淋证的诊疗规范

淋证(泌尿系感染)诊疗规范

淋证就是以小便频急，淋漓不尽,尿道涩痛,小腹拘急，痛引其中为特征。多因肾虚，膀胱湿热，气化失司,水道不利所致。

淋之病名始出《内经》,称为“淋溲”。《诸病源候论》把淋证分为石、劳、气、血、膏、热、寒七种，而以“诸淋"统之。《备急千金要方》提出“五淋”之名，《外台秘要》具体指明五淋得内容:“集验论五淋者,石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也”。本病好发于女性，现代医学肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等泌尿系感染疾病均可参照本病论治。

【中医诊断标准】

一、诊断依据

１、小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证得主症，就是诊断淋证得主要依据。但还需根据各种淋证得不同临床特征,可确定不同得淋证类型.

2、病久或反复发作后,常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等.

3、多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。

二、鉴别诊断：

1、淋证与癃闭得鉴别

二者都有小便量少,排尿困难之症状,但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常;癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿.但癃闭复感湿热，常可并发淋证;而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭,当须明辨.

２、血淋与尿血得鉴别

血淋与尿血都有小便出血,尿色红赤,甚至溺出纯血等症状.其鉴别得要点就是有无尿痛。尿血多无疼痛之感,虽亦间有轻微得胀痛或热痛，但终不若血淋得小便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。

3、膏淋与尿浊得鉴别

膏淋与尿浊在小便浑浊症状上相似。但后者在排尿时无疼痛滞涩感，可以鉴别。《临证指南医案•淋浊》所言:“大凡痛则为淋，不痛为浊.”膏淋得虚证（脾肾两虚，气不固摄）涩痛不甚,淋出如脂,与尿浊有时较难鉴别，但膏淋得虚证虽排尿时涩痛不甚，但与尿浊得排尿时不痛有别,前者尚有明显得虚象。

【西医诊断标准】

参照《中国肾脏病学》(黎磊石,、刘志红主编，人民军医出版社)及《内科学》（陆再英、钟南山主编,第7版人民卫生出版社）.

临床表现：

1、ﻩ膀胱炎:主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等，部分患者迅速出现排尿困难.尿液常混浊,并有异味，约30％可出现血尿,一般无全身感染症状,少数患者出现腰痛、发热，但体温常不超过38℃。

2、ﻩ肾盂肾炎：

２、1ﻩ急性肾盂肾炎：

2.1.1全身症状：发热、寒战、头痛,全身酸痛、恶心、呕吐等，体温多在38℃以上，多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热。部分患者出现革兰阴性杆菌败血症。2。1.２泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一,多为钝痛或酸痛。部分患者下尿路症状不典型。

2、2．３体格检查：除发热、心动过速与全身肌肉压痛外,还可出现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛与(或)肾区叩击痛。

２、２慢性肾盂肾炎:

临床表现复杂,全身及泌尿系统局部表现均可不典型.一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现不同程度得低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现,如夜尿增多、低比重尿等.急性发作时患者症状明显,类似于急性肾盂肾炎。

3、无症状细菌尿：可由症状性尿感演变而来或无急性尿路感染病史，但尿培养有真性菌尿,也可在病程中出现急性尿路感染症状。

【尿路感染得诊断标准】

1、正确留取清洁中段尿（要求尿液在膀胱停留４—6小时以上）细菌定量培养，菌落数≧103／L。

2、ﻩ清洁离心中段尿尿沉渣白细胞数﹥10/ＨＰ.

3、膀胱穿刺尿细菌培养阳性b。

4、ﻩ准确留取得离心尿沉渣革兰染色细菌﹥1个／油镜视野c。

５、尿细菌数在104—1０5/Ｌ者应复查,如仍为10４－105/L，须结合临床表现进行诊断或膀胱穿刺尿培养来确诊。

以上各项中,ａ、有尿路感染症状,具备1与２者可以确诊,如无第2项,则应再做尿细菌计数复查,如仍≧103/L,且２次得细菌相同者,可以确诊。

b、此项阳性可以确诊;

c、尿细菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨得清洁中段尿（尿停留膀胱4-6小时以上）行此项检查。

d、结合尿路感染症准也可确诊。【辨证论治】

淋证得病位主要在肾与膀胱,并与肝、胆、脾有关。多种因素可导致淋证得发生,如外感湿热、情志郁怒、饮食不节、年老久病或禀赋不足等。淋证总属全身水液气机代谢失调得病变，不论寒、热、虚、实何因，只要导致膀胱气化不利均可发为淋证。对淋证得诊治，要重视湿热,但勿局限于湿热,同时要结合病患得体质、特殊得生理状态,在“整体观念，辨证论治”得理论指导下，分虚实、分阶段论治，方能有得放矢，进而收到显效.

一、辨虚实

淋证就是以小便频急、淋漓不尽、尿道涩痛、小腹拘急、痛引腰腹为主要临床表现得一类病证.对其辨治,首先要从病性上分清属虚属实.虚证多表现为尿频、小便淋漓不尽，尿痛不显著，并伴有一派虚象,如倦怠乏力，小腹重坠等；而实证突出表现为“痛”，可为尿道涩痛、刺痛、抽痛、热痛等,并伴有一派实证得表现,如发热、口渴心烦等。

二、分期辨证

根据本病不同时期、不同阶段得表现,突出中医病证同治得特点,将淋证分为急性期与缓解期进行论治。分述如下：

1、急性期：急性期多见于淋证初发或缓解期急性发作者.患病年龄相对较轻,病程较短,多为实证,临床以小便频急涩痛为主要表现，尤其以尿痛为主症,多见于热淋、血淋、石淋、气淋诸证。急性期病机以膀胱湿热为主，因此清热利湿就是治疗急性期得主要法则。

1、１热淋：

症见:小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤、混浊，伴有发热、腰痛，口苦，恶心，呕吐，大便秘结，舌红苔黄厚腻、脉滑数等。尿检可见大量白细胞、脓细胞.

证属：湿热蕴结下焦,膀胱气化不利，

治则：清热利湿通淋，

方药:用八正散加减。

1、２血淋：

症见:小便热涩刺痛,尿色深红或夹有血块,腰腹痛,或者心烦,苔黄，脉滑数为主要表现。

证属:下焦湿热,伤及血络

治则：清热通淋,凉血止血

方药：以小蓟饮子加减。

１、3 石淋:

症见；突发腰腹绞痛难忍,少腹拘急，排尿中断,尿道窘迫疼痛,尿中夹有砂石，或尿中带血,舌红苔薄黄,脉弦或弦数,辅助检查示有肾结石、输尿管、膀胱结石等。

证属:湿热蕴结，砂石阻滞

治则：清热利湿,通淋排石

方药：用石苇散化裁。

１、４气淋：

症见：心烦、胸胁满闷或气窜疼痛、情志抑郁,头晕目眩，尿频尿急等症遇情志刺激则发作或加重,舌红脉弦为主症.

治则：行气解郁，利气疏导，

方药：选逍遥散加减.

２、缓解期:淋证急性期经清热解毒、利湿通淋治疗后,大部分患者可获痊愈，少部分患者进入缓解期,此时湿热邪气已大部分祛除,正虚之本逐渐显露,因而在病机上突出为正气亏虚为主，下焦湿热未清为次,因此治疗强调扶正，尤其注重健脾补肾,调补冲任,在扶正治疗得基础上配伍少量清热利湿药,既增强体质，提高机体防御功能,又清除余邪，防止复发、促其痊愈。可分以下4型辨治。

2、１脾肾阳虚证

症见:尿频尿清,淋漓不净,伴神疲乏力,腰酸痛,面色晄白，畏寒肢冷，尤其腰及下半身或膝以下发凉,大便溏薄,舌淡胖或舌质嫩，苔白或白腻，脉沉弱或微弱、细弱等症。