产科病历医患沟通模板
医患沟通记录
医患沟通记录
患者：女，岁，年月日入院分娩，孕妇及家属自愿选择我院分娩套餐，套餐具体详情以我院分娩套餐表为准。
我院优惠政策标准：以产妇有无当年金沙农村合作医疗为依据，定额优惠，顺产：200元，侧切600元，有指征（胎儿宫内窘迫.羊水过少.头盆不称.骨盆狭窄.活跃期停滞.潜伏期延长.胎位不正.双胎.疤痕子宫）剖宫产，第一次1600元，第二次1800元。
夫妻有一方式金沙农村户口者，均可享有降消补助400元。
如需院方出示费用清单者，以经济型分娩套餐明细价格为准+增值服务费（增值服务费体现总金额不具体明细）。
孕妇，家属已理解以上事项，同意并签字为凭。
住院医生：
年月日。
产科沟通模板
医患沟通记录模板一、瘢痕子宫病员系瘢痕子宫，现已39周，有不规律弱宫缩，患者及家属要求择期手术，向病员及家属讲明，瘢痕子宫不是剖宫产绝对指针，可检查子宫下段切口后决定分娩方式，患者及家属强烈要求剖宫产术不愿阴道分娩试产，向患者及家属说明剖宫产术风险及并发症：1.产时产后大出血，必要时输血，若子宫收缩差需用“欣母沛”促宫缩，或球囊压迫止血或介入治疗，严重者甚至切除子宫（子宫切除后无月经无生育功能）。
2.羊水栓塞，DIC 3.术中损伤临近器官组织，术后伤口愈合不良，术后肠粘连肠梗阻，术后血栓形成，术后感染。
4.如存在胎儿宫内窘迫，新生儿湿肺，新生儿呼吸功能窘迫综合症，新生儿缺血缺氧性脑病等危及新生儿生命安全时需转儿科治疗5.剖宫产后再次妊娠需2年后，再次妊娠可能存在子宫切口瘢痕妊娠，子宫破裂等。
患者及家属对上述表示理解明白并签字如下：二、胎膜早破、瘢痕子宫1.患者孕周超过34周，原则不使用宫缩抑制药物，待产过程中可能发生脐带脱垂、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫、胎死宫内等；2.胎膜早破增加母胎感染风险，若胎膜早破后持续未临产需使用抗生素预防感染，可能需使用静滴缩宫素等方法促临产；3.可能发生羊水栓塞、产时产后大出血、子宫收缩不佳、DIC、休克等，可危及生命，必要时需要输血、抢救、介入、甚至切除子宫等处理；4.患者有阴道分娩条件，大部分早产儿可经阴道分娩，对于胎位异常，胎儿可能存活的早产，为减少颅内出血可行剖宫产术；患者瘢痕子宫,前次剖宫产不足2年，可能发生子宫破裂危及母胎生命，可选择剖宫产；4.胎儿畸形不能排除；5.可能发生新生儿呼吸窘迫、窒息、缺血缺氧脑病等，可能患病、死亡或遗留后遗症，必要时需抢救或转儿科；6.其他风险及一切不可预测的风险。
三、入院待产1.待产过程中可能发生胎膜早破、脐带脱垂、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫、胎死宫内等；2.可能发生羊水栓塞、产时产后大出血、子宫收缩不佳、DIC、休克等，可危及生命，必要时需要输血、抢救、介入、甚至切除子宫等处理；3.患者有阴道分娩条件，可阴道试产，必要时阴道助产或剖宫产；4.胎儿畸形不能排除；5.可能发生新生儿呼吸窘迫、窒息、缺血缺氧脑病等，可能患病、死亡或遗留后遗症，必要时需抢救或转儿科；6.其他风险及一切不可预测的风险。
产科病历医患沟通模板
11.. 胎胎膜膜早早破破：：胎胎膜膜早早破破对对母母体体有有产产前前、、产产时时及及产产褥褥感感染染的的可可能能，，极极少少数数患患者者甚甚至至发发生生胎胎盘盘早早剥剥，，均均有有相相应应的的不不良良预预后后，，对对胎胎儿儿常常引引起起胎胎儿儿及及新新生生儿儿感感染染，，主主要要表表现现为为肺肺炎炎、、败败血血症症、、颅颅内内感感染染、、新新生生儿儿窒窒息息、、颅颅内内出出血血、、缺缺血血缺缺氧氧性性脑脑病病等等，，若若发发生生脐脐带带脱脱垂垂、、受受压压,,可可导导致致胎胎儿儿窘窘迫迫甚甚至至胎胎死死宫宫内内,,必必要要时时需需转转新新生生儿儿科科进进一一步步治治疗疗；；22。
脐脐带带绕绕颈颈：：有有脐脐带带绕绕颈颈可可能能，，在在阴阴道道分分娩娩过过程程中中易易出出现现胎胎先先露露下下降降受受阻阻，，将将引引起起产产程程延延长长或或停停滞滞，，甚甚至至增增加加剖剖宫宫产产及及胎胎儿儿窘窘迫迫的的机机率率，，可可能能出出现现胎胎儿儿窘窘迫迫、、胎胎死死宫宫内内、、新新生生儿儿窒窒息息，，新新生生儿儿死死亡亡等等情情况况。
33..胎胎儿儿窘窘迫迫：：考考虑虑慢慢性性胎胎儿儿窘窘迫迫可可能能,,告告知知继继续续等等待待阴阴道道分分娩娩，，在在待待产产及及分分娩娩过过程程中中可可能能出出现现胎胎儿儿窘窘迫迫加加重重,,甚甚至至胎胎死死宫宫内内，，新新生生儿儿窒窒息息、、颅颅内内出出血血、、缺缺血血缺缺氧氧性性脑脑病病、、脑脑瘫瘫等等,,必必要要时时需需转转新新生生儿儿科科治治疗疗；；44。
孕孕期期未未行行有有关关畸畸形形筛筛查查，，不不排排除除宫宫内内胎胎儿儿有有畸畸形形的的可可能能..55。
过过期期妊妊娠娠：：（（11））过过期期妊妊娠娠因因胎胎头头颅颅骨骨钙钙化化，，经经阴阴道道分分娩娩时时胎胎头头塑塑形形能能力力差差,,将将影影响响阴阴道道分分娩娩的的成成功功率率，，胎胎儿儿成成熟熟障障碍碍,,胎胎盘盘功功能能减减退退发发生生胎胎儿儿窘窘迫迫、、胎胎死死宫宫内内，，新新生生儿儿肩肩难难产产、、锁锁骨骨骨骨折折、、臂臂丛丛神神经经损损伤伤、、颅颅内内出出血血、、窒窒息息、、胎胎粪粪吸吸入入综综合合症症、、缺缺血血、、缺缺氧氧性性脑脑病病，，甚甚至至死死亡亡等等;;((22））母母体体易易出出现现软软产产道道裂裂伤伤，，大大出出血血，，宫宫腔腔感感染染等等；；（（33））孕孕期期未未行行有有关关畸畸形形筛筛查查，，不不排排除除宫宫内内胎胎儿儿有有畸畸形形的的可可能能；；（（44))患患者者血血色色素素7722G G //L L ,,中中度度贫贫血血，，可可能能导导致致慢慢性性胎胎儿儿窘窘迫迫,,可可以以增增加加上上述述情情况况的的发发生生机机率率;;（（55））B B 超超提提示示脐脐带带绕绕颈颈，，可可能能影影响响产产程程进进展展，，增增加加剖剖宫宫产产机机率率。
产科病历书写模板范文
产科病历书写模板范文文章一：产科病历书写模板范文产科病历是联系医生和患者的重要纽带，正确规范的书写能够增加医患沟通的质量，利于医生对患者的诊疗。
下面是一个标准的产科病历书写模板范文，供大家参考。
病历编号（根据医院规定填写）： 20210001姓名：XXX 年龄： 30岁性别：女主诉：妊娠9周+4天，伴有恶心、呕吐2天。
现病史：患者妊娠9周+4天，近两天出现恶心、呕吐，伴有食欲减退、腹胀等不适感，无发热、皮肤皮肤瘙痒等症状。
既往史：无明确疾病史，不过解放大军总医院因妊娠需求多次来院产检。
个人史：社交史不详，不吸烟，不饮酒，无药物过敏史。
过敏史：无。
体格检查：查体：血压：130/85mmHg，心率：85次/分，呼吸：18 次/分，体重56kg，无黄疸，皮肤正常，神清语明，心肺听诊无异常，腹部轻微胀大，无痛性触痛和肿块，肝、脾未触及，大小正常，查阴道：宫颈口闭合，宫底肌性软，双侧附件未触及异常。
辅助检查：血红蛋白129g/L，白细胞计数5.2×10^9/L，血小板计数215×10^9/L，尿常规：未见异常，肝功能、肾功能、心电图未见异常。
初步诊断：妊娠9周+4天，孕早期不良反应。
治疗方案：调整饮食习惯，多食鲜蔬果、清淡食物，适当运动，休息充足，可以口服维生素B6、柿蒂茶等缓解恶心、呕吐等不适症状，必要时可使用药物。
注意事项：注意保暖，加强营养，多喝水，避免过度劳累。
下次随访时间： 3天后复诊。
本次看诊医生签名：XXX 。
总结：以上就是一个标准的产科病历书写范文，通过规范、清晰的走诊过程记录了患者的具体情况，便于医务人员与患者之间的沟通和交流，也为后续医疗工作提供了参考基础。
文章二：产科病历书写模板范文关于产科病历书写，良好的书写规范有益医患间的沟通，并为治疗提供帮助。
本文分享一个标准的产科病历书写模板范文，供各位医生参考。
病历编号：202001姓名：XXX 年龄： 28岁性别：女主诉：孕35周+5天，胎动不安。
产科医患沟通案例
产科医患沟通案例一、案例背景。
李女士，初产妇，怀孕39周，即将临盆。
她和丈夫对分娩既期待又充满了担忧。
他们选择了一家口碑不错的医院产科，这里的医生护士都很忙碌，但也都尽力为每一位产妇提供周到的服务。
二、初次沟通。
场景：产科门诊。
医生：（微笑着）李女士、李先生，你们好啊。
今天感觉怎么样呢？李女士：（有些紧张）医生，我这马上就要生了，心里特别慌，就怕有啥意外。
医生：（轻松地）你这就像要上战场的小战士一样，紧张是正常的。
不过你身体条件很不错呢，宝宝也很健康。
你看啊，咱们就像在打一场有准备的仗。
你现在要做的呢，就是保持好心情，吃好睡好。
李先生：（急切地）医生，那顺产和剖腹产到底哪个好啊？我们一直在纠结这个问题。
医生：（耐心地）这就好比是走两条不同的路去见宝宝。
顺产呢，就像是走一条自然的小道，对妈妈身体恢复快，宝宝经过产道的挤压，肺功能也能得到很好的锻炼，就像做了一次天然的按摩。
不过呢，顺产过程中可能会比较疼，产程也可能会有一些变数。
剖腹产呢，就像是开了个捷径，适合一些有特殊情况的产妇，比如说宝宝胎位不正或者妈妈有一些不适合顺产的疾病。
但是剖腹产毕竟是个手术，术后恢复会慢一些，还会有伤口疼痛、感染的风险。
你们俩可以根据自己的情况考虑考虑。
李女士：（若有所思）医生，我还是想试试顺产，但是我特别怕疼，听说顺产疼得要命。
医生：（笑着）哈哈，这疼啊，是有点吓人，不过现在咱们有很多办法来减轻疼痛呢。
像无痛分娩，就像是给你这个小战士配备了一个止痛小助手。
在宫口开到一定程度的时候，麻醉师会给你打一针，让你在生孩子的时候不会那么疼，能轻松不少呢。
三、住院期间的沟通。
场景：病房。
李女士已经住院待产，宫缩开始变得频繁起来。
护士：（走进病房，温柔地）李女士，感觉宫缩是不是更明显了呀？现在要多走动走动哦，这样有助于宫口开得快一些。
李女士：（皱着眉头）护士，我疼得都不想动了。
护士：（鼓励地）我知道很疼，但是你就当是为了和宝宝快点见面呀。
产科护理病历讨论范文
产科护理病历讨论范文一、病历资料患者信息：李某，女性，28岁，已婚，家庭住址：某市XX区XX街道。
主诉：停经5个月，阵发性腹痛1天。
现病史：患者平素月经规律，周期30天，经期3天，量中。
末次月经：2019年7月15日。
患者停经后无明显不适，近日出现阵发性腹痛，无阴道出血，无头晕、乏力等症状。
既往史：无重大疾病史，无手术、药物过敏史。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg。
全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，四肢活动正常。
妇科检查：宫体前位，大小如孕5个月，附件（-）。
辅助检查：B超示：宫内单胎，活胎，胎儿大小如孕5个月。
二、诊断1. 妊娠期腹痛2. 宫内单胎，活胎三、治疗经过1. 患者入院后，给予充分休息，保证营养摄入，密切观察腹痛、阴道出血等情况。
2. 完善相关检查，排除其他病因引起的腹痛。
3. 给予药物治疗：根据患者病情，给予适当的镇痛、保胎治疗。
4. 定期产检，监测胎儿生长发育情况。
5. 心理护理：患者及家属对妊娠期腹痛存在担忧，给予心理疏导，解答疑问，增加患者信心。
四、护理评估1. 腹痛程度：观察患者腹痛的性质、部位、持续时间及有无放射痛，评估疼痛程度。
2. 阴道出血：观察患者有无阴道出血，评估出血量、颜色及性状。
3. 生命体征：密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时发现异常情况。
4. 胎儿状况：定期监测胎儿心率，观察有无胎动异常。
5. 心理状况：评估患者及家属的心理状态，给予适当的心理支持。
五、护理措施1. 休息：保证患者充分休息，避免剧烈运动，减轻腹痛。
2. 饮食：给予高蛋白、高热量、易消化的饮食，补充足够的水分。
3. 药物治疗：遵医嘱给予镇痛、保胎药物，观察药物疗效及不良反应。
4. 观察腹痛、阴道出血等情况：及时报告医生，协助处理。
5. 心理护理：与患者及家属建立良好的沟通，给予心理支持，解答疑问。
6. 健康教育：向患者及家属讲解妊娠期腹痛的原因、治疗及护理措施，提高自我保健意识。
医患沟通记录模板范文
医患沟通记录模板范文一、患者基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
科室：[科室名称]病床号：[X]二、沟通时间。
[具体年月日时分]三、沟通地点。
[病房号/医生办公室等具体地点]四、参与人员。
医生：[医生姓名]患者：[患者姓名]家属（如有）：[家属姓名，与患者关系]五、沟通内容。
# （一）开场。
医生（面带微笑，轻松地走进病房）：“嗨，[患者姓名]，今天感觉咋样啊？我是您的主治医生[医生姓名]。
”患者（半躺在病床上，有点虚弱）：“哎，医生啊，还是不太舒服呢。
”家属（着急地）：“医生，您快给看看是咋回事儿啊？”# （二）病情说明。
医生（拉过椅子，坐在床边）：“是这样的啊，咱们经过这几天的检查呢，发现您这病啊，就像是身体里有几个调皮捣蛋的小坏蛋在捣乱。
您看啊，您这个[具体病症名称]，就是因为[简单解释发病原因，例如：您的身体里这个器官就像一个小工厂，本来好好工作的，但是最近进来了一些细菌，把生产线给搞乱了]。
”患者（似懂非懂地点点头）：“哦，这样啊。
”医生（继续解释）：“不过呢，您也别太担心。
咱们现在已经知道这些小坏蛋在哪里了，就有办法对付它们。
就像我们找到了敌人的老窝，就能制定作战计划了。
”家属（担心地）：“那这个病好治吗？”医生：“这个病啊，就像爬山。
虽然有点难度，但只要咱们一步一步来，按照正确的路线走，肯定能爬到山顶，也就是把病治好。
您看啊，我们现在已经给您制定了初步的治疗方案。
”# （三）治疗方案沟通。
医生（拿起病历，指着上面的内容）：“这个治疗方案呢，就像是给您配备的一套武器装备。
首先呢，我们得用[药物名称]这个‘小炮弹’来轰炸那些捣乱的细菌。
这个药啊，每天要吃[X]次，每次吃[X]颗，就像按时给士兵们发弹药一样，得严格按照这个时间和剂量来。
”患者（皱着眉头）：“这药有没有啥副作用啊？我听说好多药吃了都有不好的反应呢。
”医生（耐心地）：“您这个担心是很正常的。
这个药就像一把双刃剑，它在攻击敌人的时候呢，可能会让您有点小不舒服，就像战士在战场上可能会受点小伤一样。
妇产科护患沟通记录范文
妇产科护患沟通记录范文日期：[具体日期]患者姓名：[姓名]护士姓名：[姓名]今天一上班就看到[患者姓名]躺在病床上，表情有些紧张。
我走过去，笑着对她说：“早上好感觉怎么样呢？”她小声回答说有点害怕，毕竟是第一次生孩子。
我拉着她的手，安慰道：“我能理解你的心情呢，很多产妇一开始都像你一样害怕。
不过你别担心，我们这儿的医生和护士都特别专业，会一直陪着你的。
”然后我就开始跟她讲生产的流程，我说：“生产呢，就像是一场特殊的旅程。
首先呢，会有宫缩，这时候你可能会觉得肚子疼，但是这是正常的现象哦。
就像你的身体在给宝宝发送信号，告诉宝宝要出来啦。
而且我们会随时监测你的情况，如果有任何问题，我们肯定第一时间处理。
”我感觉这种比较形象的说法，能够让她更好地理解。
你在写的时候也可以把复杂的医疗过程说得通俗一点，这样患者会更容易接受。
她听了之后点了点头，不过还是有点担心会不会很疼。
我拍了拍她的手说：“疼肯定是会有一点的，但是现在咱们有很多减轻疼痛的方法呢。
比如说无痛分娩，这可是个很棒的技术！很多产妇用了之后都说没那么可怕了。
而且你要相信自己的身体，它有着神奇的力量，能够顺利把宝宝带到这个世界上来的。
”接着她又问我关于产后恢复的事情。
我想了想，回答道：“产后恢复也很重要呢！产后你要多休息，吃一些营养丰富的食物。
刚开始可能会有点不适应，身体会比较虚弱，但是只要按照我们的建议来，很快就能恢复活力啦。
就像我们之前照顾过的一个产妇，她刚生完的时候也是状态不太好，但是积极配合我们的护理，没过多久就像换了个人似的，精神抖擞的！”在整个沟通过程中，我始终保持微笑，我觉得微笑真的很重要！它能让患者感觉到温暖和安心。
你在写护患沟通记录的时候，可别忘了把这些小细节写进去啊。
这不仅能体现护士的态度，也能让看记录的人感受到那种温馨的氛围。
最后，她的情绪明显放松了很多。
我走出病房的时候，还听到她跟旁边的家属说感觉踏实多了。
这是不是让你看到了护患沟通的力量呢？在写这类记录的时候，你也要抓住这些关键的交流点，把护士的关心、耐心以及专业知识的传递都展现出来，这样的记录才是完整又有效的呢！你觉得呢？。
产科沟通记录范文
产科沟通记录范文一、沟通时间。
[具体年月日周X X:XX X:XX]二、沟通地点。
产科病房[X]床旁。
三、沟通人员。
1. 医生：[医生姓名]2. 患者：[患者姓名]及其家属（主要为患者丈夫：[丈夫姓名]）四、患者基本情况。
患者[患者姓名]，女，[X]岁，孕[X]产[X]，目前孕周为[X]周 + [X]天。
因[入院原因，例如：规律宫缩入院待产]于[入院日期]收入院。
五、沟通内容。
患者（有点紧张）：“医生，我还是有点害怕，这都快生了，心里没底。
”医生（拍拍患者的肩膀）：“您别太担心啦，这是每个准妈妈都会经历的过程，您现在的身体状况整体还不错呢。
咱们先来看看宝宝的情况哈，之前做的B超显示宝宝在肚子里发育得很好，胎位也正，这可是顺产的一个很有利的条件哦。
”患者丈夫（眼睛一亮）：“真的呀，医生，那顺产是不是对大人和孩子都好呀？”医生（点头）：“对呀，顺产就像是宝宝自己在努力地开启他人生的第一道大门，这个过程对宝宝的呼吸系统和神经系统的发育都有好处。
而且对于您呢，[患者姓名]，产后恢复也会比较快，当天就能下床活动了，这样也能避免一些产后的并发症呢。
”患者（皱着眉头）：“可是我听说顺产会很疼的，我怕我受不了。
”医生（理解地看着患者）：“疼肯定是会有点疼的，但是咱们现在有很多办法来减轻疼痛呀。
比如说无痛分娩，这个技术现在已经很成熟了，就像给您的疼痛打个折扣，能让您在比较轻松的状态下把宝宝生出来。
”患者丈夫（关切地问）：“那这个无痛分娩对宝宝有没有影响呢？”医生（耐心地解释）：“这个您放心，无痛分娩所用的药物剂量是经过严格控制的，对宝宝是没有不良影响的。
而且我们会有专业的麻醉师全程监测，确保您和宝宝的安全。
”患者（稍微放松了一些）：“哦，这样啊。
那医生，我生产的时候会不会有什么危险呀？”医生（表情变得严肃一点）：“虽然您现在的情况比较顺利，但是生产过程中还是可能会出现一些小状况，比如说产程进展不顺利，或者出现产后出血的情况。
产科护患沟通会记录及患者意见范文
产科护患沟通会记录及患者意见范文下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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妇产科护患沟通记录范文1
妇产科护患沟通记录范文沟通日期：2023年XX月XX日沟通地点：妇产科病房XX床旁沟通人员：责任护士XXX，患者XXX及其家属沟通内容记录：责任护士XXX：您好，XXX女士（或先生，视家属性别而定），我是您的责任护士XXX。
首先，感谢您选择我们医院，也感谢您对我们工作的信任和支持。
今天我来主要是想跟您进行一次详细的沟通，了解您的需求，解答您的疑问，同时为您的康复过程提供一些指导和建议。
患者XXX：你好，护士。
谢谢你的关心，我现在感觉还好，就是有时候肚子会有些不舒服。
责任护士XXX：我理解您现在的感受，怀孕（或产后恢复等具体情况）确实会带来一些身体上的变化。
关于您提到的肚子不舒服，我们之前已经记录了您的症状，并且医生也给出了相应的处理意见。
如果您觉得疼痛加剧或者有其他不适，请随时告诉我，我们会及时为您处理。
患者XXX：好的，我知道了。
我还想知道一些关于产后护理和宝宝喂养的知识。
责任护士XXX：当然，这是非常重要的。
首先，关于产后护理，您需要保持伤口的清洁和干燥，我们会定期为您更换敷料。
同时，适当的活动和休息也非常重要，可以帮助您更快地恢复体力。
关于宝宝喂养，如果您选择母乳喂养，我们会为您提供专业的母乳喂养指导，包括正确的哺乳姿势、如何判断宝宝是否吃饱等。
如果您有任何疑问或需要帮助，都可以随时向我们提出。
患者家属：护士，我们想了解一下产妇的饮食需要注意什么？责任护士XXX：非常好的问题。
产妇的饮食需要均衡、多样化，包括足够的蛋白质、维生素和矿物质。
同时，要避免过于油腻、辛辣或刺激性的食物，以免影响乳汁的质量和宝宝的健康。
我们会为您提供一份详细的饮食指南，您可以参考一下。
患者XXX：谢谢你们这么详细的解答，我现在感觉放心多了。
责任护士XXX：不用客气，这是我们应该做的。
如果您还有其他问题或需要帮助，请随时告诉我或按床头的呼叫铃。
我们会一直陪伴在您身边，为您提供最好的服务和支持。
祝您和宝宝健康快乐！患者及家属：谢谢！沟通结果：通过本次沟通，患者及家属对产后护理、宝宝喂养及产妇饮食等方面有了更清晰的认识和理解，表示将积极配合医护人员的治疗和护理，共同促进患者的康复和宝宝的健康成长。
分娩医患沟通记录
遂宁生殖专科医院医院医患沟通记录姓名文涛性别女年龄22岁职业待业入院诊断G2P0孕40+6周宫内单活胎待产，脐带绕颈一周，羊水偏少疾病主要诊断、主要治疗、特殊检查目的及后果、预后、治疗的并发症、药物副作用、手术方式、手术风险及防范措施、医药费用及合方需要了解的其他问题孕妇文涛，以“停经40+6周，要求待产”于2013 年07月14日入院。
患者为已婚育龄期女性，平素月经规律，有明确停经史，末次月经2012年10月01日，预产期2013年07月08日；入院时产科检查:宫高34CM，腹围105CM，先露头，已入盆，胎方位ROA，胎心音：138次/分，未破膜，宫颈管未消，宫颈质软，位置稍靠后，宫口未开，S-3，无宫缩。
骨盆外测量：（24-27-18-9）CM,估计胎儿体重约3700g；辅助检查：心电图：窦性心律不齐；彩超：双顶径99mm，羊水指数7.2，胎盘成熟度III-，晚孕，单活胎，头位，孕约40周，脐带绕颈一周，胎儿下腹部强回声（考虑胎粪），羊水稍少；胎监评分9分。
产妇于07月15日02:00开始出现规律宫缩，持续约10秒，间隔5-6分钟，03:20查宫口开1cm，无阴道流血流液，07:50宫缩加强，持续约30-40秒，间隔1-2分钟，查宫口开2cm，S-1，无阴道流血流液，给予胎心监测，评分6分，无加速，基线平滑，考虑胎儿轻度宫内缺氧，加之现宫口扩张缓慢，阴道试产风险相对增加，请孕妇及家属自行决定分娩方式。
现将可能出现的风险告知产妇及家属：1、分娩过程中可能出现胎位异常、头盆相对不称、胎头下降阻滞，致产程延长或产程停滞，必要时需行胎头吸引器或产钳助产、剖宫产结束妊娠。
[常见]2、子宫收缩乏力：可致产程延长，影响胎盘剥离，易发生产后出血。
[常见]3、阴道分娩可能发生产道裂伤、会阴切口血肿及会阴切口愈合不良等。
[常见]4、产后子宫复旧不良致血块、蜕膜组织残留，有时需要清宫；产后尿潴留。
[常见]5、产后阴道流血时间较长者可能发生逆行感染，会阴切口也有感染可能，严重感染可能引起感染性休克。
产科沟通记录范文
产科沟通记录范文日期：[具体年月日]沟通时间：[上午/下午/晚上] [具体时刻]沟通地点：产科病房。
沟通人员：医生：[医生姓名]患者：[患者姓名]家属：[家属姓名（关系），如丈夫、婆婆等]一、开场。
医生：（走进病房，脸上带着笑容）嗨，[患者姓名]，感觉今天怎么样啊？还有[家属姓名]，你们好啊。
今天咱们得好好聊一聊接下来的一些事儿。
患者：（虚弱地笑了笑）医生，我还是有点疼呢。
家属：医生，我们都很担心她，也想知道现在的情况到底咋样了。
二、病情沟通。
# （一）目前状况。
医生：是这样的啊，[患者姓名]，你现在的情况呢，整体是朝着好的方向发展的。
你刚生产完，身体肯定会有些不舒服，这是正常的。
你看，咱们昨天顺利地把宝宝生下来了，宝宝很健康，这就是个特别好的开始。
不过呢，你现在有点疼，是因为产后子宫在收缩，这就像一个气球，之前被撑得很大，现在要慢慢恢复到原来的大小，这个过程是会有点疼的，就像在做运动后的肌肉酸痛一样，是身体在自我修复呢。
家属：（点头）原来是这样啊，那她这个疼大概要持续多久呢？医生：一般来说，产后子宫收缩痛可能会持续个三五天，但是每个人的身体情况不太一样，有些人可能会稍微长一点，有些人会短一点。
[患者姓名]，你要尽量放松，要是疼得太厉害，就跟我们说，我们可以采取一些措施来缓解。
# （二）可能出现的问题。
医生：咱们也得说说可能会出现的一些小状况啊。
产后呢，容易出现感染的风险，所以我们要特别注意个人卫生。
比如说啊，恶露的情况得密切关注，恶露就像是子宫里面的一些残留东西排出来，正常的恶露应该是有血腥味，但是没有臭味的，如果发现恶露有臭味，或者量突然变得很多或者很少，这就可能是有问题了，得马上告诉我们。
还有啊，产后身体比较虚弱，容易形成血栓，所以要适当活动活动，不能老是躺着。
患者：（有点担心）医生，血栓是什么啊？听起来好吓人。
医生：（笑着解释）你别太担心，血栓呢，简单说就是血液在血管里凝成了血块。
如果老是不活动，腿上的血液就流得慢了，就容易形成血栓。
医患沟通内容范文-对于诊断为中期妊娠羊水过少的患者进行医患沟通
医患沟通内容范文——对于诊断为中期妊娠羊水过少的患者进行医患沟通沟通内容：患者目前诊断中期妊娠羊水过少明确，现告知患者及家属：羊水过少主要与羊水的产生减少或羊水吸收、外漏增加有关，常见原因有胎盘功能减退，慢性胎儿窘迫，胎盘胎膜脐带病变、胎儿畸形（以泌尿系统畸形为主）以及非特异性羊水减少。
目前患者羊水过少原因不明，因患者为中期妊娠，B型超声未提示胎儿畸形，唐氏综合征筛查为低危，现有三种治疗方案：一是期待治疗，目前暂给予补液、营养支持，改善胎盘微循环等对症治疗，此方案可能增加羊水量、延长孕周、提高新生儿出生后存活率，但在治疗过程中，可能出现羊水增加不明显或羊水继续减少、胎儿窘迫、胎死宫内等情况。
如期待治疗效果不佳，再行MRI检查或脐血染色体检查以排除胎儿结构性畸形及染色体异常。
二是羊膜腔内灌注术，在B型超声引导下羊膜腔内灌注生理盐水，该方法可迅速增加羊水量，但需承担羊膜腔内灌注手术的相关风险，如感染、胎儿损伤等；如为胎儿、胎盘本身原因所致的羊水量减少，术后可能再次出现羊水过少。
三是进一步行MRI、脐血染色体等检查，明确胎儿是否存在结构性畸形及染色体异常后再决定治疗方式，检查过程中可能羊水继续减少，胎死宫内，而且限于现有医疗手段，可能最终仍然无法获知羊水减少的确切病因。
在妊娠中期出现羊水过少，可能存在如下不良后果：一是胎膜可与胎体粘连，导致胎儿畸形；因羊水过少，子宫周围压力直接作用于胎儿，容易引起胎儿骨骼、肌肉畸形，如斜颈、曲背、手足畸形等情况，容易使脐带受压导致胎儿缺氧。
二是妊娠期吸入羊水可助于胎肺膨胀发育，羊水过少可能导致胎肺发育不全，容易发生新生儿窒息，增加新生儿死亡率。
三是羊水过少也可导致子宫敏感性增强，轻度刺激即有可能诱发宫缩，如为胎盘功能减退导致的羊水过少，轻微宫缩易引起胎儿窘迫、胎儿死亡等情况发生，如宫缩无法抑制，发生流产，因患者孕周小，新生儿出生后无法存活或存活率极低，并发症极高等。
沟通结果：以上情况告知患者及家属，其表示理解，选择期待治疗方案，签字为证。
产科医患沟通记录大全
产科医患沟通记录大全第一篇：产科医患沟通记录大全##医院产科医患沟通记录时间：地点：沟通对象：沟通医生：姓名：科别：床号：住院号：内容：影响分娩的主要因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素，这些因素在分娩过程中互相影响，任何一个或一个以上发生异常，都可以使分娩进展受到阻碍，称异常分娩（难产）。
在分娩过程中及产后，部分产妇可能出现以下并发症：1、子宫收缩乏力：可致产程延长，出现疲乏无力、肠断气，以致第二产程延长，最终产后宫缩乏力影响胎盘剥离，易发生产后出血，必要时需使用缩宫素加强宫缩，促进产程进展。
2、子宫收缩过强：可能引起急产，子宫破裂，胎儿宫内窘迫、新生儿窒息；3、分娩过程中可能出现胎位异常、头盆不对称、胎头下降阻滞，致产程延长或产程停滞，必要时需行胎头吸引器或产钳助产；4、分娩过程中及产后可能发生胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、新生儿产伤（颅内出血、颅内血肿、骨折）、新生儿特发性呼吸窘迫综合症、新生儿缺血缺氧及臂丛神经损伤等。
5、妊娠期及分娩期可能发生胎膜早破即脐带异常，胎膜早破可能致脐带脱垂，脐带严重异常时可危及胎儿生命，致死胎或死产。
6、分娩过程中可能发生子宫破裂，危及母子生命、严重时需切除子宫，产后大出血，若各种止血措施无效时需行子宫切除术。
7、羊水栓塞：是指在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起肺栓塞、休克、DIC等严重症状的综合征，发生率低，一旦出现后果严重，产妇死亡率高达70%-80%。
8、阴道分娩可能发生产道裂伤及会阴切口血肿等。
9、产后阴道流血时间较长者可能发生逆行感染，会阴切口也有感染可能，严重感染可能引起感染性休克。
10、产后子宫复旧不良致血块、蜕膜组织残留，有时需要清宫。
11、在围生儿死亡中畸形占第一位，全国畸形发生率为13%，常见有无脑儿、脑积水、脊柱裂、脑膜膨出、唇腭裂及先天性心脏病。
12、必要时会阴侧切，术后切口感染，愈后差。
13、其它异常。
医生表示将以高度的责任心，严守操作规程，积极预防上述并发症的发生。
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1.胎膜早破：胎膜早破对母体有产前、产时及产褥感染的可能，极
少数患者甚至发生胎盘早剥，均有相应的不良预后，对胎儿常引起胎儿及新生儿感染，主要表现为肺炎、败血症、颅内感染、新生儿窒息、颅内出血、缺血缺氧性脑病等，若发生脐带脱垂、受压，可导致胎儿窘迫甚至胎死宫内，必要时需转新生儿科进一步治疗；
2.脐带绕颈：有脐带绕颈可能，在阴道分娩过程中易出现胎先露下降受阻，将引起产程延长或停滞，甚至增加剖宫产及胎儿窘迫的机率，可能出现胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿窒息，新生儿死亡等情况。
3.胎儿窘迫：考虑慢性胎儿窘迫可能，告知继续等待阴道分娩，在待产及分娩过程中可能出现胎儿窘迫加重，甚至胎死宫内，新生儿窒息、颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑瘫等，必要时需转新生儿科治疗；
4.孕期未行有关畸形筛查，不排除宫内胎儿有畸形的可能。
5.过期妊娠：（1）过期妊娠因胎头颅骨钙化，经阴道分娩时胎头塑形能力差，将影响阴道分娩的成功率，胎儿成熟障碍，胎盘功能减退发生胎儿窘迫、胎死宫内，新生儿肩难产、锁骨骨折、臂丛神经损伤、颅内出血、窒息、胎粪吸入综合症、缺血、缺氧性脑病，甚至死亡等；（2）母体易出现软产道裂伤，大出血，宫腔感染等；（3）孕期未行
有关畸形筛查，不排除宫内胎儿有畸形的可能；（4）患者血色素72G/L，中度贫血，可能导致慢性胎儿窘迫，可以增加上述情况的发生机率；（5）B超提示脐带绕颈，可能影响产程进展，增加剖宫产机率。
6.先兆早产:向孕妇及家属告之先兆早产，有胎儿窘迫的可能，入院后予抑制宫缩保胎、改善胎儿缺氧等对症治疗，保胎过程中可能出现：1.腹痛消失，保胎成功，继续妊娠。
2.腹痛加剧，出现难免早产，早产儿存活率不高，生存能力低下、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、甚至死亡等可能；3.保胎过程尽量抬高臀位，以防胎先露进一步下降，易致胎膜早破，出现难免早产、脐带脱垂等并发症。
如出现脐带脱垂，孕周不足月，胎儿胎死宫内可能性大；4.新生儿早产，早产儿各器官发育不成熟，可能出现呼吸窘迫综合症、坏死性小肠炎、高胆红素血症、颅内出血、视网膜病变、脑瘫等，分娩孕周越小，出生体重越低，围生儿预后越差，必要时转儿科治疗。
5.孕期未行有关畸形筛查，不排除宫内胎儿有畸形的可能。
7.重度子痫前期：立即向患者及家属详细交代可能发生的情况，在治疗过程中可能出现：1）.患者血压高随时可并发子痫、肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、DIC、心、肾功能衰竭、脑水肿、颅内出血、HELLP 综合征，必要时有输血，甚至切除子宫可能，危及母亲生命；2 .胎儿可因胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退，导致胎死宫内；3.新生儿早产、存活率极低，早产儿各器官发育不成熟，可能出现呼吸窘迫综
合征、坏死性小肠炎、高胆红素血症、颅内出血、视网膜病变、脑瘫等，分娩孕周越小，出生体重越低，围生儿预后越差，必要时转儿科治疗；3.密观生命体征、尿量、呼吸、膝腱反射、胎心及宫缩发动情况，嘱孕妇自测胎动，若血压持续不降及出现并发症或宫缩发动及加强，伴宫口开大，必要时有紧急剖宫产可能。
8.胎膜早破、巨大儿：1.胎膜早破对母体有产前、产时及产褥感染的可能，极少数患者甚至发生胎盘早剥，羊水栓塞等不良预后，对胎儿常引起胎儿及新生儿感染，主要表现为肺炎、败血症、颅内感染等，若发生脐带脱垂、受压，可导致胎儿窘迫甚至胎死宫内，2.孕期未行有关畸形筛查，不排除宫内胎儿有畸形的可能；3.巨大儿在阴道分娩过程中随时可能出现肩难产，锁骨骨折，臂丛神经损伤，因缺氧可导致胎儿窘迫、颅内出血、缺血缺氧性脑病、脐带脱垂甚至胎死宫内。