学校直饮水机日常监督检查表
学校饮用水卫生自查表
蓄水池、水箱、开水炉、饮水机、直饮水设备、自备水源周围无污染源；
蓄水池、水箱、开水炉内无污染物；
直饮水设备、饮水机保持清洁；
饮用水卫生
管理措施
蓄水池、开水炉、饮水机有定期清洁消毒记录；
直饮水设备有定期清洗和滤芯更换记录；
蓄水设备和饮水设备加锁；
使用的消毒剂和净水设备具备有效的卫生许可批件；
附表1
学校饮用水卫生自查表
学校名称:负责人:
地址:联系电话:
学校类类型:□大学□职校技校□中学□小学
学校供水方式:□城市集中式供水□乡镇集中式供水
□自备水源□二次供水
学校解决学生饮水方式：□开水炉□桶装水□直饮水□无
检查项目
检查内容
结果
整改期限
组织制度建设
是否建立学校饮用水卫生责任制和管理制度；
是否配备专（兼）职饮用水卫生管理员；
是否建立饮用水卫生突发事件应急预案；
供水设施卫生
蓄水池、水箱、开水炉、饮水机、直饮水设备、自备水源周围是否有污染源；
蓄水池、水箱、开水炉内是否有污染物；
直饮水设备、饮水机是否保持清洁；
饮用水卫生
管理措施
蓄水池、开水炉、饮水机是否有定期清洁消毒记录；
直饮水设备是否有定期清洗和滤芯更换记录；
蓄水设备和饮水设备是否加锁；
地址:联系电话:
学校类类型:□大学□职校技校□中学□小学
学校供水方式:□城市集中式供水□乡镇集中式供水
□自备水源□二次供水
学校解决学生饮水方式：□开水炉□桶装水□直饮水□无
检查项目
检查内容
是
否
饮用水卫生
管理制度
建立学校饮用水卫生责任制和管理制度；
生活饮用水卫生监督协管巡查记录表
生活饮用水卫生监督协管巡查记录表被监督人法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）：巡查中发现如下问题：□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。
□2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
□3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
□4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。
□5、没有配备水净化设施、设备。
□6、没有配备消毒设备、设施。
□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。
□8、没有本年度水质检测报告书。
□未发现以上问题。
被监督人：卫生监督协管员：年月日年月日备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。
兖州市卫生局制定公共场所卫生监督协管巡查记录表被检查人：地址：法定代表人、负责人：电话：检查时间：年月日时分检查地点：巡查中发现如下问题：1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）是□否□2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名，（）。
是□否□3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员是□否□4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求是□否□5、有专用清洗消毒间是□否□6、有清洗消毒设施是□否□7、消毒方法正确是□否□8、清洗、消毒程序正确是□否□9、有布草间、公共用品用具保洁设施是□否□10、公共用品用具数量配备符合要求是□否□11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记是□否□12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求是□否□以上记录我看过，情况属实被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员：年月日年月日备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。
兖州市卫生局制定学校卫生监督协管巡查记录表被监督人：法定代表人／负责人：地址：联系电话：巡查中发现如下问题：□1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。
学校生活饮用水卫生监督检查表(完整版)
水箱周围2米内无污水管线及污染物
每年对水质检测不少于1次，水质检测合格
自备供水
有卫生许可证，卫生许可证是否在有效期内
建立卫生管理规章制度
设施设备有消毒记录
使用消毒剂有卫生许可批准文件
消毒剂生产单位有卫生许可证
自备水必须远离污染源
有安全防护设施
查看消毒设施运转情况
学校生活饮用水卫生监督检查表
项目
检查内容
检查结果
饮用水类型：
市政供水、自备水、பைடு நூலகம்次供水、分质供水、直饮水、其他
二次供水
有卫生许可证，卫生许可证是否在有效期内
有卫生管理制度
有设施运转、保养、清洗、消毒记录
每年对设施进行一次全面清洗、消毒
清洗消毒单位有资质
清洗消毒人员有健康证
清洗消毒人员经卫生知识培训合格
学校提供饮水方式
学校提供：开水、桶装水、分质水、自带开水、饮料、无；
学生是否喝生水
爆发传染病人数
2013年是否因饮用水卫生发生传染病（起/发病人数人）
水质检测合格
直接从事供、管水人员应每年进行健康检查，上岗前应当取得“健康合格证明”
分质供水
有卫生放可证，卫生许可证是否在有效期内
建立健全生活饮用水卫生管理规章制度
有分管领导和专职或兼职工作人员管理生活饮用水卫生工作
使用的涉及饮用水卫生安全产品必须符合卫生安全和产品质量标准的有关规定，并持有省级以上人民政府卫生行政部门颁发的卫生许可批准文件，方可在集中式供水单位中使用
建立放水、清洗、消毒和检修制度及操作规程
有贮水设备定期清洗消毒记录
有水质检测合格报告
水净化处理设备、设施满足净水工艺要求，必须有消毒设施，且设施正常运转
中小学校饮水安全检查表
档案
管理
饮用水管理档案材料齐全，含以下内容：1.本单位的饮用水组织管理体系、人员分工情况及其卫生管理制度；2.水质检测情况；3.饮水设施设备配备情况；4.饮水设施、设备的清洗消毒情况；5.供、管水人员健康检查情况，供、管水从业人员“五病”调离制度和培训考核情况；6.涉水产品的采购索证情况；7.水污染事件应急处理预案；8.开展饮水安全卫生知识健康教育情况。
制定供管水从业人员“五病”调离制度，并上墙；有供管水从业人员“五病”调离登记本。
制定学校水污染事件应急处理预案，并上墙。
宣传
教育
对学生开展饮水卫生安全知识宣传教育，并有记录和图片或文字材料。
饮水
设施
设备
管理
学校采购的涉水产品有产品生产许可的卫生批件和产品合格证。
涉水材料（如管道、滤芯等）符合卫生标准，有相关佐证材料。
中小学校饮水安全检查表
受检学校名称：负责人：电话：
检查
项目
检查内容
检查情况
备注
组织
管理
学校成立饮用水管理组织机构，明确职责。
指定1名同志作为学校专（兼）职管、供水人员。
持证
情况
有二次供水或自备水源的学校有二次供水《卫生许可证》，并上墙。
专（兼）职管供水人员有建立学校集中式供水卫生管理制度，并上墙；
此表由教育局检查人员填写,于 年 月 日前报送局卫生艺术室。
检查者：检查日期：年月日
定期对饮水设施、设备进行清洗消毒和维护，并有记录。
有滤芯的直饮水系统,按说明书要求定期更换滤芯，并有记录;更换滤芯的材料符合卫生标准，有相关佐证材料；更换滤芯的工作人员有健康证
有学校饮水设备配备情况一览表
学校饮用水安全管理检查表
受检学校： 陪检人： 联系电话：
检查项目
检查内容及要求
存在问题
整改意见
组织
管理
建立学校饮水安全管理组织机构，明确校长是学校饮水安全第一责任人
指定专（兼）职管供水人员负责学校饮水安全管理，▲管供水人员有有效健康证。
制度
健全
制定有学校集中式供水卫生管理制度；供、管水从业人员“五病”调离制度；学校水污染事件应急处置预案和报告流程图
档案齐全
所有材料整理归档，材料齐全，按年度存放
检查人签名： 检查日期： 年 月Байду номын сангаас日
卫生许可
自备供水或二次供水的学校，▲取得县级以上卫计行政部门签发的有效卫生许可证
从业人员管理
有供、管水从业人员日常健康检查和“五病”调离记录
饮水设备
清洗消毒和维护
学校饮水设施设备按规定清洗、消毒，有记录；
▲按产品说明书要求定期更换饮水设备滤芯、滤膜等材料，更换的材料符合卫生标准，并有记录
水质
检测
自备供水和二次供水的学校，▲每年进行水质检测不少于2次，每学期不少于1次，并有记录，水质符合饮用水卫生标准。
学校自建设施供水单位监督检查表
学校自建设施供水单位监督检查表供水单位名称：法人（负责人）：供水单位地址：经营管理负责人：联系电话：取得卫生许可证：是☐，证号否☐供水覆盖人口：平均日供水量：吨水源类型：地面水：河流□湖泊□其他□地下水：深井□泉水□浅井□供水工艺流程：检查内容检查结果备注设置生活饮用水管理部门，有专兼职人员负责生活饮用水卫生管是（）否（）理工作建立饮用水卫生管理档案是（）否（）制订饮用水突发污染事故应急处理预案及饮用水卫生管理制度是（）否（）使用的涉水产品持有卫生许可批件是（）否（）直接从事供管水的人员取得体检合格证是（）否（）根据水源类型和地理位置因地制宜的设置井房、蓄水池、围墙、是（）否（）警示牌等水源防护设施水井或水源取水点30米防护范围内无旱厕、污水坑、垃圾堆、有是（）否（）毒化学物品等污染源，井房设置有门，加锁，指定专人管理配备水质净化设施并运转正常，净化工艺：是（）否（）配备水质消毒设施并运转正常，消毒方式：是（）否（）消毒设施或措施运行正常，消毒方式：液氯□漂白粉□二氧化氯□其他是（）否（）设立水质检验室或委托有资质的检验机构开展水质检验检验人是（）否（）员人，可检验常规项目项，非常规项目项定期对水质进行检验检验频次：检验项目：是（）否（）对蓄水设施的清洗消毒频次不少于1次/年，频次：是（）否（）被检查单位（签字）：卫生监督员（签字）：、日期：年月日检查日期：年月日2017年学校教学环境生活设施卫生监督检查表学校名称： 地址： 负 责 人： 联系电话：被检查人员： 检查人员： 、 检查时间： 年 月 日检查项目检 查 内 容 检查结果 学习时间 小学不超过六小时，中学不超过八小时，大学不超过十小时。
教室人均面积 小学不低于1.15米，中学不低于1.12米课桌椅 最前排课桌椅前缘与黑板的水平距离不小于2米；最后排课桌后缘与黑板的水平距离：小学不大于8米，中学不大于8.5米，教室最后设不小于60厘米的横向走道，纵向走道宽度均不小于55厘米，课桌端部与墙面的距离不小于12厘米。
学校生活饮用水卫生安全检查表
学校生活饮用水卫生安全检查表
校名：地址：法人或负责人：
检查内容（在所选项后括号内打√）：
1、供水方式：市政供水，集中式供水，分散式供水，二次供水，自备水；
2、卫生许可证：有效（），过期（），无（）。
3、学校饮水卫生安全管理工作领导小组：有（），无（）。
4、学校饮水卫生安全突发事件应急预案：有（），无（）。
5、学校饮水卫生安全管理人员（查看文件或会议纪要等）：有（），无（）。
6、学校生活饮用水卫生安全管理制度建立并上墙：是（），否（）。
7、若系学校自备水源，防护措施（现场查看）：有（），无（）。
8、学校用水池周边污染源（现场查看）：有（），无（）。
9、水池定期清洗（查看清洗记录）：有（），无（）。
10、水质净化消毒药剂配置：有，药剂名称，使用非涉水产品情况：有（），无（）；净化消毒处理记录：有（），
无（）；水质检测报告单：有（），无（）。
12、学生饮水：自备（），学校开水（），桶装水（）。
13，桶装水按要求索取供货商提供的有效证件：索取（），齐全（），不齐全（），未索证（）。
饮水机是否定期消毒：是（），否（）。
15、饮具“一人一具”专用：是（），否（）；保洁符合要求：是（），否（）。
16、本年度至检查之日较大的介水传染病疫情：有，起，无（）。
陪同检查人：检查人员：
年月日年月日。
学校饮水卫生安全管理自查表
学校名称：
地址：
联系电话：
项目 内容
结果
1．学校饮水卫生管理员
姓名 联系电话
2．学生饮水类别
□开水 □桶装水 □沙滤水 □ 净化水 □其他（具体类型： ）
3．饮水设施设备是否清洗消毒
（包括保暖桶、桶装水饮水机、 沙滤水及净化水供水管道及水 质处理器等）
□是 □否 □有 □无
饮 水 卫 生 有否消毒记录
管理情况 4．有关涉水产品有无有效卫生许
可批件（包括桶装水饮水机、 水质处理器、输配水管材管件
□有 □无
和水处理材料等）
5．水质是否经检验合格（包括沙 滤水、净化水） 有否检测报告
是 否 有 无
6．水箱、保暖桶等是否上锁
是 否
有否安全检查记录有 无来自填表人：填表日期：
市学校自备水源卫生监督检查表
《生活饮用水卫生监督管理办法》第十一条
水源的卫生要求
水源周围25米内,不得有生活垃圾、建筑垃圾、旱厕、污水管线或污水沟、猪场、牛栏、鸡鸭养殖场、化粪池、工业排污口、污水池、化工厂等污染源
《生活饮用水集中式供水单位卫生规范》
水源井应设置在泵房内，泵房内外环境保持整洁，有机械排风设施，泵房必须安装防护门窗
同上
水源井井管口至少高于室内地面20cm以上，且有封闭设施
同上
水源井出水管上必须安装饮用水消毒处理装置
同上
水质卫生要求
水质符合国家《生活饮用水卫生标准》，2010年水质检测合格
《生活饮用水卫生监督管理办法》第六条、第二十六条
检查人员：陪同检查人员：检查时间：
1.本表由乡镇卫生院、社区卫生服务中心根据检查结果填写，一式三份，交被检查学校一份，乡镇卫生院、社区卫生服务中心留存一份，报市卫生局卫生监督所一份；2.检查结果况要详细填写，如果填写不下，可附纸补充填写。
市学校自备水源卫生监督检查表
被检查学校名称：法定代表人/负
整改要求
卫生
管理
有卫生管理制度
《生活饮用水卫生监督管理办法》第九条
有专职或兼职卫生管理人员
《生活饮用水卫生监督管理办法》第九条
从业人员持有有效的健康证明
《生活饮用水卫生监督管理办法》第十一条、第二十五条
xx小学饮用水卫生安全监督检查表
5.饮用水消毒处理装置（含净化、软化设备）正常运转。
—
6.二次供水水池饮用水水箱不得与非饮用水包括消毒用水、暖气水、空调水等水箱共用，不得与非生活饮用水线直接连接。
—
7.贮水设备Leabharlann 水箱或储水池）定期清洗消毒，并且有清洗消毒记录。
—
8.涉水产品索证符合要求。（涉水产品卫生许可批件）
—
9.是否设专兼职卫生管理人员负责落实各项饮用水管理制度。
是
10.是否制定饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。
是
11.供、管水人员是否持有有效健康合格证明和卫生知识培训合格证明。
是
12.学校饮用水是否按规定进行水质卫生检验；检验频次（两次丰水期、枯水期）；水质卫生检测报告指标是否符合《生活饮用水卫生标准》要求。
是
13.学生饮水是否提供开水、桶装水或直饮水，提供开水的开水桶要加锁，有定期清洗、消毒记录。
是
备注：学校使用村集体水源供水的，无储水水箱（罐）蓄水池1~8选项画—。
检查人员：检查时间：
学校饮用水卫生监督检查记录表
被监督检查单位名称（公章）：xx小学
检查项目
检查内容
是
否
生活饮用水
1.自备井（自建水）应取得卫生许可证后才能供水。
—
2.饮用水水箱（罐），应有防护和消毒的设施。
—
3.自建设施供水周边30米内无生活垃圾、建筑垃圾堆放；无旱厕、污水管线和污水沟等污染源。
—
4.自建设施供水应设在独立且门窗齐全的建筑物（以下简称“泵房”）内，供水泵房必须加装防护门窗。
学校饮用水管理工作检查用表
有定期清洗、消毒茶水桶的制度（每周至少消毒一次）
自备水源和二次供水
取得有效卫生员负责管理
专兼职管水供水人员持有效健康证
自备水源有水质净化消毒设施
贮水池周围10米内无垃圾池、化粪池等污染源，检查口加盖封锁
水箱密闭有上锁、垫高，离地20厘米以上，水箱壁为无毒无味涂料
水箱的饮用水管不能与非饮用水管相接
贮水池或水箱定期清洗、消毒并有详细记录
水井周围30米内无厕所、渗水坑、粪坑、化粪池等其他污染源。水井要加盖加锁密闭，井沿高度不低于30厘米。
水质每期检测一次，并有水质检测报告
健康教育
对饮用水进行健康宣教，是否有宣传栏
对学生不定期利用不同方式进行饮用水宣传教育
说明：请各督导区检查完毕后将此表交局后勤。
学校饮用水管理工作检查用表
学校名称：校长：联系电话：
全校共计有班，学生总数人，其中男生人，女生人,
寄宿生人，就餐人数人，教职工人。
检查项目
检查内容
自查情况
检查情况
饮水类型
井水、山泉水、自来水各有几处
供水安全
学校给学生供应安全、清洁的生活饮用水（桶装水和直饮水是否检测、索证）
学校保证有充足的开水供应，学生不喝生水
生活饮用水日常卫生监督检查表
被检查单位名称：负责人：联系电话：
检查项目
现场检查情况
基本
情况
水源类型、供水人数、日供水量
供水工艺
净水剂、消毒剂名称
卫生
许可证管理
有无卫生许可证
证件填写项目是否与实际
相符
法人姓名、住址、身份证号
许可证登记地址是否与实际相符
是否相符（）经营地址：
经营项目是否与实际相符
是否相符（）经营项目：
是否制定生活饮用水水污染事故应急预案，落实情况
是否建立卫生管理档案，档案内容是否完整
卫生管理制度档案（）、卫生记录( )、涉水产品卫生许可批件和索票索证( )、供管水人员管理( )、卫生监测管理( )、卫生管理( )
日常制水管理情况
日常制水记录
是否完整
投放药剂记录
是否完整
制水设施清洗消毒记录是否完整
卫生许可证是否在醒目位置公示
公示栏
有无公示栏
是否在醒目位置公示，公示项目与实际相符（含项目是否齐全）
供管水人员
管理
供管水人员健康证和卫生知识培训合格证持有情况
供管水人员健康体检和培训记录是否完整
供管水人员个人卫生情况
卫生
管理
有无卫生管理员
卫生制度是否齐全
证照管理制度（),供管水人员健康检查、卫生知识培训考核及个人卫生制度( ),卫生档案管理制度( ),设施设备维护保养制度( )
设施设备日常运转、维护记录
是否完整
涉水产品索证记录是否完整
水质
检测
情况
水质自检情况
水质抽检情况
现场水质卫生监督快检情况
环境
卫生
情况
水源地是否设置防护标识、周围是否无污染
学校饮用水卫生监督检查记录表
学校饮用水卫生监督检查记录表
学校名称：
学校地址：
一、饮用水卫生
1、供水方式：市政供水二次供水自备供水分布式供水其它：
2、是否制定饮用水卫生管理制度：
有无饮用水卫生管理人员：专职/兼职
3、市政供水
饮水设施设备是否定期消毒：
有无消毒记录：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：
是否提供开水：
4、自备供水
是否持有效卫生许可证：
管水人员是否持有效健康证明：
水源：地面水地下水
有无水源卫生防护：是否合格：
蓄水设施是否定期清洗消毒：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：
是否定期监测水质：
是否提供开水：
5、二次供水
是否持有效卫生许可证：
管水人员是否持有效健康证明：
蓄水设施是否定期清洗消毒：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：
供水设备周围有无污染物：
是否提供开水：
6、分布式供水
水源：地面水地下水
有无水源卫生防护：是否合格：
使用前是否消毒
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：
是否定期监测水质：
是否提供开水：
7、其它供水方式具体情况：(直饮水清洁消毒桶装水索证等)
陪同人：检查人：检查日期：。
学校饮水水质抽检信息汇总表
1
1
1
1
1
初中
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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高中
6
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1
1
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1
1
镇 区
小学
6
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1
1
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初中
6
1
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1
1
1
1
1
1
1
1
高中
6
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
乡 村
小学
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
初中
6
1
1
1
1
1
1
1
1
11Leabharlann 高中611
1
1
1
1
1
1
1
1
高校
6
1
1
1
1
1
1
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1
1
1
合计
60
10
10
10
10
10
10
10
10
10
学校饮水水质抽检信息汇总表
学校及检查项目
检测学校数
使用管道直饮水
使用净水器学校
使用桶装水学校
使用开水设备学校
使用保温桶学校
检测学校数
检测指标合格学校数
检测学校数
检测指标合格学校数检测指标合格学校数
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是否定期维护，记录情况
每次维护是是否检查滤芯的索证
水质监测
水质检测报告
每次维护、更换后应进行相关的水质检测
被监督单位陪同人（签字）：卫生监督人员（签字）：、
年月日年月日
东莞市学校直饮水机卫生监督检查表
被检查单位：
项目
内容
记录
备注
制度与档案
卫生制度（人Байду номын сангаас职责、维护制度、应急预案等）
专人负责管理，职责到位
涉水产品索证（整机、使用的滤芯）
水源、位置与环境
水源是否市政自来水
设施数量是否满足学生需要
远离污染源（厕所、垃圾、污水管线等）
设施的卫生状况（水槽保洁情况、周围地面的保洁情况）