VIP会员健康问卷调查问卷

VIP 会员运动前健康问卷调查

说明：通过问卷充分了解您的基本体制状况，我们将为您提供健身，营养及生活方式建议，以提高您的健康水平，为了您的健康，请如实填写，您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。

一．个人基本信息

VIP 姓名性别年龄电话职业

紧急联络人姓名电话关系

二．病史/病症（请说明并打对号做标记）

1.您有或者有过心脏病发作，心脏类手术，心脏搭桥，心脏瓣膜疾病，心力衰竭，心脏移植等其它心脏类疾病吗？

2.您的血压过高或者过低？

3.您体内有金属类绝育环？（仅限女性会员）

4.您曾经有过车祸手术或者其它手术吗？

5.您身体有过疼痛或者受伤吗（膝盖，背部，肩部，腿部，脚踝等）

6.您有哮喘或其他肺部疾病吗？

7.您有正在服用的处方药或其它药物吗？

8.您怀孕了或者正在备孕？（仅限女性会员）

9.您有过锻炼或者做体力劳动时胸部不适或者头部眩晕甚至疼痛的经历吗？

10.您有过原因不明的头晕，眩晕或呼吸停止吗？

11.您有过被医生告知不能运动的经历吗？

12. 以上中与没提及的其它的病史或者病症吗？

三．运动情况调查

13.您平时锻炼运动吗？ A.每周1 次B.每周1-3 次 C.每天运动 D. 从不运动

14.您每次锻炼的时间？ A.30 分钟B. 1 个小时 C.15 分钟 D.1 小时以上

15. 您每次锻炼的场所？ A.家 B. 公园/广场 C. 健身房 D. 体育馆 E.其他场所

16.您平时做什么运动？ A.散步 B.快走 C.体操/跳舞 D.器械训练 E.跑步F.其它

17.您锻炼的动机是?A.减肥B.健身/健美C.增强体力 D.改善体质E.延年益寿F.其它

18.您从不运动的原因是？ A.没有时间 B.讨厌运动/懒 C.缺乏指导者 D.没有场所

19. 您想改善的身体部位 A.瘦腹部B.瘦腿部 C.瘦手臂D.增大胸肌 E.全身

20. 您觉得科学的健身频率是？ A. 每天运动 B. 每周1 次 C.每周3 次 D.看心情

21. 您相对喜欢的运动？ A. 激烈的有氧 B.瑜伽等拉伸类 C.器械/力量锻炼 D.其它

22. 您认为自己的身体健康吗？ A. 非常健康 B.一般 C.不健康 D.严重亚健康四．躯体感官（自我评分制，分数越高表明身体越好，分低则反之）

1. 自察体力状态0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. 自察易疲劳程度01 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3.晨起有无疲惫感01 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4.头痛，背痛，神经痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5.腿疼，关节痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6.容易感冒发烧0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7.自觉免疫力低下0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8.身体平衡力/协调性0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

9．睡眠情况0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10.排便情况0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

五．心理状态评估(自我评分制，分数越高表明心理状态越好，分低则反之）

23.适应能力0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

24.记忆力0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

25.精力集中或者注意力0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

26.反应能力0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

27.容易烦躁0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

28.容易忧郁或抑郁0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

29.压力情况0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8．经常感情用事0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

9.经常压抑自己0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10.知道如何排解压力0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

六．生活习惯调查

11.您经常失眠吗 A. 从不 B. 偶尔 C. 经常 D.每天难以入睡

12.您经常晚睡吗 A. 从不 B. 偶尔 C. 经常 D.每天晚睡

13.您吸烟吗 A. 从不 B. 偶尔 C. 经常 D.大量吸烟

14.您喝酒吗 A. 从不 B. 偶尔 C. 经常 D.大量饮酒

15.您经常在外面吃饭吗 A. 从不 B. 偶尔 C. 经常 D.几乎每天

16.您有宵夜习惯吗 A. 从不 B. 偶尔 C. 经常 D.几乎每天

17.您喜欢吃什么肉A, 猪肉B, 鸡肉C, 牛羊肉 D. 其它肉类F, 素食主义者

18.您肉类摄取程度 A. 很少B, 一般 C .多 D. 十分好肉 E. 素食主义者

19.您水果吃的多吗 A. 不吃 B. 偶尔吃 C. 经常吃D, 每天大量吃 E. 有规律吃

20.您皮肤或者身体容易过敏吗?A. 从不 B.偶尔 C. 经常 D. 比较敏感 E.非常敏

感