妇科病历书写及体格检查共26页文档
妇科病历入院记录书写及示例
妇科病历入院记录书写及示例一、妇科病历书写内容及要求（一）病史1.现病史详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。
（1）主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，有无血块，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
（2）主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产关系等。
（3）主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
（4）主诉腹痛者，详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。
（5）病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
（6）过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”，有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。
如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
2.个人史（1）月经史：初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。
末次月经及前次月经时间。
（2）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。
不孕症者，须了解性生活情况。
（3）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。
末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。
3. 家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。
（二）体格检查1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。
2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。
妇科病历书写及体格检查课件
病历内容与格式
体格检查
包括生命体征、皮肤、淋 巴结、心肺听诊、腹部触 诊等检查记录。
实验室检查
记录患者进行的各项检查 结果，包括血常规、尿常 规、生化检查等。
诊断
根据患者病情和检查结果， 做出准确的诊断。
病历内容与格式
治疗措施
详细记录采取的治疗措施，包括 药物治疗、手术治疗等。
随访记录
定期对患者进行随访，记录随访 结果和下一步治疗建议。
常见问题与注意事项
信息不完整或错误
隐私泄露风险
病历书写中可能出现信息不完整或错 误的情况，如患者基本信息不准确、 诊断依据不足等。医生应认真核实信 息，确保病历准确无误。
病历书写过程中可能存在隐私泄露的 风险，如泄露患者个人信息和病情。 医生应加强隐私保护意识，遵守相关 规定，确保患者隐私安全。
缺乏规范和标准
滑肌细胞增生而成。
卵巢囊肿
卵巢内或其表面形成的 囊状结构，常见于育龄
期女性。
子宫内膜异位症
宫颈炎
具有生长功能的子宫内 膜组织出现在子宫腔被 覆内膜及宫体肌层以外
的其他部位。
宫颈的炎症，包括急性 宫颈炎和慢性宫颈炎两种。
诊断依据与鉴别诊断思路
体格检查
观察患者的全身状况，进行妇 科检查，了解子宫、卵巢、输 卵管等盆腔器官的情况。
医护人员应规范体格检查操作， 确保检查过程科学、严谨、有
效。
医疗机构应加强医疗质量控制， 确保医疗过程符合法规政策要
求，提高医疗质量。
THANKS
立、保管、查阅和复印等。
《病历书写基本规范》
03
规定了病历书写的基本要求和规范，包括病历的内容、格式、
语言、签名等。
法规政策对病历书写与体格检查的影响
书写病历指南妇科常见疾病的体格检查与辅助检查结果
书写病历指南妇科常见疾病的体格检查与辅助检查结果书写病历指南妇科常见疾病的体格检查与辅助检查结果一、引言在医学实践中，妇科常见疾病的准确诊断离不开全面的体格检查和辅助检查结果的分析。
本指南旨在提供一套规范而易于理解的书写病历方法，以便医生能够准确记录妇科常见疾病的体格检查和辅助检查结果，为后续的诊断和治疗提供依据。
二、体格检查1. 一般情况根据患者的体型、肤色、发育情况、精神状态等，描述患者的一般情况。
例如：患者一般情况良好，精神状态正常，体温36.5°C，脉搏80次/分，呼吸频率16次/分，血压120/80 mmHg。
2. 体格指标记录患者身高、体重、BMI（体质指数）、腹围等指标，并与正常参考值进行比较。
3. 头部和颈部检查头部和颈部的外观和皮肤状况，包括头发、头皮、颈部淋巴结等。
例如：头发分布均匀，无脱发和白发。
颈部无肿块，甲状腺无肿大。
4. 乳房和乳腺检查乳房和乳腺的外观、大小、对称性、皮肤状况等。
同时注意是否有肿块、乳头溢液等异常情况。
例如：乳房大小对称，皮肤光滑，无肿块，无乳头溢液。
5. 心肺听诊对患者的心脏和肺部进行听诊，记录相关结果，并注意有无异常心音或肺部啰音。
例如：心率规则，心音清晰，无杂音。
肺部呼吸音正常，无啰音。
6. 腹部检查通过触诊、听诊等方法，检查患者腹部的大小、形状、肌肉紧张度和压痛情况等。
例如：腹部平坦，压痛无明显增加，肠鸣音正常。
7. 盆腔检查进行盆腔检查时，需要注意患者的隐私与尊重，事先告知患者并取得其同意。
检查内容包括外阴、阴道、宫颈、子宫和附件等。
例如：外阴无红肿、糜烂，阴道管腔通畅，宫颈无异常分泌物，子宫大小、形态正常，附件区无明显包块。
三、辅助检查结果1. 血常规记录患者的血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等指标，并与正常参考值进行比较，发现异常情况需进一步描述。
例如：血红蛋白正常，白细胞计数轻度升高（10.5×10^9/L），血小板计数正常。
妇科产科病历书写
个人史
1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无 血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕 症者，须了解性生活情况。 3.孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流 产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、 难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕 措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。
家族史
有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿 病、癌肿、结核等。
体格检查
妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查， 双合诊、三合诊或直肠指诊。 妇科检查需记录以下内容： 外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮 疹、皮损等。 阴毛分布：正常；异常。 阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、 气味、性状、有无赘生物。 宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。 宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。 附件：有无增厚、包块、压痛。
• 初步诊断：宫内妊娠39+2周 妊2产0 头位 胎膜早破
谢谢聆听
辅助检查
三大常规，凝血四项，白带常规，宫颈细胞学检 查（宫颈细胞刮片、TCT），宫颈分泌物支原体、 衣原体检查，阴道镜，宫腔镜，B超（妇科、腹 部肝胆胰脾、泌尿系等），X线，CT，MRI，肿 瘤四项，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮 等。
妇科示范病例
患者王某，女，38岁，近一年月经量多，经期延长，近两月感头晕乏力。于 2013年4月25日入院。既往体健。自然分娩2次。 主诉：经量增多伴经期延长1年，头晕乏力2月 现病史：患者平素月经规律13岁7/30天，经量中等，无痛经。末次月经2013 年4月8日。患者1年前无明显诱因出现经量增多，为平素经量3倍，有血块， 月经期延长至10-12天，月经周期无明显改变，不伴有经期腹痛，偶有腰骶 酸困，无腹痛及尿频尿急等症状，未行诊治，2月前开始出现头晕、乏力等 症状，就诊当地医院，B超提示子宫肌瘤，血常规示Hb57g/L。为进一步诊治 入院。患者发病以来，精神食欲尚可，大小便正常。 妇科检查：外阴婚产型，阴道畅，宫颈肥大，见多个纳囊，子宫前位，如孕 3月大小，前壁可及一大小约9×10cm大小结节，质硬，子宫活动尚可，无 压痛，双侧附件区对合好，未及明显异常。 辅助检查 ：B超（介休市医院）子宫肌瘤。 血常规（介休市医院）Hb57g/L。 诊断：子宫肌瘤 失血性贫血
妇科病历书写
整理课件
1
现病史
• 详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。 • 主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量
及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情 况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 • 主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随 症状（如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、 孕、产关系等。 • 主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动 度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或 胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
整理课件
16
阴道手术前消毒铺巾
整理课件
17
• 适应证 经阴道手术前，如人流、取环、上环、经阴道分娩、宫颈 锥切、阴式子宫切除术等。
• 准备工作 用物：无菌手术单、碘伏棉球、卵圆钳、弯盘、无菌手套。
• 操作方法 1．患者膀胱截石位，卵圆钳钳夹碘伏棉球顺序消毒外阴 三遍：大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内侧上1/3、会阴。 2．戴无菌手套，铺巾顺序：会阴单、腹部、腿套 3．消毒阴道、宫颈：
• 引发淋病的病原体是“淋病奈瑟氏菌”，即俗称的淋球菌。 这种病菌拥有自我调节能力，能够通过变异获得抗药性， 或者至少使药物的疗效下降，并且它正在对越来越多种类 的抗生素发展出这种免疫力。先是青霉素对它失效，再是 四环素，环丙沙星，而现在到了头孢克肟。
整理课件
26
整理课件
7
体格检查
• 妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三 合诊或直肠指诊。
• 妇科检查需记录以下内容： • 外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。 • 阴毛分布：正常；异常。 • 阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、
妇科科室病历书写规范
妇科科室病历书写规范【病历书写规范】一、基本信息部分病历编号：（病历编号）姓名：（患者姓名）年龄：（患者年龄）性别：（患者性别）民族：（患者民族）职业：（患者职业）住址：（患者住址）联系电话：（患者联系电话）二、主诉部分患者（或家属）口述的主要症状和原因。
（比如：患者主诉：阴道瘙痒和异常阴道出血已有一周，经过不断加重，尤其是在夜间伴有疼痛。
）三、既往史部分1. 个人史- 疾病史：如高血压、糖尿病等。
- 手术史：如子宫切除术、乳腺手术等。
- 过敏史：对药物或食物的过敏反应。
2. 妇科疾病史- 月经史：包括初潮年龄、周期、量、痛经情况等。
- 妊娠史：包括孕次、生育史、流产史等。
- 其他妇科疾病史：如卵巢囊肿、宫颈糜烂等。
四、体格检查部分1. 一般情况- 意识：清醒、嗜睡、昏迷等。
- 体位：平卧、端坐等。
- 血压、脉搏：血压（mmHg）、脉搏（次/分钟）。
- 体温：（℃）。
2. 妇科检查- 外阴：局部外阴是否红肿、排泄物等。
- 阴道：阴道分泌物性状等。
- 宫颈：触诊宫颈大小、形态等。
- 子宫大小：通过腹部触诊或超声检查得出的结果。
- 附件区：触诊附件区的疼痛、增大等情况。
- 直肠指检：需要检查者。
五、辅助检查部分1. 实验室检查- 血常规：血红蛋白、白细胞计数等。
- 生化指标：肝功能、血糖等。
- 凝血功能：纤维蛋白原、凝血酶时间等。
2. 影像学检查- B超：如子宫附件彩超、盆腔、腹部等。
- CT、MRI等。
六、诊断部分确诊或待查诊断，需要根据患者的病情和检查结果给出。
七、治疗计划部分根据患者病情和诊断结果制定的治疗计划。
八、医师签名部分主治医师（或负责医师）签名：（医师姓名）以上是关于妇科科室病历书写规范的内容。
每个部分的内容根据实际情况填写，格式整齐，并注意书写的完整性和准确性。
病历是医生和患者之间重要的沟通工具，书写规范可以提高医患之间的交流效果，保障患者的隐私权和医疗安全。
妇科病历入院记录书写及示例
妇科病历入院记录书写及示例一、妇科病历书写内容及要求（一）病史1. 现病史详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。
（1）主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，有无血块，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
（2）主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产关系等。
（3）主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
（4）主诉腹痛者，详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。
（5）病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
（6）过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”，有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。
如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
2.个人史（1）月经史：初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。
末次月经及前次月经时间。
（2）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。
不孕症者，须了解性生活情况。
（3）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。
末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。
3. 家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。
（二）体格检查1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。
2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。
妇科病史采集及查体
接触性出血：早期宫颈癌、急性宫颈炎、宫 颈息肉或粘膜下肌瘤
经间期出血：多为排卵期出血
2021/8/12
妇科疾病常见症状——阴道流血
临床表现
经前或经后点滴出血：排卵性功血、激素或 避孕药使用不当
绝经多年后阴道出血：
➢ 量少－－多为萎缩性子宫内膜或萎缩性阴道炎 ➢ 量多、持续、反复－－多为子宫内膜癌
产科病历书写和要求
2021/8/12
产科病历书写重点
（一）现病史
1、末次月经，推算预产期
➢ 按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7
2、妊娠过程：现在妊娠的情况，早、中、晚 期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎 动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、 阴道流血等的出现时间、性质）。
2021/8/12
妇科检查记录格式
外阴：发育情况及婚产式 阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物颜色、
性状、量及有无异味 宫颈：大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊肿、
触 血、举痛及摇摆痛 宫体：位置、大小、活动度、硬度及有无压
痛 附件：有无包块、增厚及压痛，包块的位置、
大小、活动度、有无压痛及与子宫及盆壁关 系，两侧分别记录
2021/8/12
妇科疾病常见症状
2
白带：由阴道粘膜渗出
液、宫白色稀糊
异
状或蛋清样，粘稠，量
常
少，无异味
病理性白带：白带数量 显著增多且性状有所改
变
2021/8/12
妇科疾病常见症状——异常白带
临床表现
透明粘性白带：外观正常，量多－－考虑卵巢 功能失调、阴道腺病及宫颈高分化腺癌可能
观察大小、有无出血、糜烂、溃疡、赘生物、 肿物等
中医妇科门诊病历书写模板范文
中医妇科门诊病历书写模板范文就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊科室：中医妇科患者基本信息：姓名：XXX性别：女年龄：XX岁婚否：已婚职业：民族：学历：住址：主诉：患者以“XXXX”为主诉，诉XXXXX。
现病史：患者X年前X月X日以XXXX症状就医于我科，并诊断为XXXX，经XXXX治疗后症状缓解/未缓解。
既往史：1. 无重大手术史。
2. 无慢性病史（如高血压、糖尿病等）。
3. 无大出血史。
家族史：1. 无家族病史。
个人史：1. 生活习惯：饮食规律，睡眠良好，排便正常。
2. 个人卫生：洗澡勤，注意外阴清洗。
婚育史：患者结婚X年，生育X次，生产与流产次数。
月经史：患者初潮年龄X岁，初潮时有无不适症状，经期长短、经量少多、经色、经味、经痛情况等。
体格检查：1. 一般情况：患者意识清醒，面色红润，精神状态良好。
2. 皮肤：皮肤正常。
3. 外阴：外阴无红肿、糜烂、溃疡等异常。
4. 阴道：阴道无分泌物异常。
5. 宫颈：宫颈无肿物、结节，未见溃疡、出血、息肉等。
6. 子宫：子宫大小正常，有无压痛，有无包块。
7. 附件：双侧附件未触及明显包块。
辅助检查：1. 常规实验室检查：1) 血常规：血红蛋白X g/L，白细胞计数X×10^9/L，血小板计数X×10^9/L。
2) 尿常规：未见异常。
3) 肝功能：AST X U/L，ALT X U/L，TBIL X umol/L，DBIL X umol/L，TP X g/L，ALB X g/L。
4) 肾功能：SCR X umol/L，BUN X mmol/L。
注：以上为示例，根据具体病情及医生诊断需要，可增减辅助检查项目。
诊断：中医诊断：XXXX。
西医诊断：XXXX。
治疗计划：1. 中西医结合治疗方案：包括中药调理、针灸、按摩等，具体治疗方案为XXXX，疗程X天。
2. 注意休息，避免过度劳累，保持情绪良好。
3. 注意饮食调理，避免辛辣刺激食物，饮食清淡，多摄入维生素。
妇科完整病例【范本模板】
祁阳县人民医院病历记录姓名：李凤滨科室：产科住院号：317236入院记录姓名：李凤滨性别：女年龄：28岁职业：经商婚姻:已婚民族：汉住址：祁阳县白水镇籍贯:湖南永州入院时间:2014-5—29 12：30 记录时间：2014—5—29 13:00 供史者:患者本人可靠度：基本可靠主诉：发现右侧附件区包块2年.现病史:患者平素月经规则，月经12(4—5/28-32）天，本次月经为2014—5—24。
患者于2年前体格检查时作B超检查发现右侧卵巢包块,当时无月经失调，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛,无便秘、尿频、尿急,曾到外院就诊,但未作特殊处理。
之后，患者曾多次复查B超，包块无增大，无缩小,患者因为无月经失调,无腹痛等特殊不适,故一直未作治疗，患者于今日到我院就诊，要求入院进一步治疗，门诊拟“右侧卵巢囊肿”收入院，患者发病依赖精神好，胃口佳,睡眠一般，大小便正常，体重无减轻.既往史:平时身体健康.否认“结核"、“肝炎"、“伤寒"等传染病病史，无重大外伤史，无手术史及输血史，无药、食物过敏史。
预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系统：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史.消化系统：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气,无呕吐、腹泻及便血史。
血液系统：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史.神经精神系统:无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
运动系统:无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
个人史：生于本地，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史。
无烟酒等特殊不良嗜好.月经史：初潮年龄12岁,周期28—32天，经期4—5天，LMP:2014-5—24 经量：多，中等.量少；色暗红，无血块，无痛经。
婚育史：24岁结婚，G1P0。
丈夫30岁,体健.家族史：父母均健在,体健。
兄妹各一，均健康。
妇产科病历书写范文
妇产科病历书写范文患者信息：姓名：XXX 性别：女年龄：32岁主诉：阴道异常流血现病史：患者自述近一周来出现阴道异常流血，每次经量较多，颜色鲜红，无臭味。
伴有下腹部轻度隐痛，无伴随恶心、呕吐、腹泻等症状。
排尿、排便正常，身体无其他不适。
未做任何自行药物治疗。
既往史：1. 妊娠史：患者已婚，有1次自然分娩史，无流产史。
2. 手术史：无。
3. 疾病史：无慢性疾病史，无重大传染病史，无过敏史。
个人史与家族史：患者生活规律，无不良嗜好。
无特殊家族病史。
妇科检查：外阴、阴道、宫颈无明显异常。
阴道镜检查发现宫颈粘膜异常，呈现红斑状，有明显出血迹。
其他妇科检查相关指标均正常。
初步诊断：1. 阴道异常流血；2. 宫颈糜烂。
辅助检查：1. 白带常规检查：未见明显异常；2. 念珠菌和滴虫常规检查：阴性；3. 妇科B超：子宫大小、形态正常，附件无异常发现。
进一步处理：1. 给予宫颈糜烂治疗，并注意个人卫生；2. 开立血常规、凝血功能、妇科血常规等常规化验；3. 根据检查结果，合理处理。
治疗计划：1. 给予宫颈糜烂治疗：局部膳妇颗粒拌涂治疗，每日1次，连续7天；2. 持续观察患者症状变化及阴道出血量情况；3. 根据化验结果并结合需进一步检查情况，进行进一步治疗及调整治疗方案。
随访计划：1. 患者于治疗结束后1周复诊，进一步观察症状变化及阴道出血量情况；2. 根据随访结果，进一步调整治疗方案。
备注：本次病历仅供参考，请结合具体情况及医生诊断进行医疗决策。
妇科门诊病历书写模板
妇科门诊病历书写模板
患者信息
姓名：
年龄：
性别：
职业：
主诉
（患者简要陈述主要症状，以及就诊目的）
现病史
（详细记录患者现在的症状和不适，包括起病时间、持续时间、症状变化等）
既往史
（详细记录患者过去的病史，包括手术史、疾病史、药物过敏
史等）
个人史
（详细记录患者个人惯和生活方式，如吸烟、饮酒、饮食惯等）婚育史
（详细记录患者的婚姻状况、生育情况、避孕方法等）
家族史
（详细记录患者家族中是否有相关疾病史）
体格检查
（详细记录患者的体格检查结果，包括血压、体重、身高等）
辅助检查
根据具体情况选择以下适用的项目：
- 血液检查
- 尿液检查
- 分泌物检查
- 彩超检查
- 其他辅助检查
诊断
（根据患者的症状和辅助检查结果，做出初步诊断）
治疗方案
（根据诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等）
随访计划
（针对治疗方案，制定相应的随访计划，包括复诊时间、随访内容等）
注意事项
（对患者提出的注意事项进行记录，如饮食、生活惯等）
咨询建议
（根据患者的问题和需求，提出咨询建议，如保健知识、预防措施等）
医生签名
（主治医师签名及日期）。
妇科病史及体格检查_0
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------妇科病史及体格检查妇科病史及体格检查重庆医科大学第二附属医院蒋兴伟一、概述 1、病史采集和体格检查是诊断疾病的主要依据，是妇科临床实践的基本技能。
2、盆腔检查是妇科特有的检查方法。
3、书写妇科病历时，首先应熟悉有关妇科病史的采集方法，并通过不断实践，逐步掌握盆腔检查技术。
二、妇科病史（一）病史采集方法采集病史时，应做到态度和蔼、语言亲切，耐心细致地询问病情，必要时加以启发，但应避免暗示和主观臆测。
询问病史应有目的性，切无遗漏关键性病史内容，以免漏诊或误诊。
对危重患者应一边了解病情，一边进行急救处理，以免贻误治疗。
对不能亲自口述的患者，可向最了解其病情的家属或亲友询问。
对外院转诊者，应索阅病情介绍作为参考资料，了解外院的诊疗过程及治疗效果。
（二）病史内容 1、一般项目患者姓名、年龄、籍贯、职业和工种、民族、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者，可靠程度。
1 / 8若非患者陈述，应注明陈述者与患者的关系。
2、主诉指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
力求简明扼要，通常不超过 20 字。
妇科临床常见症状主要为外阴瘙痒、阴道出血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块以及不孕等。
按主要症状发生的时间次序书写，如停经天阴道出血天，伴下腹痛天。
若无自觉症状，系普查发现的包块、肌瘤等，则可写作：普查发现包块（或）子宫肌瘤天。
3、现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，为病史的主要组成部分，应按时间顺序书写。
以主要症状为核心，按时间先后描述其发生、发展和治疗的全部过程。
询问有无发病诱因、起病缓急、主要症状的部位和性质、持续时间、病情的发展与演变、是持续性或间歇性、是进行性加剧或逐渐缓解、有无伴随症状及特点；发病后的诊断及治疗经过、治疗效果及副反应等。
妇科病历书写及体格检查
谢谢
双合诊或三合诊检查的内容
1. 2. 3. 4.
阴道：了解其通畅度、弹性、及深度，有无畸形、瘢痕、结节或肿
块及阴道穹窿情况，有无触痛
宫颈：了解宫颈硬度、大小、形状及外口情况，有无接触性出血、
有无宫颈举痛及摇摆痛
子宫：扪清子宫的位置、大小、形状、硬度、活动度、表面情况以
及有无压痛
附件：查清子宫附件处有无增厚、肿块或压痛。以及肿块的位置、
病史内容
7.个人史 (personal history)
生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒 嗜好等
8.家族史 (family history)
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
① 父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的 疾病;如已死亡，应记录死亡原因及年龄 ② 家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病 ③ 有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、高血压等
体格检查
三、盆腔检查
又名妇科检查 外阴 阴道 宫颈 宫体 双侧附件
体格检查
（一）基本要求
尊重患者隐私，态度严肃，语言亲切，动作轻柔 2. 男医师需有其他医护人员在场 3. 尽量避免在经期作盆腔检查，若必须则需要消毒外阴 4. 检查前应排空膀胱，必要时导尿 5. 臀部下面的垫单一人一换，以防交叉感染 6. 检查时取膀胱截石位 7. 无性生活史者禁作双合诊及阴道窥器检查，应行直肠 －腹部诊 8. 疑有盆腔内病变盆腔检查不满意者可行B超检查，必要 时麻醉下检查
体格检查
3.双合诊（bimanual examination）
① 检查者用一手的两指放入阴道，另一手在腹
部配合检查
② 目的是检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵 巢、宫旁结缔组织及骨盆腔内壁有无异常 ③ 是盆腔检查最重要的项目
中西医结合 妇科病史及体格检查共26页文档
51、山气日夕佳，飞鸟相与还。 52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。
53、富贵非吾愿，帝乡不可期。 54、雄发指危冠，猛气冲长缨。 55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美 池桑竹 之属， 阡陌交 通，鸡 犬相闻 。
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
妇科病历书写
• 诊断：子宫肌瘤 失血性贫血
10
产科病历书写
11
病史
• 1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 • 2.临产症状、开始时间及性状。 • 3.早孕反应与胎动开始时间； • 4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静
• 妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三 合诊或直肠指诊。
• 妇科检查需记录以下内容： • 外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。 • 阴毛分布：正常；异常。 • 阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、
有无赘生物。 • 宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。 • 宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。 • 附件：有无增厚、包块、压痛。
孕次、产次、胎方位、临产否。 • 如：孕1产0宫内妊娠39周LOA单活胎未临产 • 2.产科异常情况。如：胎膜早破、前置胎盘、臀位
等。 • 3.其他科共存病。如：急性上呼吸道感染，中度贫
血等。
15
产科病例示范
• 患者杨某，女，26岁，停经9月，因阴道流水1小时于2013年4月28日急诊入 院。患者既往体健，2011年人流1次。
• 【注意事项】充分暴露宫颈，擦洗要彻底；注 意保暖、遮挡患者。
22
三种阴道炎的鉴别诊断及治疗
• 滴虫性阴道炎:最常见的阴道炎,当阴道内酸性降低时,容 易感染和复发.可以表现为白带增多和外阴,阴道瘙痒.白 带呈泡沫,灰黄色,质稀薄拌腥臭味.如混有细菌感染,分泌 物呈脓性.局部可出现灼热和疼痛.局部可用灭滴灵塞如阴 道,每晚1片,7到 10天一个疗程.也可以口服灭滴灵200mg, 每天3次,连服7天为一疗程,男方也需同时服用.每次月经 干净后要复查白带,连续3个月阴性为治愈.
妇科病历书写
2021/10/10
8
辅助检查
• 三大常规，凝血四项，白带常规，宫颈细胞学 检查（宫颈细胞刮片、TCT），宫颈分泌物支 原体、衣原体检查，阴道镜，宫腔镜，B超 （妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等），X线， CT，MRI，肿瘤四项，性激素，CA125， C199，HCG，孕酮等。
2021/10/10
9
妇科示范病例
2021/10/10
5
个人史
• 3.孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月 产次、早产、流产、人工流产、现有子女 数），及每次孕产期有无感染、难产、大 出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采 用避孕措施，方法，效果如何，有无副作 用或并发症。
2021/10/10
6
家族史
• 有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高 血压、糖尿病、癌肿、结核等。
• 6.过去有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无 出血倾向、过敏、手术史。
• 7.月经史、婚姻史、包括是否近亲结婚、详询计划生育史。 • 8.妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流产、早产史、产褥期情况，
有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传史。
2021/10/10
12
体格检查
2021/10/10
13
辅助检查
• 转抄孕期检查结果，如血型，血常规，尿 常规，乙肝，HIV，USR，丙肝，甲肝， 优生四项，肝肾功能，B超等。共存病所 需的检验，孕期未查者应补查。
• （B超注意记录BPD，FL，胎盘功能，羊 水指数，异常情况如胎位、胎盘异常等）
2021/10/10
14
入院诊断
2021/10/10
24
三种阴道炎的鉴别诊断及治疗
• 老年性阴道炎:由于年纪大激素水平下降细菌 感染局部引起，常见一般化脓性细菌和混合 感染。白带量增多，呈黄色水样或脓性，偶 尔有血性分泌物。这类病人主要为增强阴道 黏膜的抵抗力和抑制细菌生长。可以用10% 洁尔阴冲洗阴道或坐浴。然后用烯雌酚0.5mg 阴道内塞药,每日或隔日一次,7-10天一疗程。
妇科病历书写与体格检查
妇产科护理学实验教学——妇科妇科护理病历书写及体格检查护理学院妇产科护理学教研室2103.4.26 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 教学目标要求识记：妇科病人护理评估的特点: 月经史、婚育史的询问 领会：妇科检查及注意事项 妇科常见辅助检查项目及意义 简单应用：Gordon11项功能性形态评估表。
综合应用：妇科护理学习期间——书写一份整体护 理病历。
（5月份上交、个人考核抓阄） PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 教学重点、难点重点：1.Gordon11项功能性形态健康评估（妇科病史特点）。
2.妇科检查及注意事项。
难点：1.妇科病人病史评估 2.妇科检查及注意事项 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 理论知识回顾• 问题1： 外生殖器有哪些？ 与临床护理有何联系？ PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 知识回顾• 问题2： 内生殖器有哪些？ 给我们哪些启示？ PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 理论知识回顾• 问题3：妇科病人有何特点？ • 问题4：整体护理？ 护理程序？ 如何为妇科患者实施身心护理呢？ PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 护理评估准 评估是基石收集信息： “有关护理对象” 整理、综合、判断的过程重庆医科大学护理学院PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 （一）病史采集• 方法：观察、会谈、对病人进行身体检查、心理测试 • 妇科病史采集特点： 涉及隐私和性，病人有害羞和不适，隐瞒真情。
• 注意事项： 尊重病人，态度和蔼、语言亲切；关心体贴，耐 心细致询问，注意隐秘性；体格检查手法轻柔，注意 遮挡，避免第三者在场，男医生检查时必须有女医务 人员在场。