冠心病

冠心病的治疗和用药

一、冠心病的临床症状：

（一）心绞痛型：表现为胸骨后的压榨感,闷胀感,伴随明显的焦虑,持续3到5分钟,常发散到左侧臂部,肩部,下颌,咽喉部,背部,也可放射到右臂.有时可累及这些部位而不影响胸骨后区.用力,情绪激动,受寒,饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称

为劳力性心绞痛,休息和含化硝酸甘油缓解.有时候心绞痛不典型,可表现为气紧,晕厥,虚弱,嗳气,尤其在老年人.根据发作的

频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛.稳定型心绞痛指的是发作一月以上的劳力性心绞痛,其发作部位,频率,严重程度,持续时间,诱使发作的劳力大小,能缓解疼痛的硝酸甘油用量基

本稳定.不稳定型心绞痛指的使原来的稳定型心绞痛发作频率,

持续时间,严重程度增加,或者新发作的劳力性心绞痛(发生1个月以内),或静息时发作的心绞痛.不稳定性心绞痛是急性心肌梗塞的前兆,所以一旦发现应立即到医院就诊.

（二）心肌梗塞型：梗塞发生前一周左右常有前驱症状,

如静息和轻微体力活动时发作的心绞痛,伴有明显的不适和疲惫.梗塞时表现为持续性剧烈压迫感,闷塞感,甚至刀割样疼痛,位于胸骨后,常波及整个前胸,以左侧为重.部分病人可延左臂尺侧向下放射,引起左侧腕部,手掌和手指麻刺感,部分病人可放射至上肢,肩部,颈部,下颌,以左侧为主.疼痛部位与以前心绞痛部位一致,但持续更久,疼痛更重,休息和含化硝酸甘油不能缓解.有时

候表现为上腹部疼痛,容易与腹部疾病混淆.伴有低热,烦躁不安,多汗和冷汗,恶心,呕吐,心悸,头晕,极度乏力,呼吸困难,濒死感,持续30分钟以上,常达数小时.发现这种情况应立即就诊.

二、冠心病急性发作时的治疗

（1). 心绞痛：应立即停止体力活动,就地休息,设法消除

寒冷,情绪激动等诱因;立即舌下含化硝酸甘油或消心痛1片,如未缓解,隔5到10分钟再含化一次,连续3次含化无效,胸痛持

续15分钟以上者有发生心肌梗塞的可能,应立即送医院等急救

场所;可口服安定3毫克,有条件者应吸氧10到30分钟.冠心病病人应随身携带硝酸甘油等药物,一旦出现胸痛立即含服,并注

意不要使用失效的药物.稳定型心绞痛在休息和含化硝酸甘油后心绞痛会缓解,不稳定型心绞痛是一个严重而潜在危险的疾病,

应立即送医院治疗和严密观察.

(2). 心肌梗塞：急性心肌梗塞死亡率高,其中半数以上病

人是在住院前死亡的,大多数死亡发生在发病后1小时内,一般

由心室纤颤引起.所以就地急救措施和迅速转送医院至关重要.

在高危病人(高血压,糖尿病,既往有心绞痛发作者)中一旦发生

以下情况：胸部不适,极度疲劳,呼吸困难,尤其伴有大汗,头昏,心悸,濒死感时,要高度怀疑发生了心肌梗塞,应立即送距离最近的,有条件作心电图,心电监护,直流电除颤,静脉溶栓的医疗机构.同时保持镇静,不要引起病人的惊慌和恐惧,并含化硝酸甘油,或者速效救心丸,冠心舒合丸等,有条件可肌注罂粟碱,或杜冷丁,以及安定,并保持通风和吸氧,如无禁忌症,立即口服阿斯匹林300毫克.如发生室速,室颤等恶性心律失常立即予直流电除颤.一旦发生心脏骤停,应立即人工呼吸和胸外心脏按压进行心肺复苏.

(3). 急性心衰和心源性休克：急性心肌梗塞和缺血型心肌病都可能发生急性心衰,由于大面积心肌坏死所致.多为急性左

心衰,患者出现严重呼吸困难,伴烦躁不安,窒息感,面色青灰,口唇紫绀,大汗淋漓,咳嗽,咯大量白色或粉红色泡沫痰,这种情况

必须立即送医院抢救.

三、冠心病的中长期治疗

目前，国际上非常重视冠心病的中长期治疗,其目的就是减少冠心病病人严重冠心病事件和死亡事件的发生.所以选择一种有效的中长期药物是非常必要的.由于动脉粥样硬化是在儿童和成年早期就开始,在中年期出现症状,是一个长期的,逐渐进展的疾病,所以需要坚持中长期治疗防治病变进展,即稳定粥样斑块

和使斑块消退.急性发作时病情稳定后,进一步治疗目标有两方

面(1).近期目标是减少心绞痛发作,改善生活质量;(2).远期目

标是减少心肌梗塞,再梗塞和死亡发生率。

研究表明,积极治疗危险因素是中长期治疗的主要部分,和

一些针对病变本身的治疗使冠心病的死亡率得到明显降低.

注意事项：

1. 戒烟：是防止病变进展最有效的方法之一,而且是最便宜的.戒烟能减少心绞痛发作,增加药物疗效,减少不良事件包括梗塞和死亡的发生率.应该通过自己的努力和借助于医疗手段完全停止吸烟.同时还要杜绝吸二手烟。

2. 降脂治疗：包括饮食,生活方式的调节和药物治疗.控制饮食以保持合适的体重,降低过高的血脂,改善其他不健康的饮食结构,如限制食盐量.具体包括：控制总热卡量；减低脂肪,尤其是胆固醇和饱和脂肪酸的摄人量；适当增加蛋白质和碳水化合物的比例。

3.减少饮酒和戒烈性酒.其他非药物治疗措施如运动锻炼,至少每周锻炼3---4次,每次30---60分钟,最好坚持每天锻炼,以及适当体力劳动,病情严重患者应在医生指导下锻

炼.Tc>200mg/dl,Ldl-c>120mg/dl的冠心病人均应服用药物降脂,目标是将Ldl-c降到130/80mmHg者应低盐低脂饮食,多食蔬菜水果,适当运动,戒酒,减少紧张和焦虑；血压>140/90mmHg者应在医生指导下服用降压药.

4. 降低血糖：糖尿病增加冠心病死亡率,应严格控制血糖至正常范围.

5. 抗血小板：血小板活性增高会促进冠心病进展,长期服用阿斯匹林能降低冠心病患者死亡率，只要没有禁忌症都应该长期服用阿斯匹林。稳定型心绞痛每日一次服50---100毫克,病情加重或发生急性心肌梗塞时应每日一次服用325毫克,一个月以后如病情稳定改为每日50---100毫克.对阿斯匹林有禁忌者可服用氯吡格雷和噻氯吡啶.

6. ß-受体阻滞剂：可缓解心绞痛发作,降低血压.心肌梗塞后病人长期服用可降低死亡率.只要没有严重心衰和缓慢性心律失常,血压过低,支气管哮喘,严重慢性阻塞性肺病以及变异型心绞痛均应服用,以将心率控制在50---60次/分为宜.常用药物有倍他乐克,氨酰心安等.

7. 血管紧张素转换酶抑制剂：所有心肌梗塞后病人都要使用,对于稳定的高危病人(前壁心梗,既往心梗,心功能不全)要尽