护理不良事件风险与防范措施
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外二科曾经有一位很优秀的护士曾经跟我说过：我现 上班除了要按ຫໍສະໝຸດ Baidu去看屁股还是按时去看屁股，看得我 对屁股都没有感觉了
及时观察病情变化
必须遵医嘱按时去观察病人病情，特别是危重病人及 高危病人，甚至专科护士更应该理解某些病人病情的 危险期更加需要及时去观察
我院今年发生3例比较严重的护理不良事件
其一：
刺伤、约束具使用问题、转运过程问题以及
其他与病人安全相关的，非正常的护理意外 事件，均属于护理不良事件
常见护理不良事件的分类
管路滑脱 跌倒 给药错误 分娩意外 患者自杀 其他
压疮 输液相关事件 坠床 识别错误 烫伤
病人安全问题已经在世界范围内引起高度重视， 病人安全是医疗的基本原则，是质量管理的核心。
——开颅手术治疗
患者外出未归
我院未实行封闭式管理，也实行不了，再者五保户、 年老、文化程度较低的患者较多，或者有病人因病情、 家庭等多种因素都可能导致患者外出后未返回病房
来院者签署入院告知书至关重要
做到四及时：及时巡视、及时上报、及时联系、及时 寻找
做好腕带标识（特殊病人、小孩、年老者、五保户、 语言障碍等）
及轻微处理 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临
床观察及简单处理 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级
别及紧急处理 Ⅴ级：永久性功能丧失 Ⅵ级：死亡
2013年1月-10月不良事件统计
事件
针刺伤
执行医嘱 错误
数量
10例
18例
宣教不到
位
2例
液体外渗 7例
百分比
事件
16%
压疮
——放弃治疗
其二：
护士22:30查看患者双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，患者家属此时要求看病人，在看病人 的过程中，护士未观察神志瞳孔的变化，22:50 医生查房，患者一侧瞳孔已散大固定，立即甘 露醇快速注入，送CT检查，发现颅内出血增加， 脑疝形成
——开颅手术治疗
其三：
患者因外伤于21:21入院，入院时神志清楚，02:00患者 诉头痛，遵医嘱予双氯芬酸钠栓50mg肛塞，一个半小 时后后症状缓解，06:00查看病人神志清楚双侧瞳孔等 大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，08:30床头交 接班时，发现患者双侧瞳孔等圆不等大，右侧瞳孔已 散大，对光反射消失，立即甘露醇快速注入，CT检查， 提示颅内出血增加，脑疝形成
去甲肾上腺素外渗、碳酸氢钠外渗、氟尿嘧啶外渗， 特殊药物外渗的紧急处理护理人员不清楚，甚至没有 意识要处理要上报
护士浑浑噩噩、没有带着“心”工作
管道脱落
管道脱落，包括因患者意识模糊、躁动导致私自拔除 管道
有尿管、胃管、伤口引流管、脑外科血肿引流管等
包括深静脉护理不到位，导致堵管
未做好约束防护工作，约束未告知注意事项，未签署 知情同意书
全未泵入、该使用输液泵未用输液泵导致半小时内泵 完）
宣教不到位
带留置针出院未进行宣教，未签知情同意书，导致穿 刺处发生硬结
血透完毕病人回家提前松掉按压棉球，导致穿刺点红 肿、感染
因此：凡带管（胃管、尿管、深静脉、留置针等）都 要告知医生，清楚交待患者注意事项，并签署知情同 意书
药液外渗
药液外渗是每个科室都有发生的，但并不是每次液体 外渗都有上报不良事件，因护士未及时“巡视病房”， 不清楚巡视病房的内容
23:30左右患者家属按铃，护士入病房查看P:96-109次/ 分之间，R：26-30次/分之间，BP:145/88mmhg，护士 对患者进行心理护理，患者情绪稳定后护士入缓冲间 核对口服药，于00:20家属再次按铃，护士通知医生去 查看病人（护士未入病房查看），医生在收病历并未 马上去查看病人，过了2-3分钟，患者家属再次按铃时， 护士立即催医生去看，于00:35医生叫护士去给患者吸 痰，抢救
发生针刺伤病人中有梅毒患者、乙肝小三阳患者、 疑似狂犬病患者、不明病人针头刺伤，甚至有艾滋 病患者入院隐藏病情的患者
未严格三查八对、正确执行 医嘱
口服药剂量发错，而且都是降压药剂量发错，导致病 人头晕、血压下降，甚至需要抢救
口服药A病人发给B病人 未及时转抄医嘱导致漏执行医嘱 未配药挂空液体 液体有其他床号、姓名、药名未撕干净、未擦干净 液体未严格控制滴数（使用输液泵控制24小时液体完
分析护理不良事件不仅是对防范护理风险、保障 病人安全有益，而且也是“病人安全十大目标” 对各级医疗卫生部门的要求。
护理不良事件的发生常会导致病人的生命和健康 安全受到危险，也将使医院在人、财、物、声誉、 形象方面受到影响。
护理不良事件分级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察
30% 未严密观察病 情导致病情变 化
3% 输血（血袋破损、
不合格存放）
12% 患者私自外出
数量
1例 3例 1例 3例
百分比
1.6% 5% 1.6% 5%
管道脱落 4例
（堵管）
跌倒
8例
6% 皮肤破损
13%
总计
3例
5%
60例
针刺伤
2012年全年发生针刺伤15例
今年从1月份至10十月统计上报针刺伤为10例
护理不良事件风险 与防范措施
何为护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中、 未预计到的或通常不希望发生的意外事件
通常把医院病人在诊疗过程中发生的一切不安 全事件均称为风险
凡在住院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输液 意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、 烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、针
加强宣教，告知外出危险性
跌倒
跌倒事件在护理工作中防不胜防，要引起高度重视， 做好患者跌倒（坠床）危险因素评估量表，评估表 的内容要熟知，每一位当班护士必须对病人做到心 中有数，对高危病人每周进行评估
今年我院发生跌倒事件严重的有导致脑出血脑疝形 成抢救无效放弃治疗，有数位病人进行清创缝合
皮肤破损
躁动患者，碰撞、摩擦导致皮肤受损
电极片黏贴处皮肤破损
病区内蚊虫咬伤导致皮肤破损
压疮
防止压疮的形成在每家医院都是护理工作的重点，无 论在哪一家医院，科室再优秀考试考核再好，发生一 例压疮，这个科室全年的努力都是白费的
当然我院现在每一位护士长、每一位护士都是相当重 视科室压疮高危病人
及时观察病情变化
必须遵医嘱按时去观察病人病情，特别是危重病人及 高危病人，甚至专科护士更应该理解某些病人病情的 危险期更加需要及时去观察
我院今年发生3例比较严重的护理不良事件
其一：
刺伤、约束具使用问题、转运过程问题以及
其他与病人安全相关的，非正常的护理意外 事件，均属于护理不良事件
常见护理不良事件的分类
管路滑脱 跌倒 给药错误 分娩意外 患者自杀 其他
压疮 输液相关事件 坠床 识别错误 烫伤
病人安全问题已经在世界范围内引起高度重视， 病人安全是医疗的基本原则，是质量管理的核心。
——开颅手术治疗
患者外出未归
我院未实行封闭式管理，也实行不了，再者五保户、 年老、文化程度较低的患者较多，或者有病人因病情、 家庭等多种因素都可能导致患者外出后未返回病房
来院者签署入院告知书至关重要
做到四及时：及时巡视、及时上报、及时联系、及时 寻找
做好腕带标识（特殊病人、小孩、年老者、五保户、 语言障碍等）
及轻微处理 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临
床观察及简单处理 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级
别及紧急处理 Ⅴ级：永久性功能丧失 Ⅵ级：死亡
2013年1月-10月不良事件统计
事件
针刺伤
执行医嘱 错误
数量
10例
18例
宣教不到
位
2例
液体外渗 7例
百分比
事件
16%
压疮
——放弃治疗
其二：
护士22:30查看患者双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，患者家属此时要求看病人，在看病人 的过程中，护士未观察神志瞳孔的变化，22:50 医生查房，患者一侧瞳孔已散大固定，立即甘 露醇快速注入，送CT检查，发现颅内出血增加， 脑疝形成
——开颅手术治疗
其三：
患者因外伤于21:21入院，入院时神志清楚，02:00患者 诉头痛，遵医嘱予双氯芬酸钠栓50mg肛塞，一个半小 时后后症状缓解，06:00查看病人神志清楚双侧瞳孔等 大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，08:30床头交 接班时，发现患者双侧瞳孔等圆不等大，右侧瞳孔已 散大，对光反射消失，立即甘露醇快速注入，CT检查， 提示颅内出血增加，脑疝形成
去甲肾上腺素外渗、碳酸氢钠外渗、氟尿嘧啶外渗， 特殊药物外渗的紧急处理护理人员不清楚，甚至没有 意识要处理要上报
护士浑浑噩噩、没有带着“心”工作
管道脱落
管道脱落，包括因患者意识模糊、躁动导致私自拔除 管道
有尿管、胃管、伤口引流管、脑外科血肿引流管等
包括深静脉护理不到位，导致堵管
未做好约束防护工作，约束未告知注意事项，未签署 知情同意书
全未泵入、该使用输液泵未用输液泵导致半小时内泵 完）
宣教不到位
带留置针出院未进行宣教，未签知情同意书，导致穿 刺处发生硬结
血透完毕病人回家提前松掉按压棉球，导致穿刺点红 肿、感染
因此：凡带管（胃管、尿管、深静脉、留置针等）都 要告知医生，清楚交待患者注意事项，并签署知情同 意书
药液外渗
药液外渗是每个科室都有发生的，但并不是每次液体 外渗都有上报不良事件，因护士未及时“巡视病房”， 不清楚巡视病房的内容
23:30左右患者家属按铃，护士入病房查看P:96-109次/ 分之间，R：26-30次/分之间，BP:145/88mmhg，护士 对患者进行心理护理，患者情绪稳定后护士入缓冲间 核对口服药，于00:20家属再次按铃，护士通知医生去 查看病人（护士未入病房查看），医生在收病历并未 马上去查看病人，过了2-3分钟，患者家属再次按铃时， 护士立即催医生去看，于00:35医生叫护士去给患者吸 痰，抢救
发生针刺伤病人中有梅毒患者、乙肝小三阳患者、 疑似狂犬病患者、不明病人针头刺伤，甚至有艾滋 病患者入院隐藏病情的患者
未严格三查八对、正确执行 医嘱
口服药剂量发错，而且都是降压药剂量发错，导致病 人头晕、血压下降，甚至需要抢救
口服药A病人发给B病人 未及时转抄医嘱导致漏执行医嘱 未配药挂空液体 液体有其他床号、姓名、药名未撕干净、未擦干净 液体未严格控制滴数（使用输液泵控制24小时液体完
分析护理不良事件不仅是对防范护理风险、保障 病人安全有益，而且也是“病人安全十大目标” 对各级医疗卫生部门的要求。
护理不良事件的发生常会导致病人的生命和健康 安全受到危险，也将使医院在人、财、物、声誉、 形象方面受到影响。
护理不良事件分级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察
30% 未严密观察病 情导致病情变 化
3% 输血（血袋破损、
不合格存放）
12% 患者私自外出
数量
1例 3例 1例 3例
百分比
1.6% 5% 1.6% 5%
管道脱落 4例
（堵管）
跌倒
8例
6% 皮肤破损
13%
总计
3例
5%
60例
针刺伤
2012年全年发生针刺伤15例
今年从1月份至10十月统计上报针刺伤为10例
护理不良事件风险 与防范措施
何为护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中、 未预计到的或通常不希望发生的意外事件
通常把医院病人在诊疗过程中发生的一切不安 全事件均称为风险
凡在住院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输液 意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、 烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、针
加强宣教，告知外出危险性
跌倒
跌倒事件在护理工作中防不胜防，要引起高度重视， 做好患者跌倒（坠床）危险因素评估量表，评估表 的内容要熟知，每一位当班护士必须对病人做到心 中有数，对高危病人每周进行评估
今年我院发生跌倒事件严重的有导致脑出血脑疝形 成抢救无效放弃治疗，有数位病人进行清创缝合
皮肤破损
躁动患者，碰撞、摩擦导致皮肤受损
电极片黏贴处皮肤破损
病区内蚊虫咬伤导致皮肤破损
压疮
防止压疮的形成在每家医院都是护理工作的重点，无 论在哪一家医院，科室再优秀考试考核再好，发生一 例压疮，这个科室全年的努力都是白费的
当然我院现在每一位护士长、每一位护士都是相当重 视科室压疮高危病人