护理查房记录书写规范要求

护理查房记录书写规范要求

护理查房记录的主要内容

鉴于护理查房记录的重要意义，各级护理管理者对于护理查房记录应认真重视，在进行查房记录前，应对记录护士进行指导培训，使之掌握查房记录的程序、要点及应达到的质量要求，从而起到查房记录应有的资料作用。护理查房记录应重点突出，记录精练，不要泛泛地记录所有内容，造成记录的负担，只要求将以下重点内容记录下来即可。

护理查房记录应包括的重点内容

时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。

责任护士的报告

(1)病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名称及术后时间。

(2)病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。

(3)病人现存的护理问题、重要的护理措施。

(4)需要查房解决的问题。

(5)护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。

(6)病人提出的问题。

(7)查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。

(8)查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、

前瞻信息介绍。

护理查房记录的意义

护理查房是保证护理质量的重要措施，护理记录是检查护理质量，保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。在护理质量检查、护理病例讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量。所以，护理查房记录的质量可以反映一个护理单元的病人护理质量，反映护理单元整体护理水平，也是执行规范护理质量控制的依据。所以在保证护理查房质量的同时，也应该保证查房记录的质量。

护理查房活动应进行书面记录，该种记录属于医疗文件中的主观记录，病人不可以复印，也不能做为举证的证据，但是它是医疗护理活动的一部分，应在相应的时段中保存，原则上应与其他护理文件一样保存两年时间，作为护理病人观察病情及效果，制定护理措施的依据，做为护理科研的资料。更重要的可做为护理质量控制及持续提升护理质量的珍贵资料。

护理查房记录的作用

由于护理查房在医疗活动中的重要意义，护理记录则是这种高级护理活动的文字记载，无论是对病人护理措施的保证作用，还是在护理质量的控制中，护理查房记录都是重要的文字记载，是下一步护理措施修正的依据，也是护理

质量控制中查看判断护理查房质量的依据。

所以护理查房的文字记载应科学完整，应如实地记录查房的指导意见、下一步应实施的护理措施。它能将查房者的学识水平、指导能力、查房的真实情况及效果充分表1 现在记录中，使之达到高度再现护理查房真实情况及结果的目的转载请注明出自中国护士网详细出处参考: /2010-02-26/1551.html