最新—老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表

老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表
姓名：编号：
《填写须知》
1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；
2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；
3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。

一、基本情况
1. 姓名（请书写工整）
2. 性别口男口女
3. 年龄□60-65 □66-70 □71-75 □76-80 □81-85 □86-90 □91-95 □95以上（）
4. 联系电话
5. 文化程度□小学□初中□高中或中专□大专□本科以上□其他
6. 住址
7. 您原从事职业□机关干部□医药卫生□职工□务农□经商□其它
8. 您认为您目前的经济条件怎么样？□很好□还行□一般□不太好□很差
9. 你现在的生活由谁赡养?
□过去积蓄□退休金□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其它
10.平日大部分花费在哪些方面？□生活花费□娱乐□药物□其它
二、生活调查
1、您是否有以下不良反应？（可多选）
□血压高□血脂高□血糖高□缺钙□骨关节炎□其他
2、您能自理日常生活吗？□完全能够自理□部分能自理□完全不能自理
3、与亲人的关系如何？□非常好□还可以□一般□比较差□非常差
4、您每天说话最多的对象是谁？□亲属□宠物□朋友□护理人员□其它
5、您在家会做一些身体的锻炼吗？□会□不会
6、您认为人岁数大了，应该怎么过？
□享受晚年□发挥余热□学点新东西□过一天算一天
7、您觉得晚年生活中最缺什
么？
□健康的身体□能和自己谈心的人□文化知识□金钱□其他
8、您认为您的健康状况如何？
9、您认为您的健康状况如何？
□很好□还可以，偶尔有些小毛病□多病，但可以治好
□久病，很多是难治的□不清楚
10、您会定期去医院做身体检查吗？□会□不会
11、平常您有身体不适时，您会及时去医院看医生？□会□不会
12、平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？□会□不会
13、您会因为医疗费用昂贵而不去医院看病吗？□会□不会
14、您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？□知道□不知道
15、您乐于参加公益活动吗？□乐于□不乐于
16、假如我们举办义诊活动，您乐于参加吗？□乐于□不乐于
17、如果您居住的地方有义诊活动，您会去吗？□会□不会
18、如果我们为您提供一些关于一些常见老年病的治疗方法，您乐于学习吗？
□乐于□不乐于
19、如果您乐于，您希望它是什么？□健康体检□预防疾病培训□健身操□其他：
20、您希望老年体协做什么？□健康体检□健康知识讲座□组织健身活动□其他：
三、目前健康状况
1. 总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差
2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳
3. 同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚
4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是
5. 您近半年内测过血压吗？口未测口测过
6. 您近半年内测过血脂吗？口未测口测过
7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是
8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是
9. 你是否患有慢性疾病？□否□是
10. 您患有的慢性病症是？
口高血压口冠心病口糖尿病口高脂血症口慢性支气管炎口脂肪肝口肥胖口关节炎口脑卒中口慢性胃炎口其他11. 家族史：糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中慢性胃炎慢性支气管炎关节炎
父亲口口口口口口口口
母亲口口口口口口口口
四、膳食与运动
1. 膳食结构
1.1 每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2 豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃
1.3 奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃
1.4 平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两
1.5 平均每天吃水果：口≥5两口3-4两口≤2两口不吃
1.6 平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个
1.7 平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两
1.8 每人每月植物油消费量：口＞４斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤
2、在生活中，和大多数我熟悉的人相比，我已得到较多的休息时间口同意口不同意口其它
3、这是我生活中最使人意气消沉的时间口同意口不同意口其它
4、我现在和我年轻的时候一样快乐口同意口不同意口其它
5、我以后的生活中将比现在更快乐口同意口不同意口其它
6、这是我生活中最佳的几年口同意口不同意口其它
7、我做的大多数事情都是拿恼人和单调的口同意口不同意口其它
8、我希望将来发生一件使我感兴趣和愉快的事情口同意口不同意口其它
9、我所做的事情和以往的一样是我感兴趣口同意口不同意口其它
10、我觉得衰老和有些疲惫口同意口不同意口其它
11、我感到我年纪已大，但它不会使我麻烦口同意口不同意口其它
12、当我回首往事时，我相当满意口同意口不同意口其它
13、与我年龄相当的人相比，在我生活中我已做了许多愚蠢的决定
口同意口不同意口其它
14、即使我能够，我也不会改变我过去的生活口同意口不同意口其它
15、和其他与我同年龄的人相比，我的外表很好口同意口不同意口其它
16、我已作出从现在起一个月或一年以后将要口同意口不同意口其它
17、当我回首往事时，我没有获得大多数我想要的重要东西
口同意口不同意口其它
18、和其他人相比，我常常沮丧口同意口不同意口其它
19、我已得到很多从生活中我希望的愉快事情口同意口不同意口其它
20、不管人怎么说，大多数普通人都变得越来越坏，而不是好人
口同意口不同意口其它
七、体格检查
1.一般检查
2.生化检查
身高（cｍ）总胆固醇（mmol/L）
体重（kg）甘油三酯（mmol/L）
腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）
血压（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）
收缩压空腹血糖（mmol/L）
舒张压餐后2H血糖（mmol/L）
糖化血红蛋白（%）
血尿酸(umol/L)
3.其他B超：脂肪肝口无口轻度口中度口重度
胃镜或钡餐结果：
胸部CT或胸片：
其他检查结果：
填写日期：年月日。