2020年家庭医生签约服务方案

2020年家庭医生签约服务方案

家庭医生签约服务方案

为在全县进1步推动家庭医生签约服务，探索“双签约、双

守门”模式，结合我县实际，特制定本实行方案。

1、指点思想

依照深化医药卫生体制改革的整体部署，以做实家庭医生与居民签约服务为重点，逐渐完善以家庭医生为基础的分级诊疗模式，建立以保障大众身体健康为核心、以家庭医生签约服务为基础、全科服务团队为依托、基层医疗机构为平台、2级医疗卫生机构纵向协作为支持的3級联动医疗卫生服务体系，为全县居民提供安全、有效、连续、便捷、价廉的基本医疗和基本公共卫生服务。

2、工作目标

截止到2020年10月31日，全县农村家庭医生签服务率要到达90％以上;县城城区家庭医生签约服务率要到达50％以上。

3、工作任务

明确签约服务对象家庭医生签约服务面向全县常住6个月以上

户籍或非户籍居民，服务人群可分为3类:

1.重点人群，主要指65岁以上老年人、0⑹岁儿童、孕产

妇、高血压、糖尿病、重性精神病患者等。

2.特殊人群，主要指孤老人、残疾人、最低生活保降对象、

下岗失业人员、优抚对象等。

3.普通人群，除上述人群以外的1般人群。

(2)兼顾建立签约医生团队

签约医生团队由2级以上医院医师与基层医疗卫生机构注

册的全科医师、乡村医生或其他具有签约服务能力的执业医师组

成，探索个体诊所展开签约服务。签约服务以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群，逐渐扩大到普通人群。

(3)公道划分签约服务责任区城

各乡镇卫生院、街道社区卫生服条中心要根据地区服务半径

和服条人口、2级以上医院医师根据所在单位与基层医疗机构对口帮扶关系，公道划分签约医生团队责任区域，实行网格化管理病种群服务模式，负责提供约定的基基本医疗、公共卫生和健康管理服务。

(4) 统1签约服务模式

在居民自觉自愿的基础上，各基层医疗机构可采取充分告知、主动签约、上门签约、集中签约等方式与居民签约。

1、统1签约时间。居民签约以签订签约协议书为标志，应

在每一年第4季度签订次年的家庭医生签约服务，办妥相干手续。

2、统1签约方式。服务团队以签约医生为代表，与居民签

订服务协议。签约居民以家庭为签约单位，以户主或1位可代表户主的家庭成员的书面签约为根据，代表全家签约签约服务人数与签约家庭医生配比原则上不超过1000：1，签约有效期为1年。

3、统1服务约定。签约有效期内，居民可根据实际情况向签约基层医疗机构提出解约或变更签约家庭医生或医疗机构申请。签约有效期满后，如居民不提出变更或解约要求，视为自动续约。签约双方肯定应承当的责任、权利、义务及其他有关事项等。

(5) 完善签约服务内容

包括基本医疗服务、基本公共卫生服务、个性化健康管理服务。

1、基本医疗服务

(1)加强对签约服务对象常见疾病、多病发及慢性病的诊治。实行门诊预约服务制度，方便签约居民就诊。

(2)及时处置签约服务对象产生的健康救助事宜。

(3)帮助签约服务对象选择适合的就诊路径。根据病情需要，为签约服务对象提供转诊服务，帮助预约上级医院专家诊疗和专科检查。

(4)提供1对1的健康问题咨询。

2、基本公共卫生服务

服务团队要依照国家基本公共卫生服务规范要求，免费为签

约居民提供相应的基本公共卫生服务项目。依照责任分工由医疗机构公共卫生人员承当相应的基本公共卫生服务，签约医生有义务提示和催促本团队入员及时为签约家庭提供相干服务。根据居民对健康服务的实际需求提供不同的健康管理服务，实行分类管理。如对慢性病患者，以提高慢性管理率和控制率为目标，实行规范化管理，对产妇、婴幼儿等特殊人群，以预防疾病增进健康为目标进行健康管理及咨询指点;对健康人群，以增进健康为目标，加强健康教育。

(1)健康管理服务。依照基本公共卫生服务项目要求，家庭

医生及其团队为签约对象提供基本公共卫生服务，建立规范的电子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充相干信息;利用居民健康档案，为服务对象提供救治记录、体检记录和1对1咨询预约服务。

(2)健康教育与健康增进。采取健康知识讲座、健康咨询、

发放健康教育资料、建立签约对象短信群发系统或QQ群、微信

群等网络服务平台等方式，展开多种情势的防病知识宣扬和卫生科学指点，不断提高签约对象的健康素养。

(3)健康监测和健康评估服务。家庭医生及其团队为签约的

年老体弱、行动不便和重点慢性病人展开随访、健康监测管理

健康指点服务;对2级医疗机构下转的签约服务对象做好巡诊及后续使用管理工作;对重点慢性病患者做好病情的随访监测工作对签约对象的健康状态进行体检和评估，针对其重要生命阶段和职业特点，实行健康监测并制定针对性的管理方案，依照病种类型建立QQ医患沟通群、微信医患沟通群等网络服务平台，定期进行跟踪评价。

(4）基层医疗和双向转诊服务。积极引导签约服务对象选择

基层医疗机构就诊。签约对象可通过预约方式优先取得家庭医生门诊或出诊服务。因病情需转诊的签约患者，可通过县级医院签约医生优先转诊至县级医疗机构，并可优先预约专家门诊、大型仪器装备检查、住院等。对经家庭医生评估符合条件或由2级医疗机构下转需要康复的签约患者优先提供家庭病床服务。

(5)个性化健康管理服务。包括家庭病床服务和居家医疗护理等服务。家庭医生可根据签约服务对象的需要和申请，在符合家庭诊疗服务相干规定和确保医疗安全的条件下，提供非约定的健康管理服务，展开个性化健康管理服务:提供上门居家医疗、护理、康复指点及心理干预等服务;为年老体弱、行动不便和重

点慢性病病人展开巡诊、家庭病床诊疗、护理服务，并按规定收取费用。

(6)便民服务。对空巢老人和行动不便、确有特殊需要的

签约居民，签约医生根据协议，提供上门访视等服务。如遇有疑