定点医疗机构申请书

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基本医疗保险定点医疗机构申请书五篇

基本医疗保险定点医疗机构申请书五篇篇一：XX县基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请日期：填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、机构类别为：综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。

三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。

五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料：1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件；2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明；3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件；4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件；5.卫生部门的书面意见；6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料；7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片)；8.计算机设备及网络设备清单；9.内部管理各项规章制度；10.上两年度业务收支和服务量情况；11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分)；12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单；13.人力资源和社会保障部门所需的其他材料。

六、栏目如填写不下，请另附页。

记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。

所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。

证件提交人经办人签收年月日年月日篇二：XX市基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请时间：年月日填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。

二、有关“表一”填写说明：1、单位名称：须填写医疗单位全称。

2、机构代码：指国家质量技术监督局颁发的组织机构代码。

3、所有制形式：全民、集体、民办、个体、合资等。

中医院定点申请书模板

尊敬的医疗保障局领导：您好！我是一家致力于传承和发展中医药事业的中医院，为了更好地服务广大患者，提高医疗服务质量，现向贵局申请成为医保定点医疗机构。

现将我院的基本情况、医疗服务、管理制度等向您汇报，以便您更好地了解和支持我们的申请。

一、医院基本情况我院成立于XX年，位于XX市XX区，占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米。

医院秉持“中医为主、中西医结合”的办院方针，以“仁爱、敬业、精医、创新”为院训，始终坚持中医药的传统疗法与现代科技相结合，为患者提供优质的医疗服务。

二、医疗服务1. 诊疗科目：我院设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等20多个临床和医技科室，涵盖了中医药的各个领域。

2. 医疗设备：医院拥有先进的医疗设备，如CT、MRI、DSA、超声波、心电图等，为临床诊断和治疗提供了有力支持。

3. 中医药特色：我院充分发挥中医药优势，开展针灸、推拿、拔罐、敷贴等多种中医特色疗法，注重个体化治疗，疗效显著。

4. 人才队伍：医院拥有一支高水平的医疗团队，包括国家级名老中医、省级名中医、市级名中医等，为您提供专业的医疗服务。

三、管理制度1. 医保管理制度：我院严格按照国家医保政策规定，建立健全医保管理制度，确保患者就诊流程便捷、费用透明。

2. 财务管理制度：医院实行严格的财务管理制度，确保资金安全、合理使用。

3. 统计信息管理制度：我院建立健全统计信息管理制度，确保数据准确、完整。

4. 医疗质量安全核心制度：医院严格执行医疗质量安全核心制度，确保患者安全、医疗质量。

四、信息化建设我院高度重视信息化建设，已建立完善的患者信息管理系统、医疗质量控制系统等，实现与医保信息系统的有效对接，为患者提供便捷的医保服务。

五、申请材料1. 定点医疗机构申请表2. 医疗机构执业许可证复印件3. 承诺书4. 医疗机构评审合格的证明材料5. 药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料6. 上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量情况7. 医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等8. 医院信息系统技术和接口标准相关资料敬请领导予以审批，我们将严格按照国家医保政策规定，为参保患者提供优质的医疗服务，为医保事业的发展贡献力量。

医疗定点机构申请报告书

尊敬的医疗保险经办机构：我单位（单位全称）经深思熟虑，特向贵机构申请成为医疗保险定点医疗机构。

为确保申请报告的准确性和完整性，现将有关情况报告如下：一、单位基本情况1. 单位名称：________________2. 单位性质：________________3. 成立时间：________________4. 住所地址：________________5. 注册资本：________________6. 法定代表人：________________7. 联系人：________________8. 联系电话：________________二、单位资质1. 执业许可证：我单位持有《医疗机构执业许可证》（许可证号：________________），具备开展医疗服务的合法资质。

2. 医疗机构执业许可证副本及复印件：已按要求提交。

3. 特殊诊疗活动许可证：我单位具备母婴保健、放射治疗等特殊诊疗活动的执业许可证，并已提交副本及复印件。

4. 医疗收费许可证：我单位持有《医疗收费许可证》（许可证号：________________），具备合法收费资格。

5. 大型设备使用登记（许可）证：我单位拥有万元以上大型医疗设备，并已取得使用登记（许可）证及复印件。

6. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件：我单位医务人员均已取得相应的资格证书和执业注册证书，并已提交相关复印件。

三、单位设施及服务能力1. 医疗设施：我单位拥有先进的医疗设备，如：CT、MRI、DR、彩超等，能够满足各类疾病的诊断和治疗需求。

2. 床位数：我单位设有床位____张，其中____张为普通床位，____张为VIP床位。

3. 人员构成：我单位现有医务人员____名，其中医师____名，护士____名，其他技术人员____名。

4. 专科特长：我单位在____、____等专科领域具有显著优势，能够为患者提供专业、优质的医疗服务。

5. 管理能力：我单位拥有一支经验丰富的管理团队，能够确保医疗服务的质量和安全。

成为定点医疗机构申请书

成为定点医疗机构申请书亲爱的相关部门叔叔阿姨们：我想跟你们讲讲我们的小诊所，它呀，就像一个小小的健康守护站，希望能成为定点医疗机构呢。

我们的小诊所就在我们学校附近的那条小街上。

那是一间小小的屋子，但是布置得特别温馨。

墙上挂着一些可爱的小动物图片，那是为了让来看病的小朋友们不那么害怕。

诊所里有几张小小的床，床铺上的被子总是叠得整整齐齐的，就像一个个小豆腐块。

诊所里的医生叔叔和护士阿姨可好了。

我记得有一次，我的同学小明在体育课上不小心摔倒了，膝盖擦破了好大一块皮。

我们几个小伙伴赶紧把他送到了诊所。

医生叔叔看到小明受伤了，马上就过来了。

他的眼睛里满是关切，就像看到自己的孩子受伤了一样。

他轻轻地吹了吹小明的伤口，然后小心翼翼地用棉球蘸着药水给小明消毒。

那药水擦在伤口上肯定很疼的，可是小明说，医生叔叔的动作很轻，就像小蚂蚁在爬一样，没有特别难受。

护士阿姨也在旁边安慰小明，给了他一颗甜甜的糖，还说吃了糖就不疼啦。

我们诊所里的药也很齐全呢。

有一次，我感冒了，嗓子疼得厉害。

医生叔叔给我看了看，然后从药柜里拿出了几种药。

那些药的盒子上都画着很有趣的图案，有小花，还有小太阳。

叔叔告诉我，吃了这些药，就像给身体里的小卫士们补充能量，它们就能把病菌都打败啦。

我吃了药之后，没过几天就好起来了。

我们这个小诊所呀，对我们周围的小朋友来说，就像一个温暖的港湾。

不管是谁生病了或者受伤了，都会第一时间想到这里。

我们希望能成为定点医疗机构，这样的话，更多的小朋友就能方便地来看病啦。

我们诊所的医生叔叔和护士阿姨都很愿意为大家服务。

他们每天都早早地来到诊所，把一切都准备好，就等着小朋友们或者周围的居民们来看病。

如果有谁不方便来诊所，医生叔叔还会背着他的小药箱去家里看病呢。

就像隔壁的王奶奶，她年纪大了，腿脚不方便。

有一次她生病了，医生叔叔知道后，就带着药箱去了王奶奶家。

叔叔在王奶奶家忙前忙后，又是量体温，又是开药的，王奶奶的病很快就好了。

沧州医疗机构定点申请书

我单位（单位名称）成立于XXXX年，是一家集医疗、科研、教学、预防、保健、康复为一体的综合性医疗机构。

为更好地服务患者，提高医疗资源利用率，降低患者就医成本，我们特向贵局申请成为沧州市医保定点医疗机构。

一、单位简介我单位位于沧州市（具体地址），占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米。

现有职工XX人，其中高级职称XX人，中级职称XX人，初级职称XX人。

拥有各类医疗设备XX台（套），包括（列举部分设备），可开展（列举部分医疗服务项目）。

二、申请理由1. 提高医疗服务质量：我单位始终坚持以患者为中心，以质量为核心，不断提升医疗服务水平。

通过成为医保定点医疗机构，可以更好地规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，满足广大患者的就医需求。

2. 降低患者就医成本：医保定点医疗机构可以为患者提供更加优惠的医疗服务价格，减轻患者就医负担。

同时，患者可以通过医保报销部分医疗费用，降低患者就医成本。

3. 促进医疗资源合理配置：成为医保定点医疗机构后，我单位将积极承担社会责任，合理利用医疗资源，提高医疗资源利用率，为沧州市医疗保障事业做出贡献。

4. 推动医疗机构健康发展：医保定点医疗机构可以享受到政策扶持，有利于我单位在人才引进、设备购置、科研教学等方面取得更好的发展。

三、承诺事项1. 严格遵守国家有关法律法规，执行医保政策，确保医保基金安全。

2. 严格执行物价政策，规范医疗服务价格，确保患者权益。

3. 加强内部管理，提高医疗服务质量，确保患者就医满意度。

4. 积极配合医保部门开展监督检查，接受医保部门的指导和监督。

四、申请材料1. 医疗机构定点申请书2. 医疗机构执业许可证3. 医疗机构组织机构代码证4. 医疗机构法定代表人身份证明5. 医疗机构法定代表人授权委托书6. 医疗机构基本情况介绍7. 医疗机构收费标准及价格公示8. 医疗机构医保服务协议书敬请贵局审查批准，我单位将竭诚为沧州市广大患者提供优质、高效、便捷的医疗服务。

门特定点医院申请书

尊敬的医保管理部门：您好！我是XX市XX区XX街道的居民，持有医保卡号为：XXXXXXXXXX。

近年来，我患有慢性疾病，需要长期进行门诊治疗。

为了更好地享受医保待遇，提高治疗便利性，现申请将我所在地区的XX医院作为我的门特定点医院。

一、申请原因1. XX医院是我所在地区知名的综合性医院，拥有丰富的医疗资源和专业的医疗团队。

医院环境优美，服务态度良好，为我提供了舒适的治疗环境。

2. 我患有慢性疾病，需要长期进行门诊治疗，频繁往返多家医院既耗时又费力。

将XX医院作为门特定点医院，可以让我在家门口享受到优质的医疗服务，方便我及时就诊。

3. XX医院在我所患疾病领域具有明显的专业优势，医院配备了先进的医疗设备，能够为我提供精准的治疗方案。

同时，医院还定期举办各类健康讲座，让我对疾病有了更深入的了解。

二、医院基本情况1. 医院名称：XX医院2. 医院地址：XX市XX区XX街道XX号3. 医院等级：三级甲等4. 医疗设备：拥有先进的CT、MRI、DR等医疗设备5. 医疗团队：拥有一支经验丰富的医疗团队，其中包括博士、硕士等高级职称医师6. 医院特色：擅长慢性疾病、心血管疾病、消化系统疾病等领域的治疗三、申请病种及理由1. 病种：慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等）2. 理由：我患有慢性疾病，需要长期进行门诊治疗。

将XX医院作为门特定点医院，可以让我在熟悉的医院环境中接受治疗，提高治疗效果。

四、承诺事项1. 我保证所提供的信息真实、准确、完整。

2. 我将严格按照医保政策规定，合理使用医保资金。

3. 我将积极配合医保管理部门的监督和管理。

敬请医保管理部门审批，给予我门特定点医院资格。

如有需要，请随时与我联系，我将积极配合。

申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

定点医疗机构申请书模板

尊敬的医疗保险经办机构：您好！我们是XXX医疗机构，根据我国医疗保险相关政策，我们现向贵机构申请成为定点医疗机构。

我们坚信，通过我们的努力，能为广大参保人员提供优质、高效的医疗服务，共同推进医疗保险事业的发展。

以下是我们医疗机构的基本情况和申请理由：一、医疗机构基本情况1. 机构名称：XXX医疗机构2. 机构类型：医院/卫生院/村卫生室/药店等3. 机构地址：XXX省/市/自治区/直辖市XXX县/市/区XXX街道/镇/乡XXX号4. 营业面积：XXX平方米5. 床位数量：XXX张6. 人员配置：医生XXX人，护士XXX人，其他技术人员XXX人7. 医疗机构执业许可证编号：XXX8. 特殊诊疗活动许可证编号：XXX（如有）9. 医疗收费许可证编号：XXX10. 大型设备使用登记（许可）证编号：XXX（如有）二、申请理由1. 我们医疗机构严格遵守国家有关医疗服务的法律法规和标准，具备健全和完善的医疗服务管理制度。

2. 我们严格执行国家和地方有关医疗保险的政策规定，已建立与之相适应的内部管理制度。

3. 我们严格执行国家和地方有关医疗服务和药品价格政策，已建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。

4. 我们设置专门的医疗保险管理科室，配备专职管理人员，配合医疗保险经办机构共同做好医疗保险管理工作。

其主要职责包括：贯彻落实医疗保险政策规定，对就诊参保人员提供管理和监督服务；做好医疗保险费用信息管理工作，及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员就诊及费用发生情况。

5. 我们拥有先进的医疗设备和技术水平，能为广大参保人员提供高质量的医疗服务。

6. 我们具有良好的社会信誉和群众基础，得到了广大患者和群众的认可。

三、申请承诺1. 一旦成为定点医疗机构，我们将严格遵守医疗保险政策规定，切实履行医疗保险管理职责，为参保人员提供优质、高效的医疗服务。

2. 我们将积极参与医疗保险政策的宣传和推广，提高参保人员对医疗保险的认知度和利用率。

定点医院医疗保险申请书通用版范本6篇

定点医院医疗保险申请书通用版范本6篇第1篇示例：尊敬的定点医院医疗保险管理部门：我是一名来自社会的普通人，对自己的健康非常重视。

近年来，我意识到健康保险的重要性，特地前来申请定点医院医疗保险，希望能够得到您的支持和帮助。

我深知贵机构一向以提供优质的医疗保险服务而闻名，申请定点医院医疗保险也是相信您们的专业能力和服务水平。

我想借此机会向您说明一下我的身体状况：我积极参加运动，保持良好的生活习惯，并定期体检，目前身体状况良好，但意外和疾病随时可能发生。

我希望能够借助定点医院医疗保险，提前做好医疗保障准备，以应对未来可能发生的突发情况。

在提交这份申请书之际，我想预先对贵机构在医疗保险服务方面所付出的辛勤努力表示由衷的感谢。

我深知医疗保险是一项非常重要的社会保障制度，对于广大人民群众的健康有着不可估量的作用。

我相信在贵机构的支持和帮助下，我能够更好地抵御风险，保护自己的健康，为自己和家人的未来打下坚实的基础。

我希望贵机构能够审慎考虑我的申请，给予我合理的医疗保险计划，并在未来的服务中给予我及时、有效的支持和帮助。

再次感谢贵机构对我的支持和关注，相信在我们共同的努力下，我能够更好地保护自己的健康，享受幸福的生活。

期待贵机构的回复和支持，谢谢！此致敬礼签名：XXX第2篇示例：申请书尊敬的医院管理部门：我是一位来自社区的居民，现在向贵医院提交医疗保险申请书，希望能够获得您的支持和帮助。

作为社区居民，我们每天都在工作和生活中面临各种各样的健康风险。

突发疾病或意外伤害可能会给我们的生活带来很大的困扰和压力。

我们非常希望能够获得医疗保险的支持，以便在发生意外或疾病时能够及时得到医疗救助和治疗。

我们选择贵医院作为定点医院是因为您拥有一支专业的医疗团队和先进的医疗设备，能够为我们提供高质量的医疗服务。

我们对贵医院的医疗水平和服务态度非常满意，相信在您的帮助下，我们能够更安心地生活和工作。

我们承诺将按照医疗保险规定缴纳保险费，并遵守医院的各项规定和管理制度。

医疗定点机构申请书

尊敬的医疗保险经办机构领导：您好！我是XX医院，成立于XXXX年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性医院。

多年来，我院始终秉持“以人为本，服务至上”的宗旨，致力于为广大患者提供优质、高效的医疗服务。

为进一步拓宽医疗服务范围，满足更多患者的医疗需求，我院特向贵机构申请成为医疗保险定点医疗机构。

一、医院基本情况1. 机构名称：XX医院2. 法定代表人：XXX3. 机构地址：XX省XX市XX区XX路XX号4. 机构类型：综合性医院5. 医院规模：床位XX张，医护人员XX人6. 医疗设备：拥有核磁共振、CT、DR等大型医疗设备，设备总值XX万元。

二、医院资质1. 拥有《医疗机构执业许可证》，许可证号：XX-XX-XXXXX-XXX2. 拥有《医疗机构执业许可证》副本及复印件3. 拥有《医疗收费许可证》，许可证号：XX-XX-XXXXX-XXX4. 拥有《医疗机构执业许可证》副本及复印件5. 医疗设备使用登记（许可）证及复印件6. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件三、医院服务能力1. 我院拥有一支高素质的医疗团队，其中包括教授、副教授、主治医师等专业技术人才。

2. 我院设有内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、康复科等临床科室，能够满足患者多样化的医疗服务需求。

3. 我院积极开展新技术、新项目的研究与应用，不断提高医疗服务水平。

4. 我院严格执行国家有关医疗服务的法律法规和标准，建立健全医疗服务管理制度。

四、医院合作与交流1. 我院与多家知名医疗机构建立了合作关系，开展学术交流、技术协作等活动。

2. 我院积极参与社区健康服务，为社区居民提供免费健康咨询、义诊等服务。

五、申请理由1. 为患者提供更加便捷、高效的医疗服务，减轻患者就医负担。

2. 拓展我院医疗服务范围，提高我院在医疗保险市场的竞争力。

3. 为医疗保险事业的发展贡献力量。

综上所述，我院具备成为医疗保险定点医疗机构的条件。

医疗保障定点纳入申请书

尊敬的医疗保障局：我单位（单位名称）成立于XXXX年，是一家致力于为人民群众提供优质医疗服务的医疗机构。

为了更好地服务参保人员，提高医疗服务水平，现将我单位申请纳入医疗保障定点医疗机构的相关事宜报告如下：一、单位基本情况我单位位于（详细地址），占地面积（面积），建筑面积（面积）。

拥有病床（床位数）张，医护人员（人数）名，其中高级职称（人数）名，中级职称（人数）名。

我单位设施齐全，设备先进，拥有（设备名称）等先进医疗设备。

二、医疗服务能力我单位具备以下医疗服务能力：1. 内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科等临床科室。

2. 康复科、中医科、针灸科、推拿科等特色科室。

3. 输血科、检验科、影像科、病理科等医技科室。

4. 医疗保险相关政策法规规定的其他医疗服务。

三、医保服务承诺1. 严格执行国家医疗保障政策法规，确保医保基金安全。

2. 提供优质、高效、便捷的医疗服务，满足参保人员需求。

3. 加强内部管理，提高医疗服务质量，确保患者满意。

4. 定期开展医保政策培训，提高医护人员医保服务意识。

四、申请理由1. 我单位具备较强的医疗服务能力和良好的社会信誉，符合医疗保障定点医疗机构的要求。

2. 申请纳入医疗保障定点，有利于提高我单位医疗服务水平，更好地服务参保人员。

3. 通过医疗保障定点，有助于扩大我单位的社会影响力，提升品牌形象。

五、申请材料1. 医疗机构执业许可证复印件。

2. 营业执照复印件。

3. 医疗保险相关制度文本。

4. 医疗设备清单。

5. 医护人员资质证明。

6. 其他相关材料。

综上所述，我单位诚恳地申请纳入医疗保障定点医疗机构，为参保人员提供更加优质、高效的医疗服务。

请医疗保障局予以审批，并给予大力支持。

申请人：单位名称联系电话：（电话号码）联系人：（联系人姓名）申请日期：XXXX年XX月XX日。

定点机构申请书

申请单位：XX医院申请日期：2023年4月1日尊敬的医疗保险管理部门：我单位，XX医院，是一家集医疗、教学、科研为一体的综合性医院，成立于20XX 年，位于我国XX市。

为响应国家医疗保障政策，提高人民群众医疗保障水平，现向贵部门申请成为医疗保险定点医疗机构。

以下是我们的详细申请材料：一、医院简介XX医院占地面积XX平方米，现有员工XX人，其中高级职称XX人，中级职称XX 人。

医院设有门诊部、住院部、急诊科、重症医学科等多个临床科室，并配备有现代化医疗设备，如CT、MRI、DR等，为患者提供全面、优质的医疗服务。

二、医院资质1. 医疗机构执业许可证：我单位持有由卫生健康行政部门颁发的医疗机构执业许可证，证号：XX。

2. 特殊诊疗活动许可证：我单位持有母婴保健、放射治疗等特殊诊疗活动的执业许可证，证号：XX。

3. 医疗收费许可证：我单位持有卫生健康行政部门颁发的医疗收费许可证，证号：XX。

4. 大型设备使用登记（许可）证：我单位持有卫生健康行政部门颁发的大型设备使用登记（许可）证，证号：XX。

三、医院管理1. 医疗服务管理制度：我单位严格按照国家有关医疗服务的法律、法规和标准，建立健全医疗服务管理制度，确保医疗服务质量。

2. 医疗费用管理制度：我单位严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。

3. 医疗保险管理制度：我单位设置医疗保险管理科室，配备专职管理人员，配合医疗保险管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。

四、医院承诺1. 严格执行医疗保险政策，为参保患者提供及时、便捷的医疗服务。

2. 严格执行药品价格政策，确保药品价格合理、透明。

3. 加强内部管理，提高医疗服务质量，降低医疗费用。

4. 积极配合医疗保险管理部门开展各项工作，共同维护医疗保险制度的正常运行。

综上所述，我单位具备成为医疗保险定点医疗机构的条件，恳请贵部门批准我单位申请成为医疗保险定点医疗机构。

定点合作医疗机构申请书9篇

定点合作医疗机构申请书9篇第1篇示例：尊敬的医疗机构领导：您好！我们是某地某医院的管理团队，现致函贵院，希望能与贵院达成定点合作医疗服务的合作。

我们深知贵院在本地医疗领域的领先地位，以及在患者服务、专业技术和医疗设施方面的卓越表现，因此我们希望能够携手合作，共同为患者提供更优质、更便捷的医疗服务。

我们的医院是一家经过多年发展和积累的现代化综合医疗机构，拥有一支高素质的医疗团队和齐全的医疗设施。

我们致力于为患者提供全方位的医疗服务，包括住院医疗、门诊诊疗、急救救治、康复护理等多个方面。

我们的医院还注重科研和学术交流，积极推动医疗技术的进步和提高，以更好地满足社会对医疗保健的需求。

通过与贵院的合作，我们相信可以进一步提高医疗服务的水平和品质，让患者能够享受到更专业、更便捷、更温馨的医疗体验。

我们愿意与贵院共同制定完善的合作方案，明确双方的权益和责任，确保合作过程中的顺畅和高效。

我们也愿意派遣专业的医疗团队到贵院进行技术交流和培训，以提升医护人员的专业水平和服务能力。

我们相信，通过双方的共同努力和合作，定点合作医疗服务将会取得更好的成效，让更多患者受益。

我们期待与贵院建立长期稳定的合作关系，共同为人民健康事业做出更大的贡献。

我们再次向贵院表示衷心的感谢，并盼望尽快得到贵院的积极回复。

如果有任何意向或疑问，欢迎随时与我们联系。

祝贵院事业蒸蒸日上，再创辉煌！此致敬礼某地某医院管理团队敬上日期：xxx年xx月xx日第2篇示例：尊敬的领导：我公司是一家专业的医疗服务提供商，拥有一支经验丰富的医护团队和先进的医疗设备。

为了进一步提高服务质量，扩大市场影响力，我们决定申请成为贵单位的定点合作医疗机构。

在此，我谨向贵单位提交我公司的申请书，并提出以下说明：一、公司概况我公司成立于XXXX年，注册资金XXXX万元，主营业务为提供医疗服务，拥有一流的医疗团队和设备。

公司以患者为中心，致力于为患者提供高质量的医疗服务，以“关爱生命，服务社会”为宗旨，赢得了广大患者的信赖和好评。

医疗保险定点申请报告

医疗保险定点申请报告篇一：医保定点申请书城镇基本医疗保险服务定点医疗机构申请书自贡市医疗保险事业局：自贡联美口腔诊所始建于20XX年，是一家设备先进，技术过硬的口腔诊所。

目前，我诊所有xxx等多项先进设备和新技术，经xx例临床实践，疗效可靠，得到患者的一致好评。

我诊所年业务量近万元，收治余人次，自20XX年月开展口腔诊疗业务以来，始终按照上级文件精神要求，扎实开展各项工作，不断完善工作机制，提高服务水平，取得了明显的社会效应，得到了群众的普遍认可。

为此申请批准为城镇基本医疗保险服务定点医疗机构，望予以批准。

此致敬礼自贡市联美口腔诊所20XX年10月12日篇二：医保定点单位申请书荆州普爱康复医院申请城镇基本医疗保险服务定点医疗机构的请示荆州市劳动和社会保障局：荆州普爱医院，是武汉同仁康健医疗投资管理有限公司在荆州投资创办的一所非营利性专科医院。

位于荆沙大道马河渔场处，全院占地面积9990平方米，建筑面积6700平方米，业务用房面积3400平方米，固定资产达500万元，设病床40张。

现有在职员工60人，副高职称5人，中级职称10人，初级职称35人，医院开设有内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室，医疗人员技术力量雄厚。

我院预计每年业务量500万，收住院病人4000余人次，门诊病人30000余人次，为了更好的为城镇居民提供医疗服务，本着“便民、高效、规范”的服务宗旨，认真贯彻学习上级文件指示，扎实开展各项工作，不断完善工作机制，提高服务水平，切实为城镇居民解决看病难的问题。

我们的服务宗旨就是以人民群众的健康为中心，需要为导向，使每位公民都能获得优质卫生服务。

做到无病早防，有病早治。

鉴于我院特色突出，设备先进，收费合理，医德高尚，服务方便等优势，但由于没有成为城镇基本医疗保险定点单位，不能更好的为广大群众服务，特别是城镇居民，前来就诊的病人受到很大限制，为了更好的为病人服务，完善城镇医疗保险的普及和推广，推进医疗改革，切实搞好城镇基本医疗保险服务工作，解决城镇居民“看病难，看病贵”的问题，我院特申请成为城镇基本医疗保险服务（门诊、住院）定点医疗机构。

医疗定点医疗机构申请书(6篇)

医疗定点医疗机构申请书(6篇)医疗定点医疗机构申请书1尊敬的县合医局领导：你们好!我是X村卫生室。

新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县合医局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。

我室在县、乡卫生部门引导支持下，将不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。

积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识;我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。

敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

申请单位：__x卫生院__月__日医疗定点医疗机构申请书2（1）该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致；（2）“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

（3）机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。

（4）“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。

（5）医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：1、医疗机构执业许可证副本及复印件；2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件；2、医疗收费许可证副本及复印件；3、大型设备使用登记（许可）证及复印件；4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件；5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档（包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况）；6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供电子文档）；8、内部管理各项主要规章制度；9、房契或租房协议及复印件（公立医院除外）；（6）无卫生技术类执业资质、职称的人员不列入统计范围。

医保定点医疗机构申请书

尊敬的医疗保险经办机构领导：您好！我是[申请单位名称]，现向贵机构申请成为医保定点医疗机构。

我们深知医保定点医疗机构在保障人民群众健康、减轻患者负担方面的重要作用，为此，我们怀着诚挚的心情，向贵机构提交以下申请材料。

一、申请单位基本情况[申请单位名称]成立于[成立时间]，是一家具有[成立年限]年历史的[机构类型]（医院、卫生院、村卫生室、药店、其他）。

我院/店位于[地址]，占地面积[面积]，拥有床位[床位数量]，医务人员[医务人员数量]人，其中高级职称[高级职称人数]人，中级职称[中级职称人数]人。

我院/店秉承“以患者为中心，以质量为核心”的服务理念，致力于为患者提供优质、高效、安全的医疗服务。

二、医疗机构优势1. 优质医疗资源：我院/店拥有一支高素质的医疗团队，其中包含多名学科带头人、知名专家和优秀青年医师。

我院/店在[专科特色]领域具有较高的声誉，为广大患者提供专业、全面的诊疗服务。

2. 先进医疗设备：我院/店拥有[设备名称]等先进医疗设备，为患者提供精准、高效的诊断和治疗。

3. 严谨的医疗质量：我院/店严格执行医疗质量管理规范，积极开展医疗质量控制工作，确保医疗质量。

4. 便捷的服务：我院/店提供24小时急诊服务，为患者提供全方位、便捷的医疗服务。

5. 良好的社会口碑：我院/店在群众中享有较高的声誉，得到了广大患者的认可和好评。

三、申请成为医保定点医疗机构的原因1. 为患者提供更加便捷的医疗服务：成为医保定点医疗机构后，患者在我院/店就诊可享受医保报销政策，减轻患者经济负担。

2. 促进我院/店发展：成为医保定点医疗机构，有利于提升我院/店的知名度和影响力，吸引更多患者前来就诊。

3. 积极履行社会责任：成为医保定点医疗机构，有利于我院/店更好地履行社会责任，为保障人民群众健康贡献力量。

四、承诺1. 严格遵守国家有关医疗服务的法律法规和标准，确保医疗质量。

2. 严格执行医保政策，合理收费，为患者提供优质、高效的医疗服务。

申报定点机构申请书范本

申报定点机构申请书范本尊敬的医疗保险管理部门：您好！我们是XXX医疗机构，依据《中华人民共和国医疗保险法》、《医疗保险定点医疗机构管理办法》等法律法规的规定，现向您申请成为医疗保险定点机构。

我们相信，通过我们的努力，可以为医疗保险参保人员提供优质、高效的医疗服务，共同构建和谐的医疗保险制度。

一、医疗机构基本情况我们医疗机构成立于XXXX年，位于XXXX地区，占地面积XXXX平方米，是一所集医疗、预防、康复、保健为一体的综合性医疗机构。

我们拥有先进的医疗设备，专业的医疗团队，优质的医疗服务，为广大患者提供全方位的医疗服务。

二、医疗保险服务能力和条件1. 我们遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

2. 我们严格执行国家和地方有关医疗保险的政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。

3. 我们严格执行国家和地方有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医疗保险费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。

4. 我们设置医疗保险管理科室，配备专职管理人员，配合医疗保险管理部门共同做好医疗保险定点机构管理工作。

三、医疗保险服务承诺1. 我们将遵守医疗保险法律法规，严格执行医疗保险政策，为医疗保险参保人员提供合理、必要的医疗服务。

2. 我们将按照医疗保险管理部门的要求，及时、准确地提供医疗保险费用信息，做好医疗保险费用审核报销等工作。

3. 我们将加强医疗保险政策宣传和培训，提高医疗服务人员对医疗保险政策的理解和认识，确保医疗保险服务的质量和效率。

4. 我们将积极参与医疗保险管理部门组织的各项活动，加强与医疗保险管理部门的沟通和协作，共同提高医疗保险服务水平。

四、申请材料1. 医疗机构执业许可证副本。

2. 医疗机构等级证书。

3. 医疗机构负责人身份证明。

4. 医疗机构医疗保险服务管理制度和内部管理制度。

5. 医疗机构医疗保险服务能力和条件的证明材料。

6. 医疗机构医疗保险服务承诺。

中医门诊医保定点申请书

您好！我单位为XX中医门诊，成立于20XX年，位于XX市XX区XX路XX号，是一家集医疗、保健、康复、养生为一体的中医医疗机构。

为了更好地服务广大参保群众，提高医疗服务质量，现向贵局申请成为医保定点医疗机构。

一、门诊基本情况1. 机构名称：XX中医门诊2. 机构性质：民营医疗机构3. 成立时间：20XX年4. 地址：XX市XX区XX路XX号5. 服务范围：内科、外科、妇科、儿科、针灸科、推拿科、康复科等6. 人员配备：我门诊拥有一支经验丰富的中医专业团队，包括执业医师、执业助理医师、护士、技师等，均具备相应的执业资格证书。

二、申请医保定点的原因1. 服务参保群众：为方便参保群众就近就医，提高医疗服务可及性，我们申请成为医保定点医疗机构。

2. 提高服务质量：医保定点医疗机构享有政策支持和监管，有助于提高医疗服务质量和水平。

3. 扩大服务范围：医保定点后，我们将更好地服务周边社区，满足群众多样化的医疗需求。

三、申请医保定点的条件1. 依法取得《医疗机构执业许可证》；2. 具备符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；3. 具备符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接；4. 具备符合医保协议管理要求的医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库；5. 至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师，注册时间不低于3个月；6. 主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；7. 100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员。

四、申请医保定点的承诺1. 我门诊将严格按照医保政策规定，为参保人员提供合法、合规、合理的医疗服务；2. 我门诊将加强内部管理，确保医疗服务质量和安全；3. 我门诊将积极配合医保部门的工作，接受监督检查。

申请定点医疗机构申请书范文模板

申请定点医疗机构申请书尊敬的医疗保险管理部门：您好！我单位（以下简称“我院”）是一家具备一定规模和专业技术实力的医疗机构，为了更好地为广大患者提供优质医疗服务，现向贵部门申请成为医疗保险定点医疗机构。

现将我院的基本情况和申请理由如下：一、医院基本情况我院成立于xx年，位于xx市xx区，占地面积xx平方米，建筑面积xx平方米。

是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性医疗机构。

医院现有职工xx人，其中专业技术人员xx人，设有x个临床科室、x个医技科室和x个职能科室。

医院开放床位xx张，年门诊量xx人次，年住院量xx人次。

二、医疗设备和技术水平我院拥有先进的医疗设备，包括x万元以上的大型设备xx台，能够满足各类临床诊疗需求。

医院积极开展新技术和新项目，现有市级重点学科x个，省级重点学科x个。

近年来，我院在xx等领域取得了显著成果，为患者提供了更加精准、高效的诊疗服务。

三、医疗服务质量和口碑我院始终坚持以患者为中心，注重医疗服务质量和患者满意度。

医院严格执行国家药品和医疗服务价格政策，降低患者就医负担。

同时，我院积极开展公益活动，为贫困患者提供减免治疗和援助。

凭借良好的口碑和优质的服务，我院在患者中享有较高的声誉。

四、申请定点医疗机构的理由1. 提高患者就医便利性：成为医疗保险定点医疗机构，有利于提高患者就医的便利性，让患者在享受优质医疗服务的同时，减轻经济负担。

2. 促进医院发展：成为医疗保险定点医疗机构，有利于提高我院的知名度和影响力，吸引更多患者就诊，促进医院可持续发展。

3. 加强医保基金管理：我院作为医疗保险定点医疗机构，将严格遵守医疗保险政策和规定，加强医保基金管理，确保医保资金合理使用。

4. 提升医疗服务水平：成为医疗保险定点医疗机构，有利于我院与医疗保险部门建立紧密合作关系，共享医疗资源，提升医疗服务水平。

五、申请材料1. 医疗机构执业许可证副本及复印件。

2. 特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件。

医保定点就诊医院申请书

尊敬的医疗保障部门领导：您好！我是[申请人姓名]，代表[医疗机构名称]，特此向贵部门提交申请，希望能将我院确定为医保定点医疗机构。

以下是我院的基本情况及申请理由，敬请领导审阅。

一、医疗机构简介[医疗机构名称]成立于[成立时间]，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的大型综合性医院。

我院拥有一支技术精湛、医德高尚的医护团队，配备了先进的医疗设备，为广大患者提供优质、高效的医疗服务。

二、申请理由1. 医疗机构资质齐全。

我院已取得《医疗机构执业许可证》等相关证件，具备开展医疗服务的资格。

2. 严格执行医保政策。

我院一直严格遵守国家及地方医保政策，合理收费，确保医保基金的安全使用。

3. 优质医疗服务。

我院始终坚持以患者为中心，不断提高医疗服务质量，努力为患者提供优质、高效的医疗服务。

4. 信息化建设完善。

我院已建立了完善的医院信息系统，实现与医保信息系统的有效对接，为参保人员提供便捷的医保结算服务。

5. 社会信誉良好。

我院在社会上享有较高的声誉，多次获得政府及相关部门的表彰和奖励。

6. 地理位置优越。

我院位于[地理位置]，交通便利，方便患者就诊。

三、申请条件1. 具备合法的医疗机构执业许可证或中医诊所备案证。

2. 具有健全的医保管理制度和财务制度。

3. 具有合格的医保管理人员和医护人员。

4. 具有符合医保协议管理要求的医院信息系统。

5. 具有符合医保协议管理要求的医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库。

6. 符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

四、承诺1. 我院将严格遵守国家及地方医保政策，合理收费，确保医保基金的安全使用。

2. 我院将不断提高医疗服务质量，为参保人员提供优质、高效的医疗服务。

3. 我院将积极配合医疗保障部门的工作，共同维护医保制度的稳定运行。

敬请领导予以审批，如有需要，我院将积极配合提供相关材料。

感谢领导在百忙之中审阅本申请书。

定点医疗机构申请书（实例）五篇

定点医疗机构申请书（实例）五篇第一篇：定点医疗机构申请书(实例)填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。

三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。

四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。

五、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。

六、医疗机构向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：1、执业许可证副本；2、大型医疗仪器设备清单；3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费用、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；4、符合医疗机构评审标准的证明材料；5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；6、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。

惠州市城镇职工基本医疗保险申请单位：惠州市第九人民医院申请时间：2004年5月21日惠州市劳动和社会保障局印制定点医疗机构申请书第二篇：定点医疗机构申请书申请书人力资源和社会保障局：医院于2010年12月18日经卫生局批准成立的一所现代化民营医院。

我院于2011年10月向卫生局提交由专科医院变更为综合医院的变更材料，卫生局于2011年11月15日正式批准我院变更为综合性医院，为此我院特申请批准为城镇基本医疗保险服务定点医疗机构，望予以批准。

请领导审批为盼！此致敬礼医院2014.3.13第三篇：定点医疗机构定点医疗机构一类定点医疗机构市直机关医院市精神病防治医院市大肠肛门病医院郑州卷烟厂职工医院新卫飞机公司职工医院郑州电信门诊部燃气公司卫生所自来水公司门诊部郑州广济门诊部油脂公司门诊部省军区直属门诊部金水区人民医院市口腔医院郑州安泰医院郑州东方肿瘤医院省煤炭总医院省现代医学研究院医院气管炎哮喘医院管城中医院郑荣医院客运总公司职工医院市颈肩腰腿痛医院市二七区人民医院中泰脑科医院华仁医院郑州市第二中医院郑州中医骨伤病医院中牟县人民医院市政工程总公司医院三棉职工医院二砂实业公司医院河南五建医院郑州仁和老年病医院郑州市侨光医院一类市政府北院 67186270 一类齐礼闫东街18号 68985429 一类陇海东路51号 66319238 一类陇海东路288号 *** 一类南三环中段68958973 一类中原路98号65068871 一类陇海西路352号68818017 一类郑上路78号 *** 一类丰产路118号 65724005 一类黄河路68号一类金水路18号附5号 63071467 一类纬五路17号 65979520一类北二七路24号 66280510 一类京广北路42号 66997198 一类南阳路135号 63766405 一类文化路77号 63792185 一类建设东路39号 *** 一类航海东路 66726123 一类郑卞路七里河 66318501 一类南阳路242号 63601802 一类陇海中路41号 66776913 一类庆丰街58号 68746147 一类德化街40号 66982945 一类二环支路25 号 63958318 一类北下街77-1号 66215215 一类二七区铭功路41号 66223260 一类航海路东路经开第一大街66786238一类中牟县解放南路64号 62193212 一类金水路42号 *** 一类棉纺西路3号 67221606 一类中原区前进路6号 66582375 一类伏牛路112号与协作路交叉67869944-8058 一类中原区伏牛路 61 号 67878224 一类北林路3号65746580 郑州市第一按摩医院郑州市第二按摩医院省老干部康复医院市公安局机关卫生所武警郑州市创伤手外科医院晖达社区卫生服务站南阳新村社区卫生服务站红旗路社区卫生服务站冯春社区卫生服务站西陈庄后街社区卫生服务站五里堡社区卫生服务站二七区幸福社区卫生服务站机械研究所社区卫生服务站建华街卫生服务站西工房社区卫生服务站郑棉纺东路社区卫生服务站航海中路社区卫生服务站淮北社区卫生服务站水电部家属委员会社区卫生服务站绿云社区卫生服务站长江路社区卫生服务站新南社区卫生服务站民乐里社区卫生服务站伏牛南社区卫生服务站华西社区卫生服务站共和新街社区卫生服务站五棉社区卫生服务站二类定点医疗机构郑州市第一人民医院郑州市第二人民医院郑州市第三人民医院郑州市中心医院一类人民路23号 66247109 一类工人路31号 67449669 一类东明路99号 65929037 一类市北二路70号69620703一类中原区桐柏南路18号 68706896 一类海滩街1号院5号楼门面房63946878一类南阳路68号院1号楼65329282 一类黄河路10号院*** 一类二七区碧云路 5 号68375441一类铭功路煤场北拐137号 66265120 一类合作路28号院3号楼 66109638 一类陇海中路30号 66934164 一类伊河路1号***一类二七区交通路 150 号 68239300 一类蜜蜂张办事处西工房社区68232971 一类棉纺东路 29 号 67710309一类航海中路老代庄西街 86号68753051一类淮北街与汝河路交叉口68895990-8008 ***一类交通南路（小李庄东街 68713572 243 号）*** 一类淮河路绿云小区 68888261 一类张魏寨东街10号院1号楼67015027 一类新郑路3号 *** 一类烟厂后街60号 66260199 一类伏牛路197 号 68629979 一类中原西路 142 号院 67611042 一类中原区郑上路共和新街社区活动中心 65320921一类建设路南五棉社区卫生服务站67231160二类东大街中段6号 66349756 二类解放西路83号 66223230-3502 二类菜市街1号 66950257 二类协作路1号67656642郑州市第五人民医院郑州市第六人民医院郑州市第七人民医院郑州市中医院郑州市骨科医院郑州市妇幼保健院二类黄河路33号二类洁云路3号二类汝河路12号二类友爱路23号二类陇海中路58号二类金水大道41号新密路与航海路交叉口63858384 68735445 68856504 67944145 67771561 63881040 郑州市精神病医院河南省职工医院中国人民解放军第460医院郑州煤炭工业（集团）有限公司总医院河南省建筑医院河南省中医药研究院附属医院市第八人民医院解放军153中心医院武警医院河南省直第三人民医院河南电力医院河南中医学院第三附属医院郑州华山医院三类定点医疗机构郑州大学第一附属医院郑州大学第二附属医院郑州大学第三附属医院河南省人民医院河南省肿瘤医院河南省胸科医院河南省中医学院第一附属医院河南省中医学院第二附属医院二类南200米二类农业路71号二类互助路10号二类二类经七路4号二类城北路7号二类郑密路与航海路二类郑上路须水镇二类康复中街1号二类伏牛路198号二类嵩山南路14号二类东明路63号二类陇海西路180号三类建设东路1号三类经八路2号三类康复前街7号三类纬五路1号三类东明路北127号三类纬五路1号三类人民路19号三类东风路6号68953709 63944574 67656642 66783380 67447069 63941332 68953800 67811175 66964364 65153569 68691233 65997000 65997000 6766699966913248 63974727 66998787 65580014 655870*** 66245124 66733170第四篇：新型农村合作医疗定点医疗机构申请书新型农村合作医疗定点医疗机构申请书尊敬的市合管中心领导：你们好！我是武庙乡xx村卫生室。