PCI术后长期抗血小板治疗

1.09 (1.05~1.36)
JAMA 2005;293:2126~2130
DES植入6个月后继服氯吡格雷降低死亡率
DUKE大学 3165 例 BMS+1501 例 DES PCI术后6个月~2年随访
JAMA 2007; 297:159-68
DES植入6个月后继服氯吡格雷降低死亡/MI风险
JAMA 2007; 297:159-68
氯吡格雷 75mg/d
1 year
主要终点：全因死亡、非致死MI及血运重建 次要终点：出血事件
韩雅玲，等TCT 2007. 第三军医大学学报2008;30:435-8
两组无MACE生存率K-M曲线
87.0% 79.8%
韩雅玲，等TCT 2007. 第三军医大学学报2008;30:435-8
亚组分析：高危病人获益更多
DES术后需要多长时间的抗血小板治疗?
目前仍是未知数, 因为：
现有临床证据相互矛盾 无多中心、随机研究证据 研究人群差异较大 支架类型、用药时间及剂量等存在差异
新型DES是否可减少两联抗血小板疗程？
涂层可降解DES 可降解DES 内皮捕获支架 生物相容性更好的涂层药物
CREATE研究
涂层可降解DES术后6个月停用氯吡格雷
Cumulative patient numbers
1652 pts (80.5%)
90 80 70 60 50 40 30 20 10
2.7 0
< 6 month
氯吡格雷停药
77.7 6 month
19.5 >6 month
CREATE研究：18个月支架血栓发生率
Stent thrombosis
23%±2 (P<0.0001)
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0
Antithrobotic trialists’s Collaboration. BMJ 2002;324:71-86.
增加ASA剂量并不提高疗效
心血管死亡/ MI/中风
16
14
Aspirin
Aspirin + Clopidogrel
韩雅玲，等TCT 2007. 第三军医大学学报2008;30:435-8
高维持量氯吡格雷治疗的安全性
30d出血事件
1
75mg 150mg 0.8
0.7
P>0.1
0.6
0.4
0.3
0.3
0.2
0 0
TIMI主要/次要出血
TIMI轻微出血
韩雅玲，等TCT 2007. 第三军医大学学报2008;30:435-8
ISAR-CHOICE-2研究结论
150mg/d氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强
ADP诱导的血小板聚集率
P2Y12活性单位 (VerifyNow)
Eur Heart J 2007 28(15):1814-9
2型糖尿病病人高维持量氯吡格雷治疗研究
（OPTIMUS研究）
75mg组 (n=20)
75mg 30d
6个月两联抗血小板治疗
1:1随机
ASA+氯吡格雷 6个月
ASA+安慰剂 6个月
停氯吡格雷后继续观察3个月（ ASA 继续） 主要终点：15个月死亡，MI，支架血栓，卒中，主要出血
（临床净效益终点）
个体优化的抗血小板治疗疗程与剂量
低危病人
高危病人
常规治疗
强化治疗
增加剂量 延长疗程
高危病人的识别 -目前还缺乏理想的预测模型-
19th Great Wall International Congress of Cardiology
PCI术后长期抗血小板治疗
剂量与疗程
沈阳军区总医院 韩雅玲
北京 2008.10
PCI术后长期两联抗血小板治疗
二级预防的基石
减少主要冠脉 事件风险
Am J Cardiol 2008;101:960 –966
75mg 30d
150mg组 (n=20)
150mg 30d
75mg 30d
Circulation. 2007;115:708-716
高维持量氯吡格雷治疗临床研究
——沈阳军区总医院经验
ACS
R 成功植入
DES
氯吡格雷 75mg/d
N=307
氯吡格雷 75mg/d
氯吡格雷 150mg/d
N=301
30d
Circulation. 2007;115:813-818
DES时代的两联抗血小板治疗
迥异的证据？
(n=3021)
需要超过6 个月的两 联抗血小 板治疗吗?
Circulation 2007;116:745-754
DES术后支架血栓的类型
e-Cypher 注册研究结果 (n=15171)
总的血栓发生率 0.87%， 76%早期事件;24%晚期； 16%发生于氯吡格雷停药后。 后果:42%死亡; 44%MI; 50%TLR
糖尿病病人PCI术后长期氯吡格雷治疗有益
BMS (n=251) DES (n=498)
长期氯吡格雷 治疗降低死亡 及MI风险
JACC 2008;51:2220-7
DES时代对两联抗血小板治疗的共识
对因任何原因不能依从12个月两联抗血小板治疗或预计12个月内进行外科手术者， 强烈建议不要植入DES 加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联系 任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性， 择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（DES 12个月后，BMS1个月后）
亚急性
迟发
Circulation 2006;113:1434-1441
ACS病人氯吡格雷停药后的反跳现象
氯吡格雷停药物事件与疗程无关?
死亡/MI风险
药物治疗
n=1568
氯吡格雷服药时间 290161d
PCI
n=1568
氯吡格雷服药时间 278169d
氯吡格雷停药后天数
氯吡格雷停药后天数
JAMA 2008; 299:532-9
12 10.5
10 8.6
P=0.12
9.8
9.5
8
% of
6
4
2
0
≤100 mg n=5320
101-199 mg n=3109
Peters RJ, et al. Circulation. 2003;108:1682-1687.
13.6 9.8
≥200 mg n=4110
出血发生率 (%)
增加ASA剂量可增加出血并发症
% Patients
复合终点:心性死亡或非致死性 MI(%)
6
P=0.01
5
4.9
4
3
2
1.3
1
0
DES
BMS
血栓相关事件 (%)
3
P=0.23 2.6
2
1.3
1
0
DES
BMS
% Patients
P=.04
5.0
4.1
4.0
3.0
2.0
1.3
1.0
0.0
MI
DES
P=.09
1.2
0.0
心性死亡
BMS
不减少全因死亡 减少MI风险
不增加主要 出血风险
PCI术后抗血小板治疗的剂量与疗程 ——需要全面权衡利弊
药物? Drug
疗程? Duration
剂量? Dosage
缺血事件来自百度文库出血风险、依从性、价格
PCI术后长期抗血小板治疗的剂量
ASA剂量与疗效—ATC荟萃分析结果
Aspirin dose
ASA CTRL
病变高危
LM, 多支, SVG等
操作损伤 大量金属异物 重要供血血管闭塞
临床高危
ACS, 糖尿病等
抗血小板药物 治疗抵抗
全身合并症
脑血管病, PAD等
心脏及全身 血栓事件发生率
小结
PCI术后长期两联抗血小板是二级预防的基石 ASA长期治疗的适宜剂量75~150 mg/d 150mg/d 高维持量氯吡格雷可用于高危病人，但有待
2.0
HR (95%CI)
1.5
6个月？1年过早？停2止年抗血？小板终治疗生？89.78 (29.9~269.6)
1.0
0.7
肾功能衰竭
0.6
0.5
分叉病变
6.49 (2.60~16.15) 6.42 (2.93~14.07)
0.0
糖尿病
3.71 (1.74~7.89)
亚急性 迟发性 血栓 血栓
射血分数每下降10%
高维持量氯吡格雷治疗 可用于高危病人，但还需更多临床证据
ACC/AHA/SCAI最新PCI指南推荐（2007）
PCI术后长期抗血小板治疗的疗程
PCI后长期抗血小板治疗的依据
—— 并不仅仅是支架血栓
• 一过性缺血发作 • 缺血性中风
• 心绞痛（稳定性、不稳定性） • 心肌梗死
缺血性猝死
• 间歇性跛行 • 急性肢体缺血, 静息痛, 坏疽, 坏死
6.0% 5.0% 4.0% 3.0% 2.0% 1.0% 0.0%
2.6% 2.0%
< 100 mg
P<0.001 3.5%
2.3%
4.9% 4.0%
ASA 氯吡格雷+ASA
100–200 mg
> 200 mg
Peters RJ, et al. Circulation. 2003;108:1682-1687.
Thank You
500-1500mg daily 160-325mg daily 75-150mg daily <75 mg daily
14.5% 11.5% 10.9% 17.3%
17.2% 14.8% 15.2% 19.4%
Reduction
19%±3 26%±3 32%±6 13%±8
Any aspirin dose 12.9% 16.0%
Total
7(0.34%)
5(0.24%)
6(0.29%) 18(0.87%)
CREATE：氯吡格雷停药后的支架血栓事件
ASA+clopidogrel ASA only
14例发生于氯吡格雷应用过程中
(days)
值得期待的ISAR-SAFE研究
PI: A. Kastrati
DES术后
(n=6000)
ARC definite ARC probable ARC possible Total
Acute (≤24h)
1
1
0
2(0.10%)
Subacute (24h~30d)
4
Late (30d~1 yr)
2
Very late (> 1 yr)
0
4
0
8(0.38%)
0
5
7(0.34%)
0
1
1(0.05%)
$ 935
适合中国国情的效价比分析？
[1] J Am Coll Cardiol 2005;45:369 –76. [2] Am Heart J 2006;151:219-27.
DES时代对长期抗血小板治疗的需求
第一代 DES
血管炎症
内皮愈合 不良
迟发 贴壁不全
动脉瘤
死亡 MI 迟发血栓
超敏反应
BASKET-LATE: DES术后需长期氯吡格雷治疗
增加氯吡格雷剂量可进一步抑制血小板功能
ISAR-CHOICE-2研究
氯吡格雷 600mg ≥2h
随机化 成功
PCI
Day0
氯吡格雷 75mg/d
N=29
氯吡格雷 150mg/d
N=31
Day30
血小板功能测定：光学比浊法；VerifyNow
Eur Heart J 2007 28(15):1814-9
BASKET研究入选病例于PCI术后6个月停用 氯吡格雷, 单一服用ASA, 继续观察12个月
DES组499例, BMS组244例
主要终点:心性死亡/非致死性MI的复合终点
次要终点:血栓相关事件 (造影证实的支架内 血栓,心性死亡/靶血管MI,TVR)
Pfisterer ME, et al. ACC 2006
积累临床证据 PCI后长期抗血小板治疗的目标除支架血栓外，预防
全身动脉粥样硬化血栓事件同样重要 DES术后两联抗血小板治疗疗程目前共识是1年，但
有争议且缺乏高等级临床证据；新型DES可望减少两 联抗血小板疗程 个体优化的抗血小板治疗剂量与疗程是平衡效益与风 险的最佳方法，但目前缺乏可操作的分层依据
% Patients
DES迟发性血栓的预测因素
欧洲3个中心前瞻性研究, 随访9个月 成功植入DES 2229例 (Cypher 1062例, TAXUS 1167例) 抗血小板治疗: ASA+氯吡格雷(Cypher 3个月，TAXUS 6个月)
(%D) ES后需要多长时间两支架联内抗血栓血事小件阳板性预治测疗因素？
抗血小板治疗的目的还在于预 防全身动脉粥样硬化血栓形成
PCI后长期氯吡格雷治疗的效价比
氯吡格雷1个月~1年 [1]
（CREDO）
氯吡格雷1年 [2]
（PCI-CURE）
氯吡格雷1年 [2]
（PCI-CURE早期介入治疗者）
每获得1个生命年 $ 15,696
每获得1个生命年 $ 2,856~4,775 每获得1个生命年