老年人健康状况调查问卷(60岁及以上)
老年人疾病健康调查表
汇报人：
目录
姓名
姓名：填写被调查者的姓名 性别：填写被调查者的性别 年龄：填写被调查者的年龄 健康状况：填写被调查者的健康状况，如健康、亚健康、疾病等 联系方式：填写被调查者的联系方式，如电话、邮箱等
年龄
老年人的定义：60岁及以上
汇报人：
调查范围：60岁及以上的老年 人
调查目的：了解老年人的健康 状况和疾病情况
调查方法：问卷调查、访谈、 体检等
男性 女性 性别不明确 性别未填写
性别
职业分类：如教师、医生、公务员 等
职业
职业健康风险：如职业病、职业伤 害等
添加标题
添加标题
添加标题
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职业特点：如工作时间、工作强度、 工作环境等
糖尿病：家族成员中是否有人患有 糖尿病，如果有，请详细说明患病 情况。
其他慢性疾病：家族成员中是否有 人患有其他慢性疾病，如果有，请 详细说明患病情况。
其他家族成员的健康状况
添加标题
父母：健康状况良好， 无重大疾病
添加标题
兄弟姐妹：健康状况 良好，无重大疾病
添加标题
子女：健康状况良好， 无重大疾病
是否正在服用药物或接受治疗
是否正在服用药物：如高血压、糖 尿病等
药物或治疗的效果：如缓解症状、 改善生活质量等
添加标题
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是否接受治疗：如手术、化疗等
添加标题
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药物或治疗的副作用：如头晕、恶 心等
对健康的看法和期望
老年人对健康的看法：认为健康是生活质量的基础，需要重视和维护 老年人对健康的期望：希望身体健康，能够享受晚年生活 老年人对健康的需求：需要专业的医疗保健服务和健康指导 老年人对健康的态度：积极乐观，愿意参与健康活动，提高生活质量
老人体检调查问卷模板范文
尊敬的老年人朋友们：您好！为了更好地了解我国老年人的健康状况，提高老年人健康管理水平，我们特开展此次老年人健康体检调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况填写。
感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别是：（）A. 男B. 女2. 您的出生年份是：（）A. 1940年代B. 1950年代C. 1960年代D. 1970年代E. 1980年代F. 1990年代以后3. 您的婚姻状况是：（）A. 已婚B. 丧偶C. 离异D. 未婚4. 您的文化程度是：（）A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上5. 您目前居住在：（）A. 中心城区B. 城郊结合部C. 乡村二、健康状况6. 您是否患有以下疾病？（可多选）A. 高血压B. 糖尿病C. 冠心病D. 脑血管疾病E. 肺部疾病F. 骨折/骨质疏松G. 其他：（）7. 您的慢性病是否得到有效控制？（）A. 完全控制B. 部分控制C. 未得到控制8. 您在日常生活中是否经常感到疲劳、乏力？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不9. 您是否经常感到情绪低落、焦虑或抑郁？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不10. 您在日常生活中是否经常感到疼痛？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不三、生活方式11. 您的饮食习惯如何？（）A. 健康饮食B. 一般饮食C. 不健康饮食12. 您是否经常进行体育锻炼？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不13. 您平均每天吸烟量是多少？（）A. 不吸烟B. 少于10支C. 10-20支D. 20支以上14. 您平均每天饮酒量是多少？（）A. 不饮酒B. 少于50mlC. 50-100mlD. 100ml以上15. 您是否参加社区组织的健康教育活动？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不四、其他16. 您认为目前我国老年人的健康管理服务存在哪些问题？（）A. 健康知识普及不足B. 健康体检服务不完善C. 医疗资源分配不均D. 其他：（）17. 您对提高老年人健康管理水平的建议是什么？（）A. 加强健康知识普及B. 提高健康体检服务质量C. 优化医疗资源配置D.。
老年人健康状况调查问卷(60岁及以上)
老年人健康状况调查（60岁及以上）欢迎参加本次答题Q1：家庭住址（只需写省份，城市，区或直辖市）____________Q2：户口所在地农村城市Q3：性别男女Q4：出生年月或者年龄____________Q5：文化程度文盲小学初中高中/技校/中专大学专科及以上不详Q6：婚姻状况未婚已婚丧偶离婚未说明婚姻状况Q7：子女状况有一个子女有两个子女有大于等于三个子女无子女未回答Q8：居住情况独居与配偶/伴侣居住与子女居住与父母居住与兄弟姐妹居住与其他亲属居住与非亲属关系的人居住养老机构未回答Q9：医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗贫困救助商业医疗保险全公费全自费其他Q10：经济来源退休金/养老金子女补贴亲友救助自己工作养老保险低保金其他补贴未回答共计大约元/月Q11：主要支出日常生活支出医疗保险费用娱乐休闲费用老年服务费用给子孙后代养老保险其他Q12：过去一年内跌倒情况无发生过一次发生过两次发生过三次三次及以上Q13：过去一年是否住过院是否Q14：平时是否服药（长期服用的药）否是服用种药物Q15：您的身高体重身高（cm） ____________体重（kg） ____________Q16：信息提供者（本人或者家属） ____________Q17：过去是否患有下列疾病Q18：身体状况Q19：心理方面Q20：社会方面Q21：整体来看，最近一个月您的健康状况怎么样？非常好很好还好一般差非常差Q22：在最近一个月，您的健康状况是否限制了您的活动，比如走路或者爬楼梯，如果限制了，程度如何？毫无限制限制很小有一定限制很大程度被限制完全受限，不能活动Q23：在最近一个月，您的健康状况是否影响了您的活动，比如工作或者家务，如果影响了，程度如何？完全没有影响有一个影响中等影响影响很大影响很大Q24：在最近一个月内，您身体疼痛吗？完全没有疼痛有一点疼痛中等疼痛严重疼痛很严重疼痛Q25：在最近一个月内，您的精力状况如何？精力充沛精力比较好精力还可以精力较差毫无精力Q26：在最近一个月内，您的健康或情绪问题在多大程度上影响了您与家人或朋友的日常生活交往？完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大Q27：在最近一个月内，您的情绪问题（比如感到焦虑、压抑或生气）是否对您造成了困扰？如果影响了，程度如何？完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大Q28：在最近一个月内，您的个人或情绪问题是否影响您的日常生活、工作？如果有影响，影响多大？完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大。
【调研问卷模板】老年人健康状况调查(60岁及以上)
【调研问卷模板】老年人健康状况调查（60岁及以上）1. 家庭住址（只需写省份，城市，区或直辖市）____________2. 户口所在地农村城市3. 性别男女4. 出生年月或者年龄____________5. 文化程度文盲小学初中高中/技校/中专大学专科及以上不详6. 婚姻状况未婚已婚丧偶离婚未说明婚姻状况7. 子女状况有一个子女有两个子女有大于等于三个子女无子女未回答8. 居住情况独居与配偶/伴侣居住与子女居住与父母居住与兄弟姐妹居住与其他亲属居住与非亲属关系的人居住养老机构未回答9. 医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗贫困救助商业医疗保险全公费全自费其他10. 经济来源退休金/养老金子女补贴亲友救助自己工作养老保险低保金其他补贴未回答共计大约元/月11. 主要支出日常生活支出医疗保险费用娱乐休闲费用老年服务费用给子孙后代养老保险其他12. 过去一年内跌倒情况无发生过一次发生过两次发生过三次三次及以上13. 过去一年是否住过院是否14. 平时是否服药（长期服用的药）否是服用种药物15. 您的身高体重身高（cm） ____________体重（kg） ____________16. 信息提供者（本人或者家属） ____________17. 过去是否患有下列疾病非常好很好还好一般差非常差22. 在最近一个月，您的健康状况是否限制了您的活动，比如走路或者爬楼梯，如果限制了，程度如何？毫无限制限制很小很大程度被限制完全受限，不能活动23. 在最近一个月，您的健康状况是否影响了您的活动，比如工作或者家务，如果影响了，程度如何？完全没有影响有一个影响中等影响影响很大影响很大24. 在最近一个月内，您身体疼痛吗？完全没有疼痛有一点疼痛中等疼痛严重疼痛很严重疼痛25. 在最近一个月内，您的精力状况如何？精力充沛精力比较好精力还可以精力较差毫无精力26. 在最近一个月内，您的健康或情绪问题在多大程度上影响了您与家人或朋友的日常生活交往？完全没有影响中等影响影响很大影响非常大27. 在最近一个月内，您的情绪问题（比如感到焦虑、压抑或生气）是否对您造成了困扰？如果影响了，程度如何？完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大28. 在最近一个月内，您的个人或情绪问题是否影响您的日常生活、工作？如果有影响，影响多大？完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大。
关于“老年人健康状况”调查报告
关于“老年人健康状况”调查报告关于“老年人健康状况”调查报告背景介绍随着社会的发展和人口老龄化的加剧，老年人健康问题日益凸显。
为了解老年人健康状况的现状和问题，本次调查通过问卷调查的方式对一定数量的老年人进行了调查，以获取相关的数据和信息。
调查方法本次调查采用了问卷调查的方式，在老年人居住的社区、医院、养老院等场所进行。
问卷内容包括基本信息、身体健康状况、生活习惯、常见疾病等多个方面。
调查人群本次调查对象为年龄在60岁及以上的老年人，男女不限，调查总人数为500人。
调查结果分析年龄分布根据调查结果显示，60岁到70岁之间的老年人占比最高，达到45%；70岁到80岁的老年人占比为30%；80岁之上的老年人占比为25%。
身体健康状况在身体健康状况方面，调查结果显示超过60%的老年人自评为健康或比较健康，20%自评为一般，剩下的20%自评为较差或很差。
生活习惯调查结果显示，超过80%的老年人每天都有规律地进行锻炼，占比最高的活动是散步和太极等轻度运动；超过70%的老年人坚持有规律地作息，保持充足的睡眠时间。
常见疾病调查结果显示，老年人常见的健康问题主要包括高血压、糖尿病、关节炎、慢性呼吸道疾病等，其中高血压是最常见的疾病，占比超过40%。
结论与建议根据本次调查的结果分析，老年人健康状况整体较好，大部分老年人保持了良好的生活习惯并且关注身体健康。
，一定比例的老年人存在健康问题，需要引起社会和医疗机构的关注。
针对老年人的健康问题，应该加强健康教育，提倡老年人保持良好的生活习惯，如合理饮食、适量运动、规律作息等。
社区、医院、养老院等机构应提供更多全面的健康服务，定期进行健康检查和咨询，及时发现和处理老年人的健康问题。
参考文献无。
老年人的饮食状况调查问卷
老年人的饮食状况调查问卷尊敬的老年朋友们：为了更好地了解您们的饮食状况，我们诚邀您参与本次调查问卷，以便我们能够提供更贴切的饮食建议和营养指导。
1. 您的年龄是多少？A. 60岁以下B. 60-70岁C. 70-80岁D. 80岁以上2. 您的性别是？A. 男性B. 女性3. 您每天的饮食结构是怎样的？A. 以主食为主，搭配蔬菜、肉类等其他食物B. 偏好吃肉类，蔬菜摄入较少C. 偏好吃蔬菜，肉类摄入较少D. 其他，请注明_____________4. 您每天的饮食种类有哪些？A. 主食（米饭、面食等）B. 蔬菜C. 水果D. 肉类（猪肉、牛肉、鸡肉等）E. 鱼类F. 豆类G. 奶制品（牛奶、酸奶等）H. 其他，请注明_____________5. 您每天的食盐摄入量大概是多少？A. 少于3克B. 3-6克C. 6-9克D. 大于9克6. 您是否有以下饮食习惯？A. 吃夜宵B. 过度饮食C. 爱吃零食D. 喜欢喝饮料（含糖饮料、碳酸饮料等）E. 没有以上习惯7. 您是否定期进行身体健康检查？A. 是B. 否8. 请您评价自己的身体状况：A. 健康B. 身体状况一般C. 身体状况较差9. 您是否有以下健康问题？A. 高血压B. 糖尿病C. 心脏病D. 高血脂E. 消化系统问题F. 其他，请注明_____________10. 您是否有特殊的饮食要求或忌口？A. 是B. 否谢谢您的参与！您的意见对我们非常重要。
我们将根据您的回答，提供个性化的饮食建议和营养指导，希望能帮助您保持健康的饮食习惯，提高生活质量。
如有需要，请随时向我们咨询。
祝愿您身体健康，生活愉快！调查组。
老年人健康及生活状态调查问卷(青年人回答)
老年人健康及生活状态调查问卷亲爱的同学们：你们好！为了解和促进老年人的健康生活状况，我们将通过问卷调查的形式了解你们家里的老年人的身体健康和生活情况，问卷中的问题采用不记名形式，请你认真阅读每一个问题，在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合你的观点或最适合于你的答案，你的答案将对我们的调查起到重要的作用。
谢谢你的支持与合作！1.你的家庭背景（A、城镇） B、农村2.你家里共有几位老人？A、0 （B、）1C、2D、3个或3个以上3.你家中老人的月经济收入情况是：（A、）500元以下 B、500—1000元 C、1000—2000元 D、2000-3000元 E、3000以上4.他们的经济来源是（可多选）（A、）国家补贴或社会救助（低保） B、退休金、养老金 C、子女供给 D、利息、房租 E、其他请注明5.你家里老人目前的身体健康状况怎样？A、健康（B、）患病，但有自理能力C、患病，没有自理能力6.你家里的老人平时会做一些身体的锻炼或者娱乐休闲活动吗？（A、）会 B、不会 C、不知道，没了解7.你周围的朋友有将家里的老人送往敬老院吗？A、有（B、）没有8.你是否同意将家里的老人送往敬老院这种做法？A、同意（B、）不同意C、视情况而定9.老人被送敬老院后，你会因担心院方照顾的不周到或记挂老人的身体健康而去探望吗？（A、）会，经常抽空去 B、会，偶尔去看 C、不会，老人催了也找借口不去10.你或你的父母会定期带老人去医院做身体检查吗？A、会（B、）不会11.平常你会去关注一些老年人健康保健知识吗？（A、）会 B、不会12.你知道老年人在日常生活和居住中应注意的地方吗？（A、）知道 B、不知道13.你觉得你家中老人的生活状况怎样？A、好（B、）一般C、差14.你留意过家里的老人平时都做些什么打发时间吗？A、跳舞等，节目多多（B、）孤独的发呆C、从没留意15.你留意过家人以外的老人吗？A、经常留意（B、）偶尔C、从没16.你经常陪家里的老人吗？A、经常（B、）有时会C、偶尔D、其他请注明17.你跟家里老人的沟通情况是A、经常谈心、沟通（B、）一般沟通C、无法沟通18.生活中遇到困难或烦恼你会向老人请教吗？（A、）常常，老人经验丰富 B、偶尔，毕竟时代不同C、不会，他们的经验之谈完全过时了19.你会嫌老年人脏或身上有老年人气味吗？A、会（B、）不会20.如果老人不想被社会抛弃，想学电脑或英语，你会愿意教吗？（A、）乐意至极 B、心情好就教 C、不愿意21.你觉得当今中国社会最突出的老年人问题是（A、）空巢老人 B、年轻一族“啃”老 C、老年人的健康和精神问题 D、其他请注明22.你认为解决上述问题，关键在于A、政府和社会救助（B、）你和家人多接触和陪伴老人C、多建立养老机构D、其他请注明23.你认为开展何种形式的敬老活动更有效？A、到养老院看望老人B、宣传教育（C、）完善社会福利D、其他请注明。
福州市上海社区60岁以上老年人健康状况及影响因素调查
福州市上海社区６０岁以上老年人健康状况及影响因素调查作者：李锦锋庄苏来源：《海峡科学》2008年第06期[摘要] 针对老年群体现状，开展问卷调查，了解影响老年人健康的主要因素，提出老年人卫生保健的措施。
[关键词] 老年人致病因素卫生保健目前，福州市已步入老龄化社会，老年群体的健康状况与医疗需求倍受社会的关注，为了更好地在城市社区卫生服务中为老年人提供卫生保障措施，于2004年11月至2005年5月对福州市上海社区的109名60岁以上老年人健康状况及影响因素进行了问卷调查。
统计结果分析如下。
1 资料与方法1.1 对象：福州市上海社区常住居民60岁以上老年人109名，年龄（60～86）岁，平均（70.4 ±7.0）岁，其中男性59人，女性50人。
1.2 方法：采取多阶段随机抽样的方法，对发放的社区居民健康状况问卷调查表，由统一培训的调查人员询问填写。
1.3 内容：60岁以上老年人一般情况、居住环境、饮食状况、吸烟饮酒史、体育锻炼、主要慢性疾病史、影响健康的因素、卫生服务需求及医疗费用支付情况等。
1.4 质量控制：实行调查员核对与质量检查员复查方法。
2 结果2.1 社会人口学特征与主要慢性病患病率显示，慢性病患病率在老年人中较高有92人，为84.4％，高血压在慢性病患病率中较高，为48.9％（见表1、表2）。
2.2 影响健康的主要因素较高的是生病，为74.3％；不合理膳食对健康有害的认知率较低，为23.9％，提示不良饮食习惯是老年人普遍存在的问题；主要不良行为方式中不坚持参加体育锻炼率稍高，为27.5％（见表3、表4、表5）。
2.3 对主要就医的医疗服务机构统计显示，在三级医院就医为33.9％，一、二级医院就医为18.2％，在社区卫生服务中心（站）就医为45.0％，城市老年人在社区卫生服务机构就医趋势增高；自费医疗比例较高为56％；自身卫生服务需要显示较低（见表6、表7、表8）。
3 讨论随着社会经济发展水平的提高，人口的平均寿命不断延长，老年群体的增加，高龄老人的普遍出现，城市老龄人口呈现出老龄速度快、高龄化特点。
老年人健康状况调查问卷
老年人健康状况调查问卷引言亲爱的受访者，感谢您参与我们的老年人健康状况调查问卷。
您的参与对于我们了解老年人的健康状况和需求非常重要。
请您根据您个人的情况，回答以下问题。
您的回答将被保密处理，仅用于研究目的。
请您如实回答，没有对错之分。
个人信息1. 姓名：________________________2. 年龄：________________________3. 性别：________________________4. 联系_____________________健康状况5. 您感觉您的一般健康状况如何？（请选择一个选项）- [ ] 非常好- [ ] 好- [ ] 一般- [ ] 差- [ ] 非常差6. 您是否有慢性疾病？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否7. 如果您有慢性疾病，请列举您所患的疾病和治疗情况：________________________8. 您是否定期进行体检？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否9. 您在过去一年内是否有住院治疗过？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否10. 若您曾住院治疗，请说明原因和治疗情况：________________________11. 您是否每日进行适量的体力活动？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否12. 您是否有抽烟或饮酒的惯？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否13. 若您有抽烟或饮酒的惯，请注明频率和数量：________________________14. 您是否有饮食惯方面的特殊要求？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否15. 若您有饮食惯方面的特殊要求，请说明：________________________医疗服务需求16. 您当前是否有医疗保险？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否17. 您是否需要长期照护服务？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否18. 若您需要长期照护服务，请说明具体需求和希望获得的服务：________________________19. 您是否对现有的医疗服务有任何改进建议或意见？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否20. 若您有改进建议或意见，请提供具体建议：________________________结束语非常感谢您参与我们的老年人健康状况调查问卷。
关于老年人的调查问卷主题
关于老年人的调查问卷主题老年人是社会中不可忽视的重要群体，了解他们的需求、关注他们的健康和生活状况对于建设一个和谐社会至关重要。
为了更好地了解老年人的情况，我们决定开展一项关于老年人的调查问卷。
1. 生活状况调查我们将询问老年人的居住情况、家庭结构、经济状况以及是否有养老金或其他社会福利。
这些信息将帮助我们了解老年人的生活水平和经济支持情况，为政府和社会组织提供有关社会政策的参考和改进方向。
2. 健康状况调查老年人的健康状况直接关系到他们的生活质量和幸福感。
我们将询问老年人的身体健康情况、患病情况以及是否有长期疾病需要治疗。
此外，我们还将了解老年人的日常饮食习惯、作息时间以及是否有进行适当的锻炼。
这些信息将有助于我们了解老年人的健康需求，为制定相关健康政策提供参考。
3. 社交活动调查老年人的社交活动对于保持身心健康至关重要。
我们将询问老年人的社交圈子、参与社区活动的情况以及与家人和朋友的交流频率。
这些信息将帮助我们了解老年人对社交活动的需求，为社会组织和志愿者提供参考，设计更多适合老年人的社交活动。
4. 心理健康调查老年人的心理健康同样重要。
我们将询问老年人是否感到孤独、焦虑、抑郁等心理问题的存在。
此外，我们还将了解老年人是否有参与心理健康活动的需求，以及他们对心理健康服务的认知和接受程度。
这些信息将有助于我们了解老年人的心理健康需求，并为提供心理健康支持和服务制定合适的政策和项目。
通过以上调查问卷，我们希望能够全面了解老年人的生活状况、健康状况、社交活动以及心理健康情况。
这将有助于政府、社会组织和志愿者更准确地了解老年人的需求，为他们提供更好的生活和健康支持。
同时，我们也希望通过这个调查问卷推动社会对老年人问题的关注和重视，共同建设一个关爱老年人、尊重老年人的社会。
老年人调查问卷10题内容
老年人调查问卷10题内容随着社会的发展和人口老龄化的加剧，老年人的生活状况和需求成为社会关注的焦点。
为了更好地了解老年人的生活状况和需求，我们设计了一份包含10个问题的老年人调查问卷。
第一题：您的年龄是多少岁？这个问题旨在了解老年人的年龄分布情况，从而更好地分析不同年龄段老年人的生活特点和需求。
第二题：您的婚姻状况是什么？通过了解老年人的婚姻状况，可以更好地了解他们的家庭支持和社交网络情况，以及对于配偶或伴侣的需求。
第三题：您的居住情况是什么？这个问题旨在了解老年人的居住情况，包括居住在家中、独自居住还是居住在养老院等，从而更好地了解他们的生活环境和社区资源。
第四题：您的身体健康状况如何？通过了解老年人的身体健康状况，可以更好地了解他们对于医疗服务和健康保健的需求，以及对于日常生活活动的限制情况。
第五题：您的经济状况如何？这个问题旨在了解老年人的经济状况，包括退休金、社会福利和子女的经济支持等，从而更好地了解他们对于经济保障和消费需求的情况。
第六题：您的日常活动有哪些？通过了解老年人的日常活动，可以更好地了解他们的生活方式和兴趣爱好，从而更好地满足他们的精神需求。
第七题：您对老年人社区活动的参与情况如何？这个问题旨在了解老年人对于社区活动的参与情况，从而更好地了解他们对于社交和社区支持的需求。
第八题：您的孤独感有多大？通过了解老年人的孤独感，可以更好地了解他们的社交需求和心理健康状况，从而提供相应的支持和帮助。
第九题：您对于老年人健康服务的满意度如何？这个问题旨在了解老年人对于健康服务的满意度，从而评估现有健康服务的质量和改进的方向。
第十题：您对于老年人福利政策的了解程度如何？通过了解老年人对于福利政策的了解程度，可以更好地了解他们对于政府支持和社会保障的需求，以及提供相关政策宣传和教育。
通过这份老年人调查问卷，我们可以更全面地了解老年人的生活状况和需求，从而为他们提供更好的社会支持和服务，提高老年人的生活质量和幸福感。
健康调查问卷模板老人
尊敬的老年人朋友们：您好！为了更好地了解我国老年人的健康状况，为老年人提供更优质的医疗服务和生活保障，我们特开展此次健康调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。
本问卷内容仅供统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）60-69岁（2）70-79岁（3）80岁以上3. 婚姻状况：（1）已婚（2）未婚（3）丧偶（4）离异4. 居住地：（1）城市（2）农村二、健康状况5. 您目前的主要健康问题：（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）中风（5）关节炎（6）其他（请注明：______）6. 您是否有慢性病？（1）是（2）否7. 您在过去一年内是否有过住院治疗？（1）是（2）否8. 您是否定期进行体检？（1）是（2）否9. 您的平均睡眠时间是多少？（1）6小时以下（2）6-8小时（3）8小时以上10. 您是否经常感到疲劳？（1）是（2）否11. 您是否经常感到疼痛？（1）是（2）否12. 您是否经常感到焦虑或抑郁？（1）是（2）否三、生活方式13. 您的饮食习惯如何？（1）均衡饮食（2）偏食（3）不规律饮食14. 您每天运动量如何？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）不运动15. 您是否吸烟？（1）是（2）否16. 您是否饮酒？（1）是（2）否17. 您是否经常进行社交活动？（1）是（2）否四、家庭和社会支持18. 您是否感到家庭支持？（1）是（2）否19. 您是否感到社会支持？（1）是（2）否20. 您是否参加过社区组织的活动？（1）是（2）否五、其他21. 您对目前的生活状况满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意22. 您对医疗保健的需求有哪些？（1）健康教育（2）疾病预防（3）疾病治疗（4）康复护理（5）其他（请注明：______）感谢您参与本次健康调查！祝您身体健康，生活愉快！【问卷结束】（请注意：本问卷仅供参考，具体内容可根据实际需求进行调整。
中老年人社会调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 50-60岁B. 61-70岁C. 71岁以上3. 您的婚姻状况：A. 已婚B. 丧偶C. 离异D. 未婚4. 您的居住地：A. 城市居民B. 农村居民二、生活状况5. 您目前的居住环境：A. 独立居住B. 与子女同住C. 与配偶同住D. 与亲戚同住E. 其他（请注明）6. 您的月收入：A. 3000元以下B. 3000-5000元C. 5000-8000元D. 8000元以上7. 您的主要经济来源：A. 退休金B. 子女赡养C. 自我劳动收入D. 其他（请注明）8. 您目前的生活满意度：A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意三、健康状况9. 您是否有以下慢性疾病：A. 高血压B. 糖尿病C. 心脏病D. 脑血管疾病E. 其他（请注明）10. 您在过去的半年内是否经常感到以下不适：A. 头晕B. 疲劳C. 胸闷D. 眼睛干涩E. 肩周炎F. 其他（请注明）11. 您是否定期进行健康检查：A. 是B. 否四、社会参与与人际关系12. 您是否愿意参加社区活动：A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意E. 非常不愿意13. 您在社区中与邻居的关系：A. 非常好B. 好C. 一般D. 差E. 非常差14. 您与子女的关系：A. 非常好B. 好C. 一般D. 差E. 非常差15. 您在日常生活中是否经常感到孤独：A. 是B. 否五、社会支持与心理健康16. 您在遇到困难时，首先会寻求以下哪种帮助：A. 子女B. 亲戚C. 朋友D. 社区工作人员E. 其他（请注明）17. 您是否认为自己的心理状况良好：A. 是B. 否六、对社区服务的期望18. 您认为社区在哪些方面需要改进：A. 医疗保健B. 文化娱乐C. 安全保障D. 其他（请注明）19. 您对社区开展以下活动的意愿：A. 健康讲座B. 文艺演出C. 旅游活动D. 互助活动E. 其他（请注明）感谢您参与本次调查问卷，您的宝贵意见将对我国中老年人社会状况的研究提供重要参考。
老年人健康状况调查问卷
一 基本资料1、2、您的婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）二、居住状况1、您住的是什么类型的房子1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米不算厨房和厕所共：间3、您觉得你们家的住房状况如何1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤4、您家是否存在以下困难1十二岁以上的子女和父母同住一室2老少三代同住一室3十二岁以上的异性子女同住一室4有的床晚上架起白天拆掉5客厅里也架了睡觉的床6已婚子女与父母同住一室7其他困难情况（请说明）8没有困难5、您家的厨房是下列哪种情况1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所7、总的来说您对您的住房条件1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意8、目前您希望的养老方式是：1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院9.您愿意和子女住在一起吗？（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序）1）我们买不起房 2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序）1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式）4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了6）孩子不在本地 7）其他，请注明12．您与子女之间的关系如何？（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。
健康养老报告老年人心理健康状况调查
健康养老报告老年人心理健康状况调查随着社会的发展，老龄化现象越来越严重，老年人的健康养老问题备受关注。
然而，除了身体健康的重要性，老年人的心理健康也是一个不可忽视的方面。
本报告将对老年人心理健康状况进行调查，并分析调查结果，为制定相关政策和提供养老服务提供参考。
一、调查方法本次调查采用了问卷调查方式，在全国范围内抽取了1000名年龄在60岁以上的老年人作为样本。
调查内容主要包括老年人的心理健康状况、养老需求以及社会支持网等方面。
二、调查结果分析1.心理健康状况调查结果显示，超过60%的老年人处于良好的心理健康状态，他们能够积极面对生活中的困难和挑战。
然而，大约30%的老年人存在不同程度的焦虑和抑郁情绪，对生活失去了兴趣和动力。
约有10%的老年人存在严重的心理问题，例如心理障碍和认知功能下降。
2.心理健康影响因素经过分析，我们发现，老年人的心理健康受到多种因素的影响。
其中，身体健康状况、家庭关系以及社交活动是重要的因素。
身体健康状况不佳的老年人更容易出现心理问题，而良好的家庭关系和积极的社交活动有助于维护心理健康。
3.养老需求与心理健康调查结果显示，老年人对于养老服务的需求较高，特别是心理咨询和日间活动等方面的服务。
这些服务可以帮助老年人缓解压力，建立积极的生活态度，提升心理健康水平。
4.社会支持网老年人的社会支持网对其心理健康状况有着显著影响。
调查结果显示，拥有良好社会支持的老年人更具有心理韧性和抗压能力，更能够应对各种困难。
因此，建设健全的社会支持体系对于老年人的心理健康至关重要。
三、政策建议基于以上调查结果，我们有以下几点建议：1.建立心理健康宣传教育体系，提高老年人的心理健康意识，引导他们积极面对养老生活中的挑战。
2.加强心理咨询服务队伍建设，提供专业的心理咨询服务，帮助老年人解决心理问题，提升心理健康水平。
3.推动社区日间活动中心的建设，为老年人提供丰富多样的社交活动，帮助他们建立良好的社会关系和支持网。
大连60岁以上人群保健知识与行为问卷调查报告
年 龄 、 别 、 化 程 度 、 庭 人 均 月 收 入等 ；２ 最 近 ２年 内服 用 性 文 家 （）
种获 得营养保健知识 的途径 中 ， 调查 老年人选择频 率由高至 被 低 依次 为 电视 （７８ ％） 报 纸（ ８ ２ 、 ５ ．９ 、 ４ ． ％） 广播 （ ８１ ％）杂 志 ９ １．９ 、 （６ ８ 、 １ ． ％）书籍 （３２ ％）各 种讲 座（２３％）网络 （ ６ 。还 ２ １． ９ 、 １．８ 、 １ ％） １ 有 １．０ ０３ ％的老年人选择“ 不学习任何营养保健知识” 。 ２３２ 营养保 健知识 的 自我评价 ． ．
（５２ ％）鱼 油 （０３％ ）卵 磷 １ （． ％ ）蛋 白 粉 ６９ ％ ）核 酸 １． ０ 、 １． ０ 、 １ ９３ ￣ ９ 、 ．８ 、 （ ． ％ ）脑 白金 （． ％ ） 螺旋 藻 （ ．９ 。 ３ 对 营养 保 健 品广 ５５ ６ 、 ４９ ４ 和 ４４ ％） （ ）
１ 材料 与方 法
１ 对 象 ． １
告的信任程度 ： 被调查者对营养保健品广告的信任程度见表 １ 。
表 １ 老 年 人 对 保 健 品广 告 的 信 任 度
在 ２０ ０ ５年 ５月 中旬 到 ６月下旬 间 ， 通过 人户访 问、 头随 街 机访问等途径 ， 选择 年龄 在 １ ８岁及 以上的大连市 （ 包括大连 市 内四区和金州区以及瓦房店市） 城镇 居民进行问卷调查 。
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老年人健康状况调查（60岁及以上）欢迎参加本次答题
Q1：家庭住址（只需写省份，城市，区或直辖市）
____________
Q2：户口所在地
农村
城市
Q3：性别
男
女
Q4：出生年月或者年龄
____________
Q5：文化程度
文盲
小学
初中
高中/技校/中专
大学专科及以上
不详
Q6：婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离婚
未说明婚姻状况
Q7：子女状况
有一个子女
有两个子女
有大于等于三个子女
无子女
未回答
Q8：居住情况
独居
与配偶/伴侣居住
与子女居住
与父母居住
与兄弟姐妹居住
与其他亲属居住
与非亲属关系的人居住
养老机构
未回答
Q9：医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
贫困救助
商业医疗保险
全公费
全自费
其他
Q10：经济来源
退休金/养老金
子女补贴
亲友救助
自己工作
养老保险
低保金
其他补贴
未回答
共计大约元/月
Q11：主要支出
日常生活支出
医疗保险费用
娱乐休闲费用
老年服务费用
给子孙后代
养老保险
其他
Q12：过去一年内跌倒情况
无
发生过一次
发生过两次
发生过三次
三次及以上
Q13：过去一年是否住过院
是
否
Q14：平时是否服药（长期服用的药）否
是服用种药物
Q15：您的身高体重
身高（cm） ____________
体重（kg） ____________
Q16：信息提供者（本人或者家属） ____________
Q17：过去是否患有下列疾病
Q18：身体状况
Q19：心理方面
Q20：社会方面
Q21：整体来看，最近一个月您的健康状况怎么样？
非常好
很好
还好
一般
差
非常差
Q22：在最近一个月，您的健康状况是否限制了您的活动，比如走路或者爬楼梯，如果限制了，程度如何？
毫无限制
限制很小
有一定限制
很大程度被限制
完全受限，不能活动
Q23：在最近一个月，您的健康状况是否影响了您的活动，比如工作或者家务，如果影响了，程度如何？
完全没有影响
有一个影响
中等影响
影响很大
影响很大
Q24：在最近一个月内，您身体疼痛吗？
完全没有疼痛
有一点疼痛
中等疼痛
严重疼痛
很严重疼痛
Q25：在最近一个月内，您的精力状况如何？
精力充沛
精力比较好
精力还可以
精力较差
毫无精力
Q26：在最近一个月内，您的健康或情绪问题在多大程度上影响了您与家人或朋友的日常生活交往？
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
Q27：在最近一个月内，您的情绪问题（比如感到焦虑、压抑或生气）是否对您造成了困扰？如果影响了，程度如何？
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
Q28：在最近一个月内，您的个人或情绪问题是否影响您的日常生活、工作？如果有影响，影响多大？
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大。