老年人健康状况调查问卷
老人体检调查问卷模板范文
尊敬的老年人朋友们：您好！为了更好地了解我国老年人的健康状况，提高老年人健康管理水平，我们特开展此次老年人健康体检调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况填写。
感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别是：（）A. 男B. 女2. 您的出生年份是：（）A. 1940年代B. 1950年代C. 1960年代D. 1970年代E. 1980年代F. 1990年代以后3. 您的婚姻状况是：（）A. 已婚B. 丧偶C. 离异D. 未婚4. 您的文化程度是：（）A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上5. 您目前居住在：（）A. 中心城区B. 城郊结合部C. 乡村二、健康状况6. 您是否患有以下疾病？（可多选）A. 高血压B. 糖尿病C. 冠心病D. 脑血管疾病E. 肺部疾病F. 骨折/骨质疏松G. 其他：（）7. 您的慢性病是否得到有效控制？（）A. 完全控制B. 部分控制C. 未得到控制8. 您在日常生活中是否经常感到疲劳、乏力？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不9. 您是否经常感到情绪低落、焦虑或抑郁？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不10. 您在日常生活中是否经常感到疼痛？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不三、生活方式11. 您的饮食习惯如何？（）A. 健康饮食B. 一般饮食C. 不健康饮食12. 您是否经常进行体育锻炼？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不13. 您平均每天吸烟量是多少？（）A. 不吸烟B. 少于10支C. 10-20支D. 20支以上14. 您平均每天饮酒量是多少？（）A. 不饮酒B. 少于50mlC. 50-100mlD. 100ml以上15. 您是否参加社区组织的健康教育活动？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不四、其他16. 您认为目前我国老年人的健康管理服务存在哪些问题？（）A. 健康知识普及不足B. 健康体检服务不完善C. 医疗资源分配不均D. 其他：（）17. 您对提高老年人健康管理水平的建议是什么？（）A. 加强健康知识普及B. 提高健康体检服务质量C. 优化医疗资源配置D.。
老年人口健康调查问卷模板
尊敬的老年人：您好！为了更好地了解我国老年人口的健康状况，我们特开展此次问卷调查。
您的参与对我们非常重要，您的宝贵意见将有助于我们更好地制定相关政策和服务。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的出生年月：（）年（）月3. 您的居住地：（）城市（）农村4. 您的文化程度：（）文盲（）小学（）初中（）高中（）技校（）中专（）大学专科及以上5. 您的婚姻状况：（）未婚（）丧偶（）离婚（）未说明婚姻状况二、家庭状况1. 您的子女状况：（）有一个子女（）有两个子女（）有大于等于三个子女（）无子女（）未回答2. 您的居住情况：（）独居（）与配偶/伴侣居住（）与子女居住（）与父母居住（）与兄弟姐妹居住（）与其他亲属居住（）与非亲属关系的人居住（）养老机构（）未回答三、健康状况1. 您是否有以下慢性疾病？（可多选）（）糖尿病（）冠心病（）慢性阻塞性肺疾病（）关节炎（）中风（）其他（请注明）：_________2. 您是否有以下常见症状？（可多选）（）耳鸣（）眼花（）膝关节疼痛（）便秘（）失眠（）记忆力减退（）其他（请注明）：_________3. 您的平均睡眠时间：（）6小时以下（）6-8小时（）8小时以上4. 您的平均每日运动时间：（）30分钟以下（）30-60分钟（）60分钟以上5. 您的饮食习惯：（）偏食（）挑食（）合理搭配（）未回答四、医疗状况1. 您的医疗费用支付方式：（）城镇职工基本医疗保险（）城镇居民基本医疗保险（）新型农村合作医疗（）贫困救助（）商业医疗保险（）全公费（）全自费（）其他（请注明）：_________2. 您是否定期体检？（）是（）否3. 您最近一次体检的时间：（）1年内（）1-3年内（）3年以上4. 您是否有以下医疗服务需求？（可多选）（）陪检服务（）预约大型医院挂号服务（）家庭医生提供个性化服务（）上门康复护理（）其他（请注明）：_________五、其他1. 您对目前的生活满意程度：（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意2. 您对以下方面的建议或意见：（）医疗保健（）养老服务（）社会保障（）社区服务（）其他（请注明）：_________感谢您的参与！祝您生活愉快，健康长寿！。
老年人健康状况调查问卷(60岁及以上)
老年人健康状况调查（60岁及以上）欢迎参加本次答题Q1：家庭住址（只需写省份，城市，区或直辖市）____________Q2：户口所在地农村城市Q3：性别男女Q4：出生年月或者年龄____________Q5：文化程度文盲小学初中高中/技校/中专大学专科及以上不详Q6：婚姻状况未婚已婚丧偶离婚未说明婚姻状况Q7：子女状况有一个子女有两个子女有大于等于三个子女无子女未回答Q8：居住情况独居与配偶/伴侣居住与子女居住与父母居住与兄弟姐妹居住与其他亲属居住与非亲属关系的人居住养老机构未回答Q9：医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗贫困救助商业医疗保险全公费全自费其他Q10：经济来源退休金/养老金子女补贴亲友救助自己工作养老保险低保金其他补贴未回答共计大约元/月Q11：主要支出日常生活支出医疗保险费用娱乐休闲费用老年服务费用给子孙后代养老保险其他Q12：过去一年内跌倒情况无发生过一次发生过两次发生过三次三次及以上Q13：过去一年是否住过院是否Q14：平时是否服药（长期服用的药）否是服用种药物Q15：您的身高体重身高（cm） ____________体重（kg） ____________Q16：信息提供者（本人或者家属） ____________Q17：过去是否患有下列疾病Q18：身体状况Q19：心理方面Q20：社会方面Q21：整体来看，最近一个月您的健康状况怎么样？非常好很好还好一般差非常差Q22：在最近一个月，您的健康状况是否限制了您的活动，比如走路或者爬楼梯，如果限制了，程度如何？毫无限制限制很小有一定限制很大程度被限制完全受限，不能活动Q23：在最近一个月，您的健康状况是否影响了您的活动，比如工作或者家务，如果影响了，程度如何？完全没有影响有一个影响中等影响影响很大影响很大Q24：在最近一个月内，您身体疼痛吗？完全没有疼痛有一点疼痛中等疼痛严重疼痛很严重疼痛Q25：在最近一个月内，您的精力状况如何？精力充沛精力比较好精力还可以精力较差毫无精力Q26：在最近一个月内，您的健康或情绪问题在多大程度上影响了您与家人或朋友的日常生活交往？完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大Q27：在最近一个月内，您的情绪问题（比如感到焦虑、压抑或生气）是否对您造成了困扰？如果影响了，程度如何？完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大Q28：在最近一个月内，您的个人或情绪问题是否影响您的日常生活、工作？如果有影响，影响多大？完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大。
【调研问卷模板】老年人健康状况调查(60岁及以上)
【调研问卷模板】老年人健康状况调查（60岁及以上）1. 家庭住址（只需写省份，城市，区或直辖市）____________2. 户口所在地农村城市3. 性别男女4. 出生年月或者年龄____________5. 文化程度文盲小学初中高中/技校/中专大学专科及以上不详6. 婚姻状况未婚已婚丧偶离婚未说明婚姻状况7. 子女状况有一个子女有两个子女有大于等于三个子女无子女未回答8. 居住情况独居与配偶/伴侣居住与子女居住与父母居住与兄弟姐妹居住与其他亲属居住与非亲属关系的人居住养老机构未回答9. 医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗贫困救助商业医疗保险全公费全自费其他10. 经济来源退休金/养老金子女补贴亲友救助自己工作养老保险低保金其他补贴未回答共计大约元/月11. 主要支出日常生活支出医疗保险费用娱乐休闲费用老年服务费用给子孙后代养老保险其他12. 过去一年内跌倒情况无发生过一次发生过两次发生过三次三次及以上13. 过去一年是否住过院是否14. 平时是否服药（长期服用的药）否是服用种药物15. 您的身高体重身高（cm） ____________体重（kg） ____________16. 信息提供者（本人或者家属） ____________17. 过去是否患有下列疾病非常好很好还好一般差非常差22. 在最近一个月，您的健康状况是否限制了您的活动，比如走路或者爬楼梯，如果限制了，程度如何？毫无限制限制很小很大程度被限制完全受限，不能活动23. 在最近一个月，您的健康状况是否影响了您的活动，比如工作或者家务，如果影响了，程度如何？完全没有影响有一个影响中等影响影响很大影响很大24. 在最近一个月内，您身体疼痛吗？完全没有疼痛有一点疼痛中等疼痛严重疼痛很严重疼痛25. 在最近一个月内，您的精力状况如何？精力充沛精力比较好精力还可以精力较差毫无精力26. 在最近一个月内，您的健康或情绪问题在多大程度上影响了您与家人或朋友的日常生活交往？完全没有影响中等影响影响很大影响非常大27. 在最近一个月内，您的情绪问题（比如感到焦虑、压抑或生气）是否对您造成了困扰？如果影响了，程度如何？完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大28. 在最近一个月内，您的个人或情绪问题是否影响您的日常生活、工作？如果有影响，影响多大？完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大。
老年人口腔健康状况及其相关生活质量问卷调查精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版老年人口腔健康状况及其相关生活质量问卷调查1. 您的性别： [单选题] *○男○女2. 户口类型： [单选题] *○城市○农村3. 家庭地址：新疆和田地区墨玉县： [单选题] *○县城○吐外特乡○普恰克其乡○其他 _________________ *4. 您的年龄： [填空题] *_________________________________5. 您的民族： [单选题] *○汉族○维吾尔族○哈萨克族○回族○其他6. 您的文化程度： [单选题] *○小学及以下○初中○高中或中专○大专以上7. 您的婚姻状况： [单选题] *○已婚○丧偶○离异○未婚8. 您的退休前或曾经的职业： [单选题] *○农民○工人○经商/服务业从业人员○医生○教师○干部○其他 _________________ *9. 您的医保类型： [多选题] *□城乡居民医疗保险（包括城镇居民医疗保险、新农合）□城镇职工医疗保险□商业医疗保险□公费医疗保险10. 您每月收入大约是：_____元。
[填空题] *_________________________________11. 您每月支出大约是：_____元。
[填空题] *_________________________________12. 您的居住情况： [单选题] *○独居○与配偶同居○与子女同居(两代)○与配偶、子女同居○与子女孙辈同居(三代)○其它 _________________ *13. 您吸烟吗？ [单选题] *○吸烟○已戒烟 (请跳至第15题)○从不吸 (请跳至第16题)14. 近一个月内，您平均每天吸多少支烟？ [单选题] *○≤1支/天○1-5支/天○6-10支/天○11-20支/天○21-40支/天○≥41支/天15. 您的烟龄多少年？_____年 [填空题] *16. 您是否患有以下疾病? [多选题] *□没有慢性病□高血压□心脏病□高血脂□脑血管疾病(中风、脑梗塞等)□糖尿病□慢性阻塞性肺部疾病□慢性消化系统疾病□类风湿性关节炎□骨质疏松症□贫血□恶性肿瘤□其他 _________________*17. 总的来说，您认为您的健康状况是：[单选题] *○好○较好○一般○较差○差第二部分老年人饮食习惯及营养状况18. 您的身高：____cm ，体重： ___ kg。
老年人健康及生活状态调查问卷(青年人回答)
老年人健康及生活状态调查问卷亲爱的同学们：你们好！为了解和促进老年人的健康生活状况，我们将通过问卷调查的形式了解你们家里的老年人的身体健康和生活情况，问卷中的问题采用不记名形式，请你认真阅读每一个问题，在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合你的观点或最适合于你的答案，你的答案将对我们的调查起到重要的作用。
谢谢你的支持与合作！1.你的家庭背景（A、城镇） B、农村2.你家里共有几位老人？A、0 （B、）1C、2D、3个或3个以上3.你家中老人的月经济收入情况是：（A、）500元以下 B、500—1000元 C、1000—2000元 D、2000-3000元 E、3000以上4.他们的经济来源是（可多选）（A、）国家补贴或社会救助（低保） B、退休金、养老金 C、子女供给 D、利息、房租 E、其他请注明5.你家里老人目前的身体健康状况怎样？A、健康（B、）患病，但有自理能力C、患病，没有自理能力6.你家里的老人平时会做一些身体的锻炼或者娱乐休闲活动吗？（A、）会 B、不会 C、不知道，没了解7.你周围的朋友有将家里的老人送往敬老院吗？A、有（B、）没有8.你是否同意将家里的老人送往敬老院这种做法？A、同意（B、）不同意C、视情况而定9.老人被送敬老院后，你会因担心院方照顾的不周到或记挂老人的身体健康而去探望吗？（A、）会，经常抽空去 B、会，偶尔去看 C、不会，老人催了也找借口不去10.你或你的父母会定期带老人去医院做身体检查吗？A、会（B、）不会11.平常你会去关注一些老年人健康保健知识吗？（A、）会 B、不会12.你知道老年人在日常生活和居住中应注意的地方吗？（A、）知道 B、不知道13.你觉得你家中老人的生活状况怎样？A、好（B、）一般C、差14.你留意过家里的老人平时都做些什么打发时间吗？A、跳舞等，节目多多（B、）孤独的发呆C、从没留意15.你留意过家人以外的老人吗？A、经常留意（B、）偶尔C、从没16.你经常陪家里的老人吗？A、经常（B、）有时会C、偶尔D、其他请注明17.你跟家里老人的沟通情况是A、经常谈心、沟通（B、）一般沟通C、无法沟通18.生活中遇到困难或烦恼你会向老人请教吗？（A、）常常，老人经验丰富 B、偶尔，毕竟时代不同C、不会，他们的经验之谈完全过时了19.你会嫌老年人脏或身上有老年人气味吗？A、会（B、）不会20.如果老人不想被社会抛弃，想学电脑或英语，你会愿意教吗？（A、）乐意至极 B、心情好就教 C、不愿意21.你觉得当今中国社会最突出的老年人问题是（A、）空巢老人 B、年轻一族“啃”老 C、老年人的健康和精神问题 D、其他请注明22.你认为解决上述问题，关键在于A、政府和社会救助（B、）你和家人多接触和陪伴老人C、多建立养老机构D、其他请注明23.你认为开展何种形式的敬老活动更有效？A、到养老院看望老人B、宣传教育（C、）完善社会福利D、其他请注明。
老年人健康及生活状态调查问卷
老年人健康及生活状态调查问卷您好！我们是初中生慰问团队的志愿者，欢迎参加本次答题,我们设计这份调查问卷目的在于通过这份问卷了解老年人平常的生活状况，以及广大市民的健身习惯。
耽误您几分钟的时间，麻烦您如实填写，对于您的大力支持我们非常感谢！Q1：请问您的性别?男女Q2：请问您的年龄属于以下哪个范围？31-40岁41-50岁51-60岁61-70岁70岁以上Q3：请问您的教育水平属于一下哪种情况？硕士及以上大专.大学本科高中、中专、技校、职高初中以下Q4：您的户籍在哪里？____________Q5：请问您的家庭人口数是？3人4人5人6人6人以上Q6：您的婚姻状？是已婚离婚丧婚未婚Q7：目前是谁来提供您的日常照料[可多选]？自己老伴子女亲戚好友社区机构其他Q8：您的子女给您提供的主要帮助（最多三项）洗衣做饭打扫卫生聊天交谈帮助购物陪同看病文化娱乐Q9：您认为目前您的身体健康状况如何？很好比较好一般比较差很差Q10：您的健康状况对于您的正常生活影响如何？没有影响有一些影响很大影响Q11：您与邻里的关系如何？融洽普通疏远Q12：您平常参加什么样的娱乐活动？[可多选][可跳过]聊天打牌、打麻将、下棋看电视、报纸杂志健身跳舞、唱歌Q13：您平时您是否关注自己健康？经常关注偶尔关注从不关注Q14：您经常锻炼身体吗？经常偶尔锻炼一下不锻炼Q15：您多久参加一次体育锻炼？一个月两次每周1次每周2次每周2-3次每天1次其它Q16：您平时参加什么样的健身活动？爬山球类运动散步太极拳健身操、健身舞其它Q17：您平时每次运动多长时间？30分钟以下30—1个小时1—2个小时2个小时以上Q18：如果在小区举办一些的健身活动您会去参加吗？一定去需要考虑不会去Q19：您认为需要提高哪些健康服务？饮食起居看病照顾沟通交流（与子女或者邻里的交流）娱乐设施（如健身等）其它Q20：您希望实现的最大的心愿是什么？ ____________。
老年人实地调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄：- 60-65岁- 66-70岁- 71-75岁- 76-80岁- 80岁以上3. 您的居住地：- 城市居住- 乡镇居住- 农村居住4. 您的文化程度：- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专及以上5. 您的主要收入来源：- 养老金- 子女赡养- 其他（请注明）：_______二、健康状况6. 您目前的主要健康问题：- 心脏病- 高血压- 糖尿病- 关节炎- 眼疾- 肺部疾病- 脑血管疾病- 其他（请注明）：_______7. 您是否定期进行健康检查？- 是- 否8. 您认为目前的医疗资源能满足您的需求吗？ - 能满足- 基本能满足- 差不多- 不能满足三、生活状况9. 您的居住条件：- 独立居住- 与子女同住- 与配偶同住- 与其他亲属同住- 寄宿制养老机构10. 您的月均收入约为：- 1000元以下- 1000-2000元- 2000-3000元- 3000-5000元- 5000元以上11. 您的日常生活主要依靠：- 自己- 子女- 配偶- 朋友- 社区服务12. 您是否有参加社区组织的活动？ - 经常参加- 偶尔参加- 很少参加- 从不参加四、社会支持与心理状态13. 您认为您的社交圈子：- 很大- 较大- 一般- 较小- 很小14. 您是否有感到孤独或被社会边缘化的情况？- 经常感到- 偶尔感到- 很少感到- 从未感到15. 您是否满意您目前的生活状态？- 非常满意- 比较满意- 一般- 不太满意- 非常不满意五、意见与建议16. 您认为目前政府和社会在关注老年人方面有哪些做得好的地方？ - 请列举：_______17. 您认为目前政府和社会在关注老年人方面有哪些不足之处？- 请列举：_______18. 您对改善老年人生活质量有哪些具体建议？- 请列举：_______19. 您还有什么其他想说的吗？- 请在此处留言：_______感谢您的参与！您的宝贵意见对我们非常重要。
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一 基本资
料
1、
2、您的婚姻状况
1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居
6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）
二、居住状况
1、您住的是什么类型的房子
1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米
不算厨房和厕所共：间
3、您觉得你们家的住房状况如何
1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤4、您家是否存在以下困难
1十二岁以上的子女和父母同住一室
2老少三代同住一室
3十二岁以上的异性子女同住一室
4有的床晚上架起白天拆掉
5客厅里也架了睡觉的床
6已婚子女与父母同住一室
7其他困难情况（请说明）
8没有困难
5、您家的厨房是下列哪种情况
1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况
1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所
7、总的来说您对您的住房条件
1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意8、目前您希望的养老方式是：
1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院9.您愿意和子女住在一起吗？
（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题
10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序）
1）我们买不起房 2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活
7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友
9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明
调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题
11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序）
1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰
3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式）
4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了 6）孩子不在本地 7）其他，请注明
12．您与子女之间的关系如何？
（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。
13、您目前所居住社区的邻里关系如何?
1）基本不认识 2）仅仅是认识而已 3）个别邻居关系还可以4）大部分经常交流
14、您对去养老院的态度是：
1）无论如何都不去 2）不得不去的时候就去 3）愿意去15、以下是社会上的一些观点，您的看法是什么？
三、身体状况
1.总体上，您觉得自己的身体状况如何？
（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。
2．今年您看过几次医生？
1 没去过
2 5次以下
3 5-10次
4 10次以上
3．今年您去医院检查过身体吗（体检）？
1是； 2否。
4.您到医院看病是否方便？
1方便 2比较方便 3一般 4 比较不方便 5 不方便5．如不方便，原因是什么？（多选题）
1）交通不便； 2）无人陪同； 3）就诊不便； 4）不知看什么科5）行动不便； 6）路程远； 7）其他（请注明）。
6.您能承担得起日常的医疗费用吗？（大病除外）
1）能； 2）基本能； 3）有一定困难； 4）不能。
7．您享有社会医疗保险、公费医疗或合作医疗吗？
1）是； 2）否。
8.您的身体有没有患以下疾病？（多选题）
1）高血压； 2）心脏病； 3）癌症； 4）眼部疾病；
5）肢体残疾； 6）中风； 7）其他； 8）以上都没有。
9.您的身体有没有以下这些症状？（多选题）
1）记忆力减退； 2）头脑不清晰； 3）视力障碍； 4）听力障碍5）行走不方便； 6）吃饭困难； 7）其他健康问题； 8）以上都10.在过去的三个月内您做以下哪些活动有困难？（多选题）
（1）吃饭；（2）洗澡；（3）上下床；（4）穿衣；（5）打扫卫生；（6）室内行走
（7）上厕所；（8）买菜购物；（9）以上都没有
五．日常生活及精神需求
1、日常生活内容
六．生活满意度1、请对下面的项目进行满意程度的评价
七、对社区、社会助老服务的需求
1．如果身体允许的话，您是否愿意为其他老人提供一些力所能及帮助？（1）愿意；（2）比较愿意；（3）不太愿意；（4）不愿意；（5）不好
2．您是否希望政府出钱为您提供一些服务？
（1）是；（2）否。
3．当您在生活上遇到困难时，您能经常得到别人的帮助吗？
（1）经常；（2）偶尔；（3）没有。
4．您觉得整个社会对老年人的关心程度如何？
（1）关心；（2）比较关心；（3）一般；（4）不很关心；（5）不关心5．总的来说，您自己对现在的生活感到满意吗？
（1）满意；（2）较满意；（3）一般；（4）不很满意；（5）不满意。
在养老方面，您现在最迫切需要解决的问题是什么？
问卷相关代码指标卡片。