伸肌受累。

另外，患者经常由于肱骨外上髁的疼痛导致握力下降，是网球肘的稳定和敏感诊断指标，所

以还需要通过手持握力计测量患肢的握力。

神经方面的考虑

诊断网球肘还需要考虑到神经结构方面的异常引起的症状，如桡神经卡压综合征和骨间后神经压迫都可以引起肘关节外侧疼痛。

有研究发现5%肱骨外上髁炎患者可伴有桡神经压迫，因为桡神经深处分支沿着旋后肌肌纤维方向的边缘在Frohse弓后面经过。当发生桡骨头出现深压痛和前臂旋后受限表明桡神经损伤，而肱骨外上髁压痛和伸腕关节受限提示患者有网球肘。骨间后神经可在进入旋后肌处受压迫。

这类神经卡压征的疼痛更分散，而网球肘的疼痛主要集中在肱骨外上髁远端的前臂肌肉处。在肘关节伸直位伸中指受限有助于区别神经性疾病，但必须判断有无桡侧腕短伸肌受累。另外，还需要评估颈神经根是否受压。颈部局部触发点或慢性肌肉痉挛也可引起网球肘患者样的疼痛。有研究指出严重的慢性颈神经受压可使重复的腕伸肌强度测试阴性。

保守治疗

Nirschl等把保守治疗分为三个阶段，主要是根据急性炎症期、慢性炎症期和肌肉力量缺乏期。保守治疗的方法较多，有主要以缓解症状为目的的，也有病因治疗的。但是，由于个体差异，目前仍无统一的治疗标准。

首先进行的是对患者的健康教育和纠正错误的活动方式。而网球肘常见的保守治疗方法有超声波疗法、超声药物透入疗法、电刺激、电离子透入疗法、热疗和冷冻疗法。而手法疗法也可用于治疗网球肘，如活动患肢或按摩等（图1）。

图1：按摩伸腕肌

另外，伸腕肌的锻炼恢复等主动肌肉力量恢复计划应该与肩胛部和肩袖肌肉群的锻炼恢复一起进行。有研究者建议可通过伸腕肌和前臂肌肉的拉伸治疗网球肘，腕关节就像被支撑起来，顶端翘起，或用反向的作用力拉伸（图2）。

图2：伸展伸腕肌

如果怀疑有神经根压迫，可通过活动关节、颈椎牵引和手法疗法缓解压迫症状。

还可通过注射非甾体类抗炎药、可的松、浓缩血小板血浆等治疗网球肘。

吊带支具

吊带支撑主要通过减少活动时作用于伸腕肌的负荷来治疗网球肘。Struijs等吊带支撑治疗网球肘未发现患者疼痛缓解、抓握力恢复等。而半环形吊带或反作用力吊带被推荐用于治疗网球肘。Jansen等发现半环形吊带辅助腕关节矫形可减少患者提物时肘关节角度和改善桡侧腕短伸肌的肌电图。

Van Elk等的研究表明伸展的力量作用于手臂时，可减少健康人群提物时桡侧腕短伸肌和伸肌总腱的活动。当抓握物体时可使手腕产生伸展力量，这时需要手臂伸肌稳定腕关节。

在网球肘急性期需佩戴腕伸展位30°夹板进行日常活动，还可通过近端肢体功能锻炼治疗网球肘。另外，运动时佩戴反作用力环形支具有助于减轻不适感。

功能锻炼

肌肉力量和灵活性训练可有效治疗网球肘，其中离心力量训练被认为是最有效的方法。它主要通过模拟机械性感受器产生有助于肌腱恢复的胶原来恢复肌腱的力量，还可改善肌腱中胶原队列和刺激胶原交叉线路的形成，从而增强肌腱的抗张强度。

离心力量训练首先需要把前臂固定好，肘关节和腕关节位于伸展位，作握拳状。患者用对侧手把患侧腕关节放低，然后再提起到原来位置。每组重复做5-15次，共3组，建议每天做。训练过程中出现轻微的不舒服是正常的，如果疼痛较严重则应立即停止训练。当患者可以轻松完成训练后，可通过增加重力或橡皮筋增加阻力（图3）。